Allmän Onkologi. Onkos (grek.) svullnad Tumor (latin) svullnad, svulst. Onkologi = läran om tumörsjukdomar. I praktiken den ickekirurgiska

Transkript

1 Allmän Onkologi Onkos (grek.) svullnad Tumor (latin) svullnad, svulst Onkologi = läran om tumörsjukdomar I praktiken den ickekirurgiska delen av tumörsjukvården.

2 Drygt 150 svenskar per dag får cancer Maligna tumörer har sitt ursprung i normal vävnad där reglerande mekanismer är upphävda genom mutationer med förändrade signaler inom och mellan celler som följd

3 Karakteristiskt för maligna tumörer: Okontrollerad tillväxt Respekterar inte omgivningen (infiltration) Dålig cellsammanhållning: metastaser Nedsatt celldöd (apoptos) Genetiska förändringar (DNA)

4 tumörtillväxt leukemi coloncancer Subklinisk nivå Ur Onkologi Ringborg et al Libers förlag

5 Cancer -histopatologi Epitelialt ursprung: skivepitelcancer, adenocarcinom Stödjevävnad: skelett- och mjukdels sarkom Blodbildande vävnad: lymfom, leukemier, myelom Nervvävnad: astrocytom, gliom, schwannom, Könsceller: testikelcancer, germinom

6 Incidens = antal nya fall per inv/år Prevalens = antal sjuka / inv, vid en given tidpunkt

7

8

9

10

11

12

13

14 Cancer överlevnad i Sverige , kumulativ relativ överlevnad 0-14 års ålder 0-89 års ålder Mortalitet = dödlighet Morbiditet = sjuklighet

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25 Orsaker till cancer Miljö 30%? Etniska skillnader Yrkes/omgivningsexposition Trädamm, lösningsmedel, joniserande strålning Livsstil Tobak, alkohol, diet Sporadisk cancer? Spontana mutationer (ålder, telomerförkortning etc) Arv 5-10%? Specifika mutationer, genetisk instabilitet Predisponerande faktorer? Virus, immunsuppression

26

27 % Andel (%) dagligrökare bland vuxna (16-84 år) Källa: smokers in Sweden All Women Men Year

28 2012

29 Alkohol oberoende carcinogen faktor med en synergistisk riskökning tillsammans med tobak. Alkoholens carcinogena effekt är oklar: induktion av carcinogen aktiverande enzymer hämning av DNA repair immunosuppression Näringsbrist kopplat till alkoholbruk slemhinneskador som ökar penetration av carcinogener Blot et al. Cancer Res 48: , 1988); Fransceshi et al. Cancer Res 50:6502-7,

30 Rökning och alkohol - carcinogen synergi 35

31 Eva Brun SOK

32 Snus Sedan början av 1980 talet tillverkas svenskt snus med en värmebehandlingsprocess dom destillerar bort de flyktiga nitrosaminerna och gör tobaken i det närmaste fri från mikroorganismer. (Andersson G et al. Tandläkartidningen 88:15, 1996) Två svenska fall-kontroll studier har inte kunnat påvisa någon ökad risk för munhålecancer vid bruk av svenskt vått snus. ( Lewin et al. Cancer 82: , 1998; Schildt et al. Int J Cancer 77:341-46, 1998) 37

33 diagnos Finnålsbiopsi för cytologisk diagnos. En tumör som kan palperas och ses på röntgen är c:a 1cm 3 stor =10 9 tumörceller, eller har genomgått celldelningar

34 Biopsi/op.preparat för PAD rutinfärgning Immunhistokemisk färgning; östrogenreceptorer Differentieringsgrad Proliferation Receptorstatus

35

36 Stadieindelning- bilddiagnostik Röntgen Datortomografi Magnetresonanstomografi (MR) Skelettscintigram Positronemissionstomografi (PET)

37

38 Blodprov? FÅ fungerande blodmarkörer AFP Β-HCG CEA PSA Främst för att följa ett behandlingsförlopp

39 Screening Hälsoundersökning av befolkningen (eller delar av) för att öka botfrekvensen av en viss sjukdom skall vara botbar och finnas i sådan frekvens att det hälsoekonomiskt kan försvaras bröstcancer, livmoderhalscancer familjärcolonpolypos, dysplastiska naevi, BRCA1/2 familjer - kostnader, oro, falskt positiva fynd

40 TumorNodeMetastases och stadieindelning

41 stadieindelning T.ex. TNM-systemet: Tumor Node Metastasis T1 2 cm T2 2-5 cm T3 > 5 cm T4 överväxt på bröstkorgsvägg eller i hud N1-3 lymfkörtlar engagerade M1 fjärrmetastaser Andra system är Clark och Breslow- melanom; växtsätt och djup, Duke s; djupinväxt och lymfkörtelspridning vid coloncancer

42

43 Swedish Head and Neck Cancer Registry Sveriges sjukvårdsregioner och universitetssjukhus Samverkan kring kvalitetsregister och nationella riktlinjer för cancerbehandling Regionala Cancer Centra 48

44 cancerbehandling

45 Kirurgi/laser Strålbehandling Cancerbehandling Medicinsk behandling Cytostatikabehandling Hormonell behandling/ blockad Antikroppar Annan medicinsk behandling multidisciplinär!

46 Tungcancer T4N1M0

47 INTE BOT BOT kirurgi Lokal behandling Generell behandling

48 Strålbehandling i Sverige Ionizing radiation induces direct DNA damage and indirect damage through the radiolysis of water.

49 En 100 år gammal terapi Early cures: In 1899, in Stockholm, Thor Stenbeck initiated the treatment of a 49- year-old woman's basal-cell carcinoma of the skin of the nose (above), delivering over 100 treatments in the course of 9 months. The patient was living and well 30 years later. At the same time, Tage Sjögren cured a squamous cell epithelioma with fifty treatments over 30 months. Many patients marveled at the experience of receiving radiation.

50 Radioterapi Extern strålbehandling Biologi och fysik Brachyterapi boost, återfallsbehandling, gynekologisk cancer Systemisk strålbehandling 131 jod, radioaktivt laddade antikroppar

51 Strålkänslighet Hög Låg Lymfom, leukemier, myelom Småcellig lungcancer Bröstcancer, skivepitelcancer, prostatacancer Gastrointestinala tumörer Icke-småcellig lungcancer Njur-, pancreascancer Melanom Gliom

52 Dos Djupdos - fotonstrålning x10 cm 2, SSD=100 cm MV 6MV 10MV 18MV Djup (cm)

53 TCP Tumour Control Probability och tumörstorlek 59

54 Rebestrålning?- möjligt! Eva Brun SOK 2011

55 Prognos och prediktion inför behandling Prognostiska faktorer Allmänna; ålder, allmänstillstånd, tumör och utbredning Specifika; avhängigt tumören tumörstorlek, spridning, histologi, mutationer, etc Prediktiva faktorer Ger information om hur en tumör reagerar på tänkt behandling

56

57

58

59 Behandlingsresultat Remissiongrad Komplett remission(cr) partiell remission, (PR) stabil sjukdom (SD)eller progressiv sjukdom( PD) Lokal kontroll Överlevnad, overall survival eller diseasespecifiv survivalsjukdomspecifik överlevnad Livskvalitet

60 Fraktionering av palliativ strålbehandling Bättre DNA-reparation i normalvävnad än i tumörer. Är hög dos bättre än låg? 30 Gy/10 fraktioner 20 Gy/5 fraktioner 8 Gyx1

61 Smärtlindrande effekt? Påverkan på normala celler, som frisätter inflammatoriska mediatorer: prostaglandiner mm? Den smärtstillande effekten är endast delvis beroende av tumörregress. God effekt redan vid låga doser (2 Gy). God smärtstillande effekt även vid rel. strålresistenta tumörer.

62

63 Effekten av extern strålbehandling på skelettsmärtor smärtfria bättre oförändrat

64 CT-simulerad behandling. Sneda bäckenfält för att undvika tarmbestrålning.

65 Medicinsk tumörbehandling Cytostatika Annan tillväxthämmande behandling; Receptorblockerare: -mab (EGFr antikroppar; Cetuximab, Trastuzumab) Angiogeneshämning (Bevacizumab), Ipilimumab Tyrosinkinashämning: -nib (signalhämning Erlotinib, Imatinib) etc Hormonell blockad (Tamoxifen, antiandrogen blockad- Bikalutamid, TSH suppression vid thyreoideacancer etc.)

66 Celldöd genom cytostatika behandling

67 Tilläggsterapi = adjuvant behandling? Neoadjuvant behandling:tumörkrympande inför kirurgi o/e strålbehandling Adjuvant behandling: ges mot mikroskopisk, kliniskt ej påvisbar sjukdom för att öka andelen botade. Efter kirurgisk behandling (= patologisk stadieindelning) fattas beslut om ev. onkologisk tilläggsbehandling

68 Adjuvant onkologisk behandling: Efter bröstcanceroperation: Strålbehandling? Hormonbehandling? Cytostatikabehandling? Antikroppsbehandling? Radikalitet, tumörstadium, östrogen/progesteronreceptorer, cellproliferation, tillväxtfaktorreceptorer mm avgör.

69 Estimated percentage still without recurrence as first event Improved Outlook in Early Breast Cancer: Indirect Comparison of ATAC data with EBCTCG 1995 Overview 1 (Hormone Receptor +ve Patients >50 Years) year event-free rate: 90 92% 90% 84.6% % years Anastrozole (ATAC data) Tamoxifen (ATAC data) *ATAC data truncated at 42 months Tamoxifen (EBCTCG overview) Control (EBCTCG overview) 1 EBCTCG. The Lancet 1998; 351:

70 Behandlingsbiverkningar; akuta behandling symptom orsak åtgärd kirurgi Smärtor svullnad nervpåverkan lymfödem analgetika, rörelseterapi Strål behandling Slemhinneirritation diarré Hudrodnad/skada reparationssvikt i normal vävnad symtomlindring, tandhygienist nutritionstillskott cytostatika Illamående Håravfall Infektions/blödning benägenhet Njurpåverkan påverkan på kräkcentrum reparationssvikt i snabbt delande vävnader antiemetika, antibiotika, understödjande terapi hjärtpåverkan

71

72 Behandlingsbiverkningar; sena behandling symptom orsak åtgärd kirurgi Strål behandling cytostatika stelhet svullnad smärtor stelhet, fibros nedsatt lungfunktion benpåverkan slemhinnetorrhet smärtor Nervpåverkan Infertilitet hjärtpåverkan Fibros lymfödem nervpåverkan normala cellomsättningen rubbad Icke-reparerbara cellskador analgetika, rörelseterapi lymfödembeh. rörelseterapi saliversättning tandhygienist/ tandläkarbeh analgetika Symtomlindring Kontroller-beh.

73 Seneffekter av strålning > 3 månader efter avslutad behandling Fibros kronisk inflammatorisk reaktion Störd celldelningsprocess Funktionsvävnaden går under Stödjevävnaden förändras Långvarig - varaktig

74

75 Sena effekter efter strålbehandling lungfibros muntorrhet

76 1193 pat med stad IV lung- eller colorectal cancer som erhöll kemoterapi. Analysen gjordes 4 mån efter diagnosen av generaliserad sjukdom 69% av pat. med lungcancer resp. 81 % av pat. med colorectal cancer hade inte uppfattat att behandlingsintentionen var palliativ Faktorer som korrelerade till denna missuppfattning etnicitet (icke-vita, hispanics) nöjdhet med läkarkontakten

77 Onkologiska kontroverser PSA-screening för prostatacancer? Hur behandla lokaliserad prostatacancer? När använda nya, dyra behandlingar med visad men begränsad effekt?

78 Prostatacancer Vilken behandlingsmodalitet ger Störst chans till bot? Minst risk för biverkningar? (inkontinens, impotens) Skall man screena för PSAstegring?

79 Behandling kontroversiell: Radikal prostatektomi Fulldos extern strålbehandling Intern strålbehandling (brachyterapi) Expektans. Prostatacancer

80 Prostatacancer Trots tumörmarkör i blodet (PSA) oklart om tidig diagnostik av värde. Överdiagnostik av snälla tumörer som inte skulle ge kliniska problem. Biverkningsfylld behandling (inkontinens, impotens mm).

81 Onkologiska kontroverser- nya mediciner

82 Nya behandlingar: När införa nya behandlingar i klinisk praxis? Prospektiva randomiserade kontrollerade studier Livskvalitetsvinster? Förlängd överlevnad- hur länge? Hur värdera i pengar? Vem prioriterar? Vilka behandlingar (diagnoser) skall prioriteras?

83 Hur få råd att tillämpa ny kunskap (=använda nya dyra läkemedel)? Mabthera (anti-cd20 Mab) vid B-cellslymfom. Ca kr per patient. Taxotere (docetaxel) vid metastaserad hormonrefraktär prostataca (medianöverlevnad 16,5 vs 18,9 månader). Kostnad: kr/ 3 v. Cetuximab vid metastaserad coloncancer (tillägg till cytostatika. Kostnad tillägg kr/vecka. Zytiga vid metastaserad hormonrefraktär prostatacancer kr/mån

84 Hur mäta nya läkemedels effekt? -Överlevnads vinster -Progressionsfri överlevnad -Kostnader- hur?? QUALY (quality adjusted life years)

85 Mabthera, exempel läkemedelskostnader: 6 cykler CHOP Kostnad, kr Cyklofosfamid 160 kr x Doxorubicin 1120 x Vinkristin 625 x Prednison 54 x Antiemetika 200 x Mabthera x Summa Alt. utan M

86 European Journal of Cancer 2007

87 VO Onkologi: Rekvisitionsläkemedel Tolv i topp Läkemedel Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Totalt Trastuzumab, utfall Docetaxel, utfall Pegfilgrastim, utfall Rituximab, utfall Oxaliplatin, utfall Irinotekan, utfall Gemcitabin, utfall Bevacizumab, utfall Cetuximab, utfall Doxorubicin, utfall Paclitaxel, utfall Ondansetron, utfall Onkologiska kliniken står för en tredjedel av sjukhusets läkemedelskostnader

88 Exempel rituximab (Mabthera) 400 pat år med aggressiva B-cellslymfom randomiserades till CHOP ± rituximab. Rituximab gav förbättrad respons och förbättrad överlevnad. Ingen ökad toxicitet.

89 Malignt melanom Vemurafinib Antikropp vid spritt, b-raf muterat, melanom Ökar överlevnaden c:a 3 månader Kostnad SK per patient

90 Journal of Clinical Oncology 2006 Fig 2. Disease-free survival based on second questionnaire. MET, metabolic equivalent task. 832 pat. med colon cancer, radikalt opererade, adjuvant kemoterapi