Luca Signorelli The Circumcision c UROLOGIKOMPENDIUM SUS MALMÖ

Transkript

1 Luca Signorelli The Circumcision c UROLOGIKOMPENDIUM SUS MALMÖ

2 2 KUNSKAPSMÅL Stensjukdom i övre urinvägarna Kunskap om bakomliggande orsak till stenbildning Igenkännande och behandling av akut uretärstensanfall /differentialdiagnostik mot övriga obstruktionstillstånd i övre urinvägarna Kunskap om vilka stensituationer som kräver akut, semiakut respektive elektiv behandling Kunskap om behandlingsmetoder avseende stenavlägsnande och avlastning Hematuri Hematuriutredning Kunskap om bakomliggande orsaker Infektioner i urinvägarna, differentialdiagnostiska överväganden samt behandling av nedre och övre urinvägsinfektion hos kvinna respektive man Hur man handlägger urinvägsinfektion med avflödeshinder, allmänpåverkan och/eller urosepsis LUTS lower urinary tract symptoms Kunskap om symptom, orsaker, diagnostik samt behandling av nedre urinvägssymptom Differentialdiagnostik mellan infravesikalobstruktion och icke obstruktiva tillstånd Kunskap om urinvägskatetrar, kateterbehandling och dess komplikationer Inkontinens Basal diagnostik och behandling av trängnings- och ansträngningsinkontinens Erektildysfunktion Kunskap om orsaker till samt diagnostik och farmakologisk behandling av erektil dysfunktion Sjukdomar i skrotum och penis Vikten av omedelbar diagnostik och behandling av akuta scrotala smärttillstånd och behandling av scrotala resistenser Phimosis och paraphimosis Urologiska cancersjukdomar Prostatacancer: epidemiologi, symptom och diagnostik; indikationer för PSA-provtagning och tolkning av svaret; olika behandlingsalternativ vid lokaliserad respektive generaliserad sjukdom; kunskap om sjukdomskomplikationer och deras behandling Urotelial cancer: symptom, utredning samt principer för behandling av ytlig respektive muskelinvasiv blåscancer och njurbäckencancer Njurcancer, testiscancer och peniscancer: symptom, utredning samt principer för behandling Urologisk traumatologi Primär bedömning av misstänkt skada i njure, urinblåsa, urinrör och genitalia. Från Core curriculum, NUF-Bulletinen 1/2003

3 3 UROLOGI-kompendium Förord Detta kompendium i urologi bygger på det kompendium som författats av urologerna Eric Borgström, Ingrid Ehren, Torgny Kolmert, Pelle Larsson och Peter Wiklund på Karolinska Sjukhuset och som i flera år använts i deras akutläkarverksamhet. Vi tackar prof. Peter Wiklund och hans medarbetare för att på detta sätt ha fått möjlighet att använda Karolinska Sjukhusets kompendium. Annika Mandahl Forsberg Fredrik Sundén Bengt Uvélius Reviderat Annika Mandahl Forsberg Fredrik Sundén Reviderat Johan Brändstedt Saeed Dabestani Komplett reviderat Denna version av urologikompendium är komplett reviderat och uppdaterat. Vi tackar dr Daniel Schain för möjlighet att kunna använda vissa delar från handbok Akut kirurgi och urologi. Christian Andersson Gediminas Baseckas

4 4 Katetrar Tappningskateter Engångskateter av plast som endast har en kanal för urin. Den saknar således kuffmöjligheter och kan ej ligga kvar i urethra. Kateter (storlek Ch 12-14, Ch=Charriére=kateter omkrets i mm ) kan användas för en tillfällig tappning eller för att mäta residualurin. I första hand skall dock alltid residualurin mätas med ultraljudsmaskin s.k. Bladderscan. Tappningskatetrar används också för att sondera förträngningar i urethra, vilket dock ej bör ske akut. Urethrakateter (KAD) Kvarliggande kateter som används för att dränera urinblåsan via urinröret. Två olika huvudtyper användes. Tappningskateter Foleykateter/Tiemannkateter Foleykateter är den vanliga katetern med rak spets som används för att häva en urinstämma. Standardstorlekar Ch 14 för män och Ch 12 för kvinnor. Grövre katetrar används vid behov. Om svårigheter vid katetersättning prövas med fördel en Tiemannkateter med böjd spets. Katetrarna kuffas med 10 ml sterilt vatten, NaCl eller glycerinlösning (Glycobloc ). Katetrarna är oftast tillverkade av silikon eller silikonöverdragen latex och kan vid behov sitta kvar i upp till tre månader. Foleykateter Thiemankateter Hematurikateter Kateter som är specialdesignad för att kunna dränera såväl urin som blod och koagler. Dessa katetrar har större ändhål. Används i första hand vid makroskopisk hematuri. Storlek Ch. Finns i 2- och 3-vägs utförande. 3-vägskatetern har, utöver kanal för urinen och för kuff, en extra kanal för att kunna spola kontinuerligt. Katetrarna kan kuffas ända upp till 50 ml, dock rekommenderas ej mer än ml. Om mycket koagler kan man börja spola ur blåsan med en 20 Ch 2-vägs hematurikateter och sedan om fortsatt hematuri sätta Ch trevägskateter för att kunna koppla spoldropp. Hematurikateter

5 5 Suprapubiskateter (SPK) Används vid svårigheter att sätta KAD t ex kraftig prostataförstoring och urethrastriktur, eller då det är olämpligt att kateterisera via urethra (urethraskada). Anbringas i lokalanestesi. Palpera två tvärfingrar ovan symfysen. Bedöva med ca 10 ml lokalbedövning i medellinjen vid tilltänkt insticksställe. Använd en intramuskulär nål så att du kan bedöva bukväggens alla lager och punktera urinblåsan. Aspirera så du ser att du får urin i sprutan. Gör sedan ett centimeterstort snitt i medellinjen, gärna genom fascian. Katetern förs sedan in i urinblåsan med hjälp av en mandräng. Vinkla inte för mycket nedåt utan gå ganska vinkelrätt mot huden då du kan komma in i en förstorad prostata med kraftig hematuri som följd. Katetern skall fixeras med sutur i huden. Nefrostomi (perkutan nefropyelostomi) Vid avflödeshinder ovanför urinblåsan anläggs en nefrostomi. Denna kateter dränerar ena sidans njure direkt via njurbäckenet och mynnar i flanken/ryggen i höjd med njuren. Alla nefrostomier anläggs av röntgenolog med hjälp av ultraljud eller genomlysningsröntgen, kateterstorleken är oftast Ch Användningsområdet är akut och/eller kronisk stas p.g.a. konkrement eller tumör som avstänger flödet till urinblåsan. En nefrostomi som ej fungerar bytes på röntgenavdelningen dygnet runt vid behov. Vissa patienter med cancersjukdom har permanenta nefrostomier (unieller bilateralt). Uretärstent (internstent, dubbel J-stent, Pigtail stent/splint) I samband med behandling av njursten, eller vid längre tids dränage av en kronisk stas används ofta en inre uretärkateter oftast av storlek Ch6 som dränerar via uretären till urinblåsan.

6 6 Katetertips Sätta kateter Lokalbedöva med två sprutor Xylocaingel och vänta i 10 minuter. Sätt katetern under sterila förhållanden med penis sträckt uppåt magen. Patienten bör ligga med huvudet på kudden för att minimera tonus i den yttre sfinktern. Vid hinder i nivå med prostata prova en böjd kateterspets (Tiemann). Fungerar inte detta får man överväga att sätta en cystostomikateter. Dra alltid förhuden tillbacka efter du har satt kateter! Stopp i katetern. Blåssköljning med NaCl. Kateterballongen går sönder gång på gång. Blåssten? Cystoskopi alternativt rtg. - blåsöversikt. Om cystostomikatetern åker ut. Sätt en vanlig Foley kateter omedelbart för att undvika att kanalen läker ihop.

7 7 UROSTOMI Patienter med cancer i nedre urinvägarna eller med svåra funktionella och anatomiska avvikelser kan vara i behov av en urindeviation (urinavledning). I fall av cancer görs samtidigt en cystektomi. Urindeviation innebär att avleda de övre urinvägarna till ett yttre stoma, med hjälp utav anslutning av olika tarmsegment till urinvägarna. Flera delar av gastrointestinalkanalen kan användas för att skapa en urinreservoar eller konduktor (avledning). Vilken del av mag-tarmkanalen som skall väljas beror på patientens underliggande sjukdom, anatomi samt allmänna tillstånd. En ideal urindeviation skall vara så lik den normala blåsan som möjligt. Det vill säga, lågt tryck, kontinent, icke-absorberande och utan reflux till de övre urinvägarna. Inkontinent urindeviation (ad modum Bricker, ileal konduit) Detta är vanligaste och enklaste urinavledning med minsta komplikationsandel. Man använder ett ca cm långt segment av ileum, som frias ca 20 cm proximalt om ileocekalvalven. Tarmens kontinuitet återställes. Uretärerna implanteras i den proximala ändan av segmentet och den distala änden dras ut genom bukväggen som en terminal ileostomi och urinen rinner ut i stomi påse. Kontinent kutan urindeviation Med denna metod konstrueras en reservoar av ett tarmsegment. Reservoaren töms med hjälp av intermittent kateterisering via en kontinent stomi. Högerkolon samt ileum används som reservoar. Segment tas ca cm från ileocekalvalven. Stomat mynnar på bukväggen, eller ibland i naveln, som en liten fistelliknande gång och täcks oftast av en plåsterlapp. Patient tappar sig själv i regelbundna intervaller. Minst vanlig, hög komplikations- och reoperationsandel. Kontinent blåssubstitut (ad modum Studer, orthotopisk ileal neoblåsa) Detta är en ersättning av urinblåsan som görs i samband med cystektomi med bevarande av urethra och bäckenbottensfinkter. Cirka 50 cm av distala ileum används som substitut och tarmsegmentet tas ca 20 cm från ileocekalvalven. Uretärerna implanteras i den proximala ändan av substitutet och den distala delen kopplas direkt till urethra, och den bevarade sfinktern. Med denna metod är patienten kontinent dagtid, men risk för nattligt läckage finns. Patienten tömmer urinen via urethra, på vanligt vis.

8 8 HEMATURI Makroskopisk hematuri Vid makroskopisk hematuri är risken för bakomliggande malignitet cirka 30 procent. Makroskopisk hematuri ska därför alltid utredas fullständigt med CT-urografi + cystoskopi + urincytologi. Anamnes, klinisk bild Fråga om blodförtunnande medicinering. Bedöm risken för komplikation till blödningen, t.ex. hos patient med bakomliggande hjärtsjukdom. Status Vid alla blödningar måste allmäntillståndet bedömas. Kontrollera blodtryck, puls, saturation och andningsfrekvens. Lab, rtg etc. Urinsticka och eventuellt urinodling. Hb, CRP, SR och Krea. Fullständig blodstatus och elektrolytstatus vid inläggning. Differentialdiagnoser/orsaker Maligna sjukdomar i urinvägarna, menstruation, UVI, stensjukdom, nefriter av olika slag eller postoperativ hematuri efter TUR-P och TUR-B. Blåstamponad innebär att blåsan är fylld av koagel som ibland inte kan avlägsnas annat än på operation. Handläggning Bedöm allmäntillståndet enligt ovan. Pågående blödning måste bedömas och detta kan inte göras anamnestiskt. Sätt hematurikateter (minst Ch 18) och spola blåsan med NaCl och 60 ml sårspruta (spola först in två fulla sprutor, aspirera därefter ut en spruta, fyll därefter på en spruta och aspirera på nytt). Om utbytet fortsätter att vara ljus-mörkrött trots spolning med ml NaCl rör det sig troligen om en signifikant blödning. Allmänpåverkade patienter, signifikanta blödningar eller patienter med riskfaktorer såsom blodförtunnande medicinering eller bakomliggande sjukdom ska läggas in. Kontakta urologjour vid inläggning. Blodgruppera. Vid stor blödning bör BAS-test och blod beställas. Vid pågående signifikant blödning ska patienten läggas in med spoldropp via en 3-vägs hematurikateter, allmäntillstånd och Hb ska följas på avdelning. Kraftig smärta över en palpabel resistens på blåsans plats vid spolning talar för blåstamponad. Dessa patienter ska opereras snarast. Kontakta urologjour. Vid hemgång Patient får inte sändas hem med hematurikateter. Vid behov av kateter måste sedvanlig sådan sättas. Informera om rikligt med dryck för att lösa upp, spola ut och förhindra obstruerande koagelbildning. Överväg alltid antibiotika, särskilt efter ingrepp i urinvägarna. Patienter utan pågående signifikant blödning, allmänpåverkan eller riskfaktorer kan utredas poliklinisk. Skriv remiss för detta. Mikroskopisk hematuri Mikroskopisk hematuri kan indelas i symtomatisk tillsammans med symtom från urinvägarna, t.ex. LUTS-besvär (trängningar, sveda), ska utredas men detta kan ofta göras i primärvården asymtomatisk upptäcks av en slump vid t.ex. hälso-, diabetes- eller hypertonikontroll och behöver inte utredas.

9 9 URINRETENTION Akut och kronisk urinretention. Akut urinretention kommer plötsligt och kan vara orsakad av obstruktion (prostatacancer, benign prostatahyperplasi, urethrastriktur, förstoppning), alkohol (rätt så vanlig), neurogen påverkan (t.ex. akut diskbråck med cauda equina-syndrom eller MS), farmakologisk biverkan (antikolinerga läkemedel, smärtstillande, psykofarmaka, hostmedicin, slemhinneavsvällande), urogenital prolaps. Kronisk urinretention kommer smygande och behöver inte ha uppmärksammats av patienten. Orsaken kan vara obstruktion, svag muskulatur i urinblåsan eller neurogen blåspåverkan t.ex. diabetesneuropati med en allt sämre tömningsförmåga. Anamnes, klinisk bild Akut: oförmåga att tömma blåsan, kraftig smärta över blåsan och stor stress p.g.a. trängningar. Ofta har patienten besvärats av långsamt progredierande LUTS sedan flera år. Kronisk: långsamt progredierande svaghet i urinblåsan resulterande i överflödesinkontinens ischuria paradoxa. Kortare eller längre period av frekventa miktioner med små urinmängder och ibland läckage. Blåsatoni. Det höga trycket i urinblåsan kan orsaka försämrad njurfunktion. Status Prostatapalpation. Eventuellt smärta över en palpabel blåsa suprapubiskt. Dunkömhet över njurarna? Vid misstanke om bakomliggande neurologisk orsak konsultera neurolog. Differentialdiagnoser Andra akuta tillstånd i buken. Lab, rtg etc. Bladderscan. Urinsticka. Kontrollera Na, K och kreatinin. Handläggning Sätt Foleykateter storlek Ch14 (män) eller Ch12 (kvinnor). Notera hur stor mängd som tappas. Om urinretention är ml - KAD avlastning i 5-10 dagar; om mer än 1000 ml då KAD minst i 4v och avveckling på urologmottagning. Eliminera ev. utlösande faktorer. Inläggning Vid njurpåverkan riskerar patienten att drabbas av en polyurisk fas efter tappning. Urinmängderna kan då bli så stora (4 10 l/dygn) att patienten behöver läggas in med kvarvarande kateter för övervakning av vätskebalans och elektrolyter. Risken för detta ökar vid stora urinmängder (> ml) eller påverkan på kreatinin (> mmol/l) eller elektrolyter. Konsultera urologjour i dessa fall. Om urinen är kraftigt blodig eller om patienten har en urinvägsinfektion med allmänpåverkan det behövs också inneliggande vård. Utskrivning Patienter med tappad urinmängd < ml, utan kreatinin- eller elektrolytpåverkan, kan skickas hem för uppföljning i primärvård. Det saknas evidens för vilka patienter som bör ha kvarsittande kateter vid hemgång. Kortare stopp ökar chansen för att klara sig utan kvarsittande kateter. I praktiken kan man låta alla patienter med urinretention ha kvar sin kateter till återbesöket hos distriktssköterska inom en vecka eftersom risken för ny urinretention är stor. Risken kan minskas genom att på akutmottagningen sätta in patienten på T. Alfuzosin 10 mg x 1 som relaxerar blåshals och proximala uretra och underlättar blåstömning. Skriv remiss för kateterdragning hos distriktsköterska samt för uppföljning och utredning hos husläkare.

10 10 STENSJUKDOM Njurbäcken/uretärkonkrement Njursten är en vanlig åkomma med ca 3000 fall per år i Region Skåne % av männen och 3-5% av kvinnorna drabbas någon gång i livet. Av dessa kräver ca 25 % aktiv behandling. Recidivfrekvensen under en tioårsperiod är 30 % vid singel konkrement och upp till 50 % vid multipla konkrement. Orsak till stenbildning beror på stentyp, men gemensamt är att det föreligger övermättnad av vissa substanser i urinen och sannolikt även för låga nivåer av inhibitorer av kristallaggregation. Plötsligt insättande, intensiv, intervallartad, krampliknande flanksmärta. Svårigheter att vara stilla på grund av smärtan kan skilja denna diagnos från flera kirurgiska differentialdiagnoser. Typiskt står patienten upp, gärna lätt framåtlutad och rör sig fram och tillbaka. Högt belägna stenar (njurbäcken, pelvouretärövergång, samt proximala uretärstenar) har framförallt flankvärk men när stenen rör sig distalt projiceras smärtan längre ner t.ex. mot ljumsken, testikel/blygdläpp eller på insidan av låret. Då stenen ligger precis proximalt om uretäröppningen till urinblåsan retar den blåsan och man får samma symtom som vid cystit, dvs. trängningar och ökad miktionsfrekvens. Även dysuri kan upplevas trots att inte stenen ligger i urinröret. Var speciellt uppmärksam på infektionstecken då komplikationen avstängd pyelit (se separat kapitel) kan vara ett livshotande tillstånd. Vid klassisk smärtbild, tidigare stensjukdom och förekomst av mikroskopisk hematuri kan patienten anses ha förnyat stenanfall och handläggas därefter utan vidare diagnostik i det akuta skedet. Kontrollera alltid S-Krea, elektrolyter, CRP och vita. Urinodling tas alltid vid feber. Alla patienter ska utredas i senare skede vad gäller S-Urat och S-Ca-jon vid åtminstone ett tillfälle. I oklara fall måste ett vidare diagnostiskt arbete utföras på akutmottagningen i första hand med akut CT urografi (eller CT-urinvägar utan kontrast vid hög kreatinin, kontrollera alltid det innan ev. kontrastundersökning). En uretärsten ger mycket ofta mikroskopisk hematuri. Makroskopisk hematuri kan också förekomma men är inte speciellt vanligt. Differentialdiagnostik Differentialdiagnoserna är nästan alltid av allvarlig karaktär varför ett adekvat diagnostiskt arbete är avgörande. Nyinsjuknande i stensjukdom minskar med ökande ålder varför man hos äldre patienter utan tidigare kända stenar måste beakta AAA eller gastrointestinal perforation/ischemi som differentialdiagnoserna! Hos yngre patienter är appendicit en vanlig orsak till symptom som felaktigt tolkas som högersidigt stenanfall. Hos fertila kvinnor måste extrauterin graviditet uteslutas. Diverkulit, prostatit och gallsten misstolkas då och då som uretärsten. Akut behandling Vid typiskt stenanfall ger man smärtstillande direkt och tar kompletterande anamnes och status efteråt. Smärtanfallet kan som regel lindras med antiflogistikum med analgetisk effekt t ex. NSAID preparat som Inj. Diklofenak 75 mg i.m. Vid otillräcklig effekt (i första hand upprepas Diklofenak en gång), nedsatt njurfunktion eller överkänslighet för diklofenak ges opiater i lämplig dos (t.ex. Inj. Morfin 5-10 mg s.c. med tillägg av Inj Atropin 1 mg s.c). Om patienterna är väl smärtstillade, har normala eller endast lätt förhöjda blodprover (t ex kreatinin eller CRP) och har inga tecken på infektion i urinvägarna, de kan skickas hem utan rtg diagnostik och följas polikliniskt med urografi om 2-3 v. Obs: Ökat vätskeintag kan inte underlätta stenpassage utan leder till mer smärta!

11 11 Om patienterna får upprepade smärtanfall hemma, eller smärta och feber alt. stenanfall som inte lindras med upprepade Diklofenak och Spasmofen supp, då får sådana patienter söka akutmottagning och genomgå akut CT-urografi/ CT-urinvägsöversikt. Det finns tre indikationer för akutinläggning vid stensjukdom: 1: Adekvat smärtlindring har inte uppnåtts. Dessa patienter kan behöva akut avlastning med nefrostomi eller uretärstent efter kartläggning med CT urinvägar utan kontrast eller CT-urografi. 2: Avstängd pyelit. Tillståndet verifieras med röntgen, kräver akut avlastning med i första hand nefrostomi samt i.v antibiotika. Stor risk för permanent njurskada samt urosepsis om dessa patienter inte handläggs adekvat. 3. Samtida förekomst av konkrement och urinvägsinfektion med feber och påverkat allmäntillstånd. Vidare handläggning Urografi om 2-3 v. Stenar som är mindre än 5-6 mm avgår oftast spontant. Stenar som är 7 mm eller större avgår sällan spontant och oftast kräver behandling: Högt belägna stenar (njurbäcken, pelvouretärövergång, samt proximala uretärstenar) behandlas i första hand med ekstrakorporel stötvågslitotripsi (ESVL). Distala uretärstenar behandlas i första hand med ureterolitotripsi. Njurbäckenstenar över 20 mm avlägsnas via perkutan stenextraktion (PCNL). Uretärstenskolik vid graviditet Detta utgör ett speciellt diagnostiskt och terapeutiskt problem. Undvik röntgen och försök komma fram till en sannolikhetsdiagnos på kliniska grunder. Ultraljud kan vara av värde för att bedöma dilatationsgraden, men hydronefros ses ofta normalt vid graviditet. Ge inte diklofenak. För smärtlindring kan Spasmofen användas, men återhållsamhet även med opioider ska vara målsättningen. Vid svår smärta krävs invasiv avlastning (nefrostomi eller JJ-stent). Att tänka på Överväg alltid akut radiologisk diagnostik vid, otillfredsställande smärtlindring, avsaknad av stenanamnes, vid diagnostisk osäkerhet eller vid samtida infektion. Alla konkrement är inte synliga med konventionell röntgen (urografi och urinvägsöversikt), CT är i detta sammanhang överlägset.

12 12 Blåssten Orsaken till blåssten i ett svenskt sjukvårdspanorama är långvarigt avflödeshinder med residualurin eller permanent KAD. Bekymmer med miktionen där avbrott av strålen under pågående urinering är klassiskt. Recidiverande urinvägsinfektioner. Episoder av hematuri samt suprapubisk smärta/obehag. Hos kateterbärare kan stenen punktera kateterballongen och hos dessa patienter åker katetern ständigt ut. Cystoskopi. Stenen kan även påvisas med urinvägsöversikt. Differentialdiagnostik Blåscancer, prostatacancer eller BPH. Vidare handläggning Remiss till urolog för cystoskopi. En blåssten avlägsnas i typfallet transurethralt. Mycket stora stenar opereras öppet via ett suprapubiskt snitt. Att tänka på Misstänk alltid blåssten vid kateterkrångel hos kroniska kateterbärare.

13 13 URINVÄGSINFEKTIONER Urosepsis Sepsis utgången från fokus någonstans i urinvägarna. Svår sepsis är sepsis med hypotension, hypoperfusion och organdysfunktion. Septisk chock är svår sepsis med bestående cirkulationssvikt trots adekvat vätskebehandling. Det är viktigt att snabbt identifiera patienter med svår sepsis och septisk chock. Tidigt insatt antibiotika och vätskebehandling är avgörande för utgången. Tidig kontakt med infektionsjour rekommenderas. Bedöm patienten utan fördröjning. Inom 60 min efter ankomst till akutmottagningen ska patienter med svår sepsis ha blododlats och erhållit iv. antibiotika och vätska. Vid terapisvikt på initial behandling ska patienten bedömas av intensivvårdsläkare. Anamnes, klinisk bild Hög feber (föreligger inte alltid), frossa och påverkat allmäntillstånd. Förhöjd andningsfrekvens och konfusion är tidiga tecken på organdysfunktion. Takykardi, hypotension, sjunkande saturation och urinproduktion är allvarliga tecken. Kräkning, diarré och buksmärta kan förekomma. Påverkade patienter saknar ofta uttalade lokala symtom från urinblåsa eller njurar. Fråga efter bakomliggande sjukdomar, nylig vårdkontakt eller antibiotikabehandling. Status Gör en utförlig status. Kontrollera BT, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, saturation, temp och medvetandegrad. Kontrollera perifer genomblödning. Inspektera hudkostymen, titta efter marmorering, petechier och septiska embolier. Lab, rtg etc. Blododling x 2 från olika insticksställen. Urinsticka och urinodling. Odlingar från andra misstänkta fokus. Blod-, el-, leverstatus, CRP, PK-INR, APTT, b-glukos. Blodgaser + laktat. Ev. hjärtenzymer. Radiologi av övre urinvägarna på vida indikationer för att utesluta konkrement och avflödeshinder som kan kräva akut avlastning med nefrostomi för att uppnå en effektiv sepsisbehandling. Differentialdiagnoser Sepsis av annan genes. Avstängd pyelit. Handläggning: Bedöm om patienten har sepsis, svår sepsis eller septisk chock. Bedömningen påverkar vårdnivå och prognos. Sepsis kan övergå i svår sepsis och septisk chock. Reevaluera patienten. Kontakta infektionsjour tidigt i förloppet. Svår sepsis och septisk chock Kriterier för svår sepsis: BT < 90. Laktat > 1 mmol/l över övre normalgränsen eller BE < -5 mmol/l. PaO2 < 7,0 kpa vid luftandning (sat < 87 procent). Konfusion eller sänkt medvetandegrad. TPK < 100. PK/ INR > 1,5 eller APTT > 60. Urinproduktion < 0,5 ml/kg/tim. Ska utföras inom 60 min vid svår sepsis eller septisk chock: Ge syrgas 2 3 liter på grimma, 5 15 liter på mask. Ge vätska. Vid BT < 90 eller förhöjt laktat ges bolusdos Ringer-acetat ml inom 30 min x 1 3. Sätt 2 iv. nålar! Säkra odlingar. Starta behandling med parenteral antibiotika: Inf. Cefotaxim 1 g x 3 + engångsdos Inf. Garamycin 4 5 mg/kg (vid anuri/uremi ges 2 mg/kg).

14 14 Sätt KAD på alla patienter för att dränera urinblåsan och följa urinproduktionen. Kontakta intensivvårdsläkare om terapisvikt trots ovan given behandling (manifest septisk chock). Sepsis Ge vätska. Säkra odlingar. Starta behandling med parenterala antibiotika: Inf. Cefotaxim 1 g x 3. Sätt KAD för att dränera urinblåsan och följa urinproduktionen. Patienten ska monitoreras noggrant avseende temp, puls, blodtryck, urinproduktion samt syresättning. Rådgör med urologjour för vidare handläggning. Patienten handläggs och vårdas tillsammans med eller helt av infektionsläkare vid avsaknad av känd urologisk sjukdom. Att tänka på Alla patienter med verifierad urosepsis ska utredas för att utesluta bakomliggandepredisponerande faktorer t.ex. avflödeshinder, tumör eller sten. Avstängd pyelit Instängd infektion i njure, njurbäcken på grund av sten, tumör eller striktur ofta i uretärnivå som hindrar avflödet. Infektion med E.coli vanligast hos icke predisponerade individer. Då de flesta patienter har predisponerade faktorer såsom sten och cancer så är infektioner med Klebsiella, Enterobacter, Proteus samt Enterokocker vanligt förekommande. Huvudsymptomen som leder till misstanke om avstängd pyelit är hög feber ofta med allmänpåverkan kombinerat med flanksmärta, kräkning och illamående. Hos äldre patienter kan konfusion förekomma. Hematuri kan förekomma som ett led i bakomliggande urologisk patologi (sten, tumör). Radiologi av övre urinvägarna för att påvisa det misstänkta avflödeshindret. CT urinvägar, om möjligt med kontrast (tag s-krea!). Urinodling och blododling x2 tas, dessutom blödningsstatus om ev. avlastning krävs. I typfallet feber över 38 grader. I princip alltid CRP över 50 samt stegring av LPK. Kontrollera alltid resturin. Differentialdiagnostik Urosepsis. övre luftvägsinfektion. bukabscess. lobär pneumoni. Akut behandling Alltid inläggningsfall! Vid avstängd pyelit finns alltid risk för att tillståndet övergår i en veritabel urosepsis! Avstängningen av njuren kräver akut avlastning med nefrostomi, kontakta röntgen. Starta behandling med parenteral antibiotika och vätskebehandling på akutmottagningen. Om patienten har normal njurfunktion ges 1g Cefotaxim i.v. samt 1000 ml Ringeracetat; om dålig patient ges ev engångsdos Nebcina. KAD sätts på vida indikationer. Alla patienter monitoreras avseende vätskebalans och vitala funktioner. Vidare handläggning Alla patienter med verifierad avstängd pyelit skall utredas för kartläggning av hindrets natur (tumör, sten eller benign striktur).

15 15 Pyelonefrit Bakteriell infektion i njure. Vanliga agens är E. Coli, enterokocker, Proteus mirabilis och Klebsiella. Anamnes, klinisk bild Ofta hög feber och allmänpåverkan. Nedre urinvägssymtom med ömhet över blåsan (ej alltid!) Dunkömhet över den drabbade njuren och ryggvärk. Vid svårare fall frossa, illamående och kräkningar. Ibland konfusion hos äldre. Samtidig makrohematuri talar för bakomliggande komplicerande faktor (sten eller tumör). Lab, rtg etc. CRP och LPK är förhöjda. Urinsticka med leukocyter och nitrit. Kreatinin och elektrolyter. Radiologi av övre urinvägar på vida indikationer, t.ex. vid misstänkt avstängd pyelit eller bakomliggande orsak. Differentialdiagnoser Avstängd pyelit. Bukabscess (t.ex. divertikulit eller appendicit). Pneumoni. Handläggning Bedöm residualurinmängd med bladderscan. Kateterbehandling är aktuell vid residualurin > 200 ml. Icke inläggningsfall Febril patient, i övrigt opåverkad: urinodling, antibiotika och uppföljning via vårdcentral. Smärtstillande och febernedsättande. Rikligt med dryck. Tala alltid om för patienten att återkomma vid uteblivet behandlingssvar. Lämpliga antibiotika: T. Ciproxin 500 mg x 2 i 2 veckor eller T. Bactrim Forte x 2 i 2 veckor. Inläggningsfall Patient med kräkningar eller lätt till måttlig cirkulationspåverkan: urinodling och blododling x 2. iv. vätska och antibiotikabehandling. Lämpliga antibiotika: Inj. Cefotaxim 1 g x 3 iv. eller Inj. Ciproxin 400 mg x 2 iv. eller Trimsulfa t.ex. Bactrim Forte 2 x 2 (obs att 20 procent av E. Coli är resistenta!) Vidare handläggning Vid okomplicerad infektion hos kvinnor uppföljning via husläkare efter ca fyra veckor för kontroll av urinodling, CRP och allmäntillstånd. Urologisk utredning om recidiv eller infektion som ej läker ut. Alla män med verifierad urinvägsinfektion skall utredas med urografi, cystoskopi, flöde/resurin, PSA och IPSS för att utesluta bakomliggande predisponerade faktorer såsom avflödeshinder, tumör eller sten. Att tänka på Om patienten saknar känd urologisk sjukdom så ska dessa patienter primärt handläggas tillsammans med eller utav infektionsläkare. Vid en övre urinvägsinfektion finns alltid en risk för övergång i en veritabel urosepsis. Patienter med allmänpåverkan skall av denna anledning alltid vårdas inneliggande.

16 16 Cystit Infektion utgången från urinblåsan. Vanligen infektion med E.coli eller Stafylococcus saprofyticus (årstidsbunden, fertila kvinnor) hos icke predisponerade individer. Hos predisponerade patienter (sten, cancer, tidigare sjukhusvård mm) förekommer även infektioner med Klebsiella, Enterobacter, Proteus samt Enterokocker. Täta trängningar, miktionssveda och suprapubisk smärta är klassiska symptom vid nedre urinvägsinfektion. Vid allmänpåverkan med feber skall alltid övre infektion misstänkas. Makroskopisk hematuri kan förekomma, är vanligast hos kvinnor och ska alltid utredas på sedvanligt sätt (se makroskopisk hematuri) även om patient har en odlingsverifierad urinvägsinfektion med i övrigt typisk klinik. Urinodling. Urinsticka - nitrittest för den akuta bedömningen (observera att niturtestet är positivt vid infektion med E.coli, Klebsiella och Enterobacter men negativt vid infektion med Enterokocker och Stafylokock saprofyticus). Rikligt med leukocyter på urinstickan talar för infektion. Kontrollera alltid resturin med Bladderscan. Hos män är det vanligt att infektionen är kombinerad med hög residualurin som kan kräva övergående kateterbehandling. Differentialdiagnostik Hos kvinnor skall gynekologisk konsultation utföras på vida indikationer. Appendicit misstolkas ofta som urinvägsinfektion. Vid dominerande smärtanamnes skall CT urinvägar, om möjligt med kontrast, utföras för att utesluta distal uretärsten. Akut behandling Lämpliga antibiotika till fertila kvinnor med sporadisk cystit är: Pivmecillinam (200mgx3xV) eller Nitrofurantoin (50 mgx3xv) Trimetoprim (160mgx2 eller 300mgx1xIII) cefalosporin (t.ex. Cefadroxil 500mgx2xV) Män har ofta engagemang av prostata varför Trimetoprim + Sulfa eller Ciprofloxacin under dagar är ett lämpligt val primärt. Vidare handläggning Kvinnor med recidiverande infektioner remitteras till husläkare för vidare utredning. I denna utredning bör gynekologisk undersökning, urografi och cystoskopi ingå. Alla män med verifierad urinvägsinfektion skall primärt utredas med cystoskopi, flöde/resurin, PSA, IPSS för att utesluta bakomliggande predisponerande faktorer såsom avflödeshinder, tumör eller sten. Att tänka på OBS att urinvägsinfektion är mycket ovanligt hos yngre män, medan t.ex. STD, appendicit och uretärkonkrement är vanligt förekommande.

17 17 Epididymit Epididymit är mycket vanligt i sexuellt aktiv ålder, då oftast associerat med klamydiainfektion. Epididymit är också vanlig hos äldre män pga resurin som är substrat för bakteria; hos äldre är patogen ofta en gramnegativ stav, vanligen E. coli. Mer eller mindre kraftig svullnad och rodnad av som regel ena skrotalhalvan, intensiv ömhet, allmän sjukdomskänsla, eventuell feber. Inspektion och palpation (vid fluktuerande område misstänk abscess). Urin- och blododling. LPK och CRP. Ultraljud kan vara av värde (för att utesluta abscess, som kommer efter några dagars infektion). STD kontroll hos yngre män. Hos äldre män kontroll av residualurin. Differentialdiagnostik Skrotal abscess. Testistorsion. Akut behandling Antibiotika, i första hand Tetracyklin hos yngre man och misstänkt klamydiainfektion annars Ciprofloxacin eller Trimetoprim + Sulfa, NSAID-preparat kan vara av värde. Behandlingstid ca 2-4 veckor beroende på grad av infektion. Vila, nätbyxa/suspensoar. Vid abscederande epididymit incision på operation. Vidare handläggning En epididymit bör följas med ompalpation (om 4-6 veckor) tills tillståndet helt läkt ut för att utesluta att en testistumör ligger bakom. En svullnad av testikeln skall alltid misstänkas vara tumör tills motsatsen bevisats. Orkit Testikelinflammation. Numera ovanligt tack vare vaccination mot påssjuka. Kan också uppkomma sekundärt till epididymit och är då bakteriell. Kronisk orkit kan bero på tuberkulos. Sterilitet är vanligt i den testikel som drabbats av påssjuka. Anamnes, klinisk bild Relativt hastigt insättande smärta och svullnad i testikeln. Allmänpåverkan. Feber. Symtom av grundsjukdomen. Status Öm, svullen testikel där varken bitestikel eller funikel initialt är särskilt drabbade. Lab, rtg etc. CRP, LPK och diff. Ultraljud kan övervägas, men observera att vid misstanke om testistorsion ska diagnostisk exploration göras snarast och får inte fördröjas av ultraljudsundersökning.

18 18 Differentialdiagnoser Testikeltumör. Testikeltorsion. Handläggning Sängläge, vila och suspensoar. Lämpliga antibiotika vid misstanke på bakteriell genes, samma som vid epididymit (se epididymit). Operation kan övervägas i sällsynta fall som vid abscess eller nekros. Symtomatisk behandling vid påssjukeorkit. Uretrit Inflammation i urinröret. Man skiljer på infektiösa och icke infektiösa uretriter. Infektiösa uretriter kan vara orsakade av sexuellt överförbara infektioner t.ex. klamydia, gonokocker, trichomonas, mycoplasma genitalum m.fl. men är också vanliga delfenomen i den vanliga cystiten (se cystit). Icke infektiösa uretriter kan vara orsakade av en atrofisk slemhinna (vanligt hos äldre kvinnor) men förekommer också vid reumatologiska sjukdomar (t.ex. Reiters, Behcets eller Wegeners syndrom). Kronisk uretrit ingår i syndromet bäckenbottensmärta. Anamnes, klinisk bild Dysuri, trängningar, ökad frekvens, sveda och flytningar. Ömhet utmed urinröret. Opåverkat allmäntillstånd. Fråga efter ev. flytningar. Ta sexualanamnes (oskyddat sex, utlandskontakter, homosexuella kontakter, typ av sex). Status Rodnad kring meatus. Lab, rtg etc. Urinsticka svagt positiv för leukocyter ses ibland. Urinodling vid misstanke om cystit. Vid misstanke om sexuellt överförbar smitta, testa (PCR) för klamydia på förstaportionsurin, efter 2 timmar inkubation i blåsan, med tillägg av vaginalprov (s.k. swab ) hos kvinnor (tas av patienten själv och skickas till lab i samma rör som urinen). Odling för gonokocker samt provtagning för hiv och syfilis bör tas vid klinisk eller anamnestisk misstanke, sexuell kontakt i utlandet och hos män som har sex med män. Differentialdiagnoser Cystit. Uretrastriktur. Vaginala sjukdomar. Handläggning Vid oklar genes men möjlig STI behandla i första hand med T. Doxyferm 100mg, 2 tabletter dag 1 därefter 1 x 1 x VIII (totalt 10 tabletter). Sommartid vid massiv solexposition eller vid sen graviditet (2:a och 3:e trimestern) väljs i stället T. Ery-Max 250 mg 2 x 2 x X. Observera att i praktiken har alla patienter som testas för klamydia rätt till kostnadsfri behandling enligt Smittskyddslagen (skrivs på receptet som meddelande till Apoteket). Vid samtidig cystit handläggs patienten enligt riktlinjer för cystit. Verifierad gonorré bör behandlas i samråd med eller av venereolog.

19 19 Vid hemgång Oskyddat sex är inte tillrådligt förrän tablettbehandling avslutats och ev. uppföljningsbesök gjorts. Remiss till primärvård för kontrollprovtagning, partnerbehandling och smittspårning vid verifierad STI. Balanit och balanopostit Inflammation/infektion av förhud (postit) och/eller glans (balanit). Trauma, värme, fukt, svamp, virus, bakterier och tumörsjukdomar är möjliga orsaker. Vanlig diagnos, särskilt hos barn. Anamnes, klinisk bild Dysuri och trängningar. Små pojkar vägrar ofta att kissa p.g.a. smärta. Status Rodnad, svullnad och eventuell flytning. Smärta vid palpation. Lab, rtg etc. Inga prover. Urinsticka är ofta patologisk vilket leder till differentialdiagnostiska svårigheter gentemot cystit. Differentialdiagnoser Hos äldre patienter måste peniscancer uteslutas. Annan hudsjukdom. Handläggning Vid fimosis rengörs utrymmet under förhuden med ljummet vatten. Använd en 10 ml spruta, för in plastspetsen genom öppningen och spola rent flera gånger dagligen. Vårdande hud-hygien. Luftning (tänk på risken för parafimosis). Ordinera lämplig salva vid svampinfektion och svag steroidsalva vid behov. Antibiotika behövs sällan men vid misstanke om samtidig UVI ordineras peroral antibiotika som vid cystit (se cystit). Circumcisio vid fimosis.

20 20 PROSTATASJUKDOMAR Benign prostataförstoring (BPH) De flesta män med intakt testikelfunktion får med ökande ålder en sakta tillväxt av prostata. Detta sker genom en ökning av antalet celler, hyperplasi. Patienten oftast besväras av och söker för är frekventa urinträngningar (urge) och nykturi. Dessa besvär kallas lagringssymtom. Tömningssymtom t.ex. svag stråle och igångsättningsproblem är oftast lättare att fördra och sällan enda orsaken till konsultationen. Hematuri förekommer vid BPH men påvisad sådan får inte utesluta att en fullständig hematuri utredning genomförs (se hematuri). Anamnes och rektalpalpation (palpation per rektum skall alltid genomföras. Att undersökningsfynden ibland är svårbedömda och ett visst mått av subjektivitet föreligger får ej göra att undersökningen utesluts; vid undersökningen erhålles en storleksuppfattning och avvikelser i form och konsistens beskrives). Symtom score (IPSS-International Prostate Score) och miktionslista S-kreat PSA (Prostataspecifikt antigen (PSA) bör analyseras där prostatacancer misstänks och där det ligger i patientens intresse att klarlägga detta (hos patienter som skulle lämpa sig för kurativ prostatacancer behandling, oftast yngre än 75). Urinsticka Flödesmätning, d.v.s. kurva på urinflödet i ml/min. Maxflöde, medelflöde och kurvans utseende bedöms. Enklare variant tidsmiktion (tiden det tar att kissa en dl urin). Maxflöde under 10 ml/s eller tidsmiktion över 10 sekunder talar starkt för obstruktion. Cystoskopi bör göras vid atypiska symtom för att utesluta blåstumör. Ultraljud för kontroll av resturin efter miktion Transrektalt ultraljud av prostata (TRUL) för volymbestämning och för att utesluta cancer vid förhöjt PSA eller oklart palpationsfynd. Vid misstanke om att inte enbart obstruktion orsakar patientens besvär - urodynamisk utredning, i första hand cystometri och tryck/flödesmätning (neurologisk sjukdom, t ex Parkinson, resttillstånd efter stroke, MS) Differentialdiagnostik Några vanliga differentialdiagnoser att överväga hos den yngre mannen är prostatit och urethrastriktur. Hos den äldre patienten får blåshalsskleros (liten prostata, tidigare prostataoperation) övervägas plus förstås prostatacancer, ev blåssten. Behandling Patientens egen upplevelse av besvärens svårighetsgrad styr ofta behandlingen. Hos kateterbärare är kirurgi vanligen enda möjligheten att bli kateterfri. IPSS kan vara till hjälp: om 7 poängexspektans 8-18 poängmedicinsk behandling >18 poängkirurgisk behandling.

21 21 Medicinsk behandling Finasterid är en 5 α-reductas blockerare. Krymper prostata med c:a 30% genom att minska testosteronets påverkan på prostatacellen. Till körtlar >40 gram. Långsamt insättande effekt (3-6 månader). Få biverkningar. Reducerar s-psa med 50 % efter sex månaders behandling. Alfuzosin är en α-receptorblockerare. Slappar av glatt muskulatur i blåshals och prostatiska urethra. Snabb effekt (inom 14 dagar). Fler biverkningar (t.ex. yrsel och huvudvärk). Även körtlar < 40 gram. Kirurgisk behandling Transuretral Resektion av Prostata (TUR-P). Transvesikal adenomenukleation öppen operation, endast vid kraftigt förstorad prostata (>100 gram). Transuretral Mikrovågsterapi (TUMT) utförs med speciell kateter, skonsam, nästan lika effektiv som TUR-P. Irritativa besvär efter behandling. Kateter 2-3 veckor. Att tänka på Upprepade urinvägsinfektioner kan vara orsakade av blåstömningsproblem beroende på BPH med residualurin. Makroskopisk hematuri skall alltid utredas med urografi, cystoskopi och urincytologi. Vid förhöjt kreatininvärde så skall signifikant residualurin uteslutas. Stor prostata är i sig ingen behandlingsindikation.

22 22 Prostatacancer Epidemiologi Prostatacancer är mannens vanligaste maligna sjukdom i Sverige. Cirka 9300 nya fall diagnostiseras varje år och cirka män dör årligen pga. prostatacancer i Sverige. Ca 11 % av patienterna har metastaser vid diagnos Drygt 70 % av patienterna är över 70 år vid diagnos (medianålder 72 år), sällsynt med klinisk upptäckt av cancer före 50 års ålder. Etiologi Okänd Ökad risk för prostatacancer om nära släktingar har sjukdomen och sjukdomsdebuten sker då tidigare Vanliga symptom vid prostatacancer Ofta inga alls. PSA tas i samband med hälsokontroller hos asymptomatiska män och vid värden utanför gränsvärdena remitteras patienten till urolog för transrektalt ultraljud med mellannålsbiopsier av prostata. Vid utredning av patient med symtom skall PSA alltid tas. Lokala symptom (oftast vid lokalt avancerad cancer) Trängningar Svag stråle Hematuri Metastas symptom: Skelettsmärtor Trötthet, viktminskning, anemi, uremi Domningskänsla i benen vid medullakompression p.g.a. metastaser som trycker på ryggmärgen av prostatacancer Rektalpalpation Prostataspecifikt antigen (PSA). Rekommenderade gränsvärden för PSA PSA< 3,0 ng/ml - ingen ytterligare utredning såvida det inte föreligger ett malignitetssuspekt rektalpalpationsfynd. Hos män under 50 år är brytpunkten PSA > 2 ng/ml. PSA 3,0 till 10,0 ng/ml remiss till urolog för transrektalt ultraljud och prostatabiopsier PSA > 10 ng/ml hos män <70 år remiss till urolog för transrektalt ultraljud och prostatabiopsier. Om stor prostata (>50 gram) kan man hos äldre patient med hög kvot (>0,25) avstå från vidare utredning även vid PSA ng/ml. Transrektalt ultraljud (TRUL) med mellannålsbiopsier för histologi. Hos äldre män med tydligt palpationsfynd och högt PSA (över 100 ng/ml) kan man ställa kliniskt prostatacancer diagnos utan histologisk verifiering. Skelettscintigrafi och v.b. skelettröntgen och MR

23 23 Prognos Vid lokaliserad prostatacancer dör 80-90% av patienter av annan orsak än prostatacancer, men prognosen varierar mycket efter Gleasongrad. Vid hög Gleason grad (5-4) och högt PSA dör 30-40% av patienterna i prostatacancer och behandling är indicerat ända upp i hög ålder. Medianöverlevnad vid metastaserande sjukdom är endast 2-3 år. Behandling: Lokaliserad cancer (kurativ behandling) Active surveilance (täta PSA kontroller hos patienter med låg risk prostatacancer, som kan bli aktuella för kurativt syftande behandling om sjukdomen progredierar) Radikal prostatektomi öppen eller laparoskopisk (robotassissterad) - vid förväntad överlevnad > 10 år och patient <70 år. Strålbehandling Exspektans om symptomfri äldre (>75 år) patient (patient som inte är kandidat för kurativ behandling, men palliativ hormonell behandling vid progress) Lokalt avancerad cancer (kurativ/palliativ behandling) Exspektans om symptomfri äldre (>75 år) patient med högt till medelhögt differentierat tumör Extern strålbehandling i kombination med hormonbehandling, operation i utvalda fall Hormonell behandling (syfte är att minska risken för komplikationer, t.ex. uretärobstruktion, lokala besvär frän prostatacancer med blödning och fördröja utveckling av skelettmetastaser och patologiska frakturer) Metastastaserad prostatacancer (palliativ behandling) Hormonell behandling o Kirurgisk kastration o Medicinsk kastration (GnRH-analoger, injektioner var 3:e eller 6:e månad) Kemoterapi Palliativ strålbehandling mot symptomgivande skelettmetastaser Kastrationsresistent prostatacancer Förr eller senare tillväxer prostatacancern trots vanlig hormonbehandling, s.k. kastrationsresistent prostatacancer. Medelöverlevnaden är då 1-2 år. Följande behandlingar är då aktuella. Kemoterapi, förlänger överlevnad. Palliativ strålbehandling mot symptomgivande skelettmetastaser Nya typer av hormonbehandling. Ett flertal nya behandlingar, som också förlänger överlevnad, är på gång i denna fas av sjukdomen. Hittills är abiraterone godkänt

24 24 PENISSJUKDOMAR Fimosis Fimosis eller trång förhud kan vara kongenital eller förvärvad. Om förhuden får bristningar vid t.ex. samlag kan dessa läka med ärrbildning med ökad fimosis som följd. Svårigheter att dra tillbaka förhuden med stramning vid samlag. Fimosis kan leda till parafimosis. Balanit, infektion under förhuden, är associerad med fimosis och kan kräva behandling. Patienten söker ofta för svårigheter att dra tillbaka förhuden. En trång fimosis är lätt att diagnostisera med inspektion. En lättare grad av fimosis märks bara vid erektion. Således en diagnos som får ställas på anamnesen. Hos barn finns ofta en fysiologisk fimosis de första åren och ska inte per automatik behandlas och man ska inte ge råd om tänjningsövningar eftersom det endast leder till smärta och ev sprickbildning som kan omvandla en fysiologisk fimosis till en ärrig dito som kräver op. Differentialdiagnostik Egentligen ingen. Eventuellt kort frenulum, s.k. frenulum brevis. Akut behandling Sällan behov för akut behandling (se dock parafimosis). Vidare handläggning En fimosis som gör det omöjligt att dra tillbaka förhuden bör opereras med circumsion. Ingreppet görs polikliniskt i lokalbedövning. Att tänka på Peniscancer! En förhud som inte kan dras tillbaka kan dölja eller leda till peniscancer och ses ibland hos äldre män med långstående fimosis. Parafimosis Fimosis, se denna. Retraherad förhud fastnar ovan glans. Man får ett ödem och förhuden går inte att dra fram. Inspektion respektive oförmåga att dra fram förhuden. Differentialdiagnostik Ingen.

25 25 Akut behandling Lägg penisblockad. (Carbocain UTAN adrenalin 5mg/ml 10 ml). Oftast kan då förhuden reponeras. I nödfall utförs dorsalsnitt akut. Den ödematösa förhuden klyvs dorsalt varvid den kluvna förhuden kan dras fram. Ger vanligen fult slutresultat som kan behöva senare elektiv circumcision. Kort frenulum (frenulum breve) Frenulum är kort. Stramning och nickande glans vid erektion. Frenulum kan brista vid samlag. Smärtsamt. Anamnes och inspektion. Differentialdiagnostik Ingen. Akut behandling Ett brustet frenulum kan kräva en hemostatisk sutur. Oftast behöver man inte återställa frenulum till sin tidigare längd. Vidare handläggning Ett kort frenulum kan kräva plastik i lugnt skede. Vanligtvis klyver man frenulum på tvären och syr på längden. Ingreppet görs i lokalanestesi.

26 26 Priapism Långvarig oönskad erektion (> 4 6 timmar). Det finns två olika typer: Högflödespriapism (arteriellt, icke-ischemiskt) där högt flöde i svällkropparna inte leder till någon smärta. Orsakas oftast av trauma mot penis med arteriovenös fistel bidning. Denna typ är mycket ovanlig. Lågflödespriapism (veno-ocklusiv, ischemiskt) där lågt eller inget blodflöde i svällkropparna orsakar ischemi och smärta (vanlig typ av priapism. ca 95 % av alla fall). Lågt flöde och ischemi leder till smärta så småningom också till fibros i svällkropparna vilket kan leda till framtida erektil dysfunktion eller impotens. Orsaken till lågflödepriapism kan vara sjukdomar med hyperkoagulabilitet (leukemi, sicklecells anemi mm), malignitet, läkemedel eller droger (papaverin, prostaglandin, alkohol, kokain mm). Anamnes, klinisk bild, diagnostik Långvarig oönskad erektion (över 4 timmar) Akut blodgas från corpus cavernosum för differentiell diagnos låg- eller högflöde priapism. Status Erektion, vanligtvis utan fyllnad av corpus spongiosum, dvs. mjuk glans och hårda corpora cavernosa. Differentialdiagnostik Ingen. Handläggning Högflöde priapism handläggs Akut behandling Lägg penisblockad (Carbocain UTAN adrenalin 5mg/ml 10 ml). Töm corpora cavernosa på blod med uppdragningskanyl tills ljusrött utbyte. Spruta intracavernöst Efedrin 5 mg/ml, 2-5 ml (1ml Efedrin 50mg/ml + 9 ml NaCl, brukslösning 5mg/ml). Avvakta. Om penis ej längre är så hård så har man uppnått önskat resultat. Ödemet går successivt över. Vidare handläggning Upprepa behandlingen. Operativ shunt? Att tänka på Vid långvarig priapism finns betydande risk för bestående impotens. Behandlingen är implantat som måste läggas in innan corpora cavernosa ärromvandlas, d.v.s. inom någon till några veckor.

27 27 SKROTALA SJUKDOMAR Testistorsion Medfödd defekt förankring av testiklarna till skrotums botten (defekt gubernakulum, bell-clapper deformity ). Defekten medför att testiklarnas längdaxel är horisontalställd vilket predisponerar för rotation kring egen axel. Kan förekomma även hos äldre patienter men vanligaste är runt puberteten (12-18 år). Debuterar som en snabbt insättande smärta och svullnad av ena testikeln. Testikeln är ibland uppdragen mot ljumsken. Vid undersökning är skrotum öm, röd, ibland svullen och testikeln är omöjlig att fripalpera från bitestikeln. Patienten har ofta haft buksmärtor som första symptom. Ganska ofta illamående och kräkningar. Klinisk! Doppler kan ej frikänna en eventuell torsion. Differentialdiagnostik Epididymit och Morgagnis hydatid (torsion av appendix testis). Akut behandling Kirurgisk exploration snarast! Vid operation detorkveras testikeln och fixeras med ett antal suturer. På grund av risken för torsion även på den friska sidan, vilket inträffar hos ca 10% av patienterna så rekommenderas även fixering av den kontralaterala testikeln. Ingen uppföljning nödvändig. Att tänka på Plötsligt påkommande unilateral skrotalsmärta hos unga män skall alltid hanteras som testistorsion till motsatsen är bevisad!

28 28 Morgagnis hydatid (torsion av appendix testis) Detta är rester av Mullerska gången, några mm stor, fylld med serös vätska i testikelns övre pol. Vid torsion symtom liknande testistorsion men inte så uttalad ömhet och svullnad. Vanligast i prepubertet, oftast mellan 7-12 års ålder och är den vanligaste orsak till akut skrotum hos barn. Kliniskt. Vid osäkerhet kan det bekräftas med ultraljud. Differentialdiagnostik Testikel torsion och epididymit. Behandling Om lindriga symptom konservativ behandling med smärtstillande, annars akut exploration och borttagning av hydatid.