Torben Ek Barnonkologikursen, nov 2015 Strängnäs

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Torben Ek Barnonkologikursen, nov 2015 Strängnäs"

Adam Hedlund
för 7 år sedan
Visningar:

1 Torben Ek Barnonkologikursen, nov 2015 Strängnäs

2 Rekommenderad li=eratur Guideline for the PrevenBon of Acute Nausea and VomiBng Due to AnBneoplasBc MedicaBon in Pediatric Cancer PaBents Pediatr Blood Cancer 2013;60: Dupuis, L. L., Boodhan, S., Sung, L., Portwine, C., Hain, R., McCarthy, P. and Holdsworth, M. (2011), Guideline for the classificabon of the acute emetogenic potenbal of anbneoplasbc medicabon in pediatric cancer pabents. Pediatr. Blood Cancer, 57: doi: /pbc Recent developments in the prevenbon of chemotherapy- induced nausea and vomibng (CINV): a comprehensive review. Ann Oncol Jun;26(6): doi: /annonc/mdv138. Epub 2015 Mar Torben Ek BCF 2

3 DefiniBoner Illamående SubjekBv känsla Sma barn svårt a= förklara dålig i magen ma= Autonoma symtom (blek, sve=, salivering) Nedsa= apbt Förvärras oga med Bdens Kräkningar Kväljningar Ska=ningsskala (Face- scale) Dagbok Torben Ek BCF 3

4 Behandlingsmål? 0- vision 0 kräkningar 0 illamående 0 extra anbemebka Normal apbt Strukturerad terapi enl riktlinjer Torben Ek BCF 4

5 Konsekvenser av CINV Vätske- och elektrolytrubbningar Trö=het Ap23örlust Dåligt nutri2ons2llstånd Viktnedgång Tillväxtstörning Depression, sänkt livskvalitet Mer cytostabka- toxicitet (?) Dålig behandlingsföljsamhet Torben Ek BCF 5

6 CNS Cortex (Psykologiska faktorer) Substans P (NK1- receptorer) Labyrint- sbmuli Lukt Smärta Högt ICP Kräkcentrum (FormaBo rebcularis?) Gastroint mediatorer Illamående (vagus) (serotonin, Ach, histamin, dopamin) CTZ = Chemo trigger zone Area postrema (fenestrerade kapillärer) CytostaBka Torben Ek BCF 6

7 EBologi och riskfaktorer! AnBcipatoriskt illamående! Känd rörelsesjuka! Psykologiska faktorer (oro, ångest)! Smärta, dåligt at! Uremi! ObsBpaBon! Flickor! Tonåringar! CNS- tumörer (särskilt BS)! Strålbeh mot CNS! Elektrolyt eller vätskerubbningar Torben Ek BCF 7

8 Emetogen potenbal (POGO Guideline for classificabon of the acute emetogenic potenbal) KombinaBoner kan ge ökning (ex doxo+cyklo) Många nya LM är oklassificerade LÅG (<30% emesis utan profylax) Asparaginase Etoposid Mitoxantrone Topothecan Bleomycin VincrisBn VinblasBn IT MTX MEDEL (30-90% emesis) Doxo- /dauno- /idarubicin Cyklofosfamid <1000 mg/ m 2 Cytarabin <3 g/m2 Clofarabin Ifosfamid Irinothecan Busulfan LomusBn (CCNU) HD MTX <12 g/m2 Temozolomide oralt Intrathecal trippelbeh HÖG (>90% emesis utan profylax) CisplaBn CarboplaBn Cyklofosfamid >1000 mg/m2 Ifosfamid Cytarabin 3g/m2 Dacarbazin AcBnomycin- D KarmusBn (BCNU) 250 mg/m2 Thiotepa >300 mg/m Torben Ek BCF 8

9 CINV olika mönster ANTICIPATORISKT: hela behandlingsperioden Förväntansillamående är e= resultat av misslyckad anbemebkabeh AKUT: 0-24 h Serotonin, dopamin och substans P FÖRDRÖJT: 2-10 dagar Substans P Torben Ek BCF 9

10 Transmi=orer och läkemedel Prometazin (Phenergan ) 5HT3- antagonister Serotonin Histamin Postafen Prometazin olanzapin Acetylkolin CTZ Dopamin Aprepitant (Emend ) Substans P? BDZ (Temesta)? Metoklopramid (Primperan ) Betapred Torben Ek BCF 10

11 PrevenBon Bä=re än behandling. Var akbv från början av kur 1! Minska psykologiska faktorer. Görs bäst genom a= förebygga CINV Behandla smärta och förstoppning Undvik stress Undvik starka lukter Förströelse (video, musik, spel etc) Låt barnet välja vad det vill inta per os Torben Ek BCF 11

12 Behandlingstrappa GENOMBROTT Prometazin Bensodiazepin Aprepitant (>12 år) Steroider 5HT3- antagonist Hög Medel- hög Låg- medel EMETOGEN POTENTIAL Torben Ek BCF 12

13 Farmakologisk behandling o Kombinera preparat med olika verkningsmekanism o Anpassa Bll individuell risk för illamående o Förebygg anbcipatoriskt och fördröjt illamående o Blockera receptorn före frisä=ningen av mediatorer o 5HT3- antagonister (ondansetron, granisetron, palonosetron) o Olika affinitet för receptorer o Olika farmakokinebk o Olika metabolisering i levern o Det kan vara värt a= prova olika preparat vid terapisvikt o Dopamin- antagonister (metoklopramid, metopimazin, Esucos avreg) o CorBcosteroider (dexametason) komb med 5HT 3 o Substans P- antagonister (aprepitant) >18 (12) år komb med 5HT 3 + steroider o Bensodiazepiner Torben Ek BCF 13

14 Ska vi använda onda citroner? Torben Ek BCF 14

15 Vilken 5HT 3 - rec antagonist? Ondansetron 5 mg/m 2 (max 8 mg) alt 0.15 mg/kg var 4:e h (max 32 mg/d)?? (Jag brukar ge 5 mg/m 2 före och sedan var 8-12:e Bmma) T 0,5 2,5-3 h Granisetron 40 microg/kgx1 (max3mg) alt 20mcg/kgx2 T 0, h Mindre risk för metaboliseringsproblem via CYP2D6 Palonosetron (Aloxi ) 20 microg/kg (>1 mån) dosen kan upprepas dag 3 vid fortsa= beh FASS T0, h CYP2D6 (CYP3A4) Blockerar 5HT3- receptorerna starkare Påverkar även fördröjt illamående Torben Ek BCF 15

16 Biverkningar 5HT3- rec antagonister Huvudvärk, yrsel (ökad risk vid snabb inj) Trö=het Förstoppning QT- prolongering: (minskad risk vid långsam inf) FörsikBghet Bll pat med känd QT- prolongering, hjärtsvikt, rytmrubbningar, elektrolytstörning, komb med andra lm med QT- prolongerande effekt Serotonergt syndrom vid sambdig beh med SSRI (ondan- /palonosetron) Torben Ek BCF 16

17 Dexametason Doser: Högemetogen beh: 6 mg/m 2 x 4 (?) Moderat emetogen beh: >0.6 m 2 : 4 mg x 2 <0.6 m 2 : 2 mg x 2 Halvera dosen om sambdigt aprepitant pga enzymhämning Biverkningar CNS- tumörer? Steroid- sparande regimer Torben Ek BCF 17

18 Aprepitant (Emend ) AddiBv effekt pa akut och sent CINV Dos mg ( <40 kg) Finns även i v beredning (Ivemend ) Metaboliseras via CYP3A4, risk för ökad tox / sämre effekt av många cytostabka?? Irinothecan- tox ökar InterakBoner med orala läkemedel med smalt terapeubskt fönster (ciclosporin, tacrolimus,..., fentanyl, - azoler, makrolider, warfarin, midazolam) Oral dexametason- dos minskas med 50% Torben Ek BCF 18

19 Genombro=sillamående - Har man följt behandlingsguiden? - Bensodiazepin (diazepam) - Prometazin Phenergan 25 mg/ml mg/kg max var 6:e h - Lergigan Torben Ek BCF 19

20 Hög emetogen risk Steroider Bllåtna Steroider KI >12 år <12 år 5HT3- antagonist + Steroider + Aprepitant (om ej KI) 5HT3- antagonist + Steroider 5HT3- antagonist + Prometazin? BDZ? Torben Ek BCF 20

21 Medelhög emetogen risk Steroider Bllåtna Steroider KI 5HT3- antagonist + Steroider 5HT3- antagonist Palonosetron? Torben Ek BCF 21

22 Emerging drugs Netupitant/palonosetron (NEPA) SubstansP+serotonin- antagonist.första kombinabonspreparatet, i vuxenstudier var NEPA +DEX överlägset PA+DEX med 90% utan illamående! Rolapitant NK1- receptorantagonistmedt 0,5 =180 h Olanzapine (Zyprexa ) NeurolepBkum med bred receptorantagonism (DA, 5HT, Ach, H) Cannabioider Nabilone Torben Ek BCF 22

23 An2eme2cs: American Society of Clinical Oncology Focused Guideline Update ( ) Recommenda2ons All pabents who receive highly emetogenic chemotherapy regimens (including anthracycline plus cyclophosphamide) should be offered a three- drug combinabon of an NK 1 receptor antagonist, a 5- HT 3 receptor antagonist, and dexamethasone. The oral combinabon of netupitant and palonosetron plus dexamethasone is an addibonal treatment opbon in this se{ng Torben Ek BCF 23

Relevanta dokument

Antiemetisk behandling

Antiemetisk behandling -Hur stor skillnad kan det vara? PHO-sektionens utbildningsdag 2017-02-01 Frans Nilsson Barnonkolog, Umeå Antiemetisk behandling Varje center har sitt get PM, lokala traditioner