Riktlinjer för antiemetikaprofylax vid cytostatikabehandling på Hematologikliniken US

Transkript

1 ID nummer: HEMA4.13 Dokumentnamn: Riktlinjer för antiemetikaprofylax vid cytostatika på Hematologiska kliniken, US Dokumenttyp: Vårdprocessprogram/SOP Utfärdande PE: Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård i Östergötland (CKOC) Utfärdande enhet: Hematologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping Framtagen av: (Namn, titel) Kourosh Lotfi, överläkare Sökord: Antiemetika, cytostatika Giltig fr o m: Målgrupp: Medarbetare på hematologiska kliniken Giltig t o m: Godkänd av: (Namn, titel) Franz Rommel, verksamhetschef Diarienummer: CKOC Riktlinjer för antiemetikaprofylax vid cytostatika på Hematologikliniken US Granskningsgrupp: Anna Sandstedt (överläkare), Emelie Annerud (sjuksköterska) Distributionslista: Hematologiska klinikens vårdavdelning, mottagning och LISA (

2 ID nummer: HEMA4.13 Version: 4 s.2(15)

3 Innehåll1.0 Syfte Omfattning Personal och ansvar Bakgrund Definitioner och förkortningar Utrustning och dokumentation Procedur Antiemetika läkemedel vid cytostatika HT3-blockerare Metoclopramide (Primperan ) Lorazepam (Temesta ) Betametason (Betapred ) Aprepitant (Emend ) och Fosaprepitant (Ivemend ) Alternativa läkemedel Alternativa läkemedel till intravenös Ondansetron Tilläggs när antiemetikaprofylax inte fungerar Biverkningar av antiemetika HT3 blockerare (Ondansetron m.fl.) Dopaminreceptorblockerare (Primperan m.fl.) Bensodiazepiner (Temesta m.fl.) Fentiazinderivat, Piperazinderivat (Esucos, Postafen m.fl.) Aprepitant Palonosetron Antiemetika vid olika cytostatikakurer CHOP/Maxi-CHOP/CHOEP Högmaligna lymfom DA AML DHAP Högmaligna och Hodgkins lymfom BEAM konditionering vid autolog stamcellstransplantation av lymfom FAM (ii) / FCM konditionering vid allogen stamcellstransplantation av MDS/AML resp lymfoproliferativa sjukdomar HDCy mobiliserings inför stamcellsinsamling vid myelom HDM konditionering vid autolog stamcellstransplantation av myelom Specifik kompetens/träning Styrdokument Referenser Bilagor och appendix Ändringar jämfört med föregående version ID nummer: HEMA4.13 Version: 4 s.3(15)

4 1.0 Syfte Att se till att patienter som cytostatikabehandlas på hematologiska kliniken erhåller adekvat antiemetikaprofylax. 2.0 Omfattning Detta dokument omfattar de vanligaste cytostatikakurer som ges på kliniken och den antiemetikaprofylax som följer respektive kur. 3.0 Personal och ansvar Detta dokument gäller alla läkare och sjusköterskor som behandlar patienter med cytostatika. Det är var och ens ansvar att se till att dokument följs. 4.0 Bakgrund Illamående och kräkning är vanliga problem associerade till användningen av cytostatika. Det beror på preparat och dos om illamående och kräkning uppkommer. Även individuella faktorer spelar in. För de preparat som ges vid leukemi varierar risken mellan 30 och 90 % för att illamående och kräkning ska uppstå (1). Illamående och kräkning kan vara akut eller fördröjd. Det akuta illamåendet uppstår inom de första 24 timmarna efter att cytostatika givits. Det fördröjda illamåendet är de symtom som kommer dygnen därefter, ibland upp till 7-10 dagar (2). Orsaken till illamående är att cytostatika påverkar de enterochromaffina cellerna (ECC) i tunntarmen. ECC tömmer sig på serotonin (5HT) som i sin tur aktiverar vissa receptorer. Dessa framkallar nervimpulser till kräkcentrum i förlängda märgenoch här koordineras de autonoma och somatiska reaktioner som leder till illamående och kräkning. Betingat illamående kan uppstå efter cytostatika och utlösas av olika stimuli, t.ex. lukter, färger och sjukhusmiljö. Risken att utveckla ett betingat illamående ökar med antalet cytostatika kurer och förebyggs bäst genom en optimal av det akuta och fördröjda illamåendet Tidigare med cytostatika liksom en mängd andra individuella faktorer som t.ex. kön och ålder kan påverka uppkomsten av illamående och kräkning (3). 5.0 Definitioner och förkortningar N/A 6.0 Utrustning och dokumentation N/A 7.0 Procedur 7.1 Antiemetika läkemedel vid cytostatika Rutinbeskrivning illamående 1.Gör riskbedömning. Dokumentera riskbedömning i cosmic. Vid behov av aprepitant eller kortison utöver kur, be läkare ordinera i cosmic. Dokumentera val av antiemetikaregim i provtagningsschemat under sökordet Läkemedelsrelaterad information. Skriv in antiemetika i antiemetika översikt 2. Välj antiemetikaregim enligt denna riktlinje. Länk finns i cosmic och ELAS. Finns inte aktuell kur, fråga läkare om val av lämplig antiemetikaregim. ID nummer: HEMA4.13 Version: 4 s.4(15)

5 3. Dela ut illamåendedagbok med tillhörande patientinformation till patienten, förklara hur den ska fyllas i. 4. Signera i cosmic i ordinationslistan under ordinerat läkemedel antiemetika enligt hematologens riktlinjer. Skriv in vilka preparat som givits som en kommentar. 5. Utvärdera kurens effekt i antiemetika översikt. Behövs mer antiemetika nästa kur? Samla in dagbok HT3-blockerare Ondansetron (Zofran ) Tropisetron (Navoban ) Granisetron (Kytril ) Palonosetron (Aloxi ) Långtidsverkande 5-HT3 receptorblockerare har införts i riktlinjerna som andra eller tredje linjens antiemetikaprofylax vid vissa kemoterapiregimer. Palonosetron binder sig starkare till receptorerna och har längre verkningstid än Ondansetron (Zofran ), Granisetron (Kytril ) och Tropisetron (Navoban ) och kan därför ges som engångsdos. Det har effekt mot akut illamående både vid hög- och medelemetogen cytostatika. När patienten får Palonosetron ska man inte ge någon annan 5-HT3 receptorblockerare, inte heller de kommande dagarna och det bör kombineras med ett kortisonpreparat. Dosering och administrering 250 µg (5 ml) Palonosetron ges som en enstaka intravenös bolusdos ungefär 30 minuter innan cytostatikaen (endast dag 1). Injektionen ska ta 30 sekunder Metoclopramide (Primperan ) Den antiemetiska effekten av Primperan beror på två mekanismer: 1) Binder till dopamin D2-receptorer till receptorer i kräkningscentrat och i märgen och på så sätt förhindrar kräkning som är orsakade av morfinderivater. 2) Binder till serotonin 5-HT3 receptorer och 5-HT4 receptorer och på det sättet förhindrar kräkning Lorazepam (Temesta ) Temesta verkar dämpande på det centrala nervsystemet i hjärnan, vilket leder till en avslappnande effekt vid olika spänningstillstånd och vid ångest men har även en antiemetisk effekt. Bra vid betingat illamående Betametason (Betapred ) Betametason tillhör gruppen långverkande steroider och är en vattenlöslig glukokortikoid. Har antiinflammatorisk och immunosuppressiv effekt och motverkar illamående Aprepitant (Emend ) och Fosaprepitant (Ivemend ) Dessa läkemedel kan användas vid vissa ar med stor risk för illamående eller hos patienter där tidigare antiemetikaar inte fungerat tillfredställande. De är en ny typ av antiemetika (substans P-antagonist) som blockerar NK1-receptorer. De har framför allt effekt mot fördröjt illamående. Orsaken är att Aprepitant hämmar flera viktiga enzymer som bryter ned läkemedel (framför allt CYP3A4). Teoretiskt kan nedbrytningen av flera cytostatika hämmas, men detta är bara kliniskt betydelsefullt när patienten får perorala ID nummer: HEMA4.13 Version: 4 s.5(15)

6 cytostatika t.ex. Etoposid (Vepesid ). Stor försiktighet bör iakttas om patienten står på Waran. Om Waranbehandlad patient ska få Aprepitant måste INR-värden kontrolleras noga. Dosering och administrering Aprepitant ges i första hand peroralt och ges då antingen under tre (125 mg dag 1,80 mg dag 2 och 3) eller under fem dagar (125 mg dag 1, 80 mg dag 2-5) beroende på hur lång cytostatikaen är. Aprepitant bör ges en timme innan cytostatikaen. Om patienten inte kan ta det peroralt ges Fosaprepitant (Ivemend ) 150 mg intravenöst endast dag 1 som infusion under minuter och inleds cirka 30 minuter innan cytostatika. Detta läkemedel ska endast användas i enstaka fall och efter läkarordination. 7.2 Alternativa läkemedel Alternativa läkemedel till intravenös Ondansetron Injektion Navoban 5 mg intravenöst Kapsel Navoban 5 mg peroralt Injektion Kytril 3 mg intravenöst Tablett Kytril 1 mg peroralt Tablett Ondansetron 8 mg peroralt men vid sväljningssvårigheter kan Ondansetron munlöslig övervägas Primperan Tablett 10 mg eller Suppositorium 20 mg (max 30 mg/dag) Tilläggs när antiemetikaprofylax inte fungerar Tablett Temesta 1 mg peroralt x 1-3 I andra hand rekommenderas injektionsvätska Haloperidol (Haldol ) som är en Butyrofenon med dosering enligt FASS (observera risk för extrapyramidala biverkningar i kombination med Primperan) Obstipation förvärrar illamående och laxantia kan övervägas som del i illamående. Mucosit orsakad av sår eller inflammation i mun och/eller munsvamp förvärrar illamående. Be att få titta i patientens mun. Ångest och oro kan förstärka illamående. För att undvika betingat illamående kan exempelvis Benzodiazepiner ges vid behov. 7.3 Biverkningar av antiemetika HT3 blockerare (Ondansetron m.fl.) Mycket vanliga biverkningar i centrala och perifera nervsystemet Huvudvärk Vanliga biverkningar i blodkärl Upplevelse av flush och värmekänsla Dopaminreceptorblockerare (Primperan m.fl.) Vanliga allmänna biverkningar Dåsighet Allergiska reaktioner inklusive anafylaktisk chock ID nummer: HEMA4.13 Version: 4 s.6(15)

7 Asteni Gastrointestinala (GI) biverkningar Diarré Endokrina biverkningar Endokrinstörning vid långtids i samband med hyperprolaktinemi (amenorré, galaktorré, gynekomasti) Neurologiska biverkningar Extrapyramidala reaktioner som akut dystoni (kan brytas med akineton). Parkinsons syndrom Akatisi Bensodiazepiner (Temesta m.fl.) Vanliga allmänna biverkningar Dåsighet Muskelsvaghet Asteni Trötthet Sömnighet Centrala nervsystemet (CNS) biverkningar Ataxi Förvirring Depression Utlösning av latent depression Yrsel Fentiazinderivat, Piperazinderivat (Esucos, Postafen m.fl.) Vanliga allmänna biverkningar Yrsel Viktökning Centrala nervsystemet (CNS) biverkningar Somnolens Tardiv dyskinesi (neurologiskt tillstånd som orsakar ofrivilliga rörelser, vanligast vid långtids) Dåsighet Gastrointestinala (GI) biverkningar Muntorrhet Aprepitant Vanliga biverkningar Rapning Förstoppning ID nummer: HEMA4.13 Version: 4 s.7(15)

8 Diarré Yrsel Utmattning Huvudvärk Hicka Försämrad matsmältning Avsaknad av aptit och förhöjda leverenzymer men det är naturligtvis svårt att skilja på biverkningar av antiemetika och av cytostatika Palonosetron Vanliga biverkningar Biverkningarna är desamma som för övriga 5-HT3 receptorantagonister. Huvudvärk och förstoppning är vanliga. Paracetamol kan ges om huvudvärken blir besvärlig. 7.4 Antiemetika vid olika cytostatikakurer CHOP/Maxi-CHOP/CHOEP Högmaligna lymfom Cyklofosfamid (Sendoxan), Adriamycin (Doxorubicin), Oncovin (Vincristin), Prednison (Deltison) OBS! Kom ihåg att göra en riskbedömning. Om högrisk föreligger diskutera med ansvarige läkare för eventuell Aprepitant (Emend ) Dag 1 Dag 2 Dag 3-5 När CHOEP ges Ondansetron 8 mg x 1 även dag 3 Vid behov alternativt suppositorium Primperan 10 mg vid behov (max 30 mg/dygn utan Akineton profylax) Om det inte fungerar, lägg vid nästa till tablett Temesta 1 mg peroralt x 1-3. ID nummer: HEMA4.13 Version: 4 s.8(15)

9 7.4.2 DA AML Daunorubicin (Cerubidin), Ara-C (Arabine) [kontinuerlig eller intermittent] OBS! Kom ihåg att göra riskbedömning! Om högrisk föreligger diskutera med ansvarige läkare för eventuell Aprepitant (Emend ) Dag 1 Dag 2-5 Vid behov alternativt suppositorium Primperan 10 mg vid behov (max 30 mg/dygn utan Akineton profylax) Om det inte fungerar lägg till tablett Temesta 1 mg peroralt x 1-3. ID nummer: HEMA4.13 Version: 4 s.9(15)

10 7.4.3 DHAP Högmaligna och Hodgkins lymfom Dexametason (Decadron), Ara-C (Arabine), Platinol (Cisplatin) OBS! Kom ihåg att göra en riskbedömning! Om högrisk föreligger diskutera med ansvarig läkare för eventuellt Aprepitant (Emend ). Dag 1-2 Dag 3-7 Vid behov (max 30 mg/dag) (max 30 mg/dygn utan Akineton profylax) Om det inte fungerar lägg till tablett Temesta 1 mg peroralt x 1-3. ID nummer: HEMA4.13 Version: 4 s.10(15)

11 7.4.4 BEAM konditionering vid autolog stamcellstransplantation av lymfom BCNU (Becenun), Etoposid (Vepesid, Eposin), Ara-C (Arabin), Melfalan (Alkeran) OBS! Kom ihåg att göra riskbedömning! Om högrisk föreligger diskutera med ansvarig läkare för eventuell Aprepitant (Emend ). Dag 1 Dag 2 Dag 3-5 Dag 6 Dag 7 Vid behov Melfalan iv varför ondansetron bör ges iv och antiemetika en förstärkas med betametason enligt ELAS. alternativt suppositorium Tablett Temesta 1 mg peroralt x 1-3 ID nummer: HEMA4.13 Version: 4 s.11(15)

12 7.4.5 FAM (ii) / FCM konditionering vid allogen stamcellstransplantation av MDS/AML resp lymfoproliferativa sjukdomar Fludara, Ara-C (Arabine), Melfalan (Alkeran) Resp Fludara, Cyklofosfamid (Sendoxan) Melfalan (Alkeran) OBS! Kom ihåg att göra en riskbedömning! Om högrisk föreligger diskutera med ansvarig läkare för eventuell Aprepitant (Emend ). Dag 1 Dag 5 Dag 6 Dag 1-7 Vid behov (max 30 mg/dag) Melfalan iv varför ondansetron bör ges iv och antiemetika en förstärkas med betametason enligt ELAS. (max 30 mg/dag) (max 30 mg/dygn utan Akineton profylax). Vid otillräcklig effekt lägg till tablett Temesta 1 mg peoralt x 1-3. ID nummer: HEMA4.13 Version: 4 s.12(15)

13 7.4.6 HDCy mobiliserings inför stamcellsinsamling vid myelom Cyklofosfamid (Sendoxan) OBS! Kom ihåg att göra riskbedömning! Om högrisk föreligger diskutera med ansvarig läkare för eventuell Aprepitant (Emend ) Dag 1 Dag 2-5 Tablett Betapred 8 mg (max 30 mg/dygn utan Akineton profylax) Tablett Betapred 8 mg Om det inte fungerar lägg till tablett Temesta 1 mg peroralt x 1-3. ID nummer: HEMA4.13 Version: 4 s.13(15)

14 7.4.7 HDM konditionering vid autolog stamcellstransplantation av myelom Melfalan (Alkeran) OBS! Kom ihåg att göra en riskbedömning! Om högrisk föreligger diskutera med ansvarig läkare för eventuellt Aprepitant (Emend ). Dag 1 Dag 2-5 (max 30 mg/dygn utan Akineton profylax) Om det inte fungerar lägg till tablett Temesta 1 mg peroralt x 1-3. BuCy CyTBI FlamsaRICT FluBu FluTreo ID nummer: HEMA4.13 Version: 4 s.14(15)

15 8.0 Specifik kompetens/träning Nej 9.0 Styrdokument 10.0 Referenser 1. Hawthorn J. Nausea and vomiting. In: Grundy M, editor. Nursing in Haematological Oncology. London: Harcourt Publishers; 2000, p Börjeson S. Nausea and emesis in cancer chemotherapy: aspects of occurrence, assessment and treatment. Doktorsavhandling. Stockholm: Karolinska institutet Wilkes G M. Potential toxicities and nursing management. In: Burke Barton M, Wilkes G M, Ingwersen K, editors. Cancer chemotherapy, a nursing process approach. 2 nd edition. Sudbury: Jones and Barlett publishers; 1996, p Bilagor och appendix 12.0 Ändringar jämfört med föregående version ID nummer: HEMA4.13 Version: 4 s.15(15)