Utarbetande av evidensbaserade lokala riktlinjer för antiemetikaprofylax och -behandling vid kemoterapi, radioterapi och avancerad cancersjukdom

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Utarbetande av evidensbaserade lokala riktlinjer för antiemetikaprofylax och -behandling vid kemoterapi, radioterapi och avancerad cancersjukdom"

Transkript

1 Jukka Nopsanen Slutrapport Utarbetande av evidensbaserade lokala riktlinjer för antiemetikaprofylax och -behandling vid kemoterapi, radioterapi och avancerad cancersjukdom Ett vårdutvecklingsprojekt hos Cancerfonden Projektledare: Katarina Öhrling, leg läkare, med dr Biträdande projektledare: Susanne Carlson Bennet leg sjuksköterska Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

2 Förord Vårdutvecklingsprojektet Utarbetandet av evidensbaserade lokala riktlinjer för antiemetikaprofylax och -behandling vid kemoterapi, radioterapi och avancerad cancersjukdom har bedrivits på den onkologiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm under perioden Illamående och kräkningar har länge varit eftersatta problem inom cancersjukvården. På den onkologiska kliniken i Stockholm hade inte riktlinjerna för användandet av antiemetika (läkemedel mot illamående och kräkningar) vid kemoterapi uppdaterats sedan Antiemetikagruppen fick en nystart 2002 där målet var att skapa nya evidensbaserade riktlinjer i ett multidisciplinärt team bestående av läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster och en dietist. Internationella riktlinjer för antiemetikaprofylax vid kemoterapi och radioterapi har funnits sedan slutet av 1990-talet medan riktlinjer för behandlingen av illamående och kräkningar vid avancerad cancer saknas helt. På grund av bristande resurser insåg antiemetikagruppen att det bästa sättet att driva detta utvecklingsarbete vidare var i projektform, varför ett anslag söktes från Cancerfonden Uppstartsdagar för vårdutvecklingsprojektet som på kliniken fick arbetsnamnet Stockholm Oncology Antiemetic Project (SOAP) ägde rum i mars Förutom de som var aktiva i antiemetikagruppen ansågs ytterligare stödpersoner behövas, varför ett flertal arbetsgrupper skapades. Det första delmålet var att utveckla de olika arbetsgruppernas förmåga att arbeta evidensbaserat. Efter att evidensen granskats och diskuterats noga i arbetsgrupperna växte de nya antiemetikariktlinjerna fram. Den individuella risken för cancerpatienter att utveckla illamående och kräkningar vid cancerbehandling varierar och det finns ett antal kända riskfaktorer. I vårdutvecklingsprojektet har en riskbedömningsmall utarbetats för att vårdpersonal lättare skall kunna identifiera vilka cancerpatienter som löper störst risk att utveckla illamående och kräkningar under sin behandling. För att kunna mäta effekten av behandlingen med antiemetika vid kemoterapi och radioterapi krävs en noggrann utvärdering. Här har patientdagböcker med en kategoriskala använts. Målet är att samla resultaten från dagböckerna i en databas för en strukturerad utvärdering som utgör ett viktigt underlag för såväl återkoppling till personalen som en kvalitetssäkring. I nästa steg är förhoppningen att denna registrering av illamående och kräkningar skall underlätta forskning inom antiemetikaområdet. Syftet med projektet har också varit att skapa antiemetikariktlinjer för illamående och kräkningar som inte är direkt orsakat av den onkologiska behandlingen, vilket är vanligt hos patienter i ett mer avancerat stadium av sin cancersjukdom. De senaste decennierna har klyftan mellan konventionella och icke-konventionella behandlingsmetoder minskat och icke-farmakologiska metoder används alltmer särskilt bland cancerpatienter. I projektet har vi fokuserat på akupunktur, 1

3 som är den komplementära metod som utforskats mest som profylax vid illamående och kräkningar vid kemoterapi. Illamående och kräkningar påverkar patienternas födointag och därmed nutritionsstatus. När det gäller kostråd under den onkologiska behandlingen har fokus länge varit på de patienter som har cancer i magtarmkanalen. I projektet har vi därför valt att studera hur specifika kostråd kan påverka illamående och kräkningar hos patienter med bröstcancer. Parallellt med att riktlinjerna utformades arbetade projektgruppen aktivt med att utbilda samtliga yrkeskategorier inom antiemetikaområdet för att underlätta införandet av de nya riktlinjerna. Utbildningsdelen i projektet har varit mycket resurskrävande men helt nödvändig för att de nya riktlinjerna skulle kunna accepteras och börja användas. Vi har även föreläst om antiemetika för läkare och sjuksköterskor från andra cancerkliniker i Sverige. Efter denna avrapportering står vi nu inför utmaningen att fortsätta sprida vår kunskap och de nya evidensbaserade antiemetikariktlinjerna vidare till andra kliniker och enheter som vårdar cancerpatienter. Här kommer det utbildningsmaterial som tagits fram inom ramen för vårdutvecklingsprojektet att vara till stor hjälp. Engagemanget för vårdutvecklingsprojekt SOAP har varit mycket stort och det är vår fasta övertygelse att vi med hjälp av projektet har kunnat höja livskvaliteten för våra cancerpatienter. Projektgruppen vill framföra ett stort tack till Cancerfonden, som givit oss möjlighetetn att genomföra detta viktiga vårdutvecklingsprojekt. Vi vill också tacka alla medarbetare på den onkologiska klniken vid Karolinska Universitetssjukhuset, som engagerat sig i projektet. Utan ert stöd hade det aldrig varit möjligt att nå målet. Projektledare Biträdande projektledare Katarina Öhrling M.D., Ph.D. Susanne Carlson Bennet Specialistläkare Sjuksköterska Tel: Tel: I projektledningen har även följande personer ingått: Christel Hedman, Specialistläkare Louise Häger Tibell, Specialistläkare Kerstin Lidén, Sjuksköterska Mirjam Forsgren, Sjuksköterska Ylva Dahlin, Sjukgymnast Karin Jontell, Dietist I de olika arbetsgrupperna har följande medarbetare gjort ovärderliga insatser: Kemoterapi Bröstcancer Naoko Koya Liland, Sinikka Kvarnflod, Marie Lager-Ström CNS-cancer, Esofaguscancer, Lungcancer, Melanom, ÖNH-cancer Mirjam Forsgren, Karin Jontell Gastrointestinal cancer Katarina Öhrling, Maria Fahlberg, Heidi Bengtsson Gynekologisk cancer Christina Hising, Marja-Leena Kalén, Hirouth Tereste Sarkom Karin Bergkvist, Lilian Smedberg, Karin Wieselblad Urologisk cancer Greta Westermark, Lotta Eklund Radioterapi Kerstin Lidén, Louise Häger Tibell, Helena Lind Avancerad cancer Susanne Carlson Bennet, Christel Hedman, Gabriella Frisk Komplementära metoder Ylva Dahlin, Christina Snöbohm, Helena Lundgren Kost och illamående Karin Jontell 2

4 Innehållsförteckning Förord 1 Förkortningar 6 Sammanfattning 7 1. Antiemetikaprofylax vid kemoterapi Bakgrund Patofysiologi Emetogen potential Emetogent mönster Akut och fördröjt illamående Betingat illamående Individuella riskfaktorer Utvärdering Läkemedel Komplementära metoder Syfte Metod Inhämta evidens, bakgrund, tabeller för emetogen potential Utforma riktlinjer Riskbedömning Patientinformation Antiemetikaordination Utvärdering med dagbok Databas, Utvärderingsenheten, Svenska Emesis Registret (SER) Baselinemätning Utvärdering antiemetikariktlinjer kemoterapi Revidering antiemetikariktlinjer kemoterapi Information och utbildning Resultat Riskbedömningsmall Exempel Bakgrund (Urologisk cancer) Tabell emetogenicitet Sammanställning över antiemetika, generiska namn och handelsnamn Exempel på antiemetikariktlinjer Patientinformation Förslag på antiemetikaordination Dagbok för utvärdering Resultat Baselinemätning Resultat Utvärdering Utbildningsmaterial Diskussion Referenser 41 Bilagor kapitel Antiemetikaprofylax och behandling vid radioterapi Bakgrund Förekomst av radioterapiinducerat illmående och kräkningar Riskfaktorer för illamående och kräkning vid radioterapi Antiemetika vid radioterapi Syfte Metod Riskbedömning Inhämta evidens, tabell emetogen potential Utforma riktlinjer Utvärdering med dagbok Baselinemätning Utvärdering antiemetikariktlinjer radioterapi Utbildning Resultat Riskbedömningsmall 62 3

5 2.4.2 Tabell emetogenicitet vid radioterapi Exempel på antiemetikariktlinjer Dagbok för utvärdering Resultat baselinemätning Resultat utvärdering Utbildningsmaterial Diskussion Referenser 65 Bilagor kapitel Antiemetikabehandling vid avancerad cancersjukdom Bakgrund Patofysiologi Läkemedel vid illamående och kräkningar Komplementära metoder Syfte Evidensbaserat Individbaserad illamåendeanamnes och -status Metod Arbetsgrupp Inhämta evidens Utbildning Resultat Gastrointestinalkanalen Läkemedel Hjärnmetastaser Vestibulär påverkan Metabola orsaker Kroniskt illamående utan känd genes Allmänna råd vid långvarigt illamående Utbildningsmaterial Vårdprogram Diskussion Referenser Akupunktur och illamående Bakgrund Syfte Metod Arbetsgrupp Kartläggning Patientinformation akupunktur vid illamående Inhämta evidensbaserad kunskap Utvärdering av akupunktur vid bröstcancer Utbildning Resultat Kartläggning av akupunktur vid illamående Patientinformation om akupunktur och akupressur vid illamående Utvärdering av akupunktur vid bröstcancer Diskussion Referenser 92 Bilagor kapitel Kost och illamående Bakgrund Syfte Metod Inhämta kunskap Kostråd Utvärdering Utbildning Resultat Kostråd vid illamående 98 4

6 5.4.2 Utvärdering av kostråd till bröstcancerpatienter Utbildningsmaterial Diskussion Referenser 100 Bilagor kapitel Spridning av resultaten SOAP på Nationell Konferens i Cancervård Kandidatuppsats Sophiahemmets Högskola Artikel om SOAP i tidningen Cancervården #3, Utbildning via den nationella arbetsgruppen Swemesis Magisteruppsats Karolinska Institutet Vårdprogram Palliativ vård Karolinapriset för SOAP Avslutande reflektioner 106 5

7 Förkortningar AC Ach m ACTH ASCO ASIH BBB Cap CC CNS CR CTC CTZ DSQ EMA ESMO FASS FDA FEC 5-FU HBI IGARR INR IPULS i.v. KarPak LYHS MASCC NCCN NCI ORC PEG p.o. PUL QUALY RIE RINV SBU SIADH SER SK SOAP SOSFS SP ST TBI TENS UBI VC Vin WHO ÖNH Antracyklin, Cyklofosfamid Kolinerga muskarinreceptorer Adrenokortikotropt hormon American Society of Clinical Oncology Avancerad hemsjukvård i hemmet Blod-hjärn-barriär Capecitabin Complete control Centrala nervsystemet Complete response Common Toxicity Criteria Kemoreceptortriggerzonen Dexamethasone Symptom Questionnaire European Medical Agency European Society of Medical Oncology Farmaceutiska Specialiteter i Sverige Food and Drug Administration 5-Fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid 5-Fluoruracil Half-body irradiation Italian Group of Antiemetic Research International Normalized Ratio Institutet för professionell utveckling av läkare i Sverige Intravenöst Karboplatin, paklitaxel Lagen om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område Multinational Associan of Supportive Care in Cancer National Comprehensive Cancer Network National Cancer Institute Onkologiskt rehabiliteringscentrum Perkutan endoskopisk gastrostomi Per os Patientuppgiftslagen Quality adjusted health years Radiation-induced emesis Radiation-induced nausea and vomiting Statens beredning för medicinsk utvärdering Syndrome of inappropriate ADH secretion Svenska Emesisregistret Specialistkompetens Stockholm Oncology Antiemetic Project Socialstyrelsens föreskrifter Substans P Specialisttjänstgöring Total body irradiation Transkutan elektrisk nervstimulering Upper body irradiation Kräkcentrum Vinorelbin World Health Organization Öron näsa hals 6

8 Sammanfattning Genom att arbeta multidisciplinärt har vi i vårdutvecklingsprojektet Stockholm Oncology Antiemetic Project (SOAP) på ett heltäckande sätt kunnat belysa problemen med illamående och kräkningar hos cancerpatienter och hur dessa symptom bäst skall behandlas. Här ges en sammanfattning av innehållet i projektrapportens sju kapitel. Varje kapitel utgör en självständig del med bilagor och kan därför läsas separat. I kapitel 1 ger vi en bakgrund till mekanismerna bakom illamående och kräkningar vid kemoterapi. Här återfinns också en redogörelse över vilka antiemetika som skall användas som profylax och behandling vid kemoterapi baserat på rådande evidens med fokus på 5-HT 3 -receptorantagonister, kortison och NK 1 - receptorantagonister. Förutom den emetogena potentialen hos cytostatikakombinationen så påverkas risken för illamående och kräkningar också av patientens individuella riskfaktorer. I projektet har vi valt att utgå från den gradering av emetogenicitet i fyra nivåer som har utformats av Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC): högemetogen, medelemetogen, lågemetogen samt minimalt emetogen. För att underlätta för vårdpersonalen att individualisera användningen av antiemetika utarbetades en mall för bedömning av varje enskild patients risk att drabbas av illamående och kräkningar vid kemoterapi (Bilaga 1:4). Riskbedömningsmallen har blivit ett uppskattat instrument som ökar möjligheten att ge rätt antiemetikaprofylax till rätt patient redan från början. På så sätt minskar risken för patienterna att utveckla ett fördröjt och betingat illamående. Här redogörs för hur de nya evidensbaserade lokala antiemetikariktlinjerna för kemoterapi har tagits fram av arbetsgrupperna för samtliga cytostatikaregimer som används på Stockholms onkologiska klinik. Först listade arbetsgrupperna den emetogena potentialen för de cytostatika som används inom respektive tumörgrupp i en tabell (Bilaga 1:6). Baserat på utförd riskbedömning skapades därefter strukturerade antiemetikariktlinjer för en patient med en standardrisk respektive en hög risk att utveckla illamående och kräkningar. I riktlinjerna framgår tydligt för varje dag vilka antiemetika som patienten skall erhålla som profylax (Bilaga 1:8). I det kliniska arbetet är det viktigt att hitta enkla instrument för att utvärdera svårighetsgraden av patientens besvär av illamående och kräkningar vid kemoterapi. En modell för uppföljning är en dagbok där patienten själv fyller i frekvens, intensitet och duration av illamående och kräkningar i förhållande till ordinerad antiemetika (Bilaga 1:3). För att kvalitetssäkra de nya riktlinjerna har dagboksregistreringar från en baselinemätning på tre olika tumörgrupper; bröstcancer, esofaguscancer och ovarialcancer jämförts med resultaten från dagböcker som samlats in vid en utvärdering av samma patientgrupper efter att riktlinjerna hade införts. Genom att den onkologiska kliniken i Stockholm har gått med i Svenska Emesis Registret (SER) finns nu möjligheten att på ett enkelt sätt ta fram och analysera data från dagboksregistreringar på utvalda patientgrupper. Detta ger ett bra underlag för en återkoppling till personalen av hur antiemetikariktlinjerna fungerar i praktiken samtidigt som det också blir lättare att utvärdera effekten av 7

9 genomförda revideringar av riktlinjerna t.ex. när nya antiemetika introduceras. För att underlätta införandet av antiemetikariktlinjerna har ett stort antal utbildningar riktade till olika yrkeskategorier hållits på kliniken. Vid dessa utbildningar har resultaten från nya antiemetikastudier presenterats och diskuterats. Mycket har hänt inom antiemetikaområdet de senaste åren genom introduktion av två helt nya antiemetika: en andra generationens 5-HT 3 -receptorantagonist (palonosetron) och NK 1 -receptorantagonisten aprepitant. En förutsättning för att få acceptans på kliniken för de nya riktlinjerna för antiemetika har varit att arbeta evidensbaserat. I kapitel 2 ges en introduktion till patofysiologin bakom illamående och kräkningar vid radioterapi. Graden av emetogenicitet baseras på såväl riskfaktorer relaterade till själva strålbehandlingen som patientrelaterade riskfaktorer. Illamående och kräkningar anses förekomma hos ca 40 procent av de patienter som strålbehandlas och hos ca 70 procent av dem som strålbehandlas mot buken. Studier har visat att vårdpersonal underskattar förekomsten av strålinducerat illamående. Jämfört med antiemetika vid kemoterapi så är antalet publicerade studier få, och evidensstyrkan är därmed svag. Helkroppsbestrålning anses vara högemetogen medan fraktionerad strålbehandling mot övre delen av buken är medelemetogen. För att underlätta bedömningen av emetogenicitet skapades en tabell där de strålfält som används på den onkologiska kliniken i Stockholm listades efter emetogen potential (Bilaga 2:2). Även vid strålbehandling ska en individuell riskbedömning genomföras enligt en mall innan strålbehandlingsstart där patienterna delas in i två olika riskgrupper: standard respektive hög risk för att utveckla illamående och kräkning (Bilaga 2:1). Antiemetikariktlinjerna för radioterapi utarbetades med denna riskindelning som bas. Det är fortfarande oklart hur lång tid antiemetika skall ges vid radioterapi. I den första versionen av riktlinjerna för antiemetika vid radioterapi rekommenderas antiemetikaprofylax under den första strålbehandlingsveckan men kan därefter utökas veckovis efter patientens behov (Bilaga 2:3-2:6). Strålbehandlingen pågår i upp till sju veckor och biverkningar såsom illamående kan kvarstå upp till två veckor efter att behandlingen har avslutats. Det ansågs därför nödvändigt med en annan utformning av dagbok än den som har tagits fram för utvärdering av illamående och kräkningar vid kemoterapi (Bilaga 2:7). En baselinemätning med hjälp av dagbok genomfördes för att studera förekomst av illamående och kräkningar hos patienter som strålbehandlas mot nedre buk eller bäcken, innan införandet av antiemetikariktlinjerna vid radioterapi. Riktlinjerna för radioterapi godkändes i början av oktober 2010 och en utvärdering kommer att genomföras under 2011 på samma patientgrupp som i baselinemätningen. Vår förhoppning med riktlinjerna är att patienterna kommer att ha mindre besvär av illamående och kräkningar, att de tillfrågas mer regelbundet om sina biverkningar av strålbehandlingen och att profylax mot illamående och kräkningar ges på ett mer strukturerat sätt samt att extra antiemetika erbjuds vid behov. Utbildningar har hållits för personalen på klinikens radioterapienheter där fokus har varit att lyfta fram förekomsten av illamående och kräkningar vid radioterapi, strålbehandlingsrelaterade och patientrelaterade riskfaktorer, emetogeniciteten hos olika strålfält samt riktlinjer för antiemetika 8

10 I kapitel 3 presenteras riktlinjer för antiemetika vid avancerad cancer där fokus vid behandling är orsakerna till illamåendet eller kräkningarna såsom t.ex. gastrointestinala problem, hjärnmetastaser, läkemedel, metabola orsaker och vestibularispåverkan. Vid avancerad cancersjukdom mår ca 60 % av patienterna illa och ca 30 % besväras av kräkningar och dessa symtom är således ett stort problem både på den onkologiska kliniken och inom den palliativa vården. Illamående definieras som kroniskt om det har pågått i mer än två veckor och om det inte kan förklaras av cytostatika- eller strålbehandling. Detta kapitel innehåller en sammanställning av litteraturen och den kliniska erfarenhet som finns inom området. Eftersom tillgången på randomiserade studier är begränsad är evidensstyrkan svag. Ett fokus på illamående och kräkningar vid avancerad cancer vid olika utbildningssatsningar har resulterat i ökade kunskaper hos personalen och ett större intresse för området. Det är också glädjande att de riktlinjer vi utarbetat kommer att utgöra basen för avsnittet om illamående och kräkningar i det regionala vårdprogrammet för palliativ vård för region Stockholm-Gotland. I kapitel 4 ges en kort sammanfattning av litteraturen vad gäller akupunktur och illamående. Den komplementära metod mot illamående vid kemoterapi som har utforskats mest är akupunktur. Akupunktur mot illamående sker vanligtvis genom nålstimulering av en punkt belägen ventralt på underarmen (PC6). För att akupunktur skall vara effektivt mot illamående vid kemoterapi skall den ges som profylax. Vid en kartläggning fann vi att sedan akupunktur började erbjudas på onkologiska kliniken i Stockholm mot illamående år 2000 så har totalt ca 100 patienter behandlats. På kliniken planeras nu en utvärdering av hur många patienter med bröstcancer som önskar pröva akupunktur mot cytostatikautlöst illamående. Här vill vi även undersöka hur många av dessa bröstcancerpatienter som upplever sig ha nytta av akupunktur mot sitt illamående. Denna kunskap kommer sedan att ligga till grund för hur riktlinjer för akupunktur vid behandlingen av illamående ska utformas och hur resurser med avseende på personal som kan utföras akupunktur ska fördelas. I kapitel 5 beskrivs det evidensbaserade kunskapsunderlaget för hur kosten påverkar förekomst av illamående och kräkningar vid onkologisk behandling. Illamående leder till en nedsatt aptit och ibland uppkommer även aversioner mot mat som patienten har ätit innan eller i samband med illamåendet. Kosten under och mellan cytostatikabehandlingarna är därför en viktig faktor att ta hänsyn till. En randomiserad studie har visat att graden av aptitlöshet, illamående och kräkningar var högre i den grupp som inte fått kostråd eller näringstillskott. Baserat på en litteraturgenomgång samt beprövad klinisk erfarenhet har kostråd för cancerpatienter vid illamående utarbetats (Bilaga 5:1). Bröstcancerpatienter som får adjuvant cytostatikabehandling träffar sällan en dietist för individuella kostråd till skillnad från patienter med cancer i mag-tarmkanalen. Detta beror på att nutritionsproblemen hos patienterna med bröstcancer sällan leder till viktnedgång. Däremot har patienter med bröstcancer en stor benägenhet att ändra sina kostvanor efter sin diagnos. I en bröstcancerstudie kunde man visa att drygt tio procent av dem som ändrade sin kost gjorde det för att minska illamående. Under 2011 planeras en utvärdering av skriftliga kostråd till bröstcancerpatienter som skall cytostatikabehandlas med FEC100. Redovisningen av denna utvärdering kommer att göras separat i en magisteruppsats av dietist Karin Jontell. 9

11 I kapitel 6 finns en sammanställning över hur resultaten från SOAP spridits vidare i olika sammanhang. Kapitel 7 innehåller avslutande reflektioner med en genomgång av antiemetikagruppens uppdrag på onkologiska kliniken i Stockholm efter att SOAP har slutförts. Här ges även råd till andra som vill driva vårdutvecklingsprojekt. 10

12 1. Antiemetikaprofylax vid kemoterapi 1.1 Bakgrund Patofysiologi En ökad förståelse för mekanismerna bakom illamående och kräkningar underlättar valet av antiemetikaprofylax och -behandling [1,2,3,4]. Kemoreceptortriggerzonen (CTZ) i botten av den 4:e ventrikeln (area postrema) saknar blod-hjärn-barriär (BBB) och reagerar på giftiga substanser i blod och likvor. Här finns dopaminreceptorer typ 2 (D 2 ) och serotoninreceptorer typ 3 (5-HT 3 ) [5] (Figur 1:1). Kräkcentrum (VC=Vomiting centre) i hjärnstammen har ett övergripande ansvar för att koordinera processen för illamående eller kräkningar. Här dominerar histaminreceptorn typ 1 (H 1 ) och kolinerga muskarinreceptorer (Ach m ) [5]. Figur 1:1. Kemoreceptotriggerzonen (CTZ) och kräkcentrum (VC). Kemoreceptotriggerzon (CTZ) D2-receptorer 5-HT3-receptorer Kräkcentrum /Vomiting centre (VC) H1-receptorer Achm-receptorer Kemoreceptorerna i CTZ stimuleras direkt vid kontakt med toxiska substanser eller indirekt via frisättning av serotonin från de enterokromaffina cellerna i tarmväggen. Vagusnerven känner av serotonininsöndringen via 5-HT 3 -receptorer som kommunicerar med VC. Histaminreceptorn typ 1 (H 1 ) styr det rörelseutlösta illamåendet via vestibulocerebellära afferenter. Även impulser från högre hjärncentra såsom känslor, synintryck och tankar kan påverka VC och utlösa illamående och kräkningar. Enkefaliner påverkar CTZ genom att stimulera dopaminfrisättning, vilket har betydelse för såväl uppkomst som hämning av illamåendet. Även om ett stort antal receptorer påverkar illamåendet har forskningen främst fokuserat på dopaminreceptorn typ 2 (D 2 ) och serotoninreceptorn typ 3 (5-HT 3 ) samt neurokininreceptorn typ 1 (NK 1 ). På 1970-talet fann man att neuroleptika (fentiaziner, butyrofenoner) och prokinetiska läkemedel (benzamid) hade en antiemetisk effekt genom att blockera D 2 -receptorn. Genom fortsatta studier kom man fram till att benzamid i höga doser även blockerade 5-HT 3 -receptorn [6]. En av mekanismerna bakom cytostatikainducerat illamående anses vara att cytostatika skadar de enterokromaffina cellerna i tarmväggen, vilket leder till ett läckage av serotonin som stimulerar 5-HT 3 -receptorena på vagusnervens afferenta grenar [7]. 11

13 På 1990-talet introducerades 5-HT 3 -antagonisterna som har fått en stor betydelse för behandlingen av cytostatikainducerat illamående och kräkningar [8]. De senaste åren har forskningen fokuserat på neurokininreceptorn typ 1 (NK 1 ). NK 1 -receptorantagonisterna har en bredare antiemetisk effekt än 5-HT 3 -receptorantagonisterna och utgör på så sätt ett komplement till redan etablerad antiemetikaterapi. Det första preparatet i denna läkemedelsgrupp (aprepitant) har visat sig ha en god effekt på fördröjt illamående vid cytostatikabehandling [9] Emetogen potential Det är väl känt att cytostatika har olika benägenhet att framkalla illamående och kräkningar s.k. emetogen potential. I riktlinjerna från Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) har olika cytostatikapreparats emetogena potential graderats i fyra nivåer: högemetogen, medelemetogen, lågemetogen och minimalt emetogen [10,11] (Tabell 1:1). Tabell 1:1. Emetogen potential vid kemoterapi enligt MASCC (Procentuell risk för illamående och kräkningar när ingen antiemetikaprofylax ges) [10]. Hög Medel Låg Minimal >90% risk att drabbas av illamående och kräkningar % risk att drabbas av illamående och kräkningar % risk att drabbas av illamående och kräkningar. <10% risk att drabbas av illamående och kräkningar. Denna indelning baseras på den nivåindelning av cytostatikapreparatens emetogena potential som utarbetades av Hesketh et al 1997 [12]. Vid MASCC:s konsensusmöte 2004 beslutades att perorala cytostatika skulle ha en separat gradering för emetogen potential. Den perorala kemoterapin anses nämligen vara mera emetogen än den intravenösa (Bilaga 1:1-1:2) Emetogent mönster Akut och fördröjt illamående Olika cytostatikapreparat ger upphov till olika emetogena mönster (Figur 1:2). Akut illamående och kräkningar inträffar inom de första 24 timmarna efter given kemoterapi och drabbar alla patienter som erhåller en högemetogen cytostatikabehandling [13]. Illamående och kräkningar som inträffar eller kvarstår efter 24 timmar definieras som fördröjt [14,15]. Vid peroral cytostatikabehandling är det svårare att skilja på akut och fördröjt illamående [10]. Fördröjt illamående är ett multifaktoriellt fenomen där patofysiologin ännu inte är helt klarlagd [15]. Det fördröjda illamåendet har framförallt studerats hos patienter som behandlas med en cisplatinbaserad högemetogen cytostatikaregim. När det gäller antiemetika och fördröjt illamående efter måttligt emetogen cytostatikaterapi finns endast ett fåtal studier publicerade [15]. Figur 1:2. Emetogent mönster cisplatin, cyklofosfamid och karboplatin. Cisplatin Cyklofosfamid/Karboplatin Dagar

14 1.1.4 Betingat illamående Patienter som upplever ett illamående (obetingat stimuli) i samband med cytostatikabehandlingen utsätts även för en mängd andra intryck (betingade stimuli). Dessa betingade stimuli kan kopplas ihop med illamåendet och utlösa ett illamående vid ett senare tillfälle. I studier varierar förekomsten av betingat illamående och kräkningar mellan 18 till 57% och är mycket svårbehandlat när det väl har uppstått [16,17, 18]. Frekvensen av betingat illamående ökar linjärt med antalet givna cytostatikabehandlingar och är direkt relaterad till förekomsten av akut och fördröjt illamående [19]. Risken för utvecklandet av ett betingat illamående kan därför minska påtagligt genom en aktiv behandling av akut och fördröjt illamående [20] Individuella riskfaktorer Innan kemoterapin startar är det viktigt att kartlägga patientens individuella riskfaktorer för utvecklandet av illamående och kräkningar. En medelemetogen cytostatikakombination kan nämligen vara högemetogen för den enskilde patienten om individuella riskfaktorer vägs in i bedömningen. Prediktorer för problem med illamående och kräkningar vid kemoterapi är ålder, kön, alkoholkonsumtion, tidigare upplevelser, funktionellt status och psykologiska faktorer såsom oro och ångest [21,22,23]. Patienter som är yngre än 50 år mår oftare illa än äldre patienter. Kvinnor drabbas mer ofta av illamående än män, vilket anses bero på hormonella faktorer. Patienter med tidigare eller pågående kronisk alkoholöverkonsumtion, löper en mindre risk att drabbas av svårt illamående. Patienter som frekvent har mått illa eller kräkts i olika sammanhang tidigare i livet såsom besvär med åksjuka, sjösjuka, graviditetsillamående eller illamående vid narkos, löper också en större risk för illamående eller kräkningar i samband med kemoterapi. Vissa patienter kan tidigare i livet ha behandlats med kemoterapi eller radioterapi med illamående och kräkningar som följd, vilket också innebär en ökad risk. Enligt en nyligen publicerad studie anses konkomitant radiokemoterapi vara en riskfaktor [24]. Patienter med ett försämrat funktionellt status är sjukare i sin cancer, vilket även minskar toleransen för cytostatikabiverkningar såsom illamående och kräkningar. Det finns även stöd för att oro och ångest kan öka risken för illamående framförallt genom att påverka utvecklingen av ett betingat illamående. I en utvärdering av två Fas III-studier där patienter behandlades med högemetogent cisplatin och randomiserades mellan antiemetikaprofylax med en 5-HT 3 -receptorantagonist och kortison eller en 5-HT 3 -receptor-antagonist, kortison och NK 1 -receptorantagonisten aprepitant fann man att riskfaktorer såsom ålder, kön och alkoholintag var av betydelse [25]. Tillägget av aprepitant innebar en förbättrad complete response (CR=inga kräkningar eller extra antiemetika vid behov) oberoende av riskfaktorerna och tog helt bort kön som en riskfaktor vid multivariatanalys. Resultatet skulle kunna tolkas som att aprepitant har en bättre effekt hos kvinnliga patienter som behandlas med cisplatin. I en annan liknade studie gjordes en utvärdering av riskfaktorer hos patienter med bröstcancer som behandlades med en kombination av adriamycin och cyklofosfamid [26]. Patienterna randomiserades i en Fas III-studie mellan enbart ondansetron och dexametason eller ondansetron, dexametason och aprepitant. Här genomfördes en multivariatanalys av riskfaktorerna ålder, alkoholkonsumtion samt förekomst graviditetsillamående eller åksjuka. Det bör noteras att endpoint endast var kräkningar eftersom aprepitant i denna studie inte hade en 13

15 signifikant effekt på illamående. Aprepitant förbättrade kontrollen av kräkningar hos patienter med mer än en av de nämnda riskfaktorerna. I denna utvärdering med fokus på kräkningar fann man inte att de inkluderade riskfaktorerna kunde användas som underlag inför antiemetikval eftersom gruppen med låg risk att utveckla kräkningar endast utgjorde 3% av patienterna Utvärdering Ett flertal instrument har utarbetats för att bedöma patienters biverkningar t.ex. enligt World Health Organization (WHO) och med Common Toxicity Scale (CTC)-skalor enligt National Cancer Institute (NCI). I den kliniska vardagen är det viktigt att hitta enkla instrument för att utvärdera svårighetsgraden av patientens besvär av illamående och kräkningar efter cytostatikabehandling. De instrument som används mest är självskattningsskalor t.ex. VAS (visuell analogskala) eller verbala kategoriskalor. I en svensk studie fann man ingen skillnad på gruppnivå mellan VAS och en fyrgradig kategoriskala vid utvärdering av illamående [27]. En modell för uppföljning är en dagbok där patienten själv fyller i frekvens, intensitet och duration av illamåendet i förhållande till ordinerad antiemetikabehandling Läkemedel 5-HT3-receptorantagonister Vid högemetogen och i många fall även vid medelemetogen cytostatikabehandling är 5-HT 3 -receptorantagonister förstahandsvalet vid behandlingen av akut illamående och kräkningar [28,29,13,30, 31]. Bland första generationens 5-HT 3 -receptorantagonister finns idag tre olika substanser registrerade i Sverige: ondansetron, granisetron och tropisetron. I Sverige används rutinmässigt 5-HT 3 -receptorantagonister intravenöst på behandlingsdagen medan man t.ex. i USA oftast ger en peroral 5-HT 3 -receptorantagonist. Administreringssättet påverkar inte effekten om bioekvivalenta doser jämförs [32,33]. Trots skillnader i studydesign och patientpopulation har ett flertal jämförbara studier med patienter som har erhållit högemetogen cytostatikabehandling inte kunnat påvisa någon signifikant skillnad i antiemetisk effekt mellan de olika första generationens 5-HT 3 -receptorantagonister [34,35]. Vid behandlingssvikt med en 5-HT 3 -receptorantagonist kan det dock vara värt att pröva en annan. 5-HT 3 -receptorantagonisterna anses sakna effekt i den fördröjda fasen och är därför inget förstahandsval vid behandlingen av fördröjt illamående [12,36,10]. Detta beror på att mekanismen bakom det fördröjda illamåendet inte anses vara korrelerad till serotoninfrisättningen på samma sätt som vid akut illamående. Ett flertal studier har inte kunnat visa att tillägget av en 5-HT 3 -receptorantagonist till kortison i den fördröjda fasen har en bättre antiemetisk effekt än kortison enbart [37,38,39]. Däremot finns det data som talar för att den andra generationens 5-HT 3 - receptorantagonist, palonosetron, har effekt även i den fördröjda fasen. Palonosetron är en ny andra generationens 5HT3-receptorantagonist som godkändes av Food and Drug Administration (FDA) i USA 2003 och i Europa av läkemedelsmyndigheten European Medicines Agency (EMA) Palonosetron har en bättre bindningsaffinitet och längre halveringstid än övriga 5-HT3-receptorantagonister och finns i Sverige för närvarande endast i en intravenös beredningsform. 14

16 Vid högemetogen cytostatikabehandling har palonosetron visat en signifikant bättre effekt på kräkningar i den fördröjda fasen jämfört med ondansetron [40]. Skillnaden i effekt på illamående var numerisk men inte signifikant i såväl akut fas, fördröjd fas som totalt. Ett observandum är att kortison i denna studie endast gavs i den akuta fasen (20 mg dexametason) till 67% av patienterna och att inget kortison gavs i den fördröjda fasen. I en annan studie har man blandat högemetogen cytostatikabehandling (cisplatin=60%) och cytostatikabehandling med antracyklin och cyklofosfamid (AC=40%), som att notera enligt MASCC är en medelemetogen behandling som idag skall erhålla antiemetikaprofylax med NK 1 -receptorantagonisten aprepitant [41]. Effekten av palonosetron var störst i hela studiegruppen (cisplatin+ac) där man fann signifikanta skillnader vad gäller complete response (CR=inga kräkningar och ingen extra antiemetika vid behov) i fördröjd fas och totalt. Det noterades även signifikanta skillnader i fördröjd fas och totalt för complete control (CC) som också innefattar illamående. I denna studie jämfördes palonosetron med granisetron dag 1, vilket är korrekt vad gäller cisplatingruppen (cisplatinets emetogena mönster gör att det är fullt tillräckligt att enbart ge en 5-HT 3 -receptorantagonist dag 1 men så är inte fallet för den grupp av patienter som får AC, vilka borde ha fått granisetron dag 1-2 p.g.a. det emetogena mönstret hos cyklofosfamid). En randomiserad multicenterstudie har även visat att palonosetron har en signifikant bättre effekt än ondansetron vid medelemetogen cytostatikabehandling i såväl den akuta som den fördröjda fasen jämfört med ondansetron 32 mg [42]. Inte heller i denna studie gavs något ondansetron dag 2, vilket borde ha varit fallet. Samtliga patienter borde också ha fått kortison i den akuta fasen (8 mg) och i den fördröjda fasen i enlighet med riktlinjerna för medelemetogen cytostatika d.v.s. 8 mg 1x1 dag 2-3. Vid medelemetogen cytostatikabehandling har en stor randomiserad studie visat att palonosetron är bättre än ondansetron i såväl akut som fördröjd fas [42], vilket även har bekräftats i en systematisk översikt och metaanalys [43]. I de uppdaterade riktlinjerna från MASCC 2010 är palonosetron och kortison ett förstahandsval mot akut illamående hos patienter som får medelemetogen cytostatikabehandling med undantag av de regimer som innehåller en kombination av en antracyklin och cyklofosfamid [30]. Palonosetron har också visat sig ha effekt hos patienter som sviktat på andra 5-HT 3 -receptorantagonister vid såväl högemetogen som medelemetogen kemoterapi oberoende av ålder [44]. Introduktionen av 5-HT 3 -receptorantagonisterna har varit kostnadseffektivt eftersom många cytostatikabehandlingar numera kan ges polikliniskt [45,46]. I de nya antiemetikariktlinjerna vid kemoterapi har vi valt att rekommendera en 5-HT 3 -receptorantagonist endast dag 1 vid högemetogen cytostatikabehandling i enlighet med rådande evidens [73] (Tabell 1:2). Vid medelemetogen kemoterapi är evidensen svagare vad gäller att ge en 5-HT 3 -receptorantagonist endast dag 1. Här anser vi att en individuell bedömning av det emetogena mönstret är av stor betydelse. Vid lågemetogen och minimalt emetogen kemoterapi finns inte behovet av en 5-HT 3 -receptorantagonist. Kortikosteroider Ett flertal randomiserade studier talar för att ett tillägg av kortikosteroider ökar den antiemetiska effekten av 5-HT 3 -receptorantagonister [47,48]. I kliniska stu- 15

17 Tabell 1:2. 5-HT 3 - receptorantagonister. Emetogenicitet Dag 1 Dag 2-(3)* Högemetogen 5-HT 3 -rec.antagonist i.v./p.o. - Medelemetogen 5-HT 3 -rec.antagonist i.v./p.o. 5-HT 3 -rec.antagonisti.v./p.o.** Lågemetogen - - Minimalt emetogen - - *antalet dagar anpassas till det emetogena mönstret hos de cytostatika som ges Dag 1. **alternativt ges enbart palonosetron (en andra generationsens 5-HT 3 -rec. anatagonist) Dag 1. dier är dexametason den kortikosteroid som är mest använd. Eftersom dexametason anses vara ekvivalent med betametason vid samma dosering inom andra behandlingsområden borde detta även gälla vid antiemetikaprofylax och -behandling [49]. Verkningsmekanismen för kortikosteroidernas antiemetikaeffekt är inte fullständigt klarlagd. Effekten anses till viss del bero på en stabilisering av biologiska membran, vilket bl.a. leder till en modifierad permeabilitet för emetogena substanser i CTZ [50,51]. En minskad inflammatorisk reaktion i tarmväggen genom en hämmad prostaglandinsyntes och en minskad ödemutveckling i hjärnan är andra hypoteser som har framförts [52]. I de nya riktlinjerna som baseras på de internationella riktlinjerna från MASCC så rekommenderas vid högemetogen cytostatikaterapi i den akuta fasen profylax med en intravenös eller peroral engångsdos av 5-HT 3 -receptorantagonist tillsammans med en engångsdos av 8-20 mg betametason intravenöst eller peroralt. För måttligt emetogen cytostatikabehandling rekommenderas också en engångsdos av en 5-HT 3 -receptorantagonist med ett tillägg av betametason 8 mg. Vid lågemetogen cytostatikabehandling är rekommendationen enbart en engångsdos av betametason 4 mg i.v. eller p.o. Dokumentationen av antiemetikaprofylax i den akuta fasen vid minimalt emetogen cytostatika är fortfarande begränsad men kortison anses här inte vara indicerat. Vid behandlingen av fördröjt illamående spelar kortikosteroiderna en viktig roll [50,54,15,29]. Det fördröjda illamåendet förekommer i betydligt mindre omfattning hos de patienter som har erhållit en adekvat behandling av det akuta illamåendet (inom de första 24 timmarna). Akut illamående anses därför vara en av de mest avgörande prognostiska faktorerna för utvecklandet av ett fördröjt illamående [14,54]. Kortison tolereras väl i höga doser om behandlingtiden är kort, varför en hög kortisondos som antiemetikaprofylax inte anses öka risken för allvarliga kortisonbiverkningar [53]. Risken för höga blodsockernivåer är viktig att beakta särskilt hos äldre patienter som kan ha en latent diabetes. I slutet av 1980-talet och början av 1990-talet diskuterades den negativa effekten av höga kortisondoser på tumörsjukdomar, vilket skapade en rädsla för kortison som till viss del lever kvar ännu idag [56,57,58]. I dessa studier ansågs höga doser kortison som antiemetika leda till immunosuppression, en minskad antitumoral effekt och ett ändrat metastaseringsmönster. Dessa fynd har inte kunnat verifieras i efterföljande studier. I en studie på måttligt emetogen kemoterapi (n=60) användes Dexamethasone Symptom Questionnaire (DSQ) för att utvärdera biverkningar av kortisonprofylax vid fördröjt illamående. De vanligaste biverkningarna i denna studie var sömnsvårigheter (45%), agitation (27%), halsbränna (27%), ökad aptit (19%), viktuppgång (16%) samt akne (15%) [55]. Sammanfattningsvis ansågs biverkningarna av kortison vara försumbara i jämförelse med vinsten vad gäller livskvalitet. Det är ännu oklart hur kortikosteroider skall doseras mest optimalt i den fördröjda fasen. Enligt MASCC:s riktlinjer skall patienter som får högemetogen 16

18 cytostatikabehandling erhålla 8 mg 1x2 i 3-4 dagar och efter medelemetogen cytostatika 8 mg 1x1 alternativt 4 mg 1x2 i 2-3 dagar [10]. I de nya lokala riktlinjerna används följande rekommendationer vad gäller kortison i akut och fördröjd fas (Tabell 1:3). Tabell 1:3. Kortison i akut och fördröjd fas. Emetogenicitet Dag 1 Dag 2-3 Dag 4-5 Högemetogen Betametason 8-20 mg i.v./p.o. Betametason 8 mg 1x2 i.v./p.o. Betametason 8 mg 1x2 i.v./p.o. Medelemetogen Betametason 8 mg i.v./p.o. Betametason 8 mg 1x1 i.v./p.o. - Lågemetogen Betametason 4 mg i.v./p.o. - - Minimalt emetogen NK 1 -receptorantagonist Den första NK 1 -receptorantagonisten (aprepitant) godkändes av såväl FDA som EMA 2003 med indikationen profylax mot akut och fördröjt illamående vid högemetogen cisplatinbaserad cytostatikabehandling [59,60,61]. Farmaceutiska Specialiteter i Sverige (FASS)-indikationen för aprepitant utökades 2005 och aprepitant kan därefter även användas vid medelemetogen cytostatikabehandling [62,63,64]. Aprepitant ges i kombination med en kortikosteroid och en 5-HT 3 - receptorantagonist. Eftersom aprepitant hämmar metabolismen av kortikosteroider kan kortisondosen reduceras med 40-50%. Antalet randomiserade studier vid medelemetogen cytostatikabehandling är fortfarande begränsat, varför aprepitant i första hand skall användas till de patienter som behandlas med en cisplatinbaserad högemetogen cytostatikaregim [30]. I den senaste publicerade studien på medelemetogen cytostatikabehandling fann man framför allt en skillnad vad gäller risken för att utveckla kräkningar till fördel för tillägg av aprepitant [64]. Aprepitant hade i denna studie även effekt på illamående i hela studiegruppen men det saknas uppgifter om effekt på illamående i subgruppsanalyserna. Det bör noteras att enligt MASCC skall förutom de patienter som erhåller en högemetogen cytostatikabehandling även patienter som behandlas med en kombination av en antracyklin och cyklofosfamid erbjudas antiemetikaprofylax med en 5-HT 3 -receptorantagonist, kortison och NK 1 -receptorantagonisten aprepitant [10,30]. Dessa patienter anses nämligen utgöra en högriskgrupp för utvecklandet av illamående och kräkningar. Fasoaprepitant är en intravenös prodrog till aprepitant som godkändes för använding av såväl FDA som EMA 2008, men den kan fortfarande inte förskrivas i Sverige. För närvarande finns farmakologiska data på denna substans men inga randomiserade kliniska studier har hitills publicerats [65]. Det är vid användandet av aprepitant viktigt att ta hänsyn till den potentiella risken för läkemedelsinteraktioner eftersom aprepitant kan inhibera cytokrom P 450, isoenzym 3A4 (CYP3A4). Risken för interaktioner är störst för läkemedel som metaboliseras av CYP3A4 t.ex. kortikosteroider, etoposid och vinorelbin. Interaktionerna gäller i första hand när dessa läkemedel ges peroralt eftersom förstapassageffekten (metabolismen som sker innan läkemedelet når systemkretsloppet) minskar. I en nyligen publicerad artikel så är slutsatsen att inga kliniskt relevanta interaktioner existerar mellan aprepitant och cytostatika såsom cyklofosfamid, docetaxel och vinorelbin [66]. I denna artikel påvisas inte heller någon risk för interaktion med 5-HT 3 -antagonisterna granisetron, ondansetron eller palonosetron. Däremot skall hänsyn tas till interaktionen med kortikosteroider där en dossänkning på 40-50% krävs vid en samtidig användning av aprepitant. 17

19 Interaktioner finns också beskrivna med läkemedel som metaboliseras av CYP2C9, ett enzym som kan induceras av aprepitant t.ex. warfarin. Waranbehandlade patienter som får aprepitant bör därför följas extra noga med kontroll av International Normalized Ratio (INR). Ifosfamid är en prodrog som kräver aktivering av CYP3A4-enzymet. Metabolismen ger upphov till såväl en aktiv metabolit (4-hydroxy-ifosfamid [4OH- Ifo]) som en inaktiv men neurotoxisk metabolit (2- and 3-dechloroethyl-ifosfamid [2d-Ifo and 3d-Ifo]) [67]. En fallrapport beskriver en patient som utvecklade akut encefalopati efter behandling med ifosfamid och aprepitant [67]. Dessutom indikerar en retrospektiv analys av ett antal patienter som har behandlats med ifosfamid och aprepitant en potentiell interaktion som skulle kunna leda till en ökad risk för encefalopati [68]. Dessa data bör därför utvärderas prospektivt med särskilt fokus på farmakokinetik. Det skall här också noteras att encefalopati är en ovanlig, men väl känd biverkan av ifosfamid [69]. Sammanfattningsvis är det alltid viktigt att kontrollera risken för interaktioner vid introduktionen av ett nytt läkemedel hos patienter som redan behandlas med ett flertal olika läkemedel. Ur ett hälsoekonomiskt perspektiv har tillägg av aprepitant vid såväl högemetogen som medelemetogen cytostatikabehandling visat sig vara effektivt när man tittat på quality-adjusted health years (QALYs) [70,71]. I en studie var detta särskilt uttalat vid cytostatikaregimer där risken för utvecklandet av ett fördröjt illamående var hög och därmed innebar höga kostnader för antiemetika vid behov [70]. I de nya riktlinjerna har vi i första hand rekommenderat tillägg av NK 1 - receptorantagonisten aprepitant vid högemetogen kemoterapi. Målet är att vid den första revideringen även diskutera införandet av aprepitant till patienter med bröstacancer som får en kombination av antracyklin och cyklofosfamid, där bedömningen av individuella riskfaktorer visat på en hög risk för att utveckla illamående och kräkningar (Tabell 1:4). Tabell 1:4. NK 1 - receptorantagonister. Emetogenicitet Dag 1 Dag 2-3 Högemetogen Aprepitant 125 mg p.o. Aprepitant 80 mg p.o. Medelemetogen* Aprepitant 125 mg p.o. Aprepitant 80 mg p.o. Medelemetogen - - Lågemetogen - - Minimalt emetogen - - *Antracyklin+cyklofosfamid Prokinetiska läkemedel/benzamider Innan NK 1 -receptorantagonisten aprepitant introducerades visade en sammanställning av sju jämförbara studier att en kombination av metoklopramid 20 mg 1x3 dag 2-5 och kortison (dexametason) 8 mg x2 (dag 2-3) och 4 mg x 2 (dag 4-5) är den mest effektiva antiemetikabehandlingen för att förhindra utvecklandet av ett fördröjt illamående efter högemetogen cisplatinbaserad cytostatikaterapi [14]. Evidensen för effekten av metoklopramid vid fördröjt illamående efter medelemetogen cytostatikabehandling är enligt rapporten från det senaste internationella konsensusmötet fortfarande svaga [50,54,15]. Tidigare MASCC-riktlinjer rekommenderade en kombination av dexametason och metoklopramid som profylax mot fördröjt illamående vid högemetogen cytostatikabehandling [72]. 18

20 Eftersom NK 1 -receptorantagonisten aprepitant har visat sig ha effekt vid fördröjt illamående har de nya MASCC-riktlinjerna valt att ompröva denna rekommendation [10]. I de studier som gjorts har man endast jämfört aprepitant+kortison [60,64] med enbart kortison och inte med kortison+ metoklopramid [72,54,14] eller kortison+5-ht 3 -receptorantagonist [37,38,39], som har varit den tidigare standarden. Det finns därför ett behov av ytterligare kliniska studier för att kunna besvara frågan om vilken antiemetikaprofylax som har bäst effekt vid fördröjt illamående. Maxdosen av metoklopramid är 60 mg/dygn enligt FASS. Vid behandling med metoklopramid finns risk för extrapyramidala biverkningar såsom dystoni (onormal muskelspänning), akatisi (oförmåga att sitta stilla) och tardiv dyskinesi (ofrivilliga rörelser). Dessa biverkningar är vanligare hos yngre patienter och kan vara obehagliga för den som drabbas men kan behandlas effektivt med biperiden 2 mg (½-2x1-4). Fortsättningsvis har vi valt att i de nya riktlinjerna behålla metoklopramid i den fördröjda fasen (dag 2-5) (Tabell 1:5). I den kliniska vardagen har metoklopramid även visat sig vara bra att ta vid behov den första dagen av cytostatikabehandlingen. Mycket talar här för att metoklopramid ökar tarmmotiliteten och på så sätt minskar det illamående som framkallas av obstipation, som är en väl känd biverkan av samtliga 5-HT 3 receptorantagonister. Tabell 1:5. Metoklopramid. Emetogenicitet Dag 1 Dag 2-5 Högemetogen Metoklopramid mg x1 i.v./p.o./rektalt. Metoklopramid 20 mg x3 p.o./rektalt Medelemetogen Metoklopramid mg i.v./p.o./rektalt v.b. Metoklopramid mg x3 p.o./rektalt Lågemetogen - - Minimalt emetogen - - OBS! Tänk på risken för extrapyramidala biverkningar I tabell 1:6 ges en sammanfattning av de senaste antiemetikariktlinjerna från MASCC och ESMO vad gäller 5-HT 3 -receptorantagonister, kortison och NK 1 - receptorantagonisten aprepitant [73]. Emetogen risk AKUT FÖRDRÖJT Hög 5-HT 3 -rec. antagonist+ kortison+nk 1 -rec. antagonist kortison + NK 1 -rec. antagonist Medel (antracyklin + 5-HT 3 -rec. antagonist+ kortison+nk 1 -rec. antagonist cyklofosfamid) kortison+nk 1 -rec. antagonist Medel (EJ antracyklin palonosetron+ kortison kortison + cyklofosfamid) Låg kortison eller 5-HT 3 -rec. ingen profylax antagonist eller D 2 -rec. antagonist Minimal ingen profylax ingen profylax Tabell 1:6. Sammanfattning av antiemetika-riktlinjer enligt MASCC och ESMO 2010 [73]. Neuroleptika Den antiemetiska effekten av neuroleptika som singeldrog är begränsad men kan prövas som tilläggsbehandling för patienter med uttalade besvär av illamående vid kemoterapi [74,75,76]. Fentiaziner är i första hand D 2 -receptorantagonister. Tidigare användes såväl prokloperazin som dixyracin som ett komplement till övriga basantiemetika vid 19

Illamående vid cancerbehandling. Information till dig som behandlas med cytostatika

Illamående vid cancerbehandling. Information till dig som behandlas med cytostatika Illamående vid cancerbehandling Information till dig som behandlas med cytostatika Broschyren är framtagen med stöd av Swedish Orphan Biovitrum. Faktagranskad av dr Katarina Öhrling, Karolinska Universitetssjukhuset

Läs mer

Riktlinjer för antiemetikaprofylax vid cytostatikabehandling på Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset Linköping

Riktlinjer för antiemetikaprofylax vid cytostatikabehandling på Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset Linköping Onkologiska kliniken US Riktlinjer för antiemetikaprofylax vid cytostatikabehandling på Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset Linköping Förord Illamående och kräkningar kan fortfarande vara ett problem

Läs mer

Att kräkas eller inte kräkas

Att kräkas eller inte kräkas Att kräkas eller inte kräkas En liten bok om att förhindra illamående och kräkningar i cancersjukvården Utarbetad av den Nationella Arbetsgruppen för frågor om behandling av illamående och kräkningar i

Läs mer

BILAGA II EMA:S VETENSKAPLIGA SLUTSATSER OCH SKÄL TILL ÄNDRING AV PRODUKTRESUMÉ, MÄRKNING OCH BIPACKSEDEL

BILAGA II EMA:S VETENSKAPLIGA SLUTSATSER OCH SKÄL TILL ÄNDRING AV PRODUKTRESUMÉ, MÄRKNING OCH BIPACKSEDEL BILAGA II EMA:S VETENSKAPLIGA SLUTSATSER OCH SKÄL TILL ÄNDRING AV PRODUKTRESUMÉ, MÄRKNING OCH BIPACKSEDEL 11 Vetenskapliga slutsatser Övergripande sammanfattning av den vetenskapliga utvärderingen av Kytril

Läs mer

PONV Vad är nytt? Jakob Walldén. Universitetslektor, Överläkare Enheten för Anestesi och Intensivvård, UmU Operationscentrum, Sundsvalls Sjukhus

PONV Vad är nytt? Jakob Walldén. Universitetslektor, Överläkare Enheten för Anestesi och Intensivvård, UmU Operationscentrum, Sundsvalls Sjukhus PONV Vad är nytt? Jakob Walldén Universitetslektor, Överläkare Enheten för Anestesi och Intensivvård, UmU Operationscentrum, Sundsvalls Sjukhus Är PONV ett problem idag? Historiskt: 30% PONV. Idag: Bättre?

Läs mer

Cytostatika och biverkningar av cytostatika. Karin Orrsveden Utb. ansvarig sjuksköterska Onkologiska kliniken Karolinska universitetssjukhuset 130314

Cytostatika och biverkningar av cytostatika. Karin Orrsveden Utb. ansvarig sjuksköterska Onkologiska kliniken Karolinska universitetssjukhuset 130314 Cytostatika och biverkningar av cytostatika Karin Orrsveden Utb. ansvarig sjuksköterska Onkologiska kliniken Karolinska universitetssjukhuset 130314 Cytostatika Lite historik Vad är cytostatika och hur

Läs mer

2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING En ml innehåller ondansetronhydrokloriddihydrat motsvarande 2 mg ondansetron.

2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING En ml innehåller ondansetronhydrokloriddihydrat motsvarande 2 mg ondansetron. PRODUKTRESUMÉ 1 LÄKEMEDLETS NAMN Ondansetron Mylan 2 mg/ml, injektionsvätska, lösning 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING En ml innehåller ondansetronhydrokloriddihydrat motsvarande 2 mg ondansetron.

Läs mer

Omvårdnadsinterventioner vid cytostatikainducerat illamående

Omvårdnadsinterventioner vid cytostatikainducerat illamående Omvårdnadsinterventioner vid cytostatikainducerat illamående FÖRFATTARE PROGRAM/KURS OMFATTNING HANDLEDARE EXAMINATOR Mitra Sharifi-Jahanfard Lena Solitander Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng

Läs mer

Onkologisk omvårdnad för sjuksköterskan i cancervården

Onkologisk omvårdnad för sjuksköterskan i cancervården De 10 först anmälda erhåller boken Perspektiv på onkologisk vård av Maria Hellbom och Bibbi Thomé. Gå 4 betala för 3! Onkologisk omvårdnad för sjuksköterskan i cancervården Cancerrelaterad smärta symtomkontroll

Läs mer

1 Cancer, smärta och förstoppning

1 Cancer, smärta och förstoppning 1 Cancer, smärta och förstoppning Korta fakta: I den lindrande, palliativa, vården i livets slutskede lider upp till 80 procent av cancerpatienterna av svår smärta. (1) Grunden för smärtlindring inom cancervården

Läs mer

Psykiatrisk behandling. Medicinsk behandling

Psykiatrisk behandling. Medicinsk behandling Psykiatrisk behandling Medicinsk behandling Evidensbaserad behandling Evidens betyder bevis Forskning och vetenskapliga resultat bevisar att behandlingen ger resultat Vård ska enligt hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

PledPharma AB Vi skapar värde inom stödjande behandlingar vid livshotande sjukdomar

PledPharma AB Vi skapar värde inom stödjande behandlingar vid livshotande sjukdomar PledPharma AB Vi skapar värde inom stödjande behandlingar vid livshotande sjukdomar Stockholm Corporate Finance Life Science dag, 2013-03-13 Jacques Näsström, VD, Apotekare, Fil Dr, MBA PledPharma i korthet

Läs mer

Mest sjuka äldre och nationella riktlinjer. Hur riktlinjerna kan anpassas till mest sjuka äldres särskilda förutsättningar och behov Bilaga

Mest sjuka äldre och nationella riktlinjer. Hur riktlinjerna kan anpassas till mest sjuka äldres särskilda förutsättningar och behov Bilaga Mest sjuka äldre och nationella riktlinjer Hur riktlinjerna kan anpassas till mest sjuka äldres särskilda förutsättningar och behov Bilaga Innehåll Vägledning om mest sjuka äldre och nationella riktlinjer...

Läs mer

Kakexi - stigmatiserande tillstånd för alla!

Kakexi - stigmatiserande tillstånd för alla! Kakexi - stigmatiserande tillstånd för alla! Christel Wihlborg Överläkare Palliativa verksamheten, Ystad Kakexi - definition Ett multifaktoriellt syndrom som karakteriseras av Förlust av muskelmassa Kan

Läs mer

Flerårigt projekt för att förbättra äldres läkemedelsbehandling Apoteket AB, PRO, SPF www.kollpalakemedel.se

Flerårigt projekt för att förbättra äldres läkemedelsbehandling Apoteket AB, PRO, SPF www.kollpalakemedel.se Flerårigt projekt för att förbättra äldres läkemedelsbehandling Apoteket AB, PRO, SPF www.kollpalakemedel.se Koll på läkemedel inte längre projekt utan permanent verksamhet Fakta om äldre och läkemedel

Läs mer

Hanterar du cytostatika säkert för patienter, arbetsmiljö och dig själv?

Hanterar du cytostatika säkert för patienter, arbetsmiljö och dig själv? Hanterar du cytostatika säkert för patienter, arbetsmiljö och dig själv? Anna-Karin Dahl och Anki Delin Eriksson Regionalt Cancercentrum Väst och Verksamhet onkologi, SU Bakgrund Cytostatika utgör en stor

Läs mer

Folkpensionsanstaltens beslut

Folkpensionsanstaltens beslut Bilaga 4 Folkpensionsanstaltens beslut om de utredningar som behövs och de medicinska villkor som skall uppfyllas för att ersättning för begränsat specialersättningsgilla läkemedel skall beviljas Beslut

Läs mer

Kvalitetsriktlinjer för behandling av patienter med reumatoid artrit

Kvalitetsriktlinjer för behandling av patienter med reumatoid artrit Translation into: Completed by: Email: SOC 1 SOC 2 SOC 3 SOC 4 SOC 5 SOC 6 Swedish Kvalitetsriktlinjer för behandling av patienter med reumatoid artrit Britta Strömbeck and Ingemar Petersson britta.strombeck@morse.nu

Läs mer

Individanpassad behandling av tumörsjukdomar NYA VÄGAR FÖR INDIVIDUALISERAD MALIGNT MELANOM. malignt melanom

Individanpassad behandling av tumörsjukdomar NYA VÄGAR FÖR INDIVIDUALISERAD MALIGNT MELANOM. malignt melanom Vid Sahlgrenska universitetssjukhuset och Sahlgrenska Akademin pågår utveckling av en ny analysplattform där patientens egen tumör är den biomarkör som avgör val av framtida behandling. För att uppnå detta

Läs mer

Special läkemedels. På spaning mot nya läkemedel

Special läkemedels. På spaning mot nya läkemedel Special läkemedels PROJEKTET På spaning mot nya läkemedel Målet är att säkerställa effekten och nyttan Under de närmaste åren kommer flera nya läkemedel att introduceras i sjukvården. Många av dem innebär

Läs mer

Sömnstörningar hos barn. Bruno Hägglöf Barn och ungdomspsykiatri Umeå universitet

Sömnstörningar hos barn. Bruno Hägglöf Barn och ungdomspsykiatri Umeå universitet Sömnstörningar hos barn Bruno Hägglöf Barn och ungdomspsykiatri Umeå universitet Kunskapsdokument från Läkemedelsverket 2014, under tryckning Arbetsgrupp med barnläkare, allmänläkare, barnpsykiatriker,

Läs mer

Cancerrehabilitering

Cancerrehabilitering Cancerrehabilitering Cancerrehabilitering psykosocialt stöd och fysisk rehabilitering Livskvalitet att hjälpa patienten att hitta tillbaka till ett fungerande vardagsliv Så här kan ett rehabiliteringsprogram

Läs mer

Folkpensionsanstaltens beslut

Folkpensionsanstaltens beslut Folkpensionsanstaltens beslut om de medicinska villkor som en sjukdom skall uppfylla för att specialersättning för begränsat specialersättningsgilla läkemedel skall beviljas Beslut givet i Helsingfors

Läs mer

Om att delta i en klinisk prövning

Om att delta i en klinisk prövning Om att delta i en klinisk prövning 1 Innehållsförteckning Vad är en klinisk prövning och hur utförs den? 5 Varför görs kliniska prövningar? 7 Varför gör min läkare kliniska prövingar? 7 Hur utförs en klinisk

Läs mer

Mellansvenskt läkemedelsforum Örebro 4 februari 2015. Medicinska genombrott Bröstcancer och Malignt Melanom

Mellansvenskt läkemedelsforum Örebro 4 februari 2015. Medicinska genombrott Bröstcancer och Malignt Melanom Mellansvenskt läkemedelsforum Örebro 4 februari 2015 Medicinska genombrott Bröstcancer och Malignt Melanom Kenneth Villman Överläkare Onkologiska kliniken USÖ Mentometerfråga Kenneth Villman 150204 2 Disposition

Läs mer

MabThera (rituximab) patientinformation

MabThera (rituximab) patientinformation MabThera (rituximab) patientinformation Du som lever med reumatoid artrit, RA, har antagligen redan genomgått en hel del olika behandlingsformer. Nu har din läkare ordinerat MabThera (rituximab) för din

Läs mer

Sepsis Kodning av ett nytt synsätt

Sepsis Kodning av ett nytt synsätt Sepsis Kodning av ett nytt synsätt MMM Mikrobiologiskt MMMi Påvisad krobiol ogisk Biokemiskt ( äkta SIRS?) Svår Olafr Steinum och Gunnar Henriksson RDK 2011 Fysiologiskt Sepsis (SIRS) Forntiden Sepsis

Läs mer

Anna Forssell. AHS-Viool Skellefteå. Copyright Anna Forssell

Anna Forssell. AHS-Viool Skellefteå. Copyright Anna Forssell Anna Forssell AHS-Viool Skellefteå VIC Vårdpersonal inom cardiologi www.v-i-c.nu Hjärtsviktsdagar i Göteborg 15-16 oktober 2009 Ur programmet; Teamet runt patienten Palliativ vård Hjärtsvikt och palliativ

Läs mer

Inledning. Rekommendationer

Inledning. Rekommendationer Antiemetiska läkemedel - Dokumentation och rekommenderad användning Expertgruppen för gastroenterologiska sjukdomar; Per Hellström, Curt Peterson, Daniel Schmidt (2000-06-19) Inledning Flera klasser av

Läs mer

IBS Irritable Bowel Syndrome Colon Irritabile

IBS Irritable Bowel Syndrome Colon Irritabile IBS Irritable Bowel Syndrome Colon Irritabile Susanna Walter Sektionen för gastroenterologi och hepatologi EM-kliniken Universitetssjukhuset i Linköping IBS Definition och Symtom Kroniskt återkommande

Läs mer

Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29

Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29 Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29 1 Disposition Gastroesofagal reflux -bakgrund, utredning, komplikationer, behandling Dysfagi -översiktligt orsaker

Läs mer

AUTOIMMUN HEPATIT (AIH)

AUTOIMMUN HEPATIT (AIH) AUTOIMMUN HEPATIT (AIH) Innehåll Autoimmun hepatit, AIH... 5 Vad är autoimmun hepatit (AIH)?... 5 Vad är orsaken till AIH?... 5 Smittar AIH?... 5 Hur vanligt är AIH?... 5 Hur ställs diagnosen vid AIH?...

Läs mer

Cannabis och belöningssystemet

Cannabis och belöningssystemet Minnesbilder från konferens om Cannabis, risker Konferens om Stockholm 17 februari 2015 Cannabis och belöningssystemet Maria Ellgren Med. Dr. Medical Science Liaison CNS Medical Affairs AbbVie AB från National

Läs mer

Psykofarmaka; något nytt? Överläkare Jonas Niklasson, div psykiatri

Psykofarmaka; något nytt? Överläkare Jonas Niklasson, div psykiatri Psykofarmaka; något nytt? Överläkare Jonas Niklasson, div psykiatri Neuroleptika Risperidon (1kr/4 mg tabl) Olanzapin (1kr/10 mg tabl) Clozapin (5kr/100mg tabl) Abilify/Aripiprazol (45kr/10mg tabl) Concerta

Läs mer

Andelen (procent personer) ska vara så hög som möjligt

Andelen (procent personer) ska vara så hög som möjligt Indikator Andelen (procent) personer som använder Nortriptylin eller gabapentin, av alla som behandlas med läkemedel mot perifer neuropatisk smärta. Standard Andelen (procent personer) ska vara så hög

Läs mer

Fakta äggstockscancer

Fakta äggstockscancer Fakta äggstockscancer Varje år insjuknar drygt 800 kvinnor i Sverige i äggstockscancer (ovariecancer) och omkring 600 avlider i sjukdomen. De flesta som drabbas är över 60 år och före 40 år är det mycket

Läs mer

Behandlingsdagbok: Registrera biverkningar under behandlingen. Denna broschyr har du fått av din behandlande läkare

Behandlingsdagbok: Registrera biverkningar under behandlingen. Denna broschyr har du fått av din behandlande läkare Denna broschyr har du fått av din behandlande läkare Behandlingsdagbok: Registrera biverkningar under behandlingen Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att

Läs mer

Verksamhetshandledning för amning och graviditet/fosterpåverkan

Verksamhetshandledning för amning och graviditet/fosterpåverkan Verksamhetshandledning för amning och graviditet/fosterpåverkan En mappning mellan två olika beslutsstöd SIL 3.1 Innehållsförteckning Beslutsstöd i SIL gällande läkemedel och amning, graviditet och fosterpåverkan...

Läs mer

Svensk Förening för Psykosocial Onkologi & Rehabiliteringg

Svensk Förening för Psykosocial Onkologi & Rehabiliteringg Svensk Förening för Psykosocial Onkologi & Rehabiliteringg Ångest och depression vid cancer Pia Dellson Enheten för cancerrehabilitering Skånes onkologiska klinik Skånes universitetssjukhus Psykiska problem

Läs mer

Christina Edward Planeringschef. Bilaga Slutredovisning utredningsuppdrag 14/10 daterad den 30 oktober 2014. TJÄNSTESKRIVELSE

Christina Edward Planeringschef. Bilaga Slutredovisning utredningsuppdrag 14/10 daterad den 30 oktober 2014. TJÄNSTESKRIVELSE Planeringsenheten Regionsjukvården TJÄNSTESKRIVELSE 2014-11-03 Landstingsstyrelsen 1(1) Referens Diarienummer 140072 Utredningsuppdrag 14/10 - Utredning angående möjligheten att teckna avtal med verksamheter

Läs mer

Till dig som får behandling med Zyvoxid (linezolid) M-PRO-06-ZYV-023-SGn-ELIXIR

Till dig som får behandling med Zyvoxid (linezolid) M-PRO-06-ZYV-023-SGn-ELIXIR Till dig som får behandling med Zyvoxid (linezolid) M-PRO-06-ZYV-023-SGn-ELIXIR Önskas mer info? Ring Pfizer Kunskapscentrum. Direktnummer för sjukvården: 08-550 522 00. Pfizer AB. Telefon 08-550 520 00.

Läs mer

Svensk sjuksköterskeförening om

Svensk sjuksköterskeförening om FEBRUARI 2011 Svensk sjuksköterskeförening om Evidensbaserad vård och omvårdnad Kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården är stark, vilket ställer stora krav på all vårdpersonal att hålla sig uppdaterad

Läs mer

Biosimilarer Vad är det?

Biosimilarer Vad är det? Biosimilarer Vad är det? Biosimilarer Vad är det? Introduktion Läkemedel är en viktig del av en god hälso- och sjukvård. Traditionellt har läkemedel tillverkats på kemisk väg men under de senaste decennierna

Läs mer

Till dig som får Tarceva. Viktig information om din behandling LUNGCANCER

Till dig som får Tarceva. Viktig information om din behandling LUNGCANCER Till dig som får Tarceva Viktig information om din behandling LUNGCANCER Vad är Tarceva? Du har fått Tarceva för att du har icke-småcellig lungcancer. Tarceva är en liten molekyl som tränger in i cancercellen

Läs mer

Smak- och luktförändringar. Britt- Marie Bernhardson, Leg.Sjuksköterska och Medicine Doktor

Smak- och luktförändringar. Britt- Marie Bernhardson, Leg.Sjuksköterska och Medicine Doktor Smak- och luktförändringar Britt- Marie Bernhardson, Leg.Sjuksköterska och Medicine Doktor Svårigheter att äta vid cancersjukdom Flera orsaker: sjukdomen i sig förändrad ämnesomsättning tumören sitter

Läs mer

Läkemedel. måndag 18 november 13. Ett projekt av Jonas, Jakob, Daniel och Mukti

Läkemedel. måndag 18 november 13. Ett projekt av Jonas, Jakob, Daniel och Mukti Läkemedel Ett projekt av Jonas, Jakob, Daniel och Mukti Ett projekt av Jonas, Jakob, Daniel och Mukti Vad har läkemedel tillfredsställt? God hälsa Sjukdomar och infektioner Droger Cancer, Alzheimer, AIDS

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör.

Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Upprättad 2015-03-01 Av Annette Andersson/ Maud Svensson Marie-Christine Martinsson Verksamhetschef Ägare Innehåll: 1. Inledning

Läs mer

Utbildning för psykologer i psykofarmakologi

Utbildning för psykologer i psykofarmakologi Utbildning för psykologer i psykofarmakologi Bakgrund Collskog Konferenser AB har under flera år arrangerat konferenser och fortbildningskurser för bl. a. psykologer. 2011 gavs en kurs i psykofarmakologi

Läs mer

Pregabalin Pfizer. 8.11.2013, version 10.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Pregabalin Pfizer. 8.11.2013, version 10.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Pregabalin Pfizer 8.11.2013, version 10.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst Epilepsi Epilepsi är en

Läs mer

Marijuanarökning som medicin

Marijuanarökning som medicin Marijuanarökning som medicin Nationell konferens om cannabis Stockholm 2012-10-12 Kerstin Käll Överläkare, Med.dr. Beroendekliniken Linköping Är cannabis narkotika eller medicin? Är opium narkotika eller

Läs mer

KAPITEL 9 projektgrupp, externa granskare, bindningar och jäv

KAPITEL 9 projektgrupp, externa granskare, bindningar och jäv 9. Projektgrupp, externa granskare, bindningar och jäv Projektgrupp Christian Berne Professor, Akademiska sjukhuset, Uppsala Bo Freyschuss (projektledare) Docent, SBU, Stockholm Patrik Löfgren Specialistläkare,

Läs mer

Nationella riktlinjer för god vård och omsorg

Nationella riktlinjer för god vård och omsorg Nationella riktlinjer för god vård och omsorg åååå Socialstyrelsens riktlinjearbete för osteoporos Hur dela? Faktagruppens arbete Mats Palmér Endokrinologiska kliniken KS-Huddinge Faktagruppsordförande

Läs mer

Daniel Giglio medicine doktor, ST-läkare i onkologi Sektionen för farmakologi/onkologi 2014

Daniel Giglio medicine doktor, ST-läkare i onkologi Sektionen för farmakologi/onkologi 2014 Daniel Giglio medicine doktor, ST-läkare i onkologi Sektionen för farmakologi/onkologi 2014 Cellens överlevnad och död är normalt hårt reglerat 7 mutationer räcker för att en tumörcell ska bildas Tumörcellen

Läs mer

Prostatacancer Nationellt vårdprogram Kortversion för allmänläkare uppdaterad april 2015

Prostatacancer Nationellt vårdprogram Kortversion för allmänläkare uppdaterad april 2015 Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården Prostatacancer Nationellt vårdprogram Kortversion för allmänläkare uppdaterad april 2015 Innehåll 1. Inledning... 2 2. Indikationer

Läs mer

Nedsatt nervfunktion i magtarmkanalen

Nedsatt nervfunktion i magtarmkanalen GASTROPARES Vad är gastropares? Med gastropares menas fördröjd magsäcks tömning och den drabbar hela magtarmkanalen. Gastropares är en följdsjukdom till diabetes och beror på nervskador i magtarmkanalen.

Läs mer

Livsmedelsverket stödjer vården i samtalet om bra matvanor.

Livsmedelsverket stödjer vården i samtalet om bra matvanor. Implementering av Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder- Livsmedelsverket stödjer vården i samtalet om bra matvanor. Anette Jansson Anette.jansson@slv.se Livsmedelsverket arbetar för Säker

Läs mer

Jag har ju sagt hur det ska vara

Jag har ju sagt hur det ska vara Jag har ju sagt hur det ska vara - men kommunikation är så mycket mer än att ge information. Säkra information genom kommunikation 40 80 % av all medicinsk information glöms direkt (Kessels, 2003) Nästan

Läs mer

Behandling av Alkoholberoende i Primärvård. Lars-Olof Tobiasson Vårdcentralen Sjöbo

Behandling av Alkoholberoende i Primärvård. Lars-Olof Tobiasson Vårdcentralen Sjöbo Behandling av Alkoholberoende i Primärvård Lars-Olof Tobiasson Vårdcentralen Sjöbo Sjöbo Vårdcentral Nämndemansgården Kriminalvårdsanstalten Ystad Why don t You drink yourself happy as a normal person?

Läs mer

Fysisk aktivitet på Recept som behandlingsmetod inom hälso- och sjukvården

Fysisk aktivitet på Recept som behandlingsmetod inom hälso- och sjukvården Varför r skall vi arbeta med fysisk aktivitet/ FaR och andra levnadsvanor? Fysisk aktivitet på Recept som behandlingsmetod inom hälso- och sjukvården Stefan Lundqvist Leg sjukgymnast Medicinska, hälsoskäl

Läs mer

Bilaga I Vetenskapliga slutsatser och skäl till ändring av villkoren för godkännandena för försäljning

Bilaga I Vetenskapliga slutsatser och skäl till ändring av villkoren för godkännandena för försäljning Bilaga I Vetenskapliga slutsatser och skäl till ändring av villkoren för godkännandena för försäljning Vetenskapliga slutsatser Med hänsyn till PRAC:s utredningsprotokoll om de periodiska säkerhetsrapporterna

Läs mer

Agenda. Tripep i korthet Prioriterade projekt Sammanfattning och agenda

Agenda. Tripep i korthet Prioriterade projekt Sammanfattning och agenda Agenda Tripep i korthet Prioriterade projekt Sammanfattning och agenda Tripep i korthet Utveckling av nya innovativa läkemedel för kroniska sjukdomar baserat på egna och andras patenterade och patentsökta

Läs mer

Aktuellt inom hormonbehandling av prostatacancer Professsor Jan-Erik Damber, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Föreläsning på kvartalsmöte 2005-12-03

Aktuellt inom hormonbehandling av prostatacancer Professsor Jan-Erik Damber, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Föreläsning på kvartalsmöte 2005-12-03 Aktuellt inom hormonbehandling av prostatacancer Professsor Jan-Erik Damber, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Föreläsning på kvartalsmöte 2005-12-03 Professor Jan-Erik Damber talade om vad som är aktuellt

Läs mer

Dolcontin 12-timmarsberedning av morfin. Dolcontin Unotard 24-timmarsberedning av morfin. Produktinformation

Dolcontin 12-timmarsberedning av morfin. Dolcontin Unotard 24-timmarsberedning av morfin. Produktinformation Dolcontin 12-timmarsberedning av morfin Dolcontin Unotard 24-timmarsberedning av morfin DOL120427PSE06 Pfizer AB 191 90 Sollentuna Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se Produktinformation Farmakokinetik Morfin

Läs mer

Fakta om akut lymfatisk leukemi (ALL) sjukdom och behandling

Fakta om akut lymfatisk leukemi (ALL) sjukdom och behandling Fakta om akut lymfatisk leukemi (ALL) sjukdom och behandling Fakta om leukemier Av de mellan 900 och 1 000 personer i Sverige som varje år får diagnosen leukemi får ett 100-tal akut lymfatisk leukemi.

Läs mer

PRODUKTRESUMÉ. Barn: Glukosamin Pharma Nord skall inte ges till barn och ungdomar under 18 år.

PRODUKTRESUMÉ. Barn: Glukosamin Pharma Nord skall inte ges till barn och ungdomar under 18 år. PRODUKTRESUMÉ 1 LÄKEMEDLETS NAMN Glukosamin Pharma Nord 400 mg, hårda kapslar 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING 1 kapsel innehåller glukosaminsulfat-kaliumkloridkomplex motsvarande 400 mg glukosamin

Läs mer

Till dig som vill veta mer om pankreascancer

Till dig som vill veta mer om pankreascancer Till dig som vill veta mer om pankreascancer i TILL DIG SOM VILL VETA MER OM PANKREASCANCER I denna broschyr hittar du en del information om pankreascancer, vad diagnosen innebär och vart du kan vända

Läs mer

Remeron. 13.11.2014, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Remeron. 13.11.2014, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Remeron 13.11.2014, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst Depression är en sjukdom som präglas

Läs mer

Symtomupplevelse hos patienter som behandlats för cancer i huvud- och halsområdet

Symtomupplevelse hos patienter som behandlats för cancer i huvud- och halsområdet Symtomupplevelse hos patienter som behandlats för cancer i huvud- och halsområdet kort och långt perspektiv Maria Larsson onkologisjuksköterska, docent i omvårdnad Karlstads universitet, Institutionen

Läs mer

Din rätt att må bra vid diabetes

Din rätt att må bra vid diabetes Din rätt att må bra vid diabetes Svenska Diabetesförbundet om Din rätt att må bra Vi tycker att du har rätt att må bra! För att du ska må bra måste du få rätt förutsättningar att sköta din egenvård. Grunden

Läs mer

Projekt Lärandeorganisation i Älvsjö stadsdel

Projekt Lärandeorganisation i Älvsjö stadsdel Projekt Lärandeorganisation i Älvsjö stadsdel Slutrapport 2009-01-09 Hans Stavrot Hans Stavrot arbetade vid tidpunkten för projektet som regionchef på Omsorgshuset i Älvsjö stadsdel. Projektet handleddes

Läs mer

Samtalsteman om alkohol

Samtalsteman om alkohol Samtalsteman om alkohol Sven Andréasson Överläkare RG1, Professor Socialmedicin, Karolinska Institutet Sven Wåhlin Specialist allmänmedicin/överläkare RG1 Anders Hammarberg Leg psykoterapeut, betendevetare,

Läs mer

BESLUT. Datum 2012-05-03

BESLUT. Datum 2012-05-03 BESLUT 1 (5) Datum 2012-05-03 Vår beteckning SÖKANDE CNSpharma AB BOX 23 250 53 Helsingborg SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV beslutar att nedanstående

Läs mer

2:2 Ange två ytterligare blodprov (förutom serumjärn) som belyser om Börje har järnbrist, samt utfall av bådadera (högt/lågt) vid järnbrist?

2:2 Ange två ytterligare blodprov (förutom serumjärn) som belyser om Börje har järnbrist, samt utfall av bådadera (högt/lågt) vid järnbrist? MEQ 2 (17 poäng) På vårdcentralen träffar Du Börje, en 67-årig man som en månad tidigare sökt för smärtor i ryggen och feber, varvid en pneumoni konstaterats och behandlats med antibiotika och analgetika.

Läs mer

Rökning och rökavvänjning. Cancersjukdom och rökning. -sjuksköterskans roll. Tumörhypoxi. Rökning och strålbehandling. ÖNH cancer och rökning

Rökning och rökavvänjning. Cancersjukdom och rökning. -sjuksköterskans roll. Tumörhypoxi. Rökning och strålbehandling. ÖNH cancer och rökning Rökning och rökavvänjning -sjuksköterskans roll Lena Sharp, leg ssk, Med Dr, Områdeschef Karolinska universitetssjukhuset Onkologkliniken, strålbeh avd Cancersjukdom och rökning 10 000 cancerfall/år i

Läs mer

Neuroendokrina tumörer. Eva Tiensuu Janson, professor i medicin Kliniken för onkologisk endokrinologi Akademiska sjukhuset och Uppsala Universitet

Neuroendokrina tumörer. Eva Tiensuu Janson, professor i medicin Kliniken för onkologisk endokrinologi Akademiska sjukhuset och Uppsala Universitet Neuroendokrina tumörer Eva Tiensuu Janson, professor i medicin Kliniken för onkologisk endokrinologi Akademiska sjukhuset och Uppsala Universitet Indelning av neuroendokrina Carcinoider Lunga Tunntarm

Läs mer

KAPITEL 10 projektgrupp, externa granskare, bindningar och jäv

KAPITEL 10 projektgrupp, externa granskare, bindningar och jäv 10. Projektgrupp, externa granskare, bindningar och jäv Projektgrupp Christian Berne Professor, Akademiska sjukhuset, Uppsala Bo Freyschuss (projektledare) Docent, SBU, Stockholm Patrik Löfgren Specialistläkare,

Läs mer

Hur verkar Fludara. En informativ guide för patienter och sjukvårdspersonal. There s more to life with Fludara

Hur verkar Fludara. En informativ guide för patienter och sjukvårdspersonal. There s more to life with Fludara Hur verkar Fludara En informativ guide för patienter och sjukvårdspersonal There s more to life with Fludara Innehåll Sidan Introduktion 4 Vad är kronisk lymfatisk leukemi (KLL)? 4 Hur verkar Fludara?

Läs mer

Ylva Sjöström 1) och Anna Lennquist 2)

Ylva Sjöström 1) och Anna Lennquist 2) Ylva Sjöström 1) och Anna Lennquist 2) 1) Leg veterinär, specialist inom sjukdomar hos hund och katt, Blå Stjärnans Djursjukhus, Gjutjärnsgatan 4, 417 07 Göteborg, Sverige 2) Fil dr i zoofysiologi, Zoologiska

Läs mer

Implementeringsprojekt

Implementeringsprojekt Implementeringsprojekt REGIONALT VÅRDPROGRAM FÖR BARN OCH UNGDOMAR MED AD/HD BUP SKÅNE BUP-KONGRESSEN 2014 GUNILLA GRANHOLM, PROJEKTLEDARE Vårdprogram för GOD VÅRD! Mål: En robust implementering av nivådifferentierad

Läs mer

Till dig som fått pankreascancer

Till dig som fått pankreascancer Till dig som fått pankreascancer 3 Att få beskedet Du har cancer är skrämmande, inte bara för den som själv drabbas utan även för närstående och vänner. Det är naturligt att känna sig chockad och rädd

Läs mer

Kosttillskott fo r att minska riskfaktorer

Kosttillskott fo r att minska riskfaktorer KAPITEL 3 Kosttillskott fo r att minska riskfaktorer Artiklar i Läkartidningen 201209 och 20120912 diskuterar livsstil och hjärtkärlsjukdomar. Denna genomgång kan fungera som bas för att belysa betydelsen

Läs mer

ECONOMIC EVALUATION IN DENTISTRY A SYSTEMATIC REVIEW

ECONOMIC EVALUATION IN DENTISTRY A SYSTEMATIC REVIEW ECONOMIC EVALUATION IN DENTISTRY A SYSTEMATIC REVIEW Helena Christell, Stephen Birch, Keith Horner, Madeleine Rohlin, Christina Lindh Faculty of Odontology, Malmö University School of Dentistry, Manchester

Läs mer

Rökstopp inför operation. Håkan Bengtsson, journalist ledamot av Svenska Läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik

Rökstopp inför operation. Håkan Bengtsson, journalist ledamot av Svenska Läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik Rökstopp inför operation Håkan Bengtsson, journalist ledamot av Svenska Läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik Patientinformation om rökstopp inför planerad operation i Norrbottens läns landsting

Läs mer

2011-06-27. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, avslår ansökan om att Premalex, filmdragerad tablett, ska ingå i läkemedelsförmånerna.

2011-06-27. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, avslår ansökan om att Premalex, filmdragerad tablett, ska ingå i läkemedelsförmånerna. 2011-06-27 1 (5) Vår beteckning SÖKANDE CNSpharma AB BOX 23 250 53 Helsingborg SAKEN Ansökan inom läkemedelsförmånerna BESLUT Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, avslår ansökan om att Premalex,

Läs mer

Möte sjukvårdsregionerna UppsalaÖrebro och Norra regionen. Sundsvall 2013-05-23 Anna-Lena Sunesson

Möte sjukvårdsregionerna UppsalaÖrebro och Norra regionen. Sundsvall 2013-05-23 Anna-Lena Sunesson Möte sjukvårdsregionerna UppsalaÖrebro och Norra regionen Sundsvall 2013-05-23 Anna-Lena Sunesson RCC Norrs styrning och ledning Politisk nivå Tjänstemannanivå Linjeorganisation Professionen Förbundsdirektion

Läs mer

SOMATISK OHÄLSA HOS PSYKISKT LÅNGTIDSSJUKA. Hur arbetar vi i VGR för en mer jämlik vård?

SOMATISK OHÄLSA HOS PSYKISKT LÅNGTIDSSJUKA. Hur arbetar vi i VGR för en mer jämlik vård? SOMATISK OHÄLSA HOS PSYKISKT LÅNGTIDSSJUKA Hur arbetar vi i VGR för en mer jämlik vård? Patienter med psykisk sjukdom har sämre prognos vid metabola syndrom och cancer. Socialstyrelsen visade i en rad

Läs mer

Ett nytt Karo Bio tar form

Ett nytt Karo Bio tar form Ett nytt Karo Bio tar form VD Per Bengtsson Årsstämma 7 maj 2013 Ledstjärnor i nya Karo Bio Mer kommersiellt orienterad verksamhet baserad på unikt specialistkunnande God riskspridning Balans mellan intäkter

Läs mer

Individualiserade kostråd

Individualiserade kostråd Individualiserade kostråd Mattias Damberg, Docent, Hjärtkliniken, Karolinska Institutet, KS, Solna Specialistläkare i Allmänmedicin, CityPraktiken, Västerås Samarbete Öka självupplevd hälsa Motivera och

Läs mer

Kliniska farmakologiska riktlinjer (Referenser i slutet av dokumentet)

Kliniska farmakologiska riktlinjer (Referenser i slutet av dokumentet) Kliniska farmakologiska riktlinjer (Referenser i slutet av dokumentet) Rekommenderade antidepressiva I första hand: SSRI, ospecificerat eftersom det inte går att peka ut något SSRI som bäst. Undantag är

Läs mer

2014-12-09. Utmaningar i omhändertagandet av ungdomar som genomgått obesitas kirurgi och hur ser vård programmet ut idag. Methods.

2014-12-09. Utmaningar i omhändertagandet av ungdomar som genomgått obesitas kirurgi och hur ser vård programmet ut idag. Methods. Utmaningar i omhändertagandet av ungdomar som genomgått obesitas kirurgi och hur ser vård programmet ut idag BORIS dagen 20 Nov 2014 Methods Interview derived data (at 5 yrs) from Göteborg and Malmö AMOS

Läs mer

Barnen och sjukdomen Nationell konferens Barn som anhöriga 2013

Barnen och sjukdomen Nationell konferens Barn som anhöriga 2013 Barnen och sjukdomen Nationell konferens Barn som anhöriga 2013 Barn till föräldrar med allvarlig somatisk sjukdom Att implementera lagen inom vuxensomatisk vård Neurologiska klinikens arbete med rutiner

Läs mer

En ny era kan inledas inom lungcancer

En ny era kan inledas inom lungcancer Bakgrundsmaterial Iressa 2010-03-04 En ny era kan inledas inom lungcancer Lungcancer är den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken i Sverige, och den femte vanligaste cancerformen. Men trots det har lungcancer

Läs mer

Erfarenheter av hjärtsvikt i palliativ vård

Erfarenheter av hjärtsvikt i palliativ vård Erfarenheter av hjärtsvikt i palliativ vård Anna Forssell AHS-Viool Skellefteå Hjärtsvikt i palliativ avancerad hemsjukvård AHS Viool = Vård individuell omsorg och livskvalitet Team med sjuksköterskor

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

Bröstcancer. strålreaktioner på huden

Bröstcancer. strålreaktioner på huden Bröstcancer strålreaktioner på huden Strålbehandling ges till i stort sett alla bröstcancerpatienter efter operation, dels för att försäkra sig om att inga tumörceller blir kvar, dels för att minska risken

Läs mer

Hiv- och hepatit: hur ökar vi provtagning och vaccination?

Hiv- och hepatit: hur ökar vi provtagning och vaccination? Hiv- och hepatit: hur ökar vi provtagning och vaccination? Piperska muren 4 mars 2015 Smittskyddssjuksköterska Vaccination Vilka ska vaccineras? Vem får ordinera vaccin?? Provtagning inför vaccination?

Läs mer

INTYG OCH UTLÅTANDE BASERAD PÅ ICF

INTYG OCH UTLÅTANDE BASERAD PÅ ICF NYTT PROGRAM Utvecklingsseminarium 394 och 396 INTYG OCH UTLÅTANDE BASERAD PÅ ICF Att beskriva och bedöma behov med ICF inom rehabilitering och vård MSc. Fd. Bitr. Rektor Werner Jäger, ReArb Institutet

Läs mer