Preventing Infections Related to Central Venous and Arterial Catheters

Transkript

1 Preventing Infections Related to Central Venous and Arterial Catheters

2 Fredrik Hammarskjöld Överläkare, PhD DEAA, EDIC Op/IVA kliniken Länssjukhuset Ryhov Jönköping Sverige

3

4

5 Är det viktigt att förebygga, registrera och följa upp nosokomiala infektioner? Nosokomialainfektioner ökar morbiditet, mortalitet och kostnader. Införandet av strukturerade rutiner minskar CVK infektionsfrekvens och mortalitet Lipitz-Snyderman A et al. BMJ 2011; 342:d219 Pronovost et al BMJ. 2010;340:c309. doi: /bmj.c309. Pronovost P.Am J Infect Control. 2008; 36: S171.e1-5. Identifiera riskfaktorer Sjukdomsgrad och sjukdomar Personal/ patient kvot Hur hanterar vi olika medicinska behandlingar Monitorera trender i bakteriellresistans Kontrollera effekt av vad vi gör och jämföra med andra

6 Jönköpings modellen på IVA Hög medvetenhet om nosokomiala infektioner Hög kontinuitet av intensivvårdsläkare. EDIC krav. Acceptabelt förhållande ssk/pat Alla sjuksköterskor har IVAutb Noggranna rutiner för städning, patient vård, antibiotika, odlingar etc. Ekologiska odlingar och samarbete med Bakt lab Isolering av patienter med misstänkt multiresistens och patienter från andra sjukhus. Dagligt besök av infektionsläkare Utbildningsprogram Registrering av nosokomiala infektioner, antibiotika resistens, antibiotika förskrivning etc Hygienronder Uppföljning av patient outcome, komplikationer etc. Deltagande i SIR Uppföljningssjuksköterskor Deltagande i STRAMA projektet Forskning

7 Skrivna praktiska rutiner Arbetsbeskrivningar Ca 200 st För nästan alla rutiner Behandlingsstrategier Omvärderas, minst vart annat år

8 Table 6: Annual nosocomial infection rates on the Jönköping intensive care unit ICU patients (n) VAP (n) CRI/CRBSI (n) Cl. difficile (n) ICU: Intensive care unit n: numbers VAP: Ventilator-associated pneumonia CRI: Catheter-related infection CRBSI: Catheter-related bloodstream infection Cl: Clostridium

9 Basal hygien på IVA God följsamhet till basala hygienrutiner. Strikt handhygien med handsprit, handskar, skyddsrockar, korta ärmar etc. Definierade rutiner för all städning. Beroende på rumstypoch patient. Tyvärr svårt att finna evidecebaserad vanlig städning. Alla patienter tvättas 1-3 ggr/dag. Nagelvård, hårtvätt, rakning etc. Evidence? Daglig helkroppstvätt med klorhexidin istället för tvål och vatten Färre antal CVKinfektioner Minskad kolonisation av multiresistenta bakterier Noggrann munhygien (Borste, adekvat tandkräm (Zendium ), Klorhexidin sköljning, tandhygienist och tandläkare vid behov). Isolering av patient med misstänkt multiresistens

10 Epidemiologi Type of Number of Incidence (mean) 95% catheter studies per 1000 catheter-days CI Peripheral venous catheter Arterial catheter Pulmonary artery catheter PICC Non-tunnelled CVC (not antimicrobial) Non-tunnelled CVC (Ch/s) Non-tunnelled CVC (M/r) Cuffed and tunnelled-cvc Non-tunnelled dialysis catheter Cuffed and tunnelled dialysis catheter Subcutaneous venous port (central) CI: Confidence interval PICC: Peripherally inserted central venous catheter CVC: Central venous catheter Ch/s: Chlorhexidine/Silver-sulfadiazine M/r: Minocycline/rifampin Makiet al, Mayo ClinProc2006; 81:

11 Incidens AK-CRBSI Teneriffa: 0,59/1000 dagar (CVK 2,79*) Lorente et al. Critical Care. 2006; 10: R83 Australien: 0,92/1000 dagar ( CVK 2,23) Koh et al. Critical Care Med 2008; Cleremont-Ferrand: 0,41/1000 dagar (CVK 0,4) Traore et al. Critical Care Med. 2005; 33: Poitiers: 3,0/1000 dagar Khalifa et al. Intensive Care Med: 2008; 34: Frankrike: 1,0/ 1000 dagar (CVK 1,09) Lucet et al: Critical Care Med. 2010; 38: Barcelona: 3,53/1000 dagar (CVK 4,98) Esteve et al. J Infect Aug;63(2): Jönköping: 0/1000 dagar (CVK 1,9 och 1,4*) Hammarskjöld et al: J Hosp Infect. 2010; 76:130-4 *Jämförande data ej från samma studie:

12 Med struktureratinförandeavgoda rutinerkanincidensen avcvkinfektionerblimycketlåg! Lipitz-Snyderman A et al. BMJ 2011; 342:d219 Pronovost et al BMJ. 2010;340:c309. doi: /bmj.c309. Pronovost P.Am J Infect Control. 2008; 36: S171.e1-5.

13 Infektions mekanismer Mikroorganismer från huden Föroreningar från kranar, slangar, kranblock etc Hematogen spridning Ransjö et al. Läkartidningen. 2001: 34;

14 PREVENTION (1) Adekvat handhygien och barriärvård Doebbelinget al. N Eng J Med. 1992; 327: etcetcetcetcetc Daglig helkroppstvättmed klorhexidin: Minskar CVKinfektionsfrekvens och kolonisation med multiresistenta mikroorganismer på IVA Dixon et al. 2010; 38: Popovich et al., Infect Control Hosp Epidemiol. 2009; 30: Bleasdale et al., Arch Intern Med. 2007; 167: Evans et al. Arch Surg.2010; 145: Climoet a. lcritcare Med. 2009; 37:

15 PREVENTION (2) Material (silikon vs polyuretan): Ingen säker skillnad. Reed et al. Intensive Care Med. 1995; 21: Antal lumen: Troligtvis singel-lumen Zürcher et al. Anesth Analg 2004; 99: Hilton et al. AmJ Med. 1988; 84: Antimikrobiella katetrar: Översikt: Niël-Wiese at al. Intensive Care med. 2007; 33: Silver: Nej KalfonP et al. CritCare Med. 2007; 35: Klorhexidin/ Silversulfadiazin: effekt < 10 d Veenestra et al. JAMA. 1999; 281: Minocykline/ rifampin: effekt < 10 d (kanske mer) Darouiche et al. NEJM. 1999; 340:1-8. Heparin: Nej Randolph et al. Chest. 1998; 113: Ökar ej förekomsten av resistenta bakterier Ramos et al. Crit Care med: 2011; 39:

16 PREVENTION (3) Kuff Silver/ Collagen: korttid (<10d) Flowerset al. JAMA. 1989; 261: Dacron:?? Tunnelering: v jug int and v femoralis Timsit et al. JAMA. 1996; 276: Timsitet al. JAMA. 1999; 130: Tunnelelering vs. subkutan port:??

17 PREVENTION (4) Kärl: Vid val av kärl måste ALLTID mekaniska och infektiösa överväganden göras, tillsammans med inläggarens kompetens. V. subclavia? Parienti J.J. et akl. Crit Care Med 20012;40: IVA: v jugularisint= v. femoralis Parienti, J.J., et al. JAMA, (20): p Hamilton et al. Cochrane Database Syst Rev, 2007(3): p. CD Hammarskjold, F. Acta Anaesthesiol Scand, (4): p Deshpande, K.S., et al Crit Care Med, (1): p ; discussion Ruesch et al. Crit Care Med (2): p PICC lines. Saknar tillräcklig dokumentation. Tromboser, ffa cancer patienter. SBU rapport 2011 Hammarskjöld. Läkartidningen. 2008; 105: Safadar et Maki. Chest. 2005; 128: Turcotteet al. WorlJ Surg. 2006; 30;

18 PREVENTION (5) Maximalt sterilt koncept Maki D. Infect control Hosp Epidemiol. 1994; 15: Raad et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994; 15:

19 Prevention (6) Preoptvätt: Klorhexidin/alkohol > 70 % alkohol eller povidon jod. Lufttorka. Langgartner J et al. Intensive Care Med. 2004; 30: Maki et al. Lancet. 1991; 338: Antibiotika salva: Nej Makiet al. AmJ Med. 1981; 70: Preop systemisk antibiotika: Tveksamt. Neutropena patienter. Van den Weterring et al. Cancer treatment reviews. 2005; 31: Förband med klorhexidin: Ja Crawford et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004; 25: Ho et al. J antimicrob Chemother. 2006, 58: Timsit et al. JAMA; 2009; 301: Timsitet al. AmJ RespirCritCare Med 2012; 186: Förband: Steril kompress eller högpermeabel polyuretan film (Tegaderm HP, IV3000 ) GilliesD et al. J AdvNurs. 2003; 44, Makiet al. CritCare Med. 1994; 22:

20 PREVENTION (7) Injektionsportar: Ja Menyhayet al. Am J Infect Control, : S174 e1-5. Yebeneset al. Am J Infect Control, (10): p. S175 e1-4. Casey et al. J HospInfect, (3): p Salgado et al : Casey et al. J HospInfect, : Bouzaet al. J HospInfect, : Seymour et al. J HospInfect, : Injektionsportar: Nej Esteve et al. J Hosp Infect. 2007; 67:30-34 Byte av förband: 1-3 (5) (7) dagar. Tvätta med Klorhexidin/alkohol. Lufttorka. Timsit et al. JAMA; 2009; 301: Makiet al. CritCare Med. 1994; 22: Samsoondaret al. CritCare Med. 1985; 13: Maki et al. Lancet. 1991; 338:

21 PREVENTION (8) Byte av backventiler, injektionsmembran, kranblocketc: Minst var 3:e dag. Lipid o blod? Raad, I., et al., Infect Control HospEpidemiol, (3): p demoissac, D. and L. JensenOncolNursForum, (5): p Snydman, D.R., et al.infectcontrol, (3): p Josephson, A., et al. Infect Control, (9): p Rickard, C.M., et al. Infect Control HospEpidemiol, (8): p Matlow, A.G., et al. Infect Control HospEpidemiol, (7): p Fox, M., et al. CanJ Gastroenterol, (2): p Robathan, G et al. J IntravenNurs, (2): p Sitges-Serra, A., et al. J ParenterEnteralNutr, (3): p

22 PREVENTION (9) Antibiotika lås: I vissa utvalda fall (vancomycin till neutropena och prematura barn. Resistens?) Safdar et Maki. Clinical Infectiuos Diseases. 2006; 43: Etanol, Saltsyra, citrat, metylenblått etc. Rutinbyte av CVK: Nej Cook et al. CritCare Med. 1997; 25: Vid blodtransfusion ge leukocytfiltrerat blod. Blumenberg et al. Transfusion. 2005; 45: Heparinlås/Heparin sc/ Warfain: Infektioner : Nej, Tromboser??? O Gradyet al. InfectControl HospEpidemiol. 2002; 12: Jansson JH. Läkartdningen 2005; 102: ClerkC et al. ArchintenMed 2003; 163:

23 Prevention (10) CVK team och utbildning: Färre infektioner och sparar pengar. Warren et al. Chest. 2004; 126: Warren et al. CritCare Med. 2003; 31: Faubion et al. JPEN. 1986; 10:

24 Ignaz Semmelweis

25

26 NÄR NI MISSTÄNKER EN INFEKTION OCH PATIENTEN HAR EN SLANG I BLODET...

27 Kateter kolonisation: Positiv CVK-odling DEFINITIONER Lokal infektion Inflammation med mikroorganismer runt insticksställe, i venportsficka eller utmed tunnelering. Kateter relaterad blodburen infektion: Samma organism från CVK eller CVKblodoch perifer blododling och kliniska symptom. Kateter relaterad sepsis: Positiv CVK odling med 2 eller fler sepsis symptom. Med eller utan positiv blododling. Ingen annan förklaring till infektionen. Fraenkel et al. Anaesth Intensive Care. 2000; 28:

28 Odlingstekniker Det finns minst 16 tekniker beskrivna. Spets: Kvalitativ, semikvantitativ, kvantitativ Blood:Oparad kvalitativ, oparad kvantitativ, parad kvantitativ, tillväxthastighet etc Endoluminal borste Acridine orange cytospin test Leukocyt cytospin Serologi Blot et al. Support Care Cancer. 2000; 8: Siegman- Igra et al. J Clin Microbiol. 1997; 35:

29 MIKROORGANISMER Vanligast: KNS S aureus Candida arter Näst vanligast Enterococcer Klebsiella arter E Coli Ovanligare Bacillus species Serratia Corynebacterium Acinetobacter Pseudomonas Stenotrophomonas maltofilia etc Arter o resistensmönster varierar mycket beroende av: Geografisk plats Typ av enhet Typ av patient Antibiotika tryck och resistens Följsamhet till rutiner

30 I huvudet på min norske vän Knut Taxbro

31 Handläggandet av en säkerställd eller misstänkt CVK infektion måste alltidsättas i relation till patientens hela situation

32 Handläggning av misstänkt CVK infektion (1) Observera att följande faktorer påverkar odlingsresultat: Spetsodling: Provtagningsteknik Tid till odling Antibiotika Blododling Intermittent bakteremi Provtagningsteknik Tid till odling Antibiotika Blododlingsmaskin

33 Handläggning av misstänkt CVK infektion (2) Korttidssytemmed lokal infektion och/eller svårt septisk patient: Parad blododling med tillväxtshastighet Ta bort CVK och odla Ge antibiotika Kortidssystem utan lokalinfektion eller måttligt påverkad patient: Parad blododling med tillväxtshastighet Alternativt byt CVK över ledare ta perif blododling och avvakta svar Ge ev antibiotika tills svar kommit Ta bort CVK om odling talar för infektion och ge antibiotika

34 Handläggning av misstänkt CVK infektion (3) Långtidssystem: svårt septisk patient Parad blododling med tillväxtshastighet Ta bort CVK och odla Ge antibiotika Långtidssystem med eller utan lokalinfektion och måttligt påverkad patient: Parad blododling med tillväxtshastighet och ev lokal odling Ge antibiotika och avvakta svar Om S aureuseller svamp: ta bort system Övriga mikroorganismer : försök behandla Etanolbehanling(saltsyra/Vancomycin) i silikonkatetrar Mermelet al. CID. 2009: 49: 1-45

35 Antibiotikaförslag ANTIBIOTIKA Okänd mikroorganism: Grampositivt antibiotikum Gramnegativt antibiotikum Svampmedel till utvalda patienter (ex IVA, neutropenapatienter, TPN) Känd mikroorganism: Passande antibiotika MAN MÅSTE KÄNNA TILL SINA MIKROORGANISMER. DISKUTERA MED INFEKTIONSLÄKARE OCH MIKROBIOLOG.

36 Vem kan man lita på?

37 Årlig CRBSI frekvens i Jönköping Hammarskjöld F et al. 1. Acta Anaesthesiolol Scand : AJIC. Accepterad för publikation

38

39 Venportsstudiefrån Jönköping 249 patienter. Blandat onkologisk material. Ej leukemier eller myelom. Prospektivanalys. Alla följdes i 6 månader. Inga allvarliga inläggningskomplikationer Fickinfektion: 0.39/1000 kateterdagar CRBSI: 0.05/1000 kateterdagar Klinisk DVT: 1.6% Acta Oncol Jun;52(5): A prospectiveobservationalstudyon 249 subcutaneouscentral veinaccess ports in a Swedish county hospital. Taxbro K, Berg S, Hammarskjöld F, Hanberger H, Malmvall BE.

40 SAMMANFATTNING

41 TEAMWORK

42 UTHÅLLIGHET

43 ENVISHET

44 NÖJD

45

46 Patientfall 1 Opererad gastrectomi Vanlig enkellumen CVK i v jugint Efter 5 dagar 39 graders feber, frossa men opåverkad för övrigt. Inga symptom från buken. Insticksstället oretat Stigande CRP, LPK

47 Opererad gastrectomi Patientfall 2 Vanlig enkellumen CVK i v jugint Efter 5 dagar 39 graders feber, frossa, septisk chock. Lite spänd i buken. Retinerar i sond. Insticksstället oretat

48 Patientfall 3 Patient med coloncancer, adjuvant cytostatika. Har venport Inkommer i fullminant septisk chock Stora mängder inotropi Intuberas och kräver FI0 2 > 70% Gravt störd koagulation Venportenoretad. Kanske lite spänd i buken. Inga andra fokalsymptom

49 Patientfall 4 Patient med AML. Pågående cytostatika. Totalvita < 0.1 Nu feber, allmänt tagen, CRP var igår 43 idag 56. Inga fokal symptom. Har en tunneleraddubbellumen CVK som är oretad.

50 Patientfall 5 Patient med TPN i hemmet via en venport sedan 1,5 år pgakort tarm. Inkommer med 39 graders feber och måttlig allmänpåverkan. Oretad CVK. Inga fokal symptom.

51 Patientfall 6 Kvinna med bröstcancer Venport sedan 4 månader för cytostatika Porten har ömmat i en vecka. Nu 38 C feber. Svullen över porten och det rinner pus ur instickshålet. CRP 96. LPK 15. Ingen allmänpåverkan.

52 Patientfall 7 Patient som opererats för perforerat ulcusmed magsäcksinnehåll i buken. Svårt septisk. Tazocin. Intuberad, CVVHDF. Har: En 4-lumen CVK En dialyscvk En PA kateter och en introducer En artärkateter Stadig förbättring i 4 dagar. Nu stigande CRP, procalcitonin och ånyo vätskekrävande.