Vårdhygieniskt perspektiv på antibiotikaresistens. Birgitta Lytsy Hygienöverläkare Uppsala län

Transkript

1 Vårdhygieniskt perspektiv på antibiotikaresistens Birgitta Lytsy Hygienöverläkare Uppsala län

2 Antibiotikaexponering Rubbad normalflora Resistenta bakterier selekteras fram

3 Avloppssystemet New Delhi Samhällssmitta, dricksvatten 51/171 av öppna vattenpölar 2/50 offentliga dricksvattenkranar Walsh et al 2011

4 Spridning av genetiska element Horizontal gene transfer Cantón 2006 Gniadkowsky 2008

5 Vad är hönan och vad är ägget? Selektion? Spridning?

6 Vad vet vi mer? Resistenta bakterier förekommer mer och mer i vårdrelaterade infektioner (VRI) -> VRI blir alltmer svårbehandlade

7 Mikoroorganismer i VRI ECDC rapport 2008

8 MRSA Shift mot mer och mer resistenta bakterierakterier i VRI ESBL tarmbakterier VRE Acinetobacter Pseudomonas Eggimann P, Pittet D. Infection control in the ICU. Chest 2001;120:

9 Mediastiniter Andel MRSA av S. aureus Taiwan > 60 % Lin et al., CID 2003 Frankrike 36 % Mekontso-Dessap et l., CID 2001 Sverige 0 % Gardlund et al., Eur J Cardiothorac Surg 2002

10 Sjukhusen Är en plats där resistenta bakterier anrikas?

11 Anrikning i vården Hur bidrar vården till resistensutvecklingen i samhället? I vilken utsträckning? Andel i det stora hela?

12

13 Antal nya fall Vår egen erfarenhet Det går att stoppa smittspridning K. pneumoniae ESBL Screening odling Klin odl Maj 2005 Juli Sept Nov Jan 2006 Mars Maj Juli Sept Nov Jan 2007 Tid Mars Maj Juli Sept Nov Jan 2008 Mars Ransjö, Lytsy et al 2010

14 Antal rapporterade SMI VRE smitta inom vårdinrättningar i tre landsting VRE Blekinge Dalarna Gotland Gävleborg Halland Jämtland Jönköping Kalmar Kronoberg Norrbotten Skåne Stockholm Landsting Södermanland Uppsala Värmland Västerbotten Västernorrland Västmanland Västra Götaland Örebro Östergötland 2000 (tot) 2001 (tot) 2002 (tot) 2003 (tot) 2004 (tot) 2005 (tot) 2006 (tot) 2007 (tot) 2008 (tot) 2009 (tot) 2010 (tot)

15 VRE Gävle fall Mälardalsstemmen

16 Antal VRE Uppsala Antal nya fall med VRE LUL Antal År

17 Riskfaktorer Långa vårdtider Underliggande sjukdomar Antibiotikabehandling vancomycin, cephalosporiner, imipenem Störst risk för immunosupprimerade hematologisk patienter, levertransplanterade, njursjuka, IVA-vårdade Referenser: van der Auwera 1996 JID Gin 1996 Ann Pharmacoth Fridkin 2001 Ann Intern Med Montecalvo AAC 1994 Edmond CID 1996 Bhavnani Diagn Micrbiol Infect Dis 2000

18 Web of causation Alla orsaker interagerar

19 Riskfaktorer resistensutveckling i vården Host Agent Environment Triangle of causation Mausner, Kramer 1985

20 The host Riskfaktorer immunosupprimerad underliggande sjukdomar omvårdnadkrävande invasiva åtgärder VRI

21 The environment

22 Vårdmiljöer Trängsel Mycket textil, föremål Rörlighet

23

24 Överbeläggningar främjar smittspridning Överbeläggningar, underbemanning, omflyttningar Handhygien och städrutiner försummas Lancet Infectious Disease vol 8 July 2008

25 Borg J Hosp Inf 2003 Korrelation MRSA och beläggningsgrad

26 Ju färre personal desto fler smittas Stenenga J, I C H E, 2002

27 STRAMA Akademiskas punktprevalens antibiotikaanvändning v 45-v Akademiska 29,4 %

28 Visat för MRSA VRE Miljön, föremål kontamineras av patienters bakterier Livornese LL Jr et al. Hospital-acquired infection with vancomycin-resistant Enterococcus faecium transmitted by electronic thermometers. Ann Intern Med 1992;17: Porwancher R et al. Epidemiological study of hospital-acquired infection with vancomycinresistant Enterococcus faecium: Possible transmission by an electronic ear-probe thermometer. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18: Hardy KJ et al. A study of the relationship between environmental contamination with Methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and patients acquisition of MRSA. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:

29 Problem VRE: miljön som smittkälla Daniel Heimer hygienläkare i Västerås

30 Bakterier finns på tagställen Laurell, Lindbom, Acta Chir Scand May;121:165-75

31 Överlevnad i miljö Systematic litterature review

32 Resultat Kramer et al, BMC Infectious Disease, 2006

33 Conclusion Kramer et al, BMC Infectious Disease, 2006

34 Smitta av vårdrum VRE Drees M et al CID 2008 Martinez JA et al. Arch intern med 2003 MRSA Huang SS, Arch Intern Med 2006 C. difficile Shaughnessy, M et al 2008 Pseudomonas, acinetobacter ESBL Nseir CMI 2010 Subsequent patient infected by insufficiently cleaned room

35 Vårdhygieniska aspekten på antibiotikaresistens?

36 Smittrisk! Många infektionskänsliga Hög antibiotikaförbrukning Pat vårdas tätt

37 Congregating a large number of sick people under one roof has many advantages but one serious drawback that the disease from which one is suffering may be transmitted to others Hospital Infection. Causes and Prevention, London 1960 REO Williams R Blowers LP Garrod RA Shooter

38 Enbart en fråga om smittspridning och basal hygien?

39 Basal hygien Handhygien Kortärmat Skyddskläder och handskar Är det tillräckligt?

40 VRE-bekämpning Hayden CID 2006 städkampanj handhygienkampanj

41 C. difficile-bekämpning Hardy et al 2010

42 Frekvens? Medel? Metod? Vem gör vad? Rengöring, städning, desinfektion Sängbord, säng, handtag, kranar desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel Punktdesinfektion Storstädning? Klorin?

43 Vårdhygieniska aspekter på antibiotikaresistens Hygienregler Tillräcklig städning Minskning av överbeläggningar, utlokalisering, omflyttningar Minska risken för smitta mellan patienter

44 Selektionsbiten Är detta relevant ur VH perspektiv? Går det att minska abanvändningen i högspecialiserad sluten vård? Enbart en fråga om smalare preparat och kortare behandlingstider?

45 STRAMA Akademiskas punktprevalens antibiotikaanvändning v 45-v Akademiska 29,4 %

46 Källa SKL 2013

47 STRAMA Akademiskas punktprevalens antibiotikaanvändning v 45-v % är vårdrelaterade Akademiska 29,4 %

48 Vårdrelaterade infektioner Urinvägsinfektion Postoperativ infektion Ventilator associaerad pneumoni CVK-sepsis Smittor i vården Ska inte dessa infektioner behandlas med ab?

49 Hur mycket ab kan sparas? Urinvägsinfektion Postoperativ infektion Ventilator associaerad pneumoni CVK-sepsis Smittor i vården Går det att förhindra att dessa infektioner överhuvudtaget uppkommer?

50 HUR Kan vi spara på antibiotika genom att minska VRI??

51 Förbättringsmöjligheter 10% av vårade sluten vård får VRI % av vårdrelaterade infektioner skulle kunna förhindras Harbarth, S et al. J Hosp Infection 2003; 54:258 Roberts, RR et al. Clin Infect Dis 2003;36:

52 Orsak? Ansvar? Vad beror infektionerna på? Smitta? Oundviklig komplikation? Går de att förebygga?

53 Postoperativa infektioner patientflora hud infektioner operationslagets hudflora kläder händer hud och hår infektioner miljöfloran instrument ytor luft

54 Tänkbara systemfel vid SSI Preoperativt preoperativ tvätt, antibiotikaprofylax, Under operation ventilationen, personalens klädsel, operationsrock, munskydd, hårskydd, antal personer/spring i operationssalen, osterila instrument Postoperativt förband, rengörning av sal efter patient

55 Riskfaktorer vårdrelaterade infektioner, VRI Host Agent Environment Triangle of causation Mausner, Kramer 1985

56

57 Hur ska VRI förebyggas? Vad säger evidensen? Vad säger Socialstyrelsen? Vad säger lagen? Vad är effektiva vårdhygieniska interventioner?

58 Vårdhygienisk kärnverksamhet Infektionsregistrering Övervakning resistenta bakterier Åtgärder-kontrollprogram Haley et al 1985

59 Haley, 1985 Mätning och åtgärder

60 Mäteffekt USA, 1970 : Natl Nosocomial Infection Surveillance Study; NNIS Tyskland, 1997 : KISS Holland, 1996 :PREZIES mätning och återrapportering ger sjunkande incidens per se Gastmeier, P et al. Infection Control Hospital Epidemiology 2009; 30: Smyth ETM et al. Journal of Hospital Infection 2000;45: Geubbels, EL. Inr J Qual Health Care 2006;18:

61 From Gastmeier, P et al. Infect Control Hosp Epidemiol 30(10): by The Society for Healthcare Epidemiology of America. All rights reserved. For permission to reuse, contact journalpermissions@press.uchicago.edu.

62 SOSFS 2011:9 Systematiskt kvalitetsarbete: Egenkontroller identifiera problem fastställa mål åtgärda följa upp/utvärdera

63 Systematiskt kvalitetsarbete Mål Mätning Åtgärder Uppföljning Patiensäkerhetslag 2010

64 VRISS 2009 Mätning och åtgärder

65 CVK-sepsis Upp till 35 gånger ökad mortalitet Hematologi Neonatalvård Intensivvård

66 CVK-sepsis

67 Provonost et al NEJM IVA-avdelningar Incidens CVK-sepsis 2,7 -> 0 infektioner per 1000 kateterdagar på 3 månader 1500 liv räddades under 18 månader Hur mycket antibiotika sparades?

68 100 mest inflytelserika personer i världen

69 Åtgärder Intervention 5 punkter 1. handhygien, 2. sterilklädda, 3. klorhexidin, 4. undvika v femoralis, 5. dra onödiga katetrar Utbildningspaket all personal Vagn med utrustning Daglig utvärdering av behovet Checklista Ssk stoppar dr som inte följer checklista Berenholtz, Provonost et al Crit Care Med 2004 Provonost NEJM 2006

70 Före insättning: Tvättades händerna? Steriliserades huden? Sterilinklädd pat? Under insättning: Sterila handskar Mössa, munskydd, steril rock Följde alla reglerna? Efter insättning: Sterilt förband

71 Sjuksköterskan stoppar doktorn som inte följer hygienreglerna

72 Vårdhygieniska aspekter på antibiotikaresistens Smittsskydd Vårdkvalitet och patientsäkerhet

73 Vårdskador 63 akutsjukhus vårdtillfällen granskats våren 2013 SKL rapport 2013

74 Vårdskador drabbar 15 %

75 Vårdhygiens aspekter 1. Förhindra smitta 2. Förhindra uppkomst av infektioner till följd av vård och behandling

76 Selektion och spridning

77 Förslag till Strama Dela upp statistiken och åtgärder - Ab-användning - Resistensutveckling Samhällsförvärvade infektioner Vårdrelaterade infektioner