Omvårdnad av kvinnor som har våldtagits

Transkript

1 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Omvårdnad Examensarbete, 15 hp Vårterminen 2008 Omvårdnad av kvinnor som har våldtagits Nursing care of women who have been raped Författare: Sofia Hellberg & Katarina Tonring

2 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Omvårdnad Examensarbete, 15 hp Vårterminen 2008 Omvårdnad av kvinnor som har våldtagits Sammanfattning Omvårdnad måste individualiseras utifrån patientens behov och består av praktiska yrkeskunskaper och värden. Bra omvårdnad är en holistisk vård med en syn på patienten som ett subjekt. Fördomar och skuldläggande från sjuksköterskornas sida förekommer i omvårdnad av kvinnor som har våldtagits. Om skuld läggs på kvinnan kan det uppfattas som ett andra övergrepp. För att ge en så bra förutsättning som möjligt för bra omvårdnad av dessa kvinnor behövs en samlad bild av befintlig forskning. För att få denna samlade bild har en litteraturstudie utförts. Syftet med detta arbete är att, med hjälp av begreppen professionell omvårdnad och brist på professionell omvårdnad enligt Halldorsdottirs omvårdnadsteori, beskriva bra och mindre bra omvårdnad utförd av sjuksköterskor gentemot patientgruppen kvinnor som våldtagits. Studien visar bland annat att för att skapa tillit och få en förbindelse måste en kombination av god omvårdnad och kompetens finnas. Brist på förbindelse är ett resultat av mindre god omvårdnad och inkompetens. För att kunna undvika ett andra övergrepp, arbeta preventivt med information, individuellt anpassa vården och ge nödvändig information behövs expertis från sjuksköterskans sida. Expertis uppnås genom specialutbildning av sjuksköterskor. Nursing care of women who have been raped Abstract Nursing care needs to be individualised on the basis of the patients needs and is composed of practical knowledge and values. Good nursing care is when the patient is seen as a subject and receives a holistic care. Women who have been raped can be met by prejudices and blame from the nurses perspective when receiving care. A sense of secondary victimisation can occur if the woman is being blamed. There is a need of a gathered picture of existing research in order to be able to give good nursing care to women who have been raped. The purpose of this study is to, with the help of professional caring and lack of professional caring according to the theory by Halldorsdottir, describe nursing care of women who have been raped. The study, among other things, shows that a combination of caring and competence is needed in order to create trust and get a connection. Disconnection is the result of uncaring and incompetence. The nurse needs to be an expert in order to avoid a secondary victimisation, be able to work preventively with information, individualise care and give necessary information. Specialised education for the nurse is needed in order to become an expert. 1

3 INNEHÅLL INLEDNING...3 BAKGRUND...3 OMVÅRDNAD...3 TEORETISK REFERENSRAM...5 VÅLDTÄKT...5 PROBLEMFORMULERING...7 SYFTE...7 METOD...7 DATAINSAMLING OCH URVAL...7 Tabell 1. Litteratursökning och urval av artiklar...8 ANALYSMETOD...9 Tabell 2. Teoretisk referensram för dataanalys enligt Halldorsdottirs (1996) teori caring and uncaring encounters in nursing and health care RESULTAT...11 PROFESSIONELL OMVÅRDNAD...11 God omvårdnad...11 Kompetens...12 Förbindelse...13 BRIST PÅ PROFESSIONELL OMVÅRDNAD...14 Mindre god omvårdnad...14 Inkompetens...14 Brist på förbindelse...16 DISKUSSION...17 METODDISKUSSION...17 RESULTATDISKUSSION...18 KLINISKA IMPLIKATIONER...21 SLUTSATS...21 REFERENSFÖRTECKNING...22 BILAGA 1: Matris 2

4 Inledning Ett ämne som det ofta rapporteras om i media är våldtäkt. Författarna till detta arbete har sedan flera år följt debatten kring våldtäkter bland annat i dagspressen (By, 1997; Petersen, 2002) samt i boken Flickan och skulden (Wennstam, 2004). Artiklarna och boken behandlar ämnen kring hur kvinnor som har våldtagits blir missförstådda och illa behandlade av olika samhällsinstanser, till exempel inom vården. Följden av författarnas intresse i denna fråga blev att de redan tidigt under utbildningen till sjuksköterskor blev inspirerade att läsa mer om omvårdnaden av kvinnor som har våldtagits. Att inrikta detta arbete på den omvårdnad som sjuksköterskan ger patienten, i detta fall en kvinna som våldtagits, ter sig självklart då sjuksköterskan är specialist på omvårdnad. Frågan om hur bra omvårdnad av en kvinna som våldtagits bör vara uppstår med hänvisning till ovanstående text. Till exempel är frågan om vad följden för omvårdnaden och återhämtningen blir av ett bra kontra ett dåligt bemötande gentemot den våldtagna kvinnan av intresse för sjuksköterskan. Enligt Wennstam (2004) vittnar ett flertal kvinnor om att de känner det som att de blir utsatta för ännu ett övergrepp när de blir dåligt bemötta efter en våldtäkt. Bakgrund Omvårdnad Den som är ansvarig för den enskilde patientens omvårdnad har ansvar för att omvårdnaden genomförs på ett lämpligt sätt och enligt beprövad erfarenhet samt vetenskap. För att utforma omvårdnad på, för patienten, ett optimalt sätt är det nödvändigt att vårdpersonal med kompetens, erfarenhet och lämplig utbildning svarar för genomförandet. Då sjusköterskor har en kvalificerad utbildning inom omvårdnad ligger huvudansvaret för utformning och genomförande av omvårdnaden på sjuksköterskor. Kunskaper inom samhälls-, natur- och humaniora samt beteendevetenskap behövs för att utföra en bra omvårdnad. (SOSFS 1993:17). Enligt Jahren Kristoffersen, Nortvedt och Skaug (2005) består kärnan av omvårdnad i tre delar: innehåll, fokus och funktion. Omvårdnadens innehåll består av praktiska yrkeskunskaper och värden inom naturvetenskapliga ämnen, humanistiska ämnen och samhällsvetenskapliga ämnen. Omvårdnadens fokus innebär att omvårdnaden alltid måste individualiseras utifrån patientens behov. Omvårdnadens funktion innebär sjuksköterskans yrkesutövning och profession indelat i inriktning på patienten, arbetsledning och samarbete med andra medverkanden i vårdkedjan samt utvecklingen av omvårdnadsyrket och omvårdnadspersonalen. För att utöva en bra omvårdnad är kunskaper inom samtliga ovanstående områden nödvändiga. Som exempel inom vardera område kan nämnas medicinsk-, filosofisk- och psykologisk kunskap. Halldorsdottir (1996) definierar bra omvårdnad under sitt begrepp professionell omvårdnad som innehåller tre grundläggande element, god omvårdnad, kompetens och förbindelse (se vidare under teoretisk referensram). Enligt Engström (1994) är omvårdnadens syfte att se till patientens behov och lösa problem som kan ha flera dimensioner såsom fysiska, psykiska och sociala. Arbetsuppgifterna i omvårdnaden omfattar bland annat planering, genomförande och bedömning. I det praktiska arbetet kan detta till exempel innebära stöd, undervisning samt att samordna och genomföra 3

5 läkares ordinationer. I SOSFS (1993:17) står också att läsa att omvårdnadsåtgärder innefattar allt mellan stöd i existentiella kriser till högteknologiska insatser. Söderlund (1998) påvisar att patienter upplever att de fått en bra omvårdnad när de fått en holistisk vård, det vill säga en vård som inriktar sig såväl på det fysiska, psykologiska, sociala och andliga planet. Detta uppnås genom att ha en jag-du relation i motsats till en jag-det relation där patienten ses som ett objekt snarare än ett subjekt (Söderlund, 1998). Vägledning utöver medicinska råd är en stor del i en bra omvårdnad. Då sjuksköterskan visar mod och kan se bakom de fysiska problemen ger det en känsla av säkerhet och tröst för patienten (Fagerström, Eriksson & Bergbom Engberg, 1998). Även Cossette, Cote, Pepin, Ricard och D Aoust (2006) styrker att en bra omvårdnad består av fler områden än den medicinska vården. I en omvårdande relation ger patienten ett budskap om sina omvårdnadsbehov till sjuksköterskan. Patienterna har behov av att känna att sjuksköterskan som möter dem är kompetent samt att känna säkerhet och tröst. Sjuksköterskan har potentialen att genom sin tröst ge patienten en möjlighet att i sitt lidande röra sig mot en mer komfortabel plats i sitt läkande. På denna plats är positiva och vitala erfarenheter av större vikt än själva sjukdomen. En sjuksköterska som av patienterna anses vara en bra omvårdare med ett gott bemötande bör inneha vissa egenskaper. Några av dessa egenskaper var att sjuksköterskan ska vara kunnig, redo att hjälpa och sensitiv gentemot patientens behov (Fagerström et al. 1998). Även Yeakel, Maljanian, Bohannon och Coulombe (2003) stöder att vissa egenskaper som kan finnas hos sjuksköterskan gör henne/honom till en bra omvårdare. Exempel på sådana egenskaper är sensitivitet, förhoppningsfullhet, visande av omtanke och givande av bra medicinsk vård. Williams (1998) påvisade att sensitivitet är viktigt i bemötandet av patienten. Oavsett vem en patient är ska bemötandet vara detsamma, en patient ska inte bli ifrågasatt och nog tid ska reserveras för mötet (Verksamhetsrapport, 2006). Ett gott bemötande gentemot en patient påverkar patientens beslut att åter söka vård på det sjukhus han/hon besökt vid ett tidigare tillfälle (Williams, 1998). Söderlund (1998) skriver att sjuksköterskans sätt att bemöta en patient påverkar hur patienten upplever vården. Denna subjektiva upplevelse från patientens sida lever kvar länge samt påverkar patientens villighet att återkomma för ytterligare vård. Upplever sig patienten ha en kontroll av situationen vid vårdtillfället känner patienten att han/hon får en bättre omvårdnad. Både Stolt (2003) samt Croona och Jenner (2001) fann att mötet mellan en vårdare och dess patient aldrig kan ses som ett möte på jämlika villkor. Det finns flera skäl till att mötet är ojämlikt även om det idag har utjämnats då patienter lättare har tillgång till medicinsk specialinformation. Faktum kvarstår dock att det är sjukvårdspersonalen som är den mest kunniga i medicinska frågor och är frisk medan patienten har färre kunskaper och är i ett mer sårbart tillstånd då han/hon är sjuk. Stolt (2003) påpekar dock att även patienten står i en maktposition gentemot vårdaren då han/hon är den som är ägare till sitt eget problem och därmed är den enda som vet hur han/hon upplever sin sjukdom, sina symtom samt har en kroppskännedom och vet hur han/hon känner sig. Målet med det omvårdande mötet måste bli att göra det så lite ojämlikt som möjligt. Croona och Jenner (2001) konstaterar i sin tur att ojämlikheten i mötet mellan patient och sjukvårdspersonal bör hanteras på ett etiskt sätt och beaktas. 4

6 Yeakel et al. (2003) visade att en utbildning av sjuksköterskor, inom omvårdnad och bemötande, ger ett resultat av nöjdare patienter. Croona (2000, 2003) stödjer detta och skriver att ett gott bemötandeklimat underlättas av att undervisning sker. Detta gäller inom samtliga yrkeskategorier där ett bemötande är av vikt, det vill säga inte bara inom vården. Undervisning i bemötande ska ge en grund för att uppnå en potential till en förändring av bristande bemötande från sjuksköterskans sida gentemot patienten. Ett exempel på sjuksköterskor som är specialutbildade inom omvårdnad är SANE-sjuksköterskorna i USA. En SANE, Sexual Assault Nurse Examiner, utbildas i pedagogisk och klinisk omvårdnad av kvinnor som har våldtagits. Utbildningen inkluderar psykisk omvårdnad, rättsmedicinska undersökningar och provtagningar samt medicinsk omvårdnad (Ciancone, Wilson, Collette & Gerson, 2000). Teoretisk referensram Den teoretiska referensramen som valdes att användas i denna litteraturstudie är Halldorsdottirs (1996) teori om caring and uncaring encounters in nursing and health care. De övergripande begreppen professionell omvårdnad och brist på professionell omvårdnad har tillsammans med deras respektive subteman god omvårdnad, kompetens och förbindelse samt mindre god omvårdnad, inkompetens samt brist på förbindelse valts för att analysera resultatet. Teorin har valts då den influerades av patienternas uppfattning av omvårdande och icke-omvårdande möten med sjuksköterskan samt det faktum att den behandlar och definierar bra och mindre bra omvårdnad. Professionell omvårdnad består av tre grundläggande element, god omvårdnad, kompetens och förbindelse. God omvårdnad innebär att vara dedikerad samt öppen och mottaglig mot andra, genuint bry sig om patienten, ta ett moraliskt ansvar, ha modet att vara engagerad på ett lämpligt plan och vara äkta närvarande. Kompetens innebär anknytning mellan sjuksköterska och patient, utbilda, ge kraft, kunna utföra uppgifter och agera på andras vägnar samt göra kliniska bedömningar. Kombinationen av god omvårdnad och kompetens skapade, hos patienterna, en känsla av tillit vilket underlättade utvecklandet av en professionell kontakt mellan dem och sjuksköterskorna, detta tillsammans bildar förbindelseaspekten i professionell omvårdnad (Halldorsdottir, 1996). Brist på professionell omvårdnad består av tre grundläggande element, mindre god omvårdnad, inkompetens samt brist på förbindelse. Mindre god omvårdnad innebär att vara taktlös, okänslig, respektlös och ointresserad av patienten. Inkompetens innebär att vara omild i sin behandling, ineffektiv kommunikation, inte ta initiativ när det behövs, respektlöshet inför patientens behov av information samt brist på medkänsla. Kombinationen av mindre god omvårdnad och inkompetens skapade, hos patienterna, en känsla av brist på tillit mellan dem och sjuksköterskorna, detta tillsammans bildar brist på förbindelse-aspekten inom brist på professionell omvårdnad (Halldorsdottir, 1996). Våldtäkt I brottsbalken kap 6 1 (SFS, 1962:700) definieras våldtäkt enligt följande två stycken: Den som genom misshandel eller annars med våld eller genom hot om brottslig gärning tvingar en person till samlag eller till att företa eller tåla en annan sexuell 5

7 handling som med hänsyn till kränkningens art och omständigheterna i övrigt är jämförlig med samlag, döms för våldtäkt till fängelse i lägst två och högst sex år. Detsamma gäller den som med en person genomför ett samlag eller en sexuell handling som enligt första stycket är jämförlig med samlag genom att otillbörligt utnyttja att personen på grund av medvetslöshet, sömn, berusning eller annan drogpåverkan, sjukdom, kroppsskada eller psykisk störning eller annars med hänsyn till omständigheterna befinner sig i ett hjälplöst tillstånd. Kvinnor som har våldtagits kan hamna i chocktillstånd. Under ett chocktillstånd ger oftast en patient ett alldagligt och avspänt intryck. Endast ett fåtal reagerar med panik eller apati (Eide & Eide, 1997). Chock definieras enligt Nationalencyklopedin (2007) som ett tillstånd omedelbart efter ett psykiskt trauma och ett trauma definieras i sin tur som en påverkan av människokroppen som är orsakad av yttre händelser och/eller faktorer som ger en kvarstående eller övergående effekt. Christianson (1994) skriver att en individ som utsätts för ett trauma, såsom våldtäkt, reagerar genom att försöka förstå vad som hänt. Den traumatiska upplevelsen bearbetas av individen för att försöka passa in den i hans/hennes identitet, självbild och personliga värdesystem. Vid denna bearbetning kan ofta en konflikt uppstå som kan ge upphov till starka känslor av skam, skuld, självförakt och rädsla för att förlora självkontrollen. Kontrollmekanismer som uppstår från traumat kan förorsaka en mängd variationer av reaktionsmönster. Ett exempel på sådana mekanismer kan vara att en individ förnekar att traumat har inträffat för att en kort tid senare minnas med smärtsam klarhet det exakta händelseförloppet. Ett annat exempel kan vara att en individ som berättar om traumat känner att de berättar om händelsen i tredje person och därmed inte visar de känslor som samtalspartnern kan kunna förvänta sig att se (Christianson, 1994). Littleton (2007) har funnit flera olika copingstrategier som en kvinna som har våldtagits använder sig av för att hantera situationen efter en våldtäkt. Som exempel kan nämnas att vissa använder sig av strategin att undvika känslorna som uppkommer efter traumat medan andra väljer att möta känslorna och ta tag i dem. Myers (2007) beskriver att en traumatisk händelse såsom ett sexuellt övergrepp kan utlösa posttraumatiskt stressyndrom (PTSS). Darves-Bornoz, Pierre, Lépine, Degiovanni och Gaillards (1997) visade även på detta i sin studie där en klar majoritet av kvinnorna som våldtagits visade sig ha utvecklat PTSS. PTSS delas av Cullberg (2006) upp i tre symptomgrupper. Den första är återupplevelser, det vill säga de som med hjälp av ihållande och återkommande bilder återupplever den traumatiska händelsen. Den andra är undvikande, det vill säga de som varken vill tänka eller tala om den upplevda situationen utan undviker allt som påminner om traumat. Den tredje gruppen av symptom är minnesförlust, det vill säga de som tränger undan minnen från tiden strax innan, under och strax efter traumat. Ullman och Townsend (2007) beskriver att ett andra övergrepp efter själva våldtäkten kan upplevas av kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp då de bemöts av skuldläggande och/eller misstro när de berättar om sina upplevelser. Cowan (2000) påvisar att skulden för det sexuella övergreppet läggs på kvinnan istället för förövaren. Detta på grund av att det finns en tro på att bakomliggande orsaker till en våldtäkt är orsaker som visat sig vara myter. Ett exempel på en sådan myt är att en mans sexuella drift tvingar honom till våldtäkt. Ullman och 6

8 Townsend (2007) skriver att fördomar påverkar bemötandet gentemot kvinnor som har våldtagits. Enligt Nordgren (1983) är behovet av hjälp efter en våldtäkt unikt för varje enskild kvinna och följaktligen måste också omvårdnaden av varje enskild kvinna anpassas efter just hennes föreställningar. Problemformulering En kvinna som blivit våldtagen, har drabbats av ett trauma. En person som drabbats av ett trauma kan uppvisa en mängd olika traumarelaterade beteenden. Omvårdnaden av en patient påverkar patientens upplevelse av vården. Ett bemötande med skuld och misstro gentemot en kvinna som har våldtagits kan orsaka en känsla av ett andra övergrepp. För att kunna ge ett bra bemötande och en bra omvårdnad är kunskap ur både sjuksköterskans och den våldtagna kvinnans perspektiv nödvändigt. Det är därför av vikt att skapa en samlad bild av befintlig forskning kring bra och mindre bra omvårdnad av kvinnor som har våldtagits. Syfte Syftet är att, med hjälp av begreppen professionell omvårdnad och brist på professionell omvårdnad, enligt Halldorsdottirs omvårdnadsteori, beskriva bra och mindre bra omvårdnad utförd av sjuksköterskor gentemot kvinnor som har våldtagits. Metod En litteraturstudie har valts med syftet att få en överblick över befintlig forskning kring omvårdnaden av kvinnor som har våldtagits. Det systematiska urval av texter som litteraturstudien baseras på, det vill säga artiklar från vetenskapliga publikationer, skedde inom ett fördefinierat område (Friberg, 2006a). Denna studie inkluderar resultat från både kvalitativa och kvantitativa studier. Dahlborg Lyckhage (2006) beskriver vikten av kunskap från både kvantitativa och kvalitativa källor för att få fram en evidensbaserad vård. Datainsamling och urval Tabell 1 belyser hur datainsamlingen i denna studie gått till. Följande sökord identifierades med utgångspunkt i studiens syfte och användes i olika kombinationer: care, caring, coping, emergency service, emergency care, evaluation, experience, nurse-patient relations, nursing care, patient care, postrape, professional competence, qualitative studies, rape, treatment, sexual assault och surveys. De sökord som resulterade i utvalda artiklar var följande: emergency service, evaluation, experience, nurse-patient relations, patient care, postrape, rape, treatment och sexual assault. En lista över de sökord som angavs i utvalda artiklar sammanställdes med intentionen att se om nya sökord framkom. Resultatet blev dock inga nya sökord av intresse för denna litteraturstudie. Som Friberg (2006b, 2006c) föreslår har sökningar utförts i främst databaserna Medline Pubmed och Ovid Cinahl med komplettering i närliggande databaser. Även Forsberg och Wengström (2003) rekommenderar Medline Pubmed och Ovid Cinahl då innehållet huvudsakligen är vetenskapliga artiklar och inbegriper omvårdnadsområdet. De begränsningar som gjordes var att använda engelskspråkiga artiklar, peer reviewed journals samt tidsavgränsning. Avsikten med dessa begränsningar var att finna artiklar på språk 7

9 författarna förstod, ha en vetenskaplig trovärdighet samt att undvika inaktuellt material. Sökdatabaserna Medline Pubmed och Ovid Cinahl tillhandahåller olika begränsningsmöjligheter vilket gjorde att begränsningarna skiljde sig något mellan sökningarna i de respektive databaserna. Efter dessa begränsningar utfördes sökningar efter vetenskapliga artiklar med hjälp av ovanstående sökord. I sökresultatet lästes först artiklarnas titlar och där artikeln tycktes handla om omvårdnad av kvinnor som våldtagits lästes även artikelns abstrakt. De artiklar där titel och abstrakt var intressanta valdes ut och resulterade i urval 1. Samtliga artiklar som valts ut i urval 1 lästes igenom i sin helhet och de artiklar där innehållet motsvarade kriterierna omvårdnad och kvinnor som våldtagits valdes ut för denna litteraturstudie, urval 2. Samtliga, i urval 2, utvalda artiklar kontrollerades för vetenskaplig relevans. Artiklarna 1 samt 9 fann författarna i referenslistorna i artikel 7 respektive artikel 5. För att få fram dessa artiklar utfördes manuella sökningar i databasen Google Scholar med artiklarnas respektive titlar som sökord. Då Rebecca Campbell visade sig vara en forskare som återkom ett flertal gånger i resultaten från sökningarna valde författarna att inkludera hennes namn som en sökkriterie vilket resulterade i artiklarna 2, 3 och 4.. I bifogad matris (bilaga 1) finns en sammanfattning av samtliga 11 utvalda artiklar. Tabell 1. Litteratursökning och urval av artiklar Sökdatum Sökmotor/ Databas Medline Pubmed Ovid Cinahl Ovid Cinahl Ovid Cinahl Ovid Cinahl Google scholar Medline Pubmed Medline Pubmed Google scholar Sökord Antal träffar Begränsningar (limits) Sexual assault and Evaluation, 104 Engelska, Emergency Service, 1 Peer reviewed Nurse-Patient journals, Relations, Rape Engelska Experience, Rape, 7 Peer reviewed Treatment journals, Engelska, Postrape 4 Peer reviewed journals, Engelska, Emergency Service, Sexual assault 61 Peer reviewed journals, Engelska, Antal träffar Antal artiklar efter urval 1 Antal artiklar efter urval 2 (nr i matris) (8) (6) (5) (7) (11) Artikelns titel 1 (9) Rebecca Campbell 25 Engelska, (2,3,4) Rape and Patient care 223 Engelska, (10) Artikelns titel 1 (1) 8

10 Analysmetod Efter datainsamlingen lästes de utvalda artiklarna igenom ett flertal gånger, framförallt resultatdelen, för att få en överblick samt en känsla av deras innehåll. En öppenhet och följsamhet gentemot artikeln i sin helhet var viktig för att få en korrekt förståelse av resultatet. Vardera artikels resultat vägdes mot författarnas syfte. För att få en överblick över vad som skulle beskrivas gjordes en syntes av artiklarnas resultatdel, se bilaga 1 (Friberg, 2006a). Analysen av resultaten utfördes i två steg. Det första steget inleddes med att författarna, var och en för sig, sorterade in resultaten från artiklarna gällande omvårdnad utförd av sjuksköterskor i, av författarna upplevd, bra och mindre bra omvårdnad. Även i de medicinska momenten har författarna valt att läsa in omvårdnad då de är en viktig del av omvårdnaden kring kvinnor som våldtagits. Författarnas beslut att inkludera den medicinska vården i omvårdnadsdefinitionen styrks i bakgrunden. Efter sammanställningen under bra och mindre bra omvårdnad lästes resultattexten återigen igenom. Resultaten delades därefter in i stycken efter likheter i innehållet. När indelningen i stycken utförts av respektive författare jämfördes resultaten för att bekräfta att författarna gjort samma bedömningar och vid behov ändra indelningen. Inga förändringar i styckena av likheter behövdes. Analysens andra steg utfördes genom en teoridriven analys och inleddes med att Halldorsdottirs teori lästes igenom ytterligare en gång. Tabell 2 sammanställdes för att få en överblick över teorin samt för att underlätta själva dataanalysen. Teorins delar utgörs av de två huvudtemana professionell omvårdnad och brist på professionell omvårdnad. Dessa två huvudteman delas respektive in i tre subteman. God omvårdnad, kompetens och förbindelse under professionell omvårdnad samt mindre god omvårdnad, inkompetens och brist på förbindelse under brist på professionell omvårdnad. För att underlätta analyseringen ytterligare sammanfattades också innehållet i vardera subtema. All fakta om de olika teoridelarna och dess innehåll hämtades direkt ur Halldorsdottirs (1996) doktorsavhandling. Varje stycke av likheter, från det första steget i analysen, som sorterats in under bra och mindre bra omvårdnad, jämfördes med innehållet i professionell omvårdnad och brist på professionell omvårdnad och placerades in under passande subtema. Resultaten författarna uppfattat som bra omvårdnad respektive mindre bra omvårdnad passade in under huvudtemana professionell omvårdnad respektive brist på professionell omvårdnad. En liten minoritet av resultaten, under respektive huvudtema, var svårplacerade då de hade likheter med flera av subtemanas innehåll. Dessa placerades efter ytterligare studerande av subtemanas innehåll där tabell 2 hjälpte till att klargöra var störst likheter fanns. De flesta resultaten placerades under kompetens respektive inkompetens följt av god omvårdnad respektive mindre god omvårdnad. Efter sammanställningen och uppdelningen lästes artiklarna än en gång igenom för att validera resultatredovisningens innehåll. 9

11 Tabell 2. Teoretisk referensram för dataanalys enligt Halldorsdottirs (1996) teori caring and uncaring encounters in nursing and health care. Teman Subteman God omvårdnad Subtemanas innehåll Aktivt lyssnande Bibehålla värdighet och respekt för patienten Bry sig om PROFESSIONELL OMVÅRDNAD BRIST PÅ PROFESSIONELL OMVÅRDNAD Kompetens Förbindelse Mindre god omvårdnad Inkompetens Brist på förbindelse Vara aktivt närvarande, fysiskt och psykiskt, i situationen Öppen och mottaglig för patientens behov Agera å andras vägnar Bli styrkt Göra kliniska bedömningar Känna sig säker och otvungen Utbilda i bli styrkt för personlig och social förändring Veta vad som ska göras i varje situation Välinformerade patienter Öka eller bibehålla kontrollen över sin hälsa Ha ett jämlikt förhållande Låta patienten bestämma över sin vårdsituation Sätta sig in i patientens värld Tillit Inte lyssna Att vara respektlös Inte bry sig om Inte bekräfta patienten som en person Vara frånvarande, distanserad, i situationen Vara likgiltig gentemot patienten Okänslig för patientens behov Skuldlägga Inte kunna göra kliniska bedömningar Känna sig osäker och obekväm Inte utbilda och därmed styrka patienten Inte veta vad som ska göras i varje situation/kunskapsbrist Inte informera / brist på information Inte ge stöd / agera å andras vägnar Inte få ha kontrollen över sin hälsa Ha ett ojämlikt förhållande Ej låta patienten bestämma över sin vårdsituation Inte sätta sig in i patientens värld Brist på tillit 10

12 Resultat PROFESSIONELL OMVÅRDNAD God omvårdnad God omvårdnad innebär att vara dedikerad samt öppen och mottaglig mot andra, genuint bry sig om patienten, ta ett moraliskt ansvar, ha modet att vara engagerad på ett lämpligt plan och vara äkta närvarande (Halldorsdottir, 1996). Campbell, Wasco, Ahrens, Sefl och Barnes (2001) beskrev i sin studie att nästan hälften av kvinnorna som har våldtagits fann kontakten med sjukvården som god omvårdnad. Ericksen et al. (2002) fann att kvinnorna i deras studie upplevde god omvårdnad genom en känsla av trygghet under vårdtiden delvis på grund av närvaron av andra människor och delvis på grund av att vårdgivarna var kvinnor. Kvinnorna beskrev vidare hur en sjuksköterska vars uppgift primärt var att ta hand om henne var viktig för att hon skulle känna att hon fick en god omvårdnad. Specifika beteenden hos sjuksköterskorna som kvinnorna som har våldtagits beskrev som varande till stor hjälp under vårdtiden inkluderade att ta ögonkontakt, att sitta på en stol vid kvinnan, inte stressa på kvinnan, aktivt lyssnande samt samtal som distraherade och tröstade. Campbell et al. (2001) fann att om det efter vårdtillfället utfördes ett uppföljningssamtal, även om uppringaren bara kunde lämna ett meddelande, kände kvinnorna att någon fortfarande brydde sig om dem vilket bidrog till känslan av att deras kontakt med sjukvården genomlystes av god omvårdnad. God omvårdnad av kvinnor som våldtagits sammanfattas utifrån ovanstående litteratur som en känsla av trygghet, närvaro, kvinnor som vårdgivare, en sjuksköterska som fokuserar primärt på patienten,, en känsla av att någon bryr sig om och specifika beteenden som att ta ögonkontakt, sitta vid kvinnan, inte stressa, aktivt lyssnande samt samtal. Esposito (2005) skrev i sin artikel att sjuksköterskor som ser till patientens individuella behov och utför sina uppgifter i en takt anpassad efter patienten skapar en trygghet för kvinnor som har våldtagits. Campbell et al. (2006) fann att sjuksköterskorna i så hög utsträckning som möjligt försökte vara mottagliga för kvinnornas känslomässiga status genom att tala med en lindrande röst, utan medicinsk jargong och utstråla ett lugn. Ericksen et al. (2002) fann att kvinnorna i studien påtalade vikten av att bli fysiskt berörda och denna beröring hjälpte också till att motverka den potentiella återtraumatiseringen som kunde ha uppstått vid den fysiska undersökningen. Campbell et al. (2006) fann vidare att omvårdnad som till exempel att få duscha och byta kläder gavs till en majoritet av kvinnorna i studien efter sjukvårdens undersökning. Patterson, Campbell och Townsend (2006) visade att SANE-program vars verksamhetsmål inte var klart definierade i högre utsträckning tillhandahöll fysisk omvårdnad efter undersökningen än program vars mål inriktades på vikten av att underlätta framtida åtal respektive program vars mål inriktade sig på kvinnornas känslomässiga behov. Ericksen et al. (2002) fann att kvinnorna i studien beskrev att vårdgivare behandlade dem med värdighet och respekt för dem som människor med multifasetterade behov såsom mat, klädsel och tröst. God omvårdnad av kvinnor som våldtagits sammanfattas utifrån ovanstående litteratur som att se till patientens individuella behov, skapa trygghet, vara mottaglig för kvinnornas känslomässiga status, fysisk beröring, duscha och byta kläder, fysisk omvårdnad, behandla 11

13 kvinnorna med värdighet och respekt, utstråla ett lugn samt att tala med en lindrande röst, utan medicinsk jargong. Kompetens Kompetens innebär anknytning mellan sjuksköterska och patient, utbilda, ge kraft, kunna utföra uppgifter och agera på andras vägnar samt göra kliniska bedömningar (Halldorsdottir, 1996). Campbell et al. (2006) fann i sin studie att information om sexuellt överförbara sjukdomar, HIV, graviditetsrisk, graviditetstest, dagen-efter-piller samt omvårdnad av skador gavs till en majoritet av kvinnor som sökt vård efter en våldtäkt. Patterson et al. (2006) visade att information om sexuellt överförbara sjukdomar tillhandahölls av SANE-program i olika utsträckning beroende på verksamhetsmål. De SANE-program vars verksamhetsmål inriktade sig på känslomässiga behov hos kvinnor som har våldtagits tillhandahöll i större utsträckning informationen än program vars mål inriktades på vikten av att underlätta ett framtida åtal. Program där verksamhetsmålen inte var klart definierade tillhandahöll i större utsträckning information om säker sex i väntan på HIV-testresultat, dagen-efter-piller och dess verkan på hälsan än de två andra programmen. Programmen utan klart definierade mål tillhandahöll även i högre utsträckning information om graviditetsrisk än program med vikten på framtida åtal respektive program inriktade på kvinnornas känslomässiga behov. Campbell (2005) påvisade i sin studie att den information om graviditetsrisk, sexuellt överförbara sjukdomar, HIV, fysisk och psykisk påverkan, uppföljningsvård och remisser som gavs till kvinnor som har våldtagits tillhandahölls av sjuksköterskor. Kompetens sammanfattas utifrån ovanstående litteratur som att ge omvårdnad av skador, uppföljningsvård, remisser, information om sexuellt överförbara sjukdomar, HIV, graviditetsrisk, graviditetstest, dagen-efter-piller och dess verkan på hälsan, säker sex i väntan på HIV-testresultat samt om fysisk och psykisk påverkan. Campbell (2006) beskriver att kvinnor som har våldtagits och fått stöd av en våldtäktsrådgivare, en person som ger särskilt stöd och agerar å kvinnans vägnar under mötet med sjukvården, i större utsträckning rapporterade mindre känsla av att ha blivit utsatta för ett andra övergrepp. Campbell (2005) fann i sin studie att sjuksköterskor alltid var med vid en undersökning utförd av en läkare. Ericksen et al. (2002) fann att information som gavs till kvinnor som har våldtagits kunde upplevas som överväldigande men studien visade även att om kvinnan fick en upprepning av, tid att smälta och tydlig information så tycktes detta mildra den annars potentiellt negativa effekten. Skriftlig information till kvinnorna hjälpte även till att efter vårdtillfället mildra den negativa effekten. Lewis, DiNitto, Spahr Nelson, Just och Campbell-Ruggaard (2003) fann att de allra flesta kvinnor som har våldtagits fick skriftliga utskrivningsinstruktioner. Kompetens sammanfattas utifrån ovanstående litteratur som mindre orsakande av känsla av ett andra övergrepp, givande av skriftlig information, skriftliga utskrivningsinstruktioner samt upprepning av, tid att smälta och tydlig information. Enligt studien av Campbell et al. (2001) fick de kvinnor som våldtagits, och sökte medicinsk hjälp, tillgång till många av de tjänster de önskade. De flesta kvinnorna fick bland annat antibiotika preventivt mot sexuellt överförbara sjukdomar som det fanns risk att de kunnat få från övergreppet. Även Campbell (2006) beskrev i sin artikel att viss omvårdnad med konsekvens gavs till kvinnor som har våldtagits, till exempel fysiska undersökningar med bevisinsamling och profylaxbehandling för sexuellt överförbara sjukdomar. Campbell et al. 12

14 (2006) fann att majoriteten av SANE-programmen i deras studie, i samtliga fall till samtliga patienter, tillhandahöll rättsmedicinsk provtagning, profylaktisk behandling av sexuellt överförbara sjukdomar, remisser till andra instanser samt omfattande graviditetsrelaterad vård. Resnick et al. (2000) kopplar samman det faktum att karakteristika som rädsla för döden och allvarliga skador under övergreppet positivt korrelerar med medicinsk vård efter en våldtäkt. Ericksen et al. (2002) visade i sin tur att kvinnorna i studien fann stöd och tröst i vårdgivarnas expertis. Lewis et al. (2003) fann att sjuksköterskorna i undersökningen rapporterade att de var i stort eller ganska stort behov av utbildning för att kunna möta speciella populationsgruppers, till exempel etniska minoriteters, behov. Stermac och Stirpe (2002) fann att SANEsjuksköterskorna hade kompetensen att avgöra när en full undersökning inte var nödvändig samt kunskapen om att resultaten från en ofullständig undersökning kunde användas som bevismaterial, till gagn för kvinnan som då inte behövde utsättas för onödigt lidande. De fann vidare att SANE-sjuksköterskor utförde undersökningar av kvinnorna på en kortare tid än till exempel läkare även om undersökningens innehåll var detsamma. Väntetiden för att träffa SANE-sjuksköterskor var också kortare jämfört med väntetiden för att träffa läkare. SANEsjuksköterskornas undersökningar av kvinnor som har våldtagits avbröts mer sällan än undersökningar utförda av läkare. Kompetens sammanfattas utifrån ovanstående litteratur som att kvinnorna fann stöd och tröst i vårdgivarnas expertis, utbildning av sjuksköterskor för att möta patienters behov, undersökningar av kvinnorna på en kortare tid, kortare väntetid för att träffa SANE-sjuksköterskor, färre avbrott under undersökningarna, kompetens att avgöra när en full undersökning inte var nödvändig samt om resultaten från en ofullständig undersökning kunde användas som bevismaterial, inget onödigt lidande, extra vård om kvinnan kände rädsla för döden och fått allvarliga skador under övergreppet, tillgång till många av de tjänster kvinnorna önskade till exempel fysiska undersökningar med bevisinsamling, rättsmedicinsk provtagning, profylaxbehandling för sexuellt överförbara sjukdomar, remisser till andra instanser samt omfattande graviditetsrelaterad vård. Förbindelse Kombinationen av god omvårdnad och kompetens skapade, hos patienterna, en känsla av tillit vilket underlättade utvecklandet av en professionell kontakt mellan dem och sjuksköterskorna, detta tillsammans bildar förbindelseaspekten i professionell omvårdnad (Halldorsdottir, 1996). Campbell et al. (2006) fann att en majoritet av sjuksköterskorna i studien pekade på det faktum att gynekologiska undersökningar och att tala om övergreppet var svårt för kvinnor som har våldtagits. För att motverka en eventuellt negativ effekt förklarade sjuksköterskorna noggrant undersökningens alla steg, utförde i så hög utsträckning som möjligt undersökningen i en takt anpassad efter kvinnan och påminde kvinnan om att hon var säker. Campbell (2005) fann att sjuksköterskor, till skillnad mot läkare, hade samma uppfattning om kvinnornas känsla av emotionell status som kvinnorna själva uppgav. Ericksen et al. (2002) visade på vikten av att få valmöjligheter och möjligheten att godkänna alla beslut. När dessa behov tillfredsställdes tycktes det hjälpa kvinnorna att känna sig bra bemötta. De visade vidare att kvinnorna i studien fann stöd och tröst i vårdgivarnas atmosfär av tillit samt kände sig lugnade och stöttade i att lyfta fram sin upplevelse. Campbell (2006) visade i sin studie att kvinnors fortsatta kontakt med sjukvården underlättats om omvårdnaden genomlystes av en mindre känsla av ett andra övergrepp. Förbindelse sammanfattas utifrån ovanstående litteratur som sjuksköterskans förmåga att förklara undersökningens alla steg, utföra undersökningen i en 13

15 takt anpassad efter kvinnorna, överföra en känsla av trygghet, ha en god uppfattning om kvinnornas känsla av emotionell status, ge kvinnorna valmöjligheter och möjligheten att godkänna alla beslut, ha ett bra bemötande, ge stöd och tröst i en atmosfär av tillit, inge lugn och stöd i att lyfta fram sin upplevelse samt underlätta kvinnornas fortsatta kontakt med sjukvården genom en mindre känsla av ett andra övergrepp. BRIST PÅ PROFESSIONELL OMVÅRDNAD Mindre god omvårdnad Mindre god omvårdnad innebär att vara taktlös, okänslig, respektlös och ointresserad av patienten (Halldorsdottir, 1996). Campbell et al. (2001) skrev att nästan en tredjedel av de kvinnor som har våldtagits fann kontakten med sjukvården som mindre god omvårdnad och att dessa kvinnor visade en högre grad av fysiska och psykiska hälsoproblem efter mötet med vården. Esposito (2005) beskriver att kvinnor som har våldtagits gått in i ett tillstånd av uthärdande och fann beröring motbjudande, även om beröringen var menad som tröstande och stödjande. Campbell (2006) visade att kvinnor som har våldtagits och inte fått stöd av en våldtäktsrådgivare rapporterade att de upplevde sig ha blivit kallt och opersonligt bemötta av sjukvården i större utsträckning än de kvinnor som fått stöd. Bland kvinnor som inte fått stöd av en våldtäktsrådgivare var sannolikheten större att de fick frågor om hur de varit klädda vid överfallstillfället, kvinnans sexuella historia samt huruvida de upplevt sexuellt gensvar under övergreppet. Campbell (2005) fann också att sjuksköterskor, i lite drygt hälften av fallen, frågade kvinnorna varför de var med förövaren, om de hade en relation sedan tidigare och om kvinnornas sexuella historia. Mindre god omvårdnad sammanfattas utifrån ovanstående litteratur som en högre grad av fysiska och psykiska hälsoproblem hos kvinnorna efter mötet med vården, ett tillstånd av uthärdande, att kvinnorna fann beröring motbjudande, kallt och opersonligt bemötande från sjuksköterskorna, frågor om hur kvinnorna varit klädda vid överfallstillfället, kvinnans sexuella historia, varför de var med förövaren, om de hade en relation sedan tidigare, om kvinnornas sexuella historia samt huruvida de upplevt sexuellt gensvar under övergreppet. Enligt Campbell et al. (2001) var rastillhörighet en faktor som kunde påverka vilken vård kvinnor som har våldtagits fick tillgång till. Vita kvinnor samt kvinnor som våldtagits av en för kvinnan okänd förövare fick i större utsträckning information om HIV än etniska minoriteter och kvinnor som våldtagits av en förövare kvinnan ifråga haft kontakt med innan övergreppet. Detta strider mot Resnick et als. (2000) studie där de fann att kvinnor som blivit våldtagna och som var av afrikanskt ursprung, spansktalande eller från ursprungsbefolkningen i högre utsträckning fick vård efter övergreppet än kvinnor som var vita eller från andra befolkningsgrupper. Mindre god omvårdnad sammanfattas utifrån ovanstående litteratur som att rastillhörighet påverkar vilken vård kvinnor som har våldtagits fick tillgång till. Inkompetens Inkompetens innebär att vara omild i sin behandling, ineffektiv kommunikation, inte ta initiativ när det behövs, respektlöshet inför patientens behov av information samt brist på medkänsla (Halldorsdottir, 1996). 14

16 Campbell et al. (2006) fann att SANE-programmen i studien i signifikant lägre utsträckning än andra tjänster tillhandahöll provtagning för sexuellt överförbara sjukdomar, profylax och provtagning för HIV, diskussion om säker sex i väntan på HIV-resultatet, olika valmöjligheter vid en graviditet orsakad av överfallet samt säkerhetsplanering. Campbell (2006) fann även i sin studie att flera medicinska tjänster endast gavs till mindre än hälften av kvinnorna som våldtagits. Exempel på sådana tjänster är graviditetstest, dagen-efter-piller, test för sexuellt överförbara sjukdomar och/eller HIV, HIV-profylax, uppföljningsvård och remittering till övriga instanser. Campbell et al. (2006) visade vidare på att det var signifikant mindre troligt att SANE-program diskuterade kvinnornas valmöjligheter om de blev gravida efter övergreppet då sjuksköterskorna var bekymrade över risken att överväldiga kvinnorna med den emotionella aspekten av graviditeten och dess följder. Inkompetens sammanfattas utifrån ovanstående litteratur som att i lägre utsträckning tillhandahålla provtagning för sexuellt överförbara sjukdomar, profylax och provtagning för HIV, diskussion om säker sex i väntan på HIV-resultatet, olika valmöjligheter vid en graviditet, säkerhetsplanering, graviditetstest, dagen-efter-piller, uppföljningsvård och remittering till övriga instanser. Campbell et al. (2001) fann i sin studie att mindre än hälften av kvinnorna som har våldtagits fick information om graviditetsrisk, dagen-efter-piller och sexuellt överförbara sjukdomar samt HIV. Information om varför antibiotika utdelades gavs i regel inte, även om distribuering skedde relativt rutinmässigt. Campbell (2006) skrev i sin artikel att flertalet kvinnor i studien inte fick HIV-information. Campbell et al. (2001) visade vidare att när kvinnorna inte fick information om HIV eller erbjöds dagen-efter-piller visade de högre fysiska och psykiska hälsoproblem samt upplevde deras kontakt med sjukvården som mindre god omvårdnad. Lewis et al. (2003) fann att en majoritet av kvinnorna i deras studie inte fick information om uppföljningsvård, rehabilitering och remiss för vidare rådgivning/hjälp. Campbell (2005) styrker att information gällande uppföljningsvård gavs i ganska liten utsträckning och Ericksen et al. (2002) fann i sin studie att en del av kvinnorna saknade ett inbokat uppföljningsmöte då de lämnade akutavdelningen efter övergreppet. Campbell (2005, 2006) fann att information om fysisk och psykisk hälsa gavs i liten utsträckning. Studien av Campbell (2006) visar även att kvinnorna som fått stöd av en våldtäktsrådgivare i högre grad fick information om sexuellt överförbara sjukdomar samt risk för HIV och graviditetsinformation än de utan en våldtäktsrådgivare. Inkompetens sammanfattas utifrån ovanstående litteratur som brist på information om graviditetsrisk, dagen-efter-piller, sexuellt överförbara sjukdomar samt HIV, varför antibiotika utdelades, uppföljningsvård, rehabilitering, remiss för vidare rådgivning/hjälp samt fysisk och psykisk hälsa. Campbell et al. (2001) fann att kvinnor som våldtagits av en för kvinnan okänd gärningsman i större utsträckning sökte medicinsk hjälp än de som överfallits av en för kvinnan känd förövare. Resnick et al. (2000) skrev att kvinnor som våldtagits där förövaren var för kvinnan okänd med större sannolikhet fick medicinsk vård än om förövaren var en nära anhörig. Alkoholpåverkan hos kvinnor som har våldtagits visar en negativ korrelering till medicinsk vård efter ett övergrepp, sambandet är så starkt att även de kvinnor som fått fysiska skador i lägre utsträckning får tillgång till medicinsk vård. Campbell et al. (2001) skrev att om en kvinna som har våldtagits badat eller duschat innan hon sökte medicinsk vård utfördes inga undersökningar för att få fram teknisk bevisning. Campbell (2006) fann att sjukhuspersonal vägrade att utföra undersökningar och insamla teknisk bevisning när de ansåg att för lång tid förflutit sedan överfallet även om kvinnan i fråga sökt hjälp inom den fastslagna tid då teknisk 15

17 bevisning kan samlas. Lewis et al. (2003) fann att endast en femtedel av sjuksköterskorna som arbetade med kvinnor som har våldtagits hade fått specialutbildning i detta. Fyra femtedelar av sjukhusen i undersökningen hade inte implementerat något av programmen SANE, landsomfattande sexuellt övergreppsteam eller på-plats-våldtäktskrisgrupper. Inkompetens sammanfattas utifrån ovanstående litteratur som att det fanns brist på specialutbildning av sjuksköterskor i arbetet med våldtagna kvinnor, kvinnor som våldtagits där förövaren var för kvinnan okänd med större sannolikhet sökte och fick medicinsk vård än om förövaren var känd, alkoholpåverkan ledde till mindre medicinsk vård även då kvinnorna fått fysiska skador och om kvinnorna badat eller duschat innan de sökte medicinsk vård eller om sjuksköterskorna ansåg att för lång tid förflutit sedan överfallet utfördes inga undersökningar för att få fram teknisk bevisning. Campbell (2006) fann att kvinnor som inte fick stöd av en våldtäktsrådgivare i mindre utsträckning, än de som fick stöd, fick profylax mot sexuellt överförbara sjukdomar och graviditetsrelaterad hjälp. Patterson et al. (2006) visade att SANE-program vars verksamhetsmål var inriktade på vikten att underlätta ett framtida åtal i signifikant grad tillhandahöll färre tjänster, till exempel diskussion kring graviditetsrisk, än program vars mål inriktade sig på kvinnor som har våldtagits känslomässiga behov och program där verksamhetsmålen inte var klart definierade. Inkompetens sammanfattas utifrån ovanstående litteratur som brist på profylax mot sexuellt överförbara sjukdomar och graviditetsrelaterad hjälp. Campbell (2006) fann i sin studie att kvinnor som har våldtagits och inte fått stöd av en våldtäktsrådgivare i större utsträckning gav sig själva skulden för övergreppet efter sitt möte med sjukvården. Campbell (2005) fann att en överväldigande majoritet av de kvinnor som har våldtagits kände att de blivit utsatta för ett andra övergrepp, med andra ord kände de dåligt självförtroende, skuld/skam, depression, ängslighet, kränkning, besvikelse, brist på tillit gentemot andra och motvillighet att söka vidare hjälp efter sitt möte med sjukvården. Campbell et al. (2001) visade att kvinnorna i studien som upplevde sin kontakt med sjukvården som ett andra övergrepp visade högre fysiskt och psykiskt kvarstående men. Campbell et al. (1999) visade i sin studie en positiv korrelation mellan en högre känsla av ett andra övergrepp och högre PTSS nivåer. Gruppen av kvinnor som har våldtagits av en, för kvinnan, känd gärningsman samt hade fått tillgång till färre medicinska tjänster och/eller upplevde ett andra övergrepp visade förhöjda nivåer av PTSS. Inkompetens sammanfattas utifrån ovanstående litteratur som att kvinnorna utsattes för ett andra övergrepp samt fick tillgång till färre medicinska tjänster ledde till högre PTSS nivåer, kvinnorna skuldla sig själva, uppvisade högre fysiskt och psykiskt kvarstående men, kände dåligt självförtroende, skuld/skam, depression, ängslighet, kränkning, besvikelse, brist på tillit gentemot andra och motvillighet att söka vidare hjälp efter sitt möte med sjukvården. Brist på förbindelse Kombinationen av mindre god omvårdnad och inkompetens skapade, hos patienterna, en känsla av brist på tillit mellan dem och sjuksköterskorna, detta tillsammans bildar brist på förbindelse-aspekten inom brist på professionell omvårdnad (Halldorsdottir, 1996). Esposito (2005) fann i sin studie att kvinnor som har våldtagits ofta sökte hjälp för diverse fysiska och psykiska åkommor, indirekt orsakade av våldtäkten, men inte för själva 16

18 våldtäkten. Vid vårdbesöket berättade de inte frivilligt om våldtäkten om de inte fick direkta frågor. Kvinnorna kände sig ovilliga att berätta om våldtäkten vid tidpunkten för själva övergreppet och när de kände sig redo att börja berätta fanns ingen att berätta för. Campbell et al. (2006) visade att SANE-program som arbetade under Katolska sjukhus utförde graviditetsrelaterad vård i signifikant lägre utsträckning då detta motsätts av katolska värderingar. Resnick et al. (2000) visade att hos kvinnor som efter en våldtäkt anmälde övergreppet till polis var sannolikheten större att de fick medicinsk vård, att vårdaren var informerad om att en våldtäkt skett samt att medicinsk vård gavs inom fyrtioåtta timmar. Campbell (2006) visade på att kvinnorna som efter deras första möte med vården upplevde skuldbeläggning av sig själva, kände en större motvillighet att söka vidare hjälp. Brist på förbindelse sammanfattas utifrån ovanstående litteratur som att kvinnorna som har våldtagits sökte hjälp för andra åkommor än själva våldtäkten, de berättade inte frivilligt om våldtäkten, kände sig ovilliga att berätta vid tidpunkten för själva övergreppet och saknade någon att berätta för när de kände sig redo, SANE-program gav mindre graviditetsrelaterad vård vid mottagningar på katolska sjukhus, en större motvillighet från kvinnorna att söka vidare hjälp efter första mötet med vården om de känt skuld, större sannolikhet att få medicinsk vård inom fyrtioåtta timmar och att vårdaren var informerad om våldtäkten om en polisanmälan föregått vårdtillfället. Diskussion Metoddiskussion För att i så hög utsträckning som möjligt finna relevanta vetenskapliga artiklar gällande omvårdnad av kvinnor som har våldtagits prövades en mängd sökord. Endast ett fåtal sökord resulterade i adekvata artiklar. Då författarna var medvetna om risken att gå miste om relevant forskning valde de att använda så få begränsningar under sökningarna som möjligt. Mycket snart under sökningen av material visade det sig att antalet vetenskapliga källor var tämligen begränsat vilket bidrog till beslutet att inte införa ytterligare begränsningar. Forsberg och Wengström (2003) beskriver att en begränsad mängd information samt en risk för ett selektivt urval utgör en svaghet i litteraturöversikter. Författarna är på det klara med att den begränsade mängden information till grund för detta arbete utgör en svaghet men uppfattar materialet som ett bra grundmaterial för vidare forskning. Författarna har i förhoppningen att därmed minska risken för subjektivitet, där möjligt, visat på resultat som motsäger varandra för att ge en så objektiv bild av området som möjligt. Studierna till grund för artiklarna utvalda för detta arbete är uteslutande utförda i USA respektive Kanada. Detta kan ses som en svaghet då materialet i och med detta kan bli mer likriktat. Författarna hoppas dock att detta arbete kan ha relevans för svensk vård trots detta då omvårdnaden av våldtagna kvinnor och deras reaktionsmönster inte borde skilja sig nämnvärd inom dessa kulturer. I en majoritet av artiklarna är Rebecca Campbell delaktig som huvudeller medförfattare. Detta kan ses som en svaghet då hennes medverkan kan leda till en likriktning av resultaten. Författarna ser det som intressant att en person kan vara så framträdande inom detta område som trots fokus från media är så lite omforskat. 17

19 Utfallet efter sökningen av artiklar till grund för denna studie visade sig bli en majoritet av kvantitativa artiklar vilket kan ses som en svaghet då Dahlborg Lyckhage (2006) beskriver vikten av kunskap från både kvantitativa och kvalitativa källor för att få fram en evidensbaserad vård. Fler kvalitativa artiklar hade kanske kunnat ge en mer fördjupad kunskap om hur omvårdnaden upplevdes av både sjuksköterskor och kvinnor som våldtagits. Författarna valde att använda den teoretiska referensramen som analysverktyg för att påvisa bra och mindre bra omvårdnad från artiklarnas resultat. Den teoretiska referensramen var väl applicerbar på artiklarnas resultat, som beskrivet under analysmetod, varför författarna känner att valet var bra vilket stärker trovärdigheten i resultatet. Tolkningen av artiklarnas resultat och därmed indelningen i professionell och brist på professionell omvårdnad under de teman och subteman som återfinns i Halldorsdottirs teori är författarnas subjektiva tolkning. Då teorins olika delar beskrivs på olika detaljnivå är författarna medvetna om att andra läsare kan tolka innebörden av teorins delar, och därmed analysera, på annat sätt. För att validera analysen i så hög utsträckning som möjligt har nio personer läst igenom litteraturstudien och gett synpunkter på tolkningarna. Resultatdiskussion Författarna har i resultaten från de vetenskapliga artiklarna kunnat påvisa bra och mindre bra omvårdnad genom indelningen av denna litteraturstudies resultat under begreppen professionell omvårdnad samt brist på professionell omvårdnad från Halldorsdottirs (1996) teori. Resultaten under den professionell omvårdnad och dess subteman sammanföll med författarnas subjektiva syn på bra omvårdnad. Likadant var resultaten under brist på professionell omvårdnad samstämmiga med resultaten indelade under mindre bra omvårdnad. Professionell omvårdnad innebär bland annat att en känsla av god omvårdnad skapas hos kvinnor som utsatts för våldtäkt genom att sjuksköterskan är äkta närvarande i situationen och innehar vissa specifika beteenden som exempelvis att aktivt lyssna på kvinnorna. Att sjusköterskan visar genom sitt beteende att de bryr sig om, behandlar kvinnorna med värdighet och respekt samt är öppen och försöker förstå kvinnornas behov är något som också ökar känslan av god omvårdnad hos kvinnorna. Kompetens innebär att sjusköterskan ger kvinnor som utsatts för våldtäkt information som är relevant för dem och också förmedlar informationen på ett sätt, exempelvis upprepar informationen, så att kvinnorna kan ta den till sig. Att finnas där för kvinnorna som ett stöd och agera på deras vägnar är en viktig del inom kompetens. Expertisen sjuksköterskorna visade genom sitt beteende, så som exempelvis kunskap om vad som behövde göras i varje situation, ökade kvinnornas känsla av tröst och trygghet. Även att kunna göra kliniska bedömningar så som att veta om och vilka tester samt behandlingar som bör genomföras ingår i kompetensbegreppet. Att sjuksköterskan kan sätta sig in i kvinnornas värld och låta kvinnorna själva vara med och godkänna alla beslut är viktiga delar i förbindelseaspekten. Lika viktigt är det att förhållandet mellan sjuksköterskan och kvinnan är jämlikt och innehåller en känsla av tillit från kvinnans sida. Brist på professionell omvårdnad innebär att mindre god omvårdnad infinner sig om sjusköterskan agerar med respektlöshet, likgiltighet och distansering gentemot kvinnor som våldtagits. Upplevs sjuksköterskorna som att de inte bry sig om, inte lyssnar och är okänsliga för kvinnornas behov samt inte bekräftar kvinnorna uppstår också mindre god omvårdnad. Inkompetens innebär att sjuksköterskan saknar kunskap i att göra kliniska bedömningar, 18

20 exempelvis vilka prover och behandlingar som behöver genomföras och inte vet vad som behövs göras i varje omvårdande situation, exempelvis att det går att genomföra bevissamling efter att kvinnan duschat. Att skullägga, ett andra övergrepps beteende och inte ge relevant information till kvinnorna är också tecken på inkompetens. Inom inkompetensbegreppet ryms även när sjuksköterskan inte ger stöd och agerar på kvinnornas vägnar. Att inte ge kvinnor som våldtagits möjligheten att vara med och bestämma över sin vårdsituation, exempelvis genom att inte få valmöjligheten till graviditetsrelaterad vård, är en stor del i brist på förbindelse-aspekten. Har sjusköterskorna och kvinnorna inte ett jämlikt förhållande, exempelvis när sjuksköterskorna inte är närvarande när kvinnorna väljer att berätta om våldtäkten, brister sjuksköterskan i sin förmåga att sätta sig in i kvinnornas värld och skuldbelägger kvinnorna, uppstår brist på tillit och därmed brist på förbindelse. I och med dessa fynd anser författarna att de kunnat påvisa bra och mindre bra omvårdnad av kvinnor som våldtagits. Resultatet visar också hur en teoretisk referensram kan användas. Det aktiva arbetet för att förbättra sjuksköterskors yrkeskunskap, och därmed denna studies relevans för omvårdnad, kan med fördel styras av denna teoretiska referensram för att uppnå en bra omvårdnad och undvika en mindre bra omvårdnad. Halldorsdottir (1996) beskriver inkompetens hos en sjuksköterska bland annat om han/hon skuldbelägger en patient. Resultatet från ovanstående litteraturstudie visar att mötet mellan sjuksköterskor och kvinnor som har våldtagits i vissa avseenden kan genomlysas av ett skuldbeläggande och därmed ett andra övergrepp. I en delstudie utförd på Södersjukhuset av Seflin och Eriksson (2003) uppgav kvinnorna en känsla av skam och skuld då de upplevde att de själva försatt sig i en situation som underlättat övergreppet. Skam- och skuldkänslorna kan hindra kvinnorna från att söka vård. Det är författarna till detta arbetes starka övertygelse att sjuksköterskan kan påverka kvinnornas eventuella fortsatta känsla av skuld och skam under och efter mötet med vården. Att sjuksköterskor kan ge omvårdnad utan ett andra övergreppsbeteende, vilket annars kan leda till att kvinnornas skuld- och skamkänslor ökar, är mycket viktigt. Genom det ovanstående resultatet i litteraturstudien drar författarna också slutsatsen att sjuksköterskans beteende och expertis har en stor inverkan på huruvida kvinnor som har våldtagits upplever mötet med vården som ett andra övergrepp eller inte. Detta styrks bland andra av Campbell (2005) som visade att en majoritet av kvinnorna upplevde sitt möte med vården som ett andra övergrepp. Detta på grund av att de kände sig ansatta av sjuksköterskornas frågor om deras sexuella historia, beteende före övergreppet och hur de blev behandlade under undersökningen. Resultatet i ovanstående litteraturstudie visar trots detta att sjuksköterskor i mötet med våldtagna kvinnor uppvisade ett andra övergreppsbeteende. I International Council of Nurses:s [ICN] (2000) etiska kod fastslås att sjuksköterskor har ett personligt ansvar att hålla sig ajour med aktuell forskning samt att i sitt vårdarbete verka för en miljö där mänskliga rättigheter respekteras. Författarna finner det fascinerande och problematiskt att det, trots den etiska koden och tillgång till forskning, inom yrkesgruppen förekommer mindre bra omvårdnad. Frågan om varför detta förekommer vore intressant för vidare forskning. Resnick et al. (2000) fann i sin studie att en majoritet av våldtäkterna utfördes av en för kvinnan känd gärningsman. Detta styrks också i en delstudie från Södersjukhuset av Ehnhage- Johnson och Boström (2003). I ovanstående litteraturstudies resultat visas dock att de flesta kvinnor som får vård efter en våldtäkt våldtagits av en för kvinnan okänd gärningsman. 19