KOMMUNIKATION MELLAN SJUKSKÖTERSKA OCH PATIENT

Transkript

1 Hälsa och samhälle KOMMUNIKATION MELLAN SJUKSKÖTERSKA OCH PATIENT EN LITTERATURBASERAD STUDIE CAROLINE ERIKSSON PERNILLA WIKSTRÖM Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2009 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 KOMMUNIKATION MELLAN SJUKSKÖTERSKA OCH PATIENT EN LITTERATURBASERAD STUDIE CAROLINE ERIKSSON PERNILLA WIKSTRÖM Eriksson, C & Wikström, P. Kommunikation mellan sjuksköterska och patient. En litteraturbaserad studie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad Kommunikationen har stor betydelse inom sjukvården och det är många faktorer som kan påverka kommunikationen mellan sjuksköterska och patient. Syftet med denna litteraturbaserade studie var att ur ett patientperspektiv belysa faktorer som har betydelse för kommunikationen mellan sjuksköterskor och vuxna patienter med kontinuerlig kontakt med vården på sjukhus eller äldreboende. Metoden har varit en strukturerad litteraturbaserad studie baserad på Fribergs (2006) sju steg. Resultatet av de nio vetenskapliga artiklarna visar att patienternas upplevelser av kommunikationen påverkas av faktorer relaterade till sjuksköterskornas personlighet, sjuksköterskornas profession, den individuella patienten samt miljö och organisation. Många patienter var över lag nöjda med kommunikationen till sjuksköterskorna. De patienter som inte var nöjda visade tydligt vad som var bra respektive dåligt med kommunikationen. Nyckelord: Engagemang, kommunikation, kontinuitet, lyssnande, miljö, patientperspektiv, respekt, sjuksköterska. 1

3 COMMUNICATION BETWEEN NURSE AND PATIENT A LITERATURE BASED STUDY CAROLINE ERIKSSON PERNILLA WIKSTRÖM Eriksson, C & Wikstrom, P. Communication between nurse and patient. A literature based study. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Communication is of great importance within health care and many factors may affect the communication between nurse and patient. The aim of this literature based study was to emphasize some factors that are important for the communication between nurses and adult patients that are in continuous contact with the care within hospitals or homes for the elderly. The method has been a structured literature based study based on the seven steps of Friberg (2006). The result of the nine scientific articles shows that the patients experiences of the communication are affected by factors related to nurses personality, nurses profession, the individual patient and the environment and organisation. Many patients were overall satisfied with the communication with the nurses. The patients that were not satisfied clearly showed what was good and what was not good with the communication. Keywords: Commitment, communication, continuity, environment, listening, nurse, patient perspective, respect. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Innebörden av begreppet kommunikation 5 Verbal och icke-verbal kommunikation 6 Samspelssituationer 6 Att lyssna - en del av kommunikationen 6 Kommunikationshinder 7 Kommunikation i vardagen och professionell kommunikation 7 Styrdokument avseende kommunikation i vården 8 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 8 Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska 8 Socialstyrelsens (2004) tillsynsrapporter 8 Betydelsen av kommunikation mellan vårdpersonal och patienter 9 Bristande kommunikation kan leda till vårdskador 9 Möjlighet till att förbättra kommunikationen 9 SAUK-modellen för bekräftande omvårdnad 10 SYFTE 11 Avgränsningar 11 Definitioner 11 Vuxna patienter 11 Kommunikation 11 Kontinuerlig kontakt med vården 11 METOD Steg 1. En fråga eller undran dyker upp 12 Steg 2. Den inledande litteratursökningen 12 Steg 3. Problemformulering 12 Steg 4. Syftet 12 Steg 5. Den egentliga litteratursökningen 13 Steg 6. Dataanalys 14 Steg 7. Resultat 15 3

5 RESULTAT 15 Faktorer relaterade till sjuksköterskors personlighet 15 Faktorer relaterade till sjuksköterskans profession 16 Sjuksköterskors engagemang för patienter 16 Sjuksköterskors förmåga att visa respekt för patienter 17 Sjuksköterskors kompetens 17 Sjuksköterskors förmåga att ge relevant information 17 Faktorer relaterade till den individuella patienten 18 Patienters förmåga vid icke-verbal kommunikation 19 Faktorer relaterade till miljö och organisation 19 Resultatet sammanfattat utifrån studiens artiklar 20 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Artikeldiskussion 23 Studiens trovärdighet 23 Resultatdiskussion 24 Faktorer relaterade till sjuksköterskors personlighet 24 Faktorer relaterade till sjuksköterskans profession 24 Faktorer relaterade till den individuella patienten 26 Faktorer relaterade till miljö och organisation 27 Konklusion 28 Reflektion 28 Förslag till framtida forskning 29 REFERENSER 30 BILAGOR 32 4

6 INLEDNING Denna litteraturbaserade studie handlar om betydelsen av kommunikation mellan sjuksköterska och patient. Undersökningen har fokus på hur vuxna patienter vid kontinuerlig kontakt med vården upplever kommunikationen med sjuksköterskor. I Nationalencyklopedin () beskrivs det att människan har ett grundläggande behov att kommunicera och att det behövs för fullständig utveckling, både socialt, kulturellt och psykiskt. Med kommunikationens språk kan information uttryckas från en människa till en annan (a a). Enligt Fossum (2007) har kommunikation stor betydelse inom sjukvården och det är många faktorer som kan påverka kommunikationen mellan sjuksköterska och patient. För att sjuksköterska och patient ska få ett givande möte är det en förutsättning att de har förståelse för varandra. Det är inte alltid lätt att förstå vad en annan person menar och den egentliga innebörden av ett budskap. Det finns många faktorer som försvårar kommunikationen mellan sjuksköterska och patient. Exempel på faktorer som påverkar kommunikationen är hur det medicinska språket används och när informationen till mottagaren brister. Om informationen brister är budskapet ofullständigt (a a). Kommunikation mellan sjuksköterska och patient är nödvändigt och är en stor del av omvårdnaden. Under utbildningens verksamhetsförlagda del har exempel på god och bristande kommunikation uppmärksammats. Därför anser författarna att kommunikationen mellan sjuksköterska och patient ur ett patientperspektiv är intressant att belysa. Kunskaper som erhålls kan då användas i sjuksköterskeyrket. BAKGRUND I bakgrunden förtydligas begreppet kommunikation med inriktning på samspelet mellan sjuksköterska och patient. Innebörden av begreppet kommunikation Ordet kommunikation härstammar från latinets olika benämningar; communica tio som betyder ömsesidigt utbyte, commu nico göra gemensamt och commu nis allmän (Nationalencyklopedin, ). Överföring av information mellan människor, djur, växter eller apparater beskriver innebörden av begreppet kommunikation. Alla människor har ett behov av kommunikation i olika former (a a). 5

7 Verbal och icke-verbal kommunikation Dahlkwist (2004) förklarar att verbal kommunikation innefattar budskap som sänds till mottagaren med hjälp av talade eller skrivna ord. Icke-verbal kommunikation är det människor förmedlar utan att använda sig av ord. Positivt med icke-verbal kommunikation är att det kan underlätta och förstärka budskapet samt öka förståelsen mellan sändare och mottagare (a a). Faulkner (1995) menar att det är många faktorer som inkluderas i icke-verbal kommunikation t ex kroppsspråk, kroppshållning, ansiktsuttryck och klädsel. Denna typ av kommunikation ligger ofta till grund för vårt första intryck av en annan person. Icke-verbal kommunikation har stor betydelse hur människor uppfattar varandra och hur kommunikationen mellan dem kommer att fortskrida. För att förstärka ett budskap är det vanligt att använda sig av gester. Den ickeverbala kommunikationen kan även försvåra kommunikationen när det verbala och icke-verbala budskapet inte stämmer överens, detta kallas dubbla budskap. Det är framförallt inom sin yrkesprofession viktigt att vara medveten om vilka signaler som sänds ut icke-verbalt och att dessa stämmer överrens med det verbala budskapet, allt för att minska risken att mottagaren upplever dubbla budskap (a a). Samspelssituationer Enligt Jahren Kristoffersen (2005) har alla människor olika uppfattningar om det som kommuniceras p g a olika personligheter med individuella anlag, kunskaper, erfarenheter eller annan etnisk bakgrund. Svenska sjuksköterskor som kommunicerar med individer från andra kulturer måste övervinna de eventuella språkproblem som finns. För att underlätta situationen kan sjuksköterskan uttrycka vänlighet, öppenhet och omsorg med blicken, vilket kan inge trygghet för patienten. Att på ett eller annat sätt ha god kommunikation, är en del av ett gott samarbete mellan sjuksköterska och patient (a a). Att lyssna - en del av kommunikationen Att lyssna är en stor och viktig del i kommunikation, vilket Nilsson och Waldermanson (1994) belyser. Att lyssna som en del av kommunikation innebär inte enbart att höra och förstå vad den andre sagt. Att vara en god lyssnare handlar också om att vara observant och koncentrerad samt att lyssna med intresse på vad den andre har att säga (a a). 6

8 Faulkner (1995) delar in lyssnade i aktivt och passivt lyssnande. Att lyssna aktivt innebär att lyssnaren bekräftar att budskapet gått fram genom att exempelvis nicka eller ställa följdfrågor. En passiv lyssnare innebär att lyssnaren inte ger någon respons på det som sagts. Att vara en passiv lyssnare ska inte blandas ihop med tystnad. Tystnad är ibland nödvändigt i kommunikationen mellan två människor. Tystnad kan vara av stor vikt i t ex samtal mellan sjuksköterska och patient då patienten eller sjuksköterskan behöver en paus till att själv fundera över vad som sagts samt att låta mottagaren få tid till reflektion (a a). Kommunikationshinder Fossum (2007) betonar betydelsen av att förstå personen någon kommunicerar med inom sjukvården. Det är inte alltid lätt att förstå vad en annan person menar och innebörden av ett budskap. Det finns många faktorer som försvårar kommunikationen mellan människor. Det medicinska språket kan bli ett hinder i kommunikationen mellan sjukvårdspersonal och patienter. Patienter är inte alltid insatta i det medicinska språket och speciella uttryck kan försvåra kommunikationen eller skapa missförstånd. Sjuksköterskor använder ofta vanliga uttryck som sätta nål, ta socker, ta blod och tappa urin. Dessa uttryck kan skapa förvirring om patienterna missförstår innebörden av budskapen. För att undvika denna typ av missförstånd är det extra viktigt att sjukvårdspersonalen är tydlig i sina budskap och noga väljer vilka ord som används. Ibland kan även budskap sändas från sändare till mottagare utan tillräcklig information, det kallas då för ofullständigt budskap. När budskapet innehåller bristfällig information kan det leda till att mottagaren inte uppfattar budskapet korrekt, vilket kan leda till konflikt mellan mottagare och sändare. Det kan även handla om att sändaren förutsätter att mottagaren förstår innebörden av budskapet och väljer att inte förklara sig bättre. Ett annat uttryck är maximal otydlighet som innebär att sändaren inte sänt något budskap överhuvudtaget utan förväntar sig likväl att andra människor ska förstå vad sändaren menar genom tankeläsning. Den här typen av kommunikation kan i allra högsta grad skapa missuppfattningar och kan undvikas av tydlig kommunikation mellan människor där budskapets innebörd tydligt förklaras (a a). Kommunikation i vardagen och professionell kommunikation Eide och Eide (2006) skiljer på kommunikation i vardagslivet och professionell kommunikation. Vardaglig kommunikation innebär att människor kommunicerar som privatpersoner utan yrkesmässiga krav på kommunikationen. Den professionella kommunikationen innebär kommunikation i arbetslivet där yrkesutövaren kommunicerar som expert. Inom hälso- och sjukvården sker denna form av kommunikation i största grad till patienten, som behöver yrkesutövarens stöd eller hjälp och till kolleger som yrkesutövaren samarbetar med i sin hjälproll (a a). 7

9 Enligt Eide och Eide (2006) har yrkesutövare en skyldighet att sträva efter att vara en god och stödjande professionell kommunikatör vilket innebär att kommunikationen ska sörja för god kontakt och respekt till patienten och i största mån tillfredställa dess krav och önskemål. Som professionell kommunikatör är det viktigt att få patienten att känna trygghet i situationen vilket kan nås genom att vara en god lyssnare, ge stöd och ta initiativ. Det krävs att yrkesutövaren har empati för patienterna för att uppnå stödjande kommunikation. Empati är förmågan att lyssna och skapa förståelse för en annan persons känslor (a a). Røkenes och Hanssen (2007) menar att den professionella har ansvar att främja patienten till utveckling och hjälpa den att hantera olika situationer. Detta kräver att patienten och den professionella har en bra relation vilket är en av de viktigaste faktorerna för resultatet av vårdbesöket och för att de två parterna ska förstå varandra. En bra relation kräver tillit, trygghet, anknytning och trovärdighet (a a). Styrdokument avseende kommunikation i vården Här presenteras kortfattat Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) och Socialstyrelsens (2004) tillsynsrapporter. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Enligt Hälso- och sjukvårdslagen HSL (1982:763) ska goda kontakter mellan hälsooch sjukvårdspersonal och patienter främjas. Patienter ska i största möjlighet påverka sin vård och behandling genom samråd med personal. Insatser för patienterna ska utföras på ett funktionellt sätt (a a). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska I kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) beskrivs kommunikation som en av sjuksköterskans kompetensområde. Sjuksköterskan ska ha förmåga att kunna kommunicera med patienter, närstående och kolleger. Sjuksköterskan ska kommunicera med respekt och empati för mottagaren. Att vara lyhörd och en stödjande person verkar för god kommunikation till patienten vilket underlättar att information tas emot på ett korrekt sätt och minskar risken för missförstånd (a a). Socialstyrelsens (2004) tillsynsrapporter Erfarenheter och förslag på hur informationen och stödet till patienter kan förbättras har lagts fram vid genomgång av Socialstyrelsens (2004) tillsynsrapporter. Där framkommer bl a att det finns behov av upprepning av information, både i muntlig och i skriftlig form. Ett exempel på det är att sjuksköterskan kan vara närvarande när läkaren informerar patienten och att sjuksköterskor med särskild kompetens tar över en del av informationsarbetet till patienten. Patienten ska ha en namngiven och lättillgänglig person att vända sig till med sina frågor om det som behöver ventileras (a a). 8

10 Betydelsen av kommunikation mellan vårdpersonal och patienter I en studie utförd i Kanada undersöktes kommunikation med inriktning på artighet, respekt samt engagemang mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patienter med fyra olika kroniska tillstånd (Thorne et al 2004). Genom intervjuer med 38 patienter beskrev patienterna sina upplevelser av kommunikationen mellan dem och vården. Alla patienter hade regelbunden kontakt med sjukvården p g a deras sjukdom och alla utom två deltagare hade fått sin diagnos ställd för mer än fem år sedan. Patienterna upplevde effektiv kommunikation när vårdpersonalen lyssnade på, visade respekt och hade empati för patienterna. Om personalen fungerade som stöd och strävade efter att låta patienterna vara medverkande i beslut gällande deras vård och på det sättet samarbeta med patienterna blev resultatet en bättre kommunikation parterna emellan. Faktorer som hade negativ påverkan på patienterna och som upplevdes som problematiska attityder från personalen var bl a personal som var nedlåtande och visade ointresse för patienterna. Patienterna beskrev att god kommunikation och en god relation till vården hjälpte patienterna att bättre klara av livet med sin sjukdom (a a). Bristande kommunikation kan leda till vårdskador En rapport från Socialstyrelsen () visar att det finns en hög ambition från yrkesutövare i vården att kommunicera bra med både patienter och andra i vårdprocessen. Ändå brister ibland kommunikationen. År 2003 anmäldes händelser till Lex Maria rörande bl a kommunikation. Bristande kommunikation kan orsaka vårdskador vilket visas i en australiensk studie där inrapporterade vårdskador granskades. Av de inrapporterade vårdskadorna var 11 % orsakade av kommunikationsproblem (a a). Möjlighet till att förbättra kommunikationen I en studie gjord av Bowles et al (2001) påvisas att sjuksköterskor har nytta av att lära sig kommunicera och få ökad medvetenhet om innebörden av kunskapen. Resultat från artikeln visar att det finns möjligheter till förbättring av kommunikation mellan sjuksköterska och patient. Sjuksköterskorna som deltog i studien fick genomgå en sex månaders kurs för att utveckla sin kunskap om kommunikation med patienter. Sjuksköterskorna tyckte att kursen var av nytta då den hjälpte dem att förbättra sin kunskap i att kommunicera (a a). Enligt Eide och Eide (2006) är det bra att spela rollspel för att öva på kommunikation. I rollspelet deltar en yrkesutövare och en patient. Rollspelet har en eller flera observatörer som ger synpunkter och kritik gällande kommunikationen (a a). 9

11 SAUK-modellen för bekräftande omvårdnad SAUK 1 är en omvårdnadsmodell för bekräftande omvårdnad (Gustafsson, 1997). I SAUK-modellen analyseras omvårdnaden genom bekräftelseperspektiv. Vårdpersonal innefattande sjuksköterskor benämns som omvårdare (a a). Gustafsson (1997) uppger att patienter anser att bekräftande omvårdare är varma, engagerade och kärleksfulla. SAUK-modellen byggs på fyra faser med olika omvårdnadsmål och fem principer för bekräftelse, enligt Gustafsson (1997). De fem principerna ingår alla i de olika faserna. I varje fas ska syftet, att främja patientens kunskap om sin egen hälsa genom att patienten upplever värde och värdefullhet som människa, uppnås. Fas 1 är S-fasen och omvårdnadsmålet i denna fas är att omvårdaren ska uttrycka sympati för patienten. Genom att omvårdaren delar patientens oro, bryr sig om patienten och visar medkänsla för individen under omvårdnadshandlingarna visas sympati för patienten. Fas 2 är A-fasen vilken innebär accepterande-skapande omvårdnad. Omvårdnadsmålet i denna fas är att som omvårdare skapa en accepterande och tillåtande dialog. Att låta patienten berätta om och visa önskemål, känslor, tankar och idéer är det som utmärker denna fas. Det är viktigt att omvårdaren visar respekt och uppmärksamhet för patienten. För att uppnå en accepterande roll krävs medvetenhet och självkännedom från omvårdaren. Fas 3 är U-fasen som har omvårdnadsmålet att omvårdaren ska skaffa kunskap om hur patienten själv upplever sitt liv. Genom omvårdarens tidigare kunskaper och erfarenheter samt genom patientens berättelser skapar omvårdaren förståelse för hur patienten upplever sitt liv. Fasen kan försvåras om patienten är ett barn eller är från en annan kultur. Det blir svårare att skapa denna förståelse eftersom dessa patientgrupper kan ha olika sätt att tolka en situation än omvårdaren. För att uppnå detta omvårdnadsbehov ska omvårdare bl a visa förståelse och uppmärksamhet för patienten i omvårdnadshandlingar och på så sätt hjälpa patienten till att själv reflektera över sina tolkningar. Patienten får då även insikt i om omvårdaren har tolkat situationen ur patientens perspektiv. I denna fas belyses ett genusperspektiv vilket visas genom att patienterna kan uppleva att de har lättare att bli förstådda av omvårdare av samma kön. Fas 4 är K-fasen som beskriver att omvårdnadsmålet är att omvårdaren ska visa yrkesspecifikkompetens. Kompetensen baseras på patientens upplevelser av sitt liv (a a). Gustafssons (1997) definition av kompetens innebär i detta fall professionell omvårdnadskompetens och värdeskapande kunskap. Värdeskapande kunskap innebär att se till den individuella patientens situation (a a). 1 SAUK Sympati, Accepterande dialog, Upplevelsemässig innebörd, Kompetens 10

12 Principerna gemensamt innebär bl a att omvårdaren har som krav att stödja och uppmärksamma patienten som ett subjekt och som en enskild människa (Gustafsson, 1997). Omvårdaren har även krav på sig själv att uppmärksamma och stödja patienten till engagemang och motivation i omvårdnadssituationen. Principerna beskriver också kravet på omvårdaren att stödja patientens egen uppfattning av situationen samt att förstärka patientens självförtroende (a a). SYFTE Syftet med denna litteraturbaserade studie var att ur ett patientperspektiv belysa faktorer som har betydelse för kommunikationen mellan sjuksköterskor och vuxna patienter med kontinuerlig kontakt med vården på sjukhus eller äldreboende. Avgränsningar Patienter inom hemsjukvård och patienter i livets slutskede belyses ej. Definitioner Under följande rubriker beskrivs huvudtermerna för uppsatsen. Vuxna patienter Vuxna patienter är över 19 år. Kommunikation Kommunikation betyder överföring av information mellan människor, djur, växter eller apparater (Nationalencyklopedin, ). Kontinuerlig kontakt med vården I denna litteraturbaserade studie innebär kontinuerlig kontakt med vården minst två dagars vårdkontakt i följd. Kontakt med vården menas i denna studie sjukhusvistelse eller boende på äldreboende. 11

13 METOD Metoden för att uppnå syftet är en litteraturbaserad studie. Tillvägagångssättet för denna litteraturbaserade studie följer Fribergs (2006) sju steg för att på ett strukturerat sätt genomföra studien. Steg 1. En fråga eller undran dyker upp Författarna har under utbildningens gång fått ökat intresse och insikt i betydelsen av god kommunikation mellan sjuksköterska och patient genom egna praktiska erfarenheter och studerad litteratur. Detta intresse grundade idén för att undersöka området kommunikation ur ett patientperspektiv med inriktning på faktorer som kan påverka kommunikationen mellan sjuksköterskor och kroniskt sjuka patienter. Kroniskt sjuka patienter var av intresse för att beröra de patienter som träffar sjuksköterskan vid flera tillfällen. Steg 2. Den inledande litteratursökningen För att få inblick i befintlig forskning inom området gjordes en inledande litteratursökning. Denna sökning visade att det fanns begränsat med forskning på valt problemområde med valda specifika inriktningar. Detta ledde till att författarna fick idéer till vidare sökning och frågeställningar. Steg 3. Problemformulering Den inledande sökningen stod som grund till kommande problemformulering och innefattar valt ämnesområde. Studiens problemområde ligger i att ur ett patientperspektiv undersöka kommunikation mellan sjuksköterskor och patienter som har en kontinuerlig kontakt med vården. Steg 4. Syftet Syftet formulerades med grund i och utveckling av problemformuleringen. Syftet var att ur ett patientperspektiv belysa faktorer som har betydelse för kommunikationen mellan sjuksköterskor och vuxna patienter med kontinuerlig kontakt med vården på sjukhus eller äldreboende. Eftersom den inledande litteratursökningen gav begränsat med litteratur valde författarna att ha ett brett syfte för att inte utesluta användbar forskning inom området. Syftet ändrades under studiens gång p g a begränsat med material även i den egentliga litteratursökningen. Författarna valde att definiera begreppet patienter med kontinuerlig kontakt med vården till minst två sammanhängande dygn. Detta valdes för att patienterna då träffar sjuksköterskorna vid flera tillfällen och har möjlighet att bygga upp en relation till dem. 12

14 Steg 5. Den egentliga litteratursökningen Litteratur söktes i databaserna PubMed och Cinahl. I PubMed gjordes sökningar framförallt med MESH-termer och i de fall det inte fanns någon lämplig MESHterm gjordes fritextsökning. I Cinahl användes MESH-termer i sökfunktionen Cinahl Headings. Likaså användes här fritextsökning då det inte fanns någon MESH-term för sökordet. Använda sökord: Communication, Patients, Nurses, Nurse- Patient Relations, Professional- Patient Relations, Chronic Disease, Communication Barriers, Verbal Behavior, Attitudes, Empathy, Experiences, Listening, Patient- Centered Care och Interpersonal Relations. Avgränsningar i sökningarna gjordes för att begränsa urvalet av studier. I PubMed hade samtliga sökningar följande limits: Added to PubMed and Published in the last 10 years, Links to full text, Abstracts, Humans, English och All Adult 19+ years. I Cinahl hade samtliga sökningar följande limits: Full Text, Abstract, Published Date from: , English och All Adult. Författarna inspirerades av Granskär och Höglund- Nielsen () när limits valdes. Inklusions- och exklusionskriterier fastställdes för att studierna skulle överrensstämma med denna litteraturbaserade studies syfte. Inklusionskriterier: Vetenskapliga artiklar Publicerade mellan år Artiklar skrivna på engelska Artiklar rörande varierande patienter Artiklar rörande vuxna, 19 år och äldre Patienter med en kontinuerlig kontakt med vården Exklusionskriterier: Ej akuta patienter Ej patienter inom hemsjukvård Ej patienter i livets slutskede Artiklar som inte besvarar studiens syfte Tabell 1 (bilaga 1) visar databassökningen. Totalt genomlästes 259 abstrakt, 17 artiklar kvalitetsgranskades och nio artiklar valdes ut. 13

15 Datainsamlingen börjades med att skapa ett helhetsgrepp inom området, detta beskriver Friberg (2006) som att anlägga ett helikopterperspektiv. Därefter valdes artiklar med relevant titel ut, titel som på något sätt berörde valt område. Genom att läsa abstrakt kunde ytterligare artiklar väljas bort utifrån exklusionskriterierna. Författarna läste och gjorde en ytlig granskning av de resterande artiklarna. Sammanlagt lästes 31 artiklar. Det gjordes en matris över lästa artiklar för att få en överskådlig blick över insamlad litteratur. Utifrån denna matris valdes artiklar gemensamt ut som skulle granskas och kvalitetsbedömas av författarna oberoende av varandra. De mest intressanta artiklarna som bestod av 17 stycken, kvalitetsgranskades efter granskningsprotokoll för kvalitativa och kvantitativa studier modifierade av författarna efter Willman et al (2006) (bilaga 2 a & 2 b). Under kvalitetsgranskningen fylldes granskningsprotokollen i och utefter svaren bedömde författarna studiens helhet och kvalitet som hög, medel eller låg. Helheten bedömdes genom att jämföra aktuell studie med kriterier för kvalitativa respektive kvantitativa studier framtagna av Willman et al (2006) tabell 2 (bilaga 3). Artiklar med låg kvalitet uteslöts från denna litteraturbaserade studie bl a för att de inte besvarade studiens syfte. Författarna gjorde först en granskning och bedömning oberoende av varandra och därefter en gång tillsammans. Efter kvalitetsbedömningen valdes de artiklar ut som skulle ingå i studien, detta gjordes gemensamt av författarna. Efter granskningen återstod nio artiklar som visas i en matris över artiklar som skulle vara med i resultatet (bilaga 4). Alla artiklar var kvalitativa förutom två som hade både kvalitativ och kvantitativ metod. Artiklarna som valdes bort hade antingen otydlig metodbeskrivning eller resultat som inte stämde överens med syftet i denna litteraturbaserade studie. Det gjordes även en manuell sökning i granskade artiklars referenslistor, i enlighet med Friberg (2006). Artiklar med intressant titel som var högst tio år gamla valdes att läsas. Genom den manuella sökningen hittades inga användbara artiklar. Steg 6. Dataanalys Artiklarna lästes igenom flera gånger med fokus på studiens resultat. Detta gjordes för att få ytterligare insikt i resultatet. Resultatdelen i varje artikel lästes noga igenom och huvudfynd urskiljdes i de olika artiklarna. Resultaten analyserades i förhållande till denna litteraturbaserade studies syfte för att fastställa att resultatet verkligen var användbart i denna studie. Varje studies resultat sammanställdes för att skapa en överskådlig bild. Detta gjorde resultatet mer lättanalyserbart. Positiva respektive negativa faktorer som påverkar patienternas upplevelse av kommunikationen identifierades i artiklarna. Likheter och olikheter i artiklarnas resultat sammanställdes till teman och subteman. Likheter och olikheter i de framtagna temana analyserades. Genom att sammanfoga liknande teman skapas de slutliga rubrikerna som skulle vara med i denna litteraturbaserade studies resultatdel. 14

16 Steg 7. Resultat Resultatet presenteras under teman som belyser vilka faktorer som påverkar kommunikationen mellan sjuksköterskor och patienter. Resultatet sammanställdes på ett sätt som skulle vara tydlig för läsaren. RESULTAT Utifrån de nio vetenskapliga artiklarna som ingår i denna studie framkom det att kommunikationen till sjuksköteskorna har stor betydelse för många patienter och att kommunikationen påverkas av olika faktorer. Studierna är gjorda i Australien, Frankrike, Irland, Kina, Korea, Slovakien, Spanien, Storbritannien, Sverige och USA. Studierna visar att patienters upplevelser av kommunikation påverkas av flera faktorer. Faktorerna presenteras nedan i olika teman. Faktorer relaterade till sjuksköterskors personlighet Patienter tyckte att beröring från sjuksköterskorna medförde en känsla av värde och uppskattning vilket beskrevs som en viktig del av kommunikationen och respekt för varandra (Woolhead et al, 2006). I studien av McCabe (2004) belystes uppskattningen av humor hos sjuksköterskorna. I en studie rörande patienternas upplevelser av relationen till sjuksköterskorna påpekar Berg och Danielson (2007) att patienterna upplevde att sjuksköterskorna var omtänksamma och leende trots den tunga arbetsbelastningen. No, you feel content; I mean even if they are stressed and busy and run off their feet they still find time to check on you when you need it. I think they are due a lot of credit. (s 502) De manliga cancerpatienterna i studien av Liu et al (2005) tyckte att sjuksköterskor med ung ålder var ett kommunikationshinder. Patienterna föredrog att inte kommunicera med en ung sjuksköterska om sina känslomässiga problem (a a). 15

17 Faktorer relaterade till sjuksköterskans profession Här nedan presenteras faktorer som påverkar patienternas upplevelse av kommunikationen mellan sjuksköterskorna och patienterna relaterat till sjuksköterskans profession. Sjuksköterskors engagemang för patienter I studien av Magnus och Turkington (2006) framkom det att sjuksköterskans engagemang både kan upplevas som positivt och negativt för patienten. De var nöjda med att sjuksköterskorna tog sig tid att förstå och läsa på läpparna (a a). Patienterna upplevde enligt Woolhead et al (2006) och McCabe (2004) att sjuksköterskorna hade mycket att göra och att de ofta var upptagna och stressade, men att de ändå tog tid till att lyssna och prata med patienterna. Detta gjorde att patienterna kände värdighet (a a). För att uppnå detta krävdes det även att patienterna blev förstådda och fick tillräckligt med tid från sjuksköterskorna (Woolhead et al, 2006). Det påpekades att lyssna är ett krav för att bli förstådd. Att bli lyssnad på var det som hade störst betydelse för att patienterna skulle känna sig uppskattade (a a). Det var viktigt för patienterna att sjuksköterskorna kommunicerade med dem igenkännande och med förståelse för deras situation (McCabe, 2004). De förväntade sig inte att sjuksköterskorna skulle förstå allt, men de mådde bättre när det var någon där som förstod hur de kände. Patienterna belyste vikten av empati som en del i kommunikationen dem emellan. En manlig patient beskrev att sjuksköterskan hade tittat till honom på natten för att han inte hade somnat och det beskrev patienten som visad empati från sjuksköterskan. Sjuksköterskan ville bara se om patienten mådde bra. Situationer som denna gjorde att patienterna litade på sjuksköterskorna (a a). När sjuksköterskorna inte tog sig tid till att förstå, upplevdes det som ett hinder i kommunikationen (Magnus & Turkington, 2006). Detta bekräftas av Ruan och Lambert () som visar att patienterna tycker att förståelsen från sjuksköterskan är viktig för de ska kunna kommunicera bra med varandra. De sjuksköterskerelaterade hindren som patienterna i studien ansåg ha störst inverkan på kommunikationen var när sjuksköterskorna arbetade utan en ärlig attityd, var respektlösa, var ovänliga och överförde en känsla av hopplöshet till patienterna (a a). Patienterna i studien av Hayes (2007) ansåg att användning av medicinsk terminologi, arbeta utan en ärlig attityd, vara auktoritär, vara ovänliga, snabbt byta ämne, otillräcklig information angående tillvägagångssätt eller behandling var de sjuksköterskerelaterade kommunikationshinder som hade störst inverkan på kommunikation. Patienterna graderade faktorer relaterade till hur sjuksköterskan pratade till patienterna, vad de sa och hur de betedde sig under besöket högt. Patienterna var överlag nöjda med sjuksköterskans verbala och icke-verbala kommunikation. Patienter som var 65 år och äldre var mer nöjda med kommunikationen än patienter som var under 25 år (a a). 16

18 Sjuksköterskors förmåga att visa respekt för patienter Patienternas upplevelser av värdighet hade betydelse för hur sjuksköterskorna tilltalade patienterna (Woolhead et al, 2006). Att sjuksköterskorna tilltalade patienterna med förnamn eller smeknamn utan samtyckte ogillades av patienterna. Det ansågs som bristande respekt. Patienterna upplevde tilltal som kära eller älskade som förnedrande. Majoriteten av patienterna menade att sjuksköterskorna åtminstone skulle visa respekt genom att fråga hur de ville bli tilltalade istället för att ta för givet att det inte hade någon betydelse. Att inte få göra det valet själv var enligt en del patienter ett resultat av bristande utbyte av information från sjuksköterskorna. Att tilltala patienterna med förnamn bidrog till en närmare relation mellan patienterna och sjuksköterskorna, enligt patienterna kändes det mer som hemma då. Patienterna upplevde inte en nära relation med hälften av vårdpersonalen (a a). Bristande kommunikation enligt patienterna var när sjuksköterskorna benämnde patienterna som arbetsuppgifter (Woolhead et al, 2006). I have got three bed baths left to do or `I have got three rhematoids to see. (s 367) Patienterna uttryckte detta som en av de värsta upplevelserna och det upplevdes när sjuksköterskorna ignorerade patienten när de utförde vård. Patienterna upplevde även denna känsla när deras åsikter inte noterades eller respekterades vilket resulterades i att patienterna inte var medverkande i beslut angående sin vård (a a). Liknande resultat framkom i McCabe (2004) då patienter påpekade hur sjuksköterskor var mer fokuserade på att göra sina jobb än att kommunicera med dem personligen. Några patienter kände att sjuksköterskorna inte kommunicerade på ett patientcentrerat sätt. Detta ansåg patienterna kan ha att göra med att sjuksköterskorna gjorde antagande om patienternas tankar och behov. Patienterna beskrev hur viktigt det är att sjuksköterskorna pratar till dem som enskilda individer (a a). Sjuksköterskors kompetens Patienterna belyste betydelsen av sjuksköterskornas kompetens vilket enligt patienterna medförde säkerhet i vården (Berg & Danielson, 2007). All personal som visste vad de gjorde ansågs som viktig och professionell (a a). Sjuksköterskors förmåga att ge relevant information Vid diagnostillfällena uppgav patienterna att de visste lite om sin sjukdom och de ansåg att det behövs snabb information och aktiv informationssökning (Liu et al, 2005). En patient berättade att familjen började söka information från många olika håll, men det blev för mycket information att hantera. Patienterna önskade att de professionella kunde informera om det viktigaste relaterat till sjukdomen då det hade underlättat. Patienterna beskrev att information relaterat till fall av sjukdomar, behandling och återhämtning är en viktig form av kommunikation som är stödjande (a a). 17

19 Det var svårt för patienterna att veta vad och vem de skulle fråga (Berg & Danielson, 2007). Det var även svårt att få information vilket resulterade i patienterna hellre ville vara för sig själva där de fick lugn och ro (a a). Sjuksköterskor som bad om medgivande från patienten innan information gavs och undersökning påbörjades, lyckades få patienterna att känna sig värdiga och medverkande (Woolhead, 2006). Att känna delaktighet i sin vård var ännu en faktor som ökade värdighetskänslan hos patienterna. De upplevde ofta annars att deras åsikter och synpunkter inte togs på allvar eller respekterades (a a). I studien av Henderson (2003) visades att patienter behövde ha medicinsk information och omvårdnad från sjuksköterskan innan de kände trygghet. Det fanns sjuksköterskor som var villiga att dela information med patienterna och samarbeta med dem som partners om det önskades och om de var tillräckligt friska för det. Dessa sjuksköterskor tillbringade tid med patienterna, pratade med dem om deras individuella behov och bekymmer, gav information utan att ha fått frågan, lyssnade aktivt och accepterade deras beslut. Patienterna kände trygghet att ta beslut om sin egen omvårdnad på sjukhuset när de var fullt informerade om vad som hände. Patienterna tyckte att sjuksköterskorna var stödjande och uppmuntrade dem att fråga om de inte känner sig säkra och bad alltid om patienternas åsikt om deras omvårdnad. Sjuksköterskorna brydde sig om och samarbetade med patienterna vilket gjorde att patienterna kände sig respekterade (a a). Faktorer relaterade till den individuella patienten Att patienterna inte litade på sjuksköterskorna var det största patientrelaterade kommunikationshindret i Ruan och Lamberts () studie på 75 patienter. Efter det rankades nedsatt hörsel, minskad artikulation, att de låtsades förstå och talade inte om för sjuksköterskan om deras försämrade hörsel (a a). Patienterna i studien av Park och Song (2004) menade att det viktigaste patientrelaterade kommunikationshindret var att de inte mådde bra. Därefter kom trötthet, nedsatt hörsel, låtsas förstå, vara rädd att avbryta sjuksköterskans arbete, glömma saker lätt, låg utbildningsnivå och nedsatt syn (a a). Ännu ett hinder var att några patienter inte visade sina känslomässiga behov för sjuksköterskan eftersom de tyckte att sjuksköterskan var för upptagen för att spendera tid på patienternas psykologiska problem, eftersom de var upptagna med andra uppgifter (Liu et al, 2005). Patienterna beskrev att de kände sig utsatta i vårdsituationen (Berg & Danielson, 2007). Patienterna kände rädsla, svårigheter i att koppla av, brist på engagemang och information från sjuksköterskorna. Att vara utsatt innebar också att patienterna kände sig maktlösa, ingen tog deras behov på allvar och att de inte hade någon möjlighet att ställa frågor (a a). 18

20 Patienters förmåga vid icke-verbal kommunikation I en kvalitativ studie gjord på åtta patienter av Magnus och Turkington (2006) belyses upplevelserna av kommunikationen med sjuksköterskan från patienter med icke verbal förmåga, vid intensivvård. De intervjuade patienterna uppgav efter vistelsen på intensiven att det var fruktansvärt och det mest frustrerade de någonsin hade behövt hantera och att det kändes som att befinna sig i fängelse. Patienterna kände en rädsla över situationen och att det var hemskt att inte vara benägen att fråga om enkla ting som att förklara sitt behov av att gå på toaletten eller att be om lite dricka. Detta bidrog till att de kände sig maktlösa och rädda. En del patienter beskrev en positiv känslomässig respons med kommunikationen där de tyckte den var lysande, stödjande och omtänksam. Studien visar också att det medicinska teamet tog sig tid till att kommunicera med patienterna och att sjuksköterskorna försökte läsa på läpparna. Patienterna tyckte även att det blev lättare att kommunicera när de hade lärt känna sjuksköterskorna (a a). Faktorer relaterade till miljö och organisation Miljörelaterade hinder av störst betydelse var högljudd omgivning, obekväm rumstemperatur och ingen familjevårdare närvarande (Ruan & Lambert, ). Patienterna i studien av Park och Song (2004) tyckte att de viktigaste miljörelaterade hindren var när många svårt sjuka patienter vistades på avdelningen, högljudd omgivning, ej familjär sjukhusmiljö, ingen familjevårdare närvarande och litet rum (a a). Brist på personal och ekonomiska resurser var också faktorer som negativt påverkade kvaliteten av kommunikationen mellan sjuksköterskor och patienter (Woolhead et al, 2006). De artiklar som belyser patienternas upplevelser av kontinuitet är Hayes (2007) och Liu et al (2005). Patienter med en långvarig relation med sin sjuksköterska var mer nöjda med kommunikationen än de patienter som träffade sin sjuksköterska en kortare tid (Hayes, 2007). Ytterligare patienter upplever också att sjuksköterskornas möjlighet att kommunicera med patienter är bättre när de kontinuerligt träffar patienterna (Liu et al, 2005). 19

21 Resultatet sammanfattat utifrån studiens artiklar Patienterna uppskattade olika faktorer som påverkade kommunikationen positivt till sjuksköterskorna. Beröring, humor, omtänksamhet och engagemang är några av dessa faktorer. Engagemanget från sjuksköterskorna innebar att de tog sig tid till att lyssna på patienterna och till att förstå dem. Engagemanget kunde också beskrivas som visad empati från sjuksköterskorna då patienterna kände att sjuksköterskorna brydde sig. Visad värdighet från sjuksköterskorna till patienterna hade stor betydelse för hur patienterna uppfattade kommunikationen. Patienterna kände sig mer delaktiga och värdiga om sjuksköterskan bad om tillåtelse innan behandling påbörjades. Vissa patienter var inte nöjda med kommunikationen till sjuksköterskorna vilket kunde bero på att sjuksköterskorna inte tog sig tid till att förstå dem, var respektlösa, ovänliga, att de var otillräckliga i sin information till patienterna och att de använda sig av medicinsk terminologi som patienterna inte kunde förstå. Om patienterna inte litade på sjuksköterskorna försvårade det kommunikationen dem emellan. Dessutom kunde fysiologiska funktioner som t ex nedsatt hörsel, nedsatt syn eller en icke verbal förmåga försvåra kommunikationen. Tidsbristen var ännu en faktor som många patienter upplevde som ett hinder, t ex när de kände att sjuksköterskorna inte hade tid för dem. Rädsla och svårigheter att koppla av gjorde att patienterna kände sig utsatta vilket ledde till att patienterna inte hade möjlighet att ställa de frågor de önskade. Miljön var också en bidragande faktor till sämre kommunikationsmöjligheter till sjuksköterskorna, exempelvis då det förekom hög ljudnivå eller när patienterna kände att miljön inte var familjär. Det är av betydelse med avseende på kommunikationen att patienten har en längre relation med sjuksköterskan, framför allt eftersom tillfällena att kommunicera är fler. 20

22 DISKUSSION Här följer en metoddiskussion och en resultatdiskussion. Metoddiskussion Tillvägagångssättet för denna litteraturbaserade studie har följt Fribergs (2006) arbetsprocess. Detta tillvägagångssätt beskrivs som en tankeprocess och är främst framtaget för litteraturbaserade examensarbeten inom vårdvetenskap. Genom att följa denna tankeprocess blev tillvägagångssättet strukturerat och varje del gjordes i tur och ordning. Riskerna minskade för att någon del skulle missas eller göras i fel ordning. Det är lättare för läsaren att följa tillvägagångssättet och möjligheten att göra om studien finns. Positivt med Fribergs (2006) tillvägagångssätt är att det är inriktad på litteraturbaserade examensarbeten, detta tillsammans med den tydliga beskrivningen av metoden var avgörande för metodvalet. Friberg (2006) har valt att inte beskriva tillvägagångssättet som systematiskt men tillvägagångssättet kan dock enligt denna studies författare ses som väl strukturerat. Att denna litteraturbaserade studies tillvägagångssätt inte är systematisk skulle kunna ses som en svaghet. Att använda t ex Goodmans metod som beskrivs i SBU (1993) hade bidragit till att studien blivit systematisk. Databaserna som användes var Cinahl och PubMed. Dessa databaser är inriktade på medicin och omvårdnadsforskning inom hälso- och sjukvård (Willman et al, 2006). Författarna valde att inte använda ytterligare databaser p g a begränsat med tid och kunskap. Att endast två databaser användes är en svaghet då artiklar av intresse i andra databaser kan ha förbigåtts. Sökningarna i de olika databaserna gav delvis samma resultat vilket kan tyda på mättnad i sökningen. Det kan även innebära att använda sökord har varit för få vilket kan ha bidragit till ett begränsat sökresultat. P g a tidsmässiga och ekonomiska hinder begränsades sökningarna till artiklar tillgängliga i fulltext. Detta kan ha bidragit till att intressant forskning missats eftersom ett par artiklar med intressant abstrakt inte var tillgängliga i fulltext. I databaserna avgränsades sökningen för att få relevanta träffar som stämde överrens med bestämda inklusionskriterier. Inklusionskriterierna har inte ändrats avsevärt under studiens gång. Det som justerades var att ändra från kroniskt sjuka till patienter som har en kontinuerlig kontakt med vården. Att detta inklusionskriterium ändrades under studiens gång kan uppfattas som en svaghet i studiens tillvägagångssätt. En av artikelbegränsningarna var att de skulle vara högst tio år gamla, denna begränsning valdes för att litteratursökningen skulle innefatta aktuell forskning. Trots att det var svårt att hitta relevant forskning inom området valdes det att ha kvar detta kriterium eftersom en maxgräns på tio år är en vanlig tidsgräns inom forskning. Författarna anser också att det har skett betydande förändringar inom detta område, precis som inom vården överlag. 21

23 Författarna valde att använda MESH-termer i PubMed vilket medförde begränsat antal sökträffar. I Cinahl används MESH-termer i Cinahl Headings. Det positiva med att använda MESH-termer är att sökresultatet inriktas på artiklar med koppling till medicinsk data. I en testsökning med fritext och trunkering blev antalet sökträffar högt och svåröverskådligt. P g a tidsmässiga begränsningar och att MESHtermer är framtagna för medicinsk data, valdes sökningen att göras med MESHtermer. Samtliga titlar lästes igenom och abstrakt lästes även om titeln inte stämde helt överrens med syftet för denna litteraturbaserade studie. Det resulterade i att artiklar inkluderades i studien som eventuellt hade missats vid fritextsökning då första gallringen av artiklar hade berott på titeln. Forskning kan ha missats p g a att forskarna inte använde fritextsökning och trunkering. Författarna är medvetna om att ytterligare artiklar eventuellt hade hittats om fritextsökning och trunkering använts och samtliga abstrakt granskats. Eftersom syftet ändrades under studiens gång blev det möjligt att utöka sökorden, men strukturen i sökningen har dock begränsats p g a detta. Eftersom kommunikation är ett brett begrepp användes sökord som på något sätt hade koppling till kommunikation mellan patienter och sjuksköterskor. Genom studerad litteratur fick författarna tips på sökord relaterade till kommunikation. Att använda fler sökord än enbart kommunikation ledde författarna till intressanta forskningsresultat. Under studiens gång har författarna blivit mer och mer insatta i begreppet kommunikation och insett att ytterligare sökord hade kunnat användas för att få ett bredare sökresultat. För att inte exkludera intressant forskning användes studier med både kvalitativ och kvantitativ metod. Granskningsprotokollen som användes är modifierade efter Willman et al (2006). Protokollen justerades för att passa denna litteraturbaserade studies syfte. Den första granskningen av artiklarna gjorde författarna individuellt och oberoende av varandra för att inte påverka varandra under granskningen. Granskningen blev därmed mer objektiv. Därefter gjordes en gemensam granskning och jämförelse av granskningsprotokollen samt en diskussion angående hur författarna resonerat under granskningen. Det kom fram att författarna fokuserat och haft liknande åsikter och tankar. Att artiklarna granskades mer än en gång och av mer än en person stärker granskningen och gör resultatet mer tillförlitligt. Kvalitetsbedömningen gjordes genom att studera studiens helhet enligt Willman et al (2006). Genom att poängsätta frågorna i granskningsprotokollen och sedan räkna ut en procentsats som skulle svara för en viss kvalitetsgrad hade eventuellt gjort bedömningen mer tillförlitlig. Detta valdes dock bort eftersom författarna ansåg att många punkter i granskningsprotokollet är av olika betydelse. En styrka i metoden är att det även gjordes en manuell sökning såsom beskrivs i Friberg (2006) genom att samtliga referenslistor från använda artiklar studerades, för att kontrollera att ingen forskning av intresse förbigåtts. 22

24 Som svaghet i metoden kan sökförfarandet ses som något ostrukturerat. Med insikt om detta och med erhållen erfarenhet skulle sökningen ha kunnat göras mer strukturerat. Den inledande litteratursökningen skulle ha genomförts med större noggrannhet. Artikeldiskussion Sex artiklar bestämdes vara av hög kvalitet efter bedömning av granskningsprotokollen och av artikelns helhet. Tre artiklars kvalitet bedömdes vara medel, de valdes dock att ha med p g a att de stämde överens med denna litteraturbaserade studies syfte. Tillvägagångssättet i Hayes (2007) är delvis oklart beskrivet gällande datainsamlingen och analysen. Även etiskt resonemang är otydligt beskrivet i studien. Anledningen till artikeln av Magnus och Turkington (2006) inte fick hög kvalitet var att deltagarbeskrivningen och etiskt resonemang inte framkom tydligt och utebliven teoretisk referensram i studien. Vissa delar i studien av Park och Song (2004), speciellt metoddelen, var svårförstålig. Det är inte de enskilda kriterierna i granskningsprotokollet eller antalet ja respektive nej som avgjorde kvaliteten utan den samlade helheten. Bedömningen har skett utifrån författarnas kunskaper i forskningsmetodik som är begränsade. P g a tidsbrist var det svårt att inhämta kunskap om alla okända områden. Med hänsyn till tillförlitligheten på granskningen påverkas denna litteraturbaserade studies kvalitet. Studiens trovärdighet För att reflektera över studiens trovärdighet användes Granskär och Höglund- Nielsens () begrepp för kvalitativa studiers trovärdighet som inspiration i denna litteraturbaserade studie som till största del baseras på kvalitativa studier. Trovärdigheten kan bl a beskrivas med hjälp av begreppen tillförlitlighet och överförbarhet. För att resultatet ska vara tillförlitligt krävs det att analysarbetet är tydligt beskrivet. Författarna anser att analysarbetet i denna litteraturbaserade studie är beskrivet på ett sätt som är förståeligt för läsaren. Överförbarhet och användbarhet av resultatet har med studiens trovärdighet att göra. Det är läsaren som avgör om resultatet är överförbart till andra situationer och grupper (a a). Resultatet i denna litteraturbaserade studie kan tolkas som överförbart p g a att samma faktorer visade sig vara av betydelse för olika patientgrupper i olika länder. Granskär och Höglund-Nielsen () diskuterar att det på kandidatnivå är svårt att få ett resultat som är av större värde än referensernas resultat. Därför kan överförbarheten på denna studies resultat ifrågasättas. Denna litteraturbaserade studies resultat är däremot en ny resultatsammanställning. 23