Svaren lämnas i ett vitt respektive grönt svarshäfte. Det är viktigt att du skriver ditt personnummer och studentnummer på dessa. Skriv tydligt!

Transkript

1 ANVISNINGAR Detta frågehäfte är märkt med ditt namn samt ett studentnummer, med vars hjälp du senare kan hitta ditt resultat på kurswebben under Anslagstavlan. skrivningspasset omfattar två uppgifter med tillsammans 40 poäng. Svaren lämnas i ett vitt respektive grönt svarshäfte. Det är viktigt att du skriver ditt personnummer och studentnummer på dessa. Skriv tydligt! Svara inom markerat svarsområde, inga extra papper får lämnas in. Frågehäftet behåller du och tar med till seminariet imorgon! LYCKA TILL!

2 EN TUNN BLÅ RAND Uppgift l 6 Frågor = Max 20 p Vitt svarshäfte ******************************************************************** Under 1970-talet introducerades fiberendoskopitekniken. Detta gav helt nya sätt att observera och biopsera förändringar inne i kroppen, inte minst i slemhinnor. Robin W arren som arbetade som patolog i Perth i Australien fick alltfler biopsier från sådana undersökningar och den histologiska kvaliteten var väsentligt bättre än i tidigare operations- och obduktionsmaterial Warren observerade att det fanns en tunn blå rand på ytan av slemhinneepitelet. Med högre förstoring kunde man identifiera dessa som spiralformade bakterier. W arren och hans medarbetare Barry Marshall fortsatte att systematiskt karaktärisera denna bakterie, som med tiden kom att heta H e licabaeter pylori (HP). Upptäckten av denna bakterie på slemhinnor och dess association till en sjukdom ledde till ett paradigmskifte i förståelse och behandling av viktiga sjukdomar i övre gastrointestinalkanalen. Detta renderade dem ett Nobelpris l. (3p) Beskriv sambandet mellan den kliniska bilden och provtagningsfynden vid symptomatisk HP-infektion.Varför är det viktigt att diagnosticera eventuell förekomst av HP-infektion? För att kunna visa på ett kausalsamband mellan HP-infektion och klinisk sjukdom företog

3 Marshall självexperimenterande. Han intog kultiverade HP-bakterier och observerade kliniska och endaskopiska tecken på infektion. Att som Marshall tillgripa självexperimenterande kan nog inte anses som så lämpligt. 2. ( 4p) Resonera kring vilka överväganden man, t. ex. utifrån Hills nio kriterier, bör göra om man skall kunna påvisa ett kausalsam band, som i det här fallet mellan infektion och klinisk bild. HP-infektion är mycket utbredd i hela världen, men inte alla som bär på HP får tydliga kliniska symptom. 3. (3p) Resonera kring faktorer och förhållanden som kan påverka huruvida man blir HP-infekterad och eventuellt utvecklar sjukdom. Jämför med andra humanpatagena bakterie- eller virusinfektioner. ******************************************************************* Mer uttalade kliniska sjukdomstecken inducerade av HP-infektion föranleder inte sällan medicinsk behandling. 4. (2p) Hur ser idag gängse terapi ut vid symptomatisk HP-infektion? HP-infektion kan även ge andra problem på längre sikt. 5 (3p) Vilken/vilka tumörsjukdomar är HP-infektion associerad med? På vilket sätt kan HP-infektionen vara involverad i tumörutvecklingsprocessen? 6 (Sp) Jämför patogenitetsmekanismer för HP-associerade tumörer och andra tumörer

4 associerade med mikroorganismer. Resonera kring tänkbara strategier för prevention och behandling)

5 HÖGTBLODTRYCK Uppgift 2 5 Frågor = Max 20 p Grönt svarshäfte Figur: Till vänster: Harvey mäter blodtryck på häst. Till höger: Mätning systoliskt blodtryck enligt Riva -Rocci. **************************************************************** Herr N.N. 61 år kommer till vårdcentralen där du just börjat din AT-tjänstgöring. Vid din fråga varför N.N. söker vårdcentralen berättar han att vid ett besök på företagshälsan som finns på den nya arbetsplatsen, konstaterade man att blodtrycket var lite högt. Man hade rekommenderat honom att uppsöka vårdcentral för att diskutera detta. Vid det inledande samtalet framkommer att N.N. inte känner sig sjuk och han har heller inte behövt gå till läkare, förutom för några vaccinationer som han tagit i samband med semestrar till tropiska länder. Han har ett relativt stillasittande kontorsyrke men han går på Friskis och Svettis ett par gånger i veckan och ibland tar han sig en runda i motionsspåret Inga krämpor förutom lite huvudvärk då och då men "det får man ju ibland". Det visar sig att han röker 3-5 cigaretter per dag, använder sprit "mycket måttligt" och tycker att han äter balanserat. Han vägde 78 kilo vid senaste vägningen och är 1,82 meter lång. Eftersom han är en lydig medborgare har han ändå tagit sig för att kontakta vårdcentralen. Du genomför en statusundersökning där inget anmärkningsvärt framkommer förutom ett förhöjt blodtryck på mmhg. Hjärtfrekvens 68/min. Auskultation lungor utan anmärkning. N.N. tycker inte att blodtrycket är mycket att bråka om, men du berättar att N.N.' s blodtryck är för högt och att det finns väldokumenterade risker med att gå med alltför högt tryck. Du instruerar patienten att gå till distriktssköterskan för att mäta blodtrycket och ger

6 patienten en remiss till blodprovstagning där du prickar in Hb, elektrolyter, blodsocker och S-kreatinin. Du tar också ett EKG vilket inte visar något patologiskt. l. ( 5 p) Resonera kring de hemodynamiska faktorer som påverkar blodtrycket och redogör för hur blodtrycksreglering sker på olika nivåer. 2. (2 p) Varför bör man behandla förhöjt blodtryck? Innan patienten lämnar dig ger du honom ett antal råd om förändringar i livsstil och ger en tid för återbesök om 3 månader. 3. (3 p) Vilka livsstilsråd skulle du i första hand vilja ge patienten som kan bidra till ett sänkt blodtryck? Hur medieras en blodtryckssänkning av sådana livsstilsförändringar? De blodprover du tog initialt var alla helt normala. Du glömde dock att ta blodfetter och beställer dessa prover inför återbesöket. Patientens blodtryck är nu helt normalt (130/80mmHg), han tar det regelbundet hemma med hjälp av en mätare som han har köpt på apoteket. De nya proverna visar på s-kolesterol 7,2 mmol/l (ref <5,0 mmol/l) varav LDL-kolesterol5,1 mmol/l (ref<3 mmol/l). 4 (5p) Redogör för kolesterolomsättningen och diskutera utifrån denna principer för hur hyperkolesterolemi kan behandlas, gärna i form av en illustrativ skiss. Fem år senare får N.N. en hjärtinfarkt och i efterförloppet kommer han tillbaka till din mottagning. Under vården på infarktavdelningen har patienten fått ACE-hämmare och beta-blockerare. Patienten söker nu för en besvärande rethosta som han hört kan orsakas av ACE-hämmaren. Han får därför istället en Angiotensin-II receptorblockerare. 5. (5p) Jämför mekanismerna bakom Angiotensin-II receptorblockerares och Beta-

7 receptorblockerares blodtryckssänkande effekt. Varför lade man till Betareceptorblackerare efter patientens hjärtinfarkt?

8 ANVISNINGAR Detta frågehäfte är märkt med ditt namn samt ett studentnummer, med vars hjälp du senare kan hitta ditt resultat på kurswebben under Anslagstavlan. skrivningspasset omfattar två uppgifter med tillsammans 40 poäng. Svaren lämnas i ett rosa respektive blått svarshäfte. Det är viktigt att du skriver ditt personnummer och studentnummer på dessa. Skriv tydligt! Svara inom markerat svarsområde, inga extra papper får lämnas in. Frågehäftet behåller du och tar med till seminariet imorgon! LYCKA TILL!

9 HENSOCKERBAGARE Uppgift 3 7 Frågor = Max 20 p Rosa svarshäfte ******* Agda, en 23-årig lärling hos en sockerbagare, känner sig darrig när hon vaknar på morgonen. Hon hann bara få i sig en slät kopp kaffe till "frukost". Känslan av kroppsligt obehag hänger kvar när hon kommer till det arbete som normalt fyller henne med stor lust och välbehag. "Lider jag måhända av stress?", tänker hon när hon närmar sig bageriet. Den gamle vänlige sockerbagaren Stig-Ame ser genast att hon inte är i normal balans och frågar hur det är fatt. Oroad över svaret föreslår han henne att genast söka den närbelägna vårdcentralen. Där konstaterar man snabbt att Agda har feber och uppvisar flera tecken på infektion i överläppen, där hon har en nyanlagd piercing i form av en liten ring. Man tar flera blodprover och den nitiske AT-läkaren gör även en noggrann undersökning av ögonmotoriken. ******* l. (4p) Jämför kroppens reaktioner vid fysiologisk stress (såsom vid fysisk ansträngning, hypoglykemi et cetera) och feber. 2. (2p) Varför genomfördes undersökningen av ögonmotorik? 3. (2p) Vilka typer av patogena bakterier verkar mest troliga som orsak till infektionen? *******

10 Med viss sorg får Agda ta bort sin fina ring från läppen. Efter att ha fått ett recept på lämpligt antibiotikum återvänder hon till sockerbageriet och berättar för Stig-Arne om undersökningen. Stig-Ame berättar att han faktiskt inte har sett hennes fina ring. Han har över huvud taget fått tilltagande svårt att se på nära håll. Han har även ett annat synproblem - alltför ofta får han klagomål på sina marsipanfigurer vid jul. Ibland blir granarna röda och tomteluvorna gröna. Detta med färgerna har faktiskt varit ett problem under hela hans långa karriär som sockerbagare. ******* 4. (2p) Resonera kring de synproblem som denne erfarne sockerbagare har. ******* Sockerbageriet är en rik och angenäm miljö där Agda och Stig-Ame kan få en bred upplevelse av olika stimuli. Dofter, färger, smaker och det muntra ljudet när bullarna hälls från plåten ned i korgar. Allt detta i en skön blandning. ******* 5. (4p) Jämför de specialiserade receptorerna för lukt, smak, hörsel och synintryck vad gäller struktur och funktion. ******* Agda är ivrig och vill nu göra rätt för sig efter att ha varit borta från bageriet en stund. Hon vispar intensivt och det stänker sockerkom runt henne. Hon känner sig plötsligt irriterad i ena ögat och blinkar upprepade gånger. Distraherad av detta problem så råkar hon bränna handen på en bakplåt. ******* 6. (3p) Jämför de reflexer som aktiveras vid blinkningen och när hon bränner sig på bakplåten. Vad har dessa för funktion? ******* Stig-Ame, som gärna visar sympati genom att prata om sina egna problem, berättar att han efter en långvarig infektion i öronen har en nedsättning i smakfunktionen. Agda har hört detta tidigare, men försöker ändå att lyssna intresserat för hon är egentligen ganska förtjust i Stig-Arne.

11 Smaknedsättningen kan bero på en påverkan på en liten nervgren, som heter chorda tympani. När den passerar mellanörat löper den alldeles för sig självt. Under andra delar av sitt förlopp är den inbäddad i större nervstammar. Skador på dessa ställen skulle kunna ge mer omfattande symptom. ******* 7. (3p) Förklara detta!

12 ÄLDREISJUKVÅRDEN Uppgift 4 6 Frågor = Max 20 p Blått svarshäfte ******* Martin är A T -läkare på en vårdcentral i centrala Stockholm. Hans första patient efter lunch på fredagen är Ingemar Gustafsson som normalt är en pigg 92-åring som bokat en tid på grund av rektala blödningar sedan några dagar. Martin noterar att han går relativt bra med god balans. Ingemar ser blek och trött ut men är vid gott mod. Han säger inledningsvis: "Det vore skönt att få det här överstökat nu innan helgen. Jag måste hem till min hustru så snart som möjligt. Jag tror attjag har hemorrojder". Martin frågar varfår han tror det. "Vad skall det annars vara?'' svarar Ingemar. Martin säger då: "Det är nog bäst att vi undersöker dig och tar lite prover. Hur mår du allmänt sett?". "Bra, förutom att jag måste springa på toaletten flera gånger per natt. Det kommer då blod i avföringen. Jag brukar visserligen gå upp flera gånger får att kissa, men nu är det oftare som jag måste gå på toaletten" blir Ingemars svar. Han tillägger att "Jag har känt mig tröttare den senaste månaden. Jag måste gå långsamt på grund av andfåddhet när jag handlar tidningen ett kvarter bort". Vid det fortsatta samtalet och när Martin tittar igenom journalen visar det sig att Ingemar för ett drygt halvår sedan vårdats får en mindre stroke och att han i förebyggande syfte nu behandlas med acetylsalicylsyra (ASA) i lågdos (75 mg/dag). Rh-värdet var 6 månader tidigare 139 g/l. Det sluddrande tal och påverkan på ansiktsmimiken som han då hade har nu helt återgått till det normala. Ingemar bor hemma tillsammans med sin 90-åriga hustru, som har låggradig demens. Paret får mycket stöd av sina barn och hemtjänsten. status: At: C or: Blodtryck: Pulm: Buk: Neuro l: Gott, relativt opåverkad, antydd vilodyspne, inga ödem, något blek Puls, l O l/min, regelbunden rytm, inga blåsljud 115/75 mmhg Normala andningsljud, inga rassel, normala lunggränser Mjuk, ngt öm i vänster fossa, i övrigt oöm u.a.

13 Martin bestämmer sig för att ta ett Hb och ett S-CRP. Provsvaren visar: Ingemar Normalintervall Hb: 84 g/l g/l CRP: 25mg/L <10 mg/l ******* l. (3p) Resonera kring verkningsmekanismen för acetylsalicylsyra och på vilket sätt läkemedlet skulle kunna ha bidragit till Ingemars tillstånd. Ingemar verkar ha förlorat blod under en längre tid men en tilltagande blödning kan ej uteslutas. 2. (3p) Jämför akut respektive långsiktig fysiologisk kompensation av en större plötslig blodförlust. Martin remitterar Ingemar till kirurgakuten. När Ingemar kommer dit blir han omedelbart bedömd av Caroline som är ST-läkare i kirurgi. Ingemar får genast förtroende för den unga läkaren för hennes sätt att ställa frågor, nogsamt lyssna till hans svar och hennes noggranna undersökning. status: Buk PR Rektoskopi Lab: Hb EKG Mjuk, oöm och utan palpabla resistenser. Ärr efter tidigare cholecystektomi Ngt förstorad välavgränsad prostata, blandat färskt och något äldre blod på handsken Rektoskoperar upp till cirka l O cm, därefter skyms sikten av blodtillblandad avföring. Inga tecken till hemorrojder eller slemhinneblödningar. 74 g/l Sinusrytm 98/min, lätt sänkta ST-sträckor, antydd hypertrofi av vänster kammare Bedömning/åtgärd: Gastrointestinal-blödning. Anemi. Sätter ut ASA. Inläggning och ordination av 2 enheter blod efter bestämning av bl.a. blodgruppsbestämning. När Ingemar kommer upp till avdelningen kommer han i samspråk med rumsgrannen som också får en blodtransfusion.

14 De undrar hur de kan vara säkra på att de får "rätt" blod. De får båda A- blod trots att de inte har samma blodgrupp vilket gör dem lite oroliga. 3. (4p) Resonera kring fördelar och risker med att avstå från respektive genomföra en blodtransfusion. Varför kan två patienter med olika blodgrupp ges A- blod? Nästa dag vaknar Ingemar med feber och han känner sig trött. Han ter sig dessutom alltmer förvirrad. Avdelningsläkaren lyssnar på Ingemars lungor och tycker att andningsljuden är nedsatta basalt vänster. Man bestämmer sig för att genomföra en lungröntgen och ta ett blodprov för bestämning av S-CRP och ett nytt Hb. Lungröntgen visar på misstänkt infiltrat på vänster sida. CRP är 90 mg/l och Hb är 88 g/l. Ingemar behandlas med antibiotika och ytterligare 2 enheter blod. Vidare upptäcker man att han har en mycket välfylld urinblåsa som efter tömning via urinkateter visade sig innehålla l,2 liter urin. 4. (3p) Resonera kring orsakerna till Ingemars urinstämma? Redogör även för den normala miktionsfysiologin. Efter en vecka är Ingemar feberfri, CRP är 20 mg/l och Hb l 02 g/l. Man bestämmer sig för att han orkar med en utredning av orsaken till tarm blödningen. Två avföringsprover har visat positiv F-Hb. Vid koloskopi ser man en delvis strikturerande tumör i colon descendens varför man lägger in ett stent för att hålla öppet. Dessutom tar man biopsier som visar på ett adenocarcinom. Dagen efter genomförs en gastroskopi som är normal. 5. (3p) Vilka tumöregenskaper påverkar prognosen vid denna typ av cancer? I samband med att Ingemar skall duscha halkar han och landar på sidan. Det gör omedelbart ont och Ingemar kan inte resa sig upp. Han förs till röntgenavdelningen där man konstaterar fraktur på collumfemoris. Han har inte blivit bedömd för eventuell osteoporos eller behandlats med benspecifika läkemedel för sin osteoporos, något som förvånar Caroline.

15 Ingemar blir nedstämd av det faktum att han brutit lårbenshalsen. "Det här är min slutstation", sade han till läkaren. När Ingemar får veta att han drabbats av en elakartad form av tjocktarmscancer, som dessutom spridit sig tilllevern bestämmer han att han inte vill bli behandlad för sin cancer. 6. ( 4p) Resonera kring etiska aspekter kring fårloppet enligt ovan och det faktum att Ingemar avböjer behandling.