Studier. Agenda. ACT definition och målsättning med föreläsningen Enheten för långvarig smärta - ALB

Transkript

1 Enheten för långvarig smärta - ALB Acceptance and Commitment Therapy - teori och praktik Gunnar L Olsson, beteendemedicinsk anestesiolog Ingrid Olsson, admin. Gunilla Hellberg, sjkgymn Margareta von Heijne, läk Mona Bolvede, psykolog Mike Kemani, psykolog Anders Unger, PTP-psykolog Rikard Wicksell, psykolog Rikard Wicksell Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset Institutionen för Klin Neurovet, KI Studier Barn -interventionsstudier Case serie (pilot): EurJ Pain (2007) RCT (n=32): i manuskript RCT reuma och smärta: planeras RCT KBT/ACT vs tillämpad avslappning: planeras Vuxna interventionsstudier RCT, n=20, WAD; individuell (10 sessioner): CBT: in press RCT -Terapiresistent smärta indoch gruppbeh: planeras RCT -Sömnstörning hos smärtpat KBT/ACT: planeras Mätinstrumentutveckling/sambandsanalys PIPS -undvikande och fusion : Eur J Pain (2007) CPAQ acceptans: under review WAD (n=1000): smärta, acceptans och livskvalitet: data bearbetas WAD (n=611): 3-årsuppföljning: data insamlad Lab-studier experimentell smärta och acceptans: pilot och replikation Acceptans som coping i jämförelse med distraktion: imaging(fmri och PET) RFT - implicita attityder vid smärta: planeras Onsdag Presentation och målsättning med föreläsningen Bakgrund till ACT Historik Stimulusekvivalens Relational Frame Theory ACT som klinisk modell Filosofisk grund funktionell kontextualism Centrala begrepp Viktiga delkomponenter i en ACT-behandling Agenda Torsdag Forskning och evidens Empiriskt stöd Att mäta ACT-processer Problem: långvarig smärta Fallbeskrivning Från biomedicin till beteendemedicin Vår kliniska ACT modell Intervention Resultat från studier ACT vid andra komplexa problem Fallpresentation ACT definition och målsättning med föreläsningen Acceptance and Commitment Therapy - Definition ACT is a functional contextual therapy approach based on Relational Frame Theory which views human psychological problems dominantly as problems of psychological inflexibility fostered by cognitive fusion and experiential avoidance. In the context of a therapeutic relationship, ACT brings direct contingencies and indirect verbal processes to bear on the experiential establishment of greater psychological flexibility primarily through acceptance, defusion, establishment of a transcendent sense of self, contact with the present moment, values, and building larger and larger patterns of committed action linked to those values. - Steven Hayes 1

2 En avskalad beskrivning av ACT-approachen En exponerings-och acceptansorienterad modell i syfte att förbättra funktionsförmåga och livskvalitet genom ökad förmåga att agera långsiktigt konstruktivt Exponering med alternativ rational Acceptans av obehag som inte går att direkt påverka i syfte att möjliggöra ageranden i linje med värden i livet Målsättning med föreläsningen Informera om den teoretiska bakgrunden (RFT) till den kliniska ACT-modellen Klargöra betydelsen av centrala ACT-begrepp Redogöra för forskning och evidens inom ACT Diskutera olika sätt att mäta ACT-processer Beskriva den kliniska tillämpningen av ACT Presentera vår modell och resultat från egna studier RFT - historik ACT och Relational Frame Theory Bakgrund Bygger på radikal behaviorism (Skinner) Utgår från respondent och operant betingning Intressant studera djur för att förstå människor RFT - historik (forts.) Skinners förklaring otillräcklig avseende verbalt beteende (kognitiva processer) Behaviorister kombinerat inlärningsteori med kognitiva modeller Tvingas då använda hypotetiska (logiska) konstrukt om människans inre Präglat den kliniska modellen: KBT Ingen koherent teori: ett kliniskt modellbygge Empirisk forskning kommit bort från teorin Hur förstå verbalt beteende utifrån inlärningsteori? Mänskliga språket vi pratar (även med oss själva) Agerar på sådana verbala stimuli Reagerar på abstraktioner (stimuli som inte finns här) Psykologiska funktioner och overta beteenden Olika stimuli kan ge samma beteenderespons Fysiskt stimuli och abstraktion (citron) Vara med om olycka och tänka på olycka 2

3 Stimulusekvivalens (I) Hur kan olika stimuli ge samma beteenderespons när ej stimulusgeneralisering (fysiska likheter)? ej direkt tränad (genom betingning)? Förekommit samtidigt eller beteendet följts av belöning Stimulusekvivalens (II) Stimulusekvivalens när Stimulus som ej är lika har samma beteendemässiga funktion Relevant för att förstå (komplexa) människors beteenden Flera modeller 1. Sidman grundläggande beteendeprocess bildandet av stimulusklasser 2. Naming 3. RFT Inlärningshistoria Fokus på relaterande av stimuli som generellt förekommande beteende Uteslutande eller komplementära.? Relevant för förstå/påverka komplext mänskligt beteende (minne, verbalt beteende) Relational Frame Theory Teori och tillämpning Vad är relational frames? Relational framing = beteende Vi ramar in bestämmer relationer mellan stimuli Beteendet är under kontextuell kontroll Konsekvensstyrt Sociala konventioner (slitna jeans) Att studera relational frames Lär ut relationer mellan symboler utan yttre likheter (nonsenskaraktär) vid A1 peka på B1 Belöning när rätt beteende, dvs när relaterar rätt Multipla exempel 3

4 En relational frame (koordination) Övning multipla exempel samma samma Test Att studera relational frames Lär ut relationer mellan symboler utan yttre likheter (nonsenskaraktär) vid A1 peka på B1 Belöning Multipla exempel Inlärning hos djur följer tydlig ordning Betingat stimuli först (ordet kex verklig kaka) Ej samma sak för människor (över 2 år) Multiple exemplar training (I) Multiple exemplar training (II) 4

5 Test (I) Test (II) Bidirectional Mutual entailment Test (III) Alltså Gjort associationer (relaterar) som ej förklaras med: klassisk betingning (ej förekommit tillsammans) operant betingning (pekbeteendet belönats) Kan lära oss relatera till stimuli som vi ej har varit i direkt kontakt med Inlärda associationer djur (2=2) Inlärda associationer människor (2=6) OBS: - Ej existerat samtidigt - Ej tränat genom förstärkning Relate non-related objects Combinatorial entailment Relational frames Många olika Koordination: lika som (stimulusekvivalens) Jämförande: större/mindre än Rumsliga: framför/bakom Temporala: före/efter Godtyckliga (arbitrary) Bestäms av social konvention (ej fysisk likhet) Mynt: 10 krona mer än 5 krona (slitna jeans) Övning Undersök förmågan att godtycklig relatera 1. En hatt lika som en gris 2. Bob Dylan större än Oslo 3. Havet framför glädje 4. Framgång efter kaffe 5

6 Nätverket växer. Transformation av stimulusfunktion Samma C1 B1 Samma Samma Motsats A1 Motsats Motsats C2 B2 Samma Vi reagerar på stimuli utifrån dess relation till annat stimuli Bikupa ger rädsla (bikupa = bi) Hos djur: specifik relation måste ha funnits Människor: behöver ej funnits tillsammans (combinatorial entailment) Motsats Så om vi lägger till en psykologisk funktion i nätverket Nätverket växer. Experiment temporala frames Samma C1 B1 A1 = belöning/förstärkning Samma Samma Motsats A1 Motsats Motsats Motsats C2 B2 Samma Ö Å Ä Å = aversiv funktion (lätt stöt) Mäter hudkonduktans vid stimulus Ö och vid Ä Ö: ökning av arousal Ä minskning av arousal Ö och Ä har ingen sådan funktion sedan tidigare fått psykologisk funktion genom relational framing Ett stimuli får funktion ändrar andra stimulis funktion pga relationen Övning Kontext förändrar stimulusfunktion Verbal konstruktion en del av kontexten Smärta i koordination (samma som) med dålig ekonomi dålig sömn sjukpension smärta trött 1. Saliv 2. Huvudvärk och kontexten sjukskrivning allvarlig sjukdom skilsmässa handikapp död J. Rosenberg 6

7 Essensen i RFT Det mänskliga språkets hemlighet är att vi förmår reagera på stimuli utifrån de relationer som finns med andra stimuli, i princip oberoende av det närvarande stimulit i sig. Lever i 2 världar samtidigt verkliga (fysiska) relationer godtyckliga relationer (sociala/verbala konstruktioner) RFT används när vi språkar Analogier koordination Metaforer använder icke-godtyckliga relationer för att förändra stimulusfunktionen hos det ena av de ting som relateras att kämpa mot smärtan är som att kämpa i kvicksand Psykologiska funktioner och godtyckliga relationer Om du tvättar min bil får du 100 kr Förändring av stimulusfunktion Upplevelse av en situation (ex: date) Relateras till hur det borde vara (verbal konstruktion) Det faktiska är sämre än idealet Förändring av stimulusfunktion Smärta i nuet påverkas av verbal konstruktion om framtiden Dels vad det är här och nu Dels vad som förväntas komma (förväntansångest) (temporal relation) Mindfulness Relational framing bra och dåligt Tack vare vår förmåga kan vi reflektera över vårt eget beteende -agerar verbalt på eget beteende (diskr stim) Bra ibland planera konferens och åka till rymden Samma förmåga drabbar oss (handlingar i relation till ideal dvs verbala konstruktioner) Jag får inte känna avsky för mitt barn Jag är inte tillräckligt. Jag är alltför rädd för att kunna. Jag har så dåligt självförtroende (så jag kan inte söka jobbet) En av orsakerna till psykopatologi När plågan orsakas av yttre stimuli: fly Om plågan beror på hur vi (godtyckligt) relaterar till andra stimuli, och därför finns inom oss vart ska vi fly? Att vi ändå försöker fly är centralt för psykopatologi Låter bli att tänka på det Jobbar jämnt Tar starka mediciner eller droger Begår självmord Psykologisk behandling utifrån RFT Vidareutveckling/skapande av ny relationella ramar (ny mening åt stimuli: exponering, annat perspektiv) Förändra kontexten (ej innehåll) där stimuli har en aversiv funktion (ex. smärtedukation) Från icke-acceptans till acceptans av obehaget Försvaga den språkliga kontrollen Minska verbala konstruktioners makt över agerandet Använd verbala konstruktioner där de gör nytta Långsiktiga mål och värden i livet 7

8 Länken till ACT Exponering i syfte att: Minska verbala konstruktioners påverkan på beteenden Komma i kontakt med faktiska konsekvenser Acceptans/defusion för att underminera RF s Valuesför att ge mening åt beteenden i nuet Öka förmågan att agera i linje med mål även i närvaro av obehag Ökad beteenderepertoar Ökad flexibilitet i val av beteenderespons ACT som klinisk modell Viktiga delkomponenter och målsättning Funktionell kontextualism -filosofisk grund för ACT Särskiljt ifrån mekanistiskt synsätt (orsak-verkan) Att förstå vad människor gör är bara möjligt genom att analysera beteenden i dess kontext Kontext = sammanhang Miljö- och historiska faktorer av betydelse i aktuell situation Kontextualismenspragmatiska sanningskriterium Titta på konsekvenser av beteendet, vilken funktion beteendet fyller Hur funktionellt i relation till målet? (values) Funktionell kontextualism (forts.) Upplevelser orsakar inte beteenden medieras av kontexten ( inte ha ont ) Därför kan fokusera intervention på att ändra kontexten som upplevelsen finns i Fokus ej på innehållet (content) men på kontexten Genom att ändra på kontexten kan även upplevelsen (content) indirekt ändras Content vs context ett exempel (I) Innehållet är problemet = ändra innehållet Kontexten är problemet = ändra kontexten Innehåll Upplevelsen leder till agerande = upplevelsen farlig Innehållet i upplevelsen står i fokus Ångest, nedstämdhet, smärta, självmordstankar etc. Upplevelsen är problem = kontext Content vs context ett exempel (II) Kontext Upplevelsen är ok (acceptans) = annan kontext (samma innehåll) Underminera den kontext där upplevelser har avgörande betydelse ( jag kan inte, det gör för ont ) Genom omgivningen (hur vården uttrycker sig) Genom nya erfarenheter (att kunna dansa även med smärta) 8

9 Grunden - beteendeanalys Associationer (betingning) springa = ont Konsekvenser av betydelse Slutar att springa = mindre ont Undvikandemönster Kort sikt = positiva konsekvenser = fortsätter Lång sikt = negativa konsekvenser = därför patient Grunden - beteendeanalys Associationer (betingning) springa = ont Konsekvenser av betydelse Slutar att springa = mindre ont Undvikandemönster Kort sikt = positiva konsekvenser = fortsätter Lång sikt = negativa konsekvenser = därför patient Kort sikt vs. lång sikt = kort sikt vinner Nedåtgående spiral Smärtpatienter: över tid -mindre aktivitet men överlag oförändrad smärta Experiential avoidance EA occurs when an individual is unwilling to remain in contact with unwanted internal experiencesand employs strategies to avoid them. Minnen, tankar, känslor, kroppsliga sensationer Inre sensationsfobi Undvikande blir ett problem när det inte försvinner (Kelly och manus) det krockar med valuesstrategier Undvikande Målet att inte känna obehag (smärta, ångest) styr oss att undvika risker Unwillingness Anticipationsom drivkraft förväntad smärta (verbal konstruktion, temporal ram) Föreställningar om att vi inte kan eller bör ha obehaget (fusion) Kognitiv fusion - språkets förbannelse (I) Dagar när jag har ont kan jag inte träffa folk. Jag måste ha ett svar på vad som är fel innan jag kan gå vidare. Jag måste få bort smärtan för att kunna få ett bra liv. Övning: hitta tankar som du (själv) är fused med Kognitiv fusion - språkets förbannelse (II) Tankar får alltför stor makt över agerandet Skapar regler rigiditet i att följa dessa Autopilot Agerandet påverkas av kontexten (sjukvården) 9

10 Experiential avoidance och mindfulness Smärta + Unwillingness = undvikande = handikappande smärta Unwillingness av obehagliga upplevelser stjäl fokus och engagemang från livet Kopplat till verbal förmåga (abstraktioner) Illustration: mannen och hunden Grundläggande kontextuellt problem Antagandet om symptomfrihet som det normala Långvarig svårbehandlad smärta Kunskapen har aldrig varit större Tekniken aldrig mer utvecklad Problemet aldrig så omfattande.. Är vi på rätt väg? Vad är alternativet? Problemet En del smärta går inte att ta bort Leder till begränsningar och dålig livskvalitet Moment 22 Förhållningssätt påverkas av kontexten Kan vi påverka kontexten? Antagandet om välmåendets normalitet Hälsa - avsaknad av symptom Symptom - tecken på ohälsa Obehag är tecken på att något är fel Är hälsa det normala tillståndet? Statistiken säger. Långvarig smärta 35-40% Depressionssymtom 10% Ångesttillstånd 10% 30% kommer drabbas av psykiatrisk problematik av 4 har haft/kommer att få drogproblem Varannan person har övervägt att ta sitt liv Svår sorg, mobbning på arbetsplatsen, trakasserier och våld i hemmet, känslor av ensamhet, dåligt självförtroende. Diabetes, tinnitus, astma, epilepsi, psoriasis. Är det onormalt att må dåligt? Harris (2007). 10

11 Alternativt antagande The single most remarkable fact about human existance is how hard it is for human beings to be happy - S. Hayes Symptom (smärta, ångest) är normalt Hantering av symptomen avgör Att inte må dåligt räcker inte Det är möjligt att leva vitalt även i närvaro av symptom och obehag Hayes, Strosahl, Wilson (1999). Delar i en ACT behandling Values-orienterad exponering Fokus interna sensationer (ev via externa) Direkt inlärda och deriverade stimuli Syfte Ej symptomreduktion Ökad kontakt med nya förstärkningar Ökad beteenderepertoar + flexibilitet (ACT) Hur genomförs den? Values-styrt (pragmatiskt sanningskriterium) Röra sig mot det obehag som undviks icke-konstruktivt In vivo eller i samtal (ex.vis om values) Acceptans att fullt ut acceptera upplevelsen som den är, i stället för att försöka undvika eller förändra den i syfte att sträva mot värden i livet Alltså.. Inte resignation. Ett val. Konsekvensen av acceptans i stunden? Acceptans = exponering? Contact with present moment (Mindfulness) Att vara närvarande i stunden, i situationen, och utan förbehåll notera alla händelser och upplevelser Att välja fokus (men acceptera hela upplevelsen) Att vara närvarande. Notera tankar utan att agera 11

12 Mindfulness (forts.) Öva att notera utan att agera ( meditation ) Löv på vatten Andning, ljud, tankar, obehag Vad är baksidan? Mindfulness = acceptans = exponering? De-fusion Comprehensive distancing Separera upplevelser från agerande Inte bli av med förhålla sig annorlunda till De-fusion (forts.) Övningar för defusion och acceptans: Tänk inte på. Jag har en tanke som säger. Skriv på lappar Monster som pratar Kreativ hopplöshet Workability Vad har du strävat efter? Vad har du gjort för att nå detta? Hur har det gått? Vad har du betalat för pris? Om du inte lyckats.. Kanske inte är dig det är fel på utan målsättningen som är hopplös Bli av med smärtan/ångesten.och samtidigt öka meningsfulla aktiviteter Återkommer Transcendent sense of self (Self as context) Self-evaluations vs the self that evaluates Du är inte (innehållet i) dina tankar self as content Du befinner dig i en kontext (yttre miljö + erfarenheter) som väcker tankar (automatiskt) Förklaring för barn kläder, kroppsdelar Schackbrädet Values Vad händer när ni tänker på values? Values = exponering (en process) Exempel: A Values vs goals Riktning vs destination Hur göra? Det kanske kommer att komma upp tankar och känslor som säger stopp (acceptans) Introducera smärtmonstret (defusion) Övningar: gravsten etc 12

13 Psykologisk flexibilitet Att vara närvarande i stunden, medveten om att mina erfarenheter ligger till grund för de tankar och känslor som jag upplever i denna situation (self as context) och samtidigt aktivt välja att agera i linje med mina värderingar. Illustration av ACT-modellen Acceptans och mindfulness processer Contact with the Present Moment Du kan dela in dem i två grupper och Contact with the Present Moment Commitment och beteendeförändrings -processer Acceptance Values Acceptance Values Defusion Committed Action Defusion Committed Action Self as Context Därav namnet Acceptance and Commitment Therapy Self as Context Där alla delar syftar till: Contact with the Present Moment Acceptance Values Psykologisk flexibilitet Forskning och empiriskt stöd Defusion Committed Action Self as Context 13

14 Forskning och utveckling KBT psykopatologi : maintained by biased ways of thinking Help recognize and modify the way of thinking through evidence and logic ACT hade andra antaganden Tankar/känslor orsakar inte overta beteenden (men viktiga i soc.miljö) Kontexten är länken mellan upplevelser och agerande Några tidiga kliniska studier (Zettle and Hayes, 1986) A practical theory needs to tell clinicians which components are likely to manipulate specific processes. 15 år med lab-forskning: utveckla ACT/RFT 1999 första boken om ACT Antalet kliniska studier Number of Publications Cummulative Outcome Publications ACT Book 10 0 Hayes, in press Hayes, S Antalet studier om mindfulness och acceptans ökar Problem med forskning kring KBT Number of Artilces before Ofta testas hela paket Paketen ej teoretiskt konsekventa Förändringsprocesser i behandlingar oklara Verksamma mekanismer i KBT oklara CBT is not a specific theory, model, or even a specific set of methods, but a vast tradition Hayes, S ACT-relaterad forskning ACT / RFT harfokuseratpåatttestade ingåendekomponenterna, kopplade till specifika teoretiska aspekter Ägnaten heldel kraftpåutvecklingav mätmetoder Gjort en del större sambandsanalyser Case serierochrct s Stort fokus på medieringsanalyser Identifiera verksamma mekanismer och processer Att mäta ACT-processer 14

15 Självskattningsinstrument Acceptance and Action Questionnaire (AAQ) 2 large studies 1 factor with 10 items Generic not pain specific Mindfulness (Ruth Baer) KIMS Barn och ungdomar Avoidance and Fusion Questionnaire-Y (AFQ) Willingness and Mindfulness (WAM-C/A) Kontextspecifika (ex.) Diabetes Tinnitus Smärta Psychological Inflexibility in Pain Scale (PIPS) Coping hur hanteras smärtan Baserat på 38 ACT-relevanta items Detärviktigtattjag lärmigkontrolleramin smärta Jag undvikerattgörasakernärdetfinnsen risk attdet kommer göra ont eller bli värre Datainsamling Pilot (n=10) Preliminär validering (n=203) Upprepad validering(n=611) Item no. Items Factor loadings Avoidance Cognitive fusion 38 I postpone things on account of my pain. 21 I avoid scheduling activities because of my pain I cancel planned activities when I am in pain I don t do things that are important to me to avoid feeling my pain It s not me that controls my life, it s my pain I interrupt activities if it starts to hurt or becomes worse I say things like I don t have any energy, I am not well enough, I don t have time, I don t dare, I have too much pain, I feel too bad, or I don t feel like it. 20 Because of my pain, I no longer plan for the future When I am in pain. I stay away from other people I avoid doing things when there is a risk it will hurt or make things worse. 32 It is important to understand what causes my pain It is important that I learn to control my pain I feel angry about my pain I put a lot of effort into fighting my pain I need to understand what is wrong in order to move on I would do almost anything to get rid of my pain Wicksell et al., PIPS resultat 2 factors: Pain related avoidance Cognitive fusion Bra reliabilitet och validitet Känsligt för förändring i behandlingsstudie Förklarar varians i funktion och livskvalitet? Prediktiv förmåga efter 3 år? Wicksell et al., 2008 Andra mätmetoder Fysiologiska metoder Evoked response potential Implicita attityder och relationer Implicit Attitude Test (IAT) IRAP Imaging metoder fmri PET-scan Forskning om RFT (ex.) Evidens för förmågan att härleda relationer (mutual and combinatorial entailment) Mer än 70 studier visar bland annat att Denna förmåga utvecklas hos mycket små barn, men bara om de tränas Denna förmåga finns ej hos djur Evidens för transformation of stimulus functions Kunskap kring perspektivtagande deictic frames: jag vs du, här vs där, nu vs sen 15

16 Studier av enskilda ACT komponenter Genomförda studier Exempel: Acceptance vs control (pain tolerance) Acceptance vs control (panic symptoms) Values (alcohol dependence) Stöd för dessa komponenters betydelse Hayes, S Sambandsanalyser - högre undvikande och fusion är kopplat till: Jämförelser ACT vs aktiv behandling Higher anxiety More depression More overall pathology Poorer work performance Inability to learn Substance abuse Lower quality of life History of sexual abuse High risk sexual behavior BPD symptomatology and depression Thought suppression Alexithymia Anxiety sensitivity Long term disability in press Sources: Hayes et al (2004); Polusny (1997); Toarmino (1998); Pistorello (1997); Batten, Follette, & Aban (1998); Stewart, Zvolensky, & Eifert (1998); Hayes, S Utvärdering av ACT-behandling Meta analys: Hayes et al., 2004 (Beh Ther) 8 RCT och 17 case reports positive but preliminary Meta analys: Öst, in press (BRAT) Enbart RCT 13 stycken Sämre kvalitet på studierna än KBT Moderata effektstorlekar Uppfyller ej kriterier för empirically supported treatment Mycket strikta kriterier för inklusion Stora studier exkluderats pga ej RCT (ex: McCracken x 2) Studier tillkommit efter Östs analys (ex: Wicksell x 2) Exempel på områden där ACT behandlingar utvärderats Depression Arbetsrelaterad stress (worksite) Psykotiska symptom Smärta Rökning Drogproblem Trichotillomani OCD Epilepsi Diabetes Borderline 16

17 Lyckade medieringsanalyser av ACT-behandling Självhjälpsböcker in press Hayes, S Finns böcker för bla: Depression OCD Ilska Smärta Diabetes Effekten av självhjälpsböcker behöver testas!! Framtiden Fler studier som kopplar ACT till RFT Bättre mätinstrument av specifika ACT-processer Medieringsanalyser med bra instrument n=1 studier (multipel baslinje) Fler RCT s med större samples Långtidsuppföljningar (24 mån) Hälsoekonomiska analyser (kostnadseffektivitet) Fler studier med barn Problemet varför göra något annorlunda? Långvarig, svårbehandlad och handikappande smärta För vilka patienter? Exempelvis: Vi vet inte vad orsaken är (smärtsyndrom) Vet orsaken men symptomen går inte att få bort Patienten följer inte behandlingen (diabetes, drogavvänjning, cystisk fibros, bipolär sjukdom) KBT förefaller otillräckligt marginell effekt på symptom och funktionsförmåga Patientens saknar motivation för aktuell insats Alternativt beteende bestraffas Långvarig svårbehandlad smärta Kostnad: (2003) = 87.5 miljarder kr. (7.5mkr) Barn och ungdomar: Vanligt (35%) och ökande (varierar med ålder/typ) Ett av huvudskälen till sjukskrivning hos vuxna 17

18 Oklara smärtsyndrom Finns rimlig förklaring? Svarar vanligen dåligt på analgetika Sensoriska avvikelser Motoriska avvikelser Andra symptom Illamående, yrsel, trötthet, sömnstörningar Hur arbetar vi inom sjukvården? Patienten: symptom/lidande/obehag Sjukvården: Tag anamnes Status och utredningar Syfte: ställ diagnos Behandla = patienten blir: Frisk Får symptomreduktion Får social kontakt, blir lugnad Diagnos - Behandling - Frisk Flicka, 14 år Det är inget som är fel på dig. Jag skulle föreslå att du träffar en psykolog. Konstant smärta Utredd på reumatologen Medicinering Omgivningens anpassning Depression? Wicksell et al., 2005 Individual goals (valued life) L.L 100 "How close to my goal" Pre Horseback riding Remove elevator in sc... Attend p.e class Study when I want Walks in forest Go downtown on my... Planning ahead Be downtown for a w... Move back to own room 0 18

19 Irritable Bowel Disease Juvenile Fibromyalgia Syndrome Maladaptive stress reaction Complex Regional Chronic with dysthymia Pain Syndrome Fatigue Syndrome Burnout Migraine Chronic Daily Headache Juvenile idiopathic Sleeping arthritis disorder Upper-back pain Low-back pain syndrome Whiplash associate disorder Generalized anxiety Somatoform syndrome Reflex Sympathetic Dystrophy Recurrent Abdominal Idiopathic Pain generalized Syndrome pain syndrome KBT och ACT Bakgrund/utveckling Från biomedicin till beteendemedicin Vår kliniska modell Patienten är ofta motiverad att få bort smärtan men inte att utsätta sig för det som gör ont Smärta, ryckningar, domningar = upplevelser Vid långvarig smärta - inget direkt kausalt samband mellan skada, smärta och handikapp Fordyce 30 år sedan. Fokusskifte från upplevelsen till beteendet En beteendemedicinsk modell (I) Beteendemedicin I teamet utgå från samma perspektiv på orsak, konsekvens, mål, behandling Bedömning och behandling Baserad på en syntes av modern smärtfysiologisk och inlärningsteoretisk kunskap Teamet jobbar för en ändring i kontexten Från symptomreduktion till valued living En beteendemedicinsk modell (II) Pragmatiskt sanningskriterium Patienten vill ha något (på lång sikt) Beteendet leder inte till detta (= problem) Medicinsk analys farlig vs ofarlig smärta Beteendeanalys Undvikandemönster till vilket pris? Smärta/oro/neg tankar minskar Bullar & choklad Förhoppning, känsla av kontroll (tigers on Manhattan) 19

20 Klinisk modell - protokoll Screening (med/psyk): ca 2 sessioner BA: ca 2-3 sessioner Intervention: ca sessioner Psykolog 8-9 Läkare 2-3 Ev: involvera sjukgymnast Ev: enskilda samtal (2) med föräldrar Behandlingen = exponering Undvikandet av obehag är centralt Smärtan (idiopatisk) är ofarlig men obehaglig undvikandet är på sikt destruktivt. Exponering: allt obehag (tårtan) Syftet Ej symptomreduktion Psykologisk flexibilitet Values-orienterad exponering Hur prata med patienten? Familj/föräldrarskap Fritidsaktiviteter Utveckling/ utbildning Relation/partner Tid för sig själv Arbete/skola Socialt/vänner Fysisk hälsa Mål: Självständighet x 3 Patientens dilemma Fortsättningen Mål Så lite obehag som möjligt Kostnad Ingen dans Mindre tid med vänner Inget kul (passivitet) Effekter Strategier Lång Kort - + Mediciner - + Avslappning - + Undvikande? Värden Dans Skola/Arb Vänner Kostnad. Obehag Misslyckande RISKER Beteendeaktivering i värderad riktning Acceptans Bussmetaforen (i varianter) Defusion Smärtmonstret pekar, vem bestämmer? C B A Om målet är så lite obehag som möjligt, och det som känns viktigt medför obehag. Hur vill jag leva - i vilken riktning vill jag gå? 20

21 Att möta somatiska grubblerier Men det gör ju ont. Ska det vara så? Medicinering effekt vs biverkningar Finns det ingenting som kapar topparna Resultat från genomförda studier Barn och ungdomar - pilotstudie Functional Disability Inventory Patienter n=14 (konsekutivt, svåra fall) Ålder 10-19, heterogen grupp Huvudvärk Generaliserad muskuloskeletal smärta Crohn s sjukdom 5-22 (35) sessioner (Wicksell et al., 2007, Eur J Pain) Mean (0-4) ,5 p<.01 0,6 0,5 0,3 Pre (n=15) Post (n=15) 3 mo (n=11) 6 mo (n=10) Pain ratings Barn och ungdomar -studie II 10 8 RCT (n=32) år Idiopatisk smärta (inkl huvudvärk) VAS (0-10) ,7 5,5 2,8 p<.01 3,2 3,3 2,3 2,1 0,8 Pre (n=15) Post (n=15) 3mo (n=11) 6mo (n=10) Intensity Interference KBT/ACT-grupp Exponering och acceptans veckovisa sessioner (totalt ca 3 mån.) Multidisciplinär beh. + amitriptylin Biopsykosocial modell Baserat på individuellt behov Amitriptylin 10.3 mån sessioner mellan post och follow-up mätning (Wicksell et al., submitted) 21

22 Whiplash Associated Disorders 35% långvariga symptom (12-42%) 10% har konstant, svår smärta Symptom: Huvudvärk och nacksmärta Yrsel, synrubbningar, tinnitus, trötthet Minnes- och koncentrationssvårigheter Mycket få behandlingsstudier Vuxna studie I - långvarig smärta/wad RCT, n=20 (11 + 9) Via RTP (32-67 år) Smärtduration: 3-12 år. Majoriteten sjukpensionerade Add-on design (utöver TAU) 10 sessioner (2 med läkare, 8 med psykolog) värdefullt liv Exponering och acceptans Wicksell et al., in press 6 months f-u: Improvements partly contained. 22

23 p<.01 F=.15, p=.86 F=.73, p=.93 6 months f-u: Improvements contained. 6 months f-u: no change. F=17.35, p<.001 Contrast pre-post: r=.79 6 months f-u: Improvements contained. 6 months f-u: further improvements. Fallbeskrivning Diffusa neurologiska symptom Fallbeskrivning bakgrund (1) Flicka 18 år, bor med mor och syster Inkommer akut med gångsvårigheter (ryckning, domningar, kliar, kittlar, viker sig) Medicinsk historia: oklara kramper flertal år sedan, svimmat av oklar anledning diffusa magbesvär, omotiverade blåmärken på benen, Neurologiska symptom sedan 3 mån. Omfattande neurologisk utredning u.a 23

24 Fallbeskrivning bakgrund (2) Psykiskt jobbig period 4 år tidigare Symptom ökar och minskar Jobbigast tidigt på dagen Bakslag dagen efter ökad aktivitet Påtagliga funktionsbegränsningar Skola, dans, träffa vänner Mycket oroad mamma Antecedent Tar steg och får pirrning/domning Något är fel Måste minimera Om jag. blir det värre Analys - gång Beteende Lägger tyngd på bra ben etc. Kompenserar Konsekvens Symptom minskar/ökning av symptom uteblir Har gjort något (?) Etabl omst: Trötthet stress Fallbeskrivning intervention Exponering värderade aktiviteter Acceptera obehag - för att kunna dansa stort Gångträning Dvs. exponering för tidigare undviket obehag När obehaget dyker upp stanna upp, välj håll Autopilot psykologisk flexibilitet Båda hållen är ok Välja om och om och om och om igen. Lära sig mer om ACT/RFT Listserves för ACT och för RFT Hayes et al. Acceptance and Commitment Therapy Hayes et al. A Practical Guide to ACT Luoma et al. Learning ACT DVD (6) beskriver ACT interventioner Tack för uppmärksamheten! Vi ses! 24