Recept. på behandling. Sömnläkemedlen ifrågasatta. Årgång 10, december 2006, nr 6. Information från läkemedelskommittén

Transkript

1 Årgång 10, december 2006, nr 6 Recept på behandling Information från läkemedelskommittén Sömnläkemedlen ifrågasatta Sömnproblem är vanligt och förekommer hos procent av befolkningen över 55 år. Sömnproblemen medför minskad livskvalitet och ökad vårdkonsumtion. FOTO: ÅKE SCHWAN Förskrivningen Läkaren väljer i allmänhet att behandla sömnproblem farmakologiskt. Uppsala län tillhör de län som har den högsta sömnmedelsförbrukningen genomsnittligt i befolkningen, även hos personer över 80 år. Försäljningen av sömnläkemedel till personer över 80 år räcker för en daglig dos till 26 % av åldersgruppen. Motsvarande andel i de län som har lägst förbrukning är cirka 19 %. Ännu större variation i förskrivningen föreligger mellan enskilda vårdcentraler i Uppsala län. Förskrivningen till personer över 80 år skiljer sig med 300 % mellan högst och lägst förskrivande vårdcentraler. Skillnaderna är ganska konstanta över tiden och orsaken torde i första hand vara de rådande förskrivningstraditionerna inom upptagningsområdet. Nya läkare ärver tidigare förskrivningsmönster. Det är mycket sällan eller aldrig som husläkaren tar initiativ till förlängd förskrivning av sömnläkemedel utan det sker på patientens önskan. Patienterna uppfattar att de har svårt att sova utan sömnmedicin och upplever inte heller några biverkningar. Läkaren kanske inte uppfattar sömnläkemedlen som särskilt effektiva men har betraktat dem som ganska harmlösa. Utsättningsförsök mot patientens önskan brukar sällan vara framgångsrika och särskilt äldre tenderar därför att få förnyad förskrivning om de så önskar. Effekter och bieffekter Senaste årens forskning och studier ger dock en annan bild av dessa läkemedels effektivitet och biverkningar. En metaanalys i BMJ 2005 på kortverkande bensodiazepiner och bensodiazepinbesläktade medel som zolpidem (Stilnoct) och zopiklon (Imovane) och zaleplon (Sonata) till äldre (genomsnitt i studierna år) visade en svag effekt med 25 minuters längre sovtid jämfört med placebo och cirka ett uppvaknande mindre varannan natt. Sömnkvaliteten förbättrades något, en av 13 försökspersoner rapporterade någon form av kvalitetsförbättring. Biverkningar var betydligt vanligare än vad man i allmänhet noterar i klinisk praxis. En av 6 behandlade får biverkningar. Vanliga biverkningar var dagtrötthet, huvudvärk, mardrömmar, yrsel och balanssvårigheter samt kognitiva biverkningar som minnessvårigheter. Biverkningarna var 3 5 gånger vanligare med aktiv behandling jämfört med placebo.

2 Man fann ingen skillnad mellan konventionella bensodiazepiner och de nyare preparaten. Alla studierna var korta och pågick endast några veckor. Långtidsstudier saknas för de aktuella preparaten och de har också endast indikation för korttidsbehandling. Det finns studier som pekar mot att verkan av sömnläkemedlen avtar med tiden och att åldern samvarierar positivt med minskad effekt och ökade biverkningar. KBT bättre än sömnmedel Resultaten från BMJ:s metaanalys får stöd i flera andra studier publicerade de senaste 2 3 åren. Ofta har man jämfört kognitiv beteendeterapi (kbt) med farmakologisk behandling, i vissa fall har även en placebogrupp ingått. I allmänhet visar kbt lika bra eller bättre sömnpåverkan som farmakologisk behandling under de första veckorna, men genomgående ger kbt till skillnad mot farmakologisk behandling bestående effekt under minst 8 12 månader. kbt omfattar inte några svåråtkomliga metoder men i praktiken behöver nog de flesta patienter ganska handfast hjälp för att genomföra den. Terapin består bland annat av råd om sömnhygien, sömnrestriktion som att undvika sängen om man är vaken, stimuluskontroll som att undvika aktiviteter i sängen eller sovrummet utöver sömn. I kbt-behandlingen ingår också att identifiera orealistiska eller felaktiga tankar om hur eller hur mycket man ska sova. Det finns studier om internetbaserad kbthjälp som visat att kbt även i sådan form medför förbättrad sömn. En för svenska förhållanden intressant studie från Bergen i Norge redovisades i jama Studien omfattar endast 46 personer (medelålder 61 år) men är välgjord. Den pågick under 6 veckor till skillnad mot tidigare studier som vanligen omfattat högst 4 veckor. Även i denna studie har man jämfört kbt med sömnmedel (zopiklon) hos personer med i genomsnitt 14 års sömnproblem. kbt gav signifikant bättre sömn och mindre vakentid efter 6 veckor än zopiklon och placebo. Zopiklon skiljde sig ej signifikant från placebo. Skillnaderna blev mer uttalade vid uppföljning efter 6 månader. kbt medförde även bättre sömn mätt med eeg. 25 % i zopiklongruppen drabbades av biverkningar som dagtrötthet och huvudvärk, i placebogruppen fick 8 % biverkningar. Inga biverkningar registrerades i kbt-gruppen. 19 % av personerna i zopiklongruppen avbröt studien före 6 månader på grund av biverkningar. Utsättning och icke-farmako logisk behandling I flera av studierna har man försökt sätta ut sömnmedlen och det har gått förvånansvärt bra. Studiepersonerna hade i allmänhet använt sömnmedlen dagligen under 5 10 år. Med hjälp av ett nedtrappningsschema och kbt under 8 veckor var 70 % medicinfria vid 12 månader och 80 % hade minskat användningen minst 50% (Canadian Medical Association cmaj 2003). I de ovan relaterade studierna har man studerat äldre personer men medelåldern har varit relativt låg, år. Mycket talar för att effekterna är lägre och framförallt biverkningarna högre av sömnläkemedlen till personer över år. Yrsel, balanssvårigheter och dagtrötthet är vanligt hos dessa och kan bero på eventuell behandling med sömnläkemedel. Det tycks gå bra att sätta ut läkemedlen med nedtrappning under 8 veckor tillsammans med viss uppföljning till läkare eller sköterska eller per telefon. Råd om sömnhygien etc höjer chanserna till det dubbla att lyckas med utsättningen. Belöningen till patienterna är bättre sömnkvalitet och färre biverkningar. Den icke-farmakologiska behandling som gavs i studierna omfattar råd om sömnhygien, sömnrestriktion, stimuluskontroll, kognitiv terapi och avslappningsteknik. Råden är i sig ganska enkla och rättframma och torde i stort kunna förmedlas och följas upp av ordinarie vårdpersonal. Avgörande för att nå resultat är tid för information och uppföljning, något som vården ofta saknar resurser till. Läkemedelskommittén ger i Terapirekommendationer 2/2006, Behandling av sömnstörningar, följande råd om icke farmakologisk behandling: Regelbunden rytm, stig upp och gå till sängs samma tid varje dag, även på helger. Undvik sömnperioder under dagen. Regelbunden motion, som avslutas minst tre timmar före sänggåendet. Undvik koffeinhaltiga drycker och alkohol. Undvik tung måltid på kvällen, men undvik också att somna hungrig. Se över sovmiljön: mörkt, tyst och lagom svalt i rummet. Använd en bra säng. Lär en avslappningsteknik att använda vid insomning och eventuella uppvaknanden. FOTO: ÅKE SCHWAN 2

3 Apotekare med fokus på äldres läkemedel På den nystartade Hemvårdsenheten i Uppsala finns sedan den 1 september 2006 apotekarna Anna Ekman och Bodil Lidström med fokus på äldres medicinering. Tjugo timmar varje vecka till och med december 2007 är apotekarna tillgängliga för att genomföra läkemedelsgenomgångar på patienter som skrivs in i Hemvårdsenheten. En annan uppgift är att vara en resurs för alla husläkare i länet som vill göra läkemedelsgenomgångar. En sådan genomgång innebär ett strukturerat och systematiskt arbetssätt, där apotekare arbetar tillsammans med vårdteamet (läkare, sjuksköterska och undersköterska) och går igenom en patients läkemedel, symtom och diagnoser med målet att kvalitetssäkra den äldres läkemedelsanvändning. Vid genomgången tittar apotekarna framförallt på individuella doser anpassade till njurfunktion, interaktioner, att läkemedlen är lämpliga för äldre, att läkemedlen är lämpliga för aktuella diagnoser och att indikation finns. Flera modeller Läkemedelsgenomgång i team är en modell som använts under ett tiotal år framför allt på särskilda boenden runt om i landet. Andra former och modeller förekommer och apotekarna diskuterar gärna den modell som kan passa bäst efter behov. Målgruppen för läkemedelsgenomgångar och apotekarnas arbete är patienter i ordinärt eller särskilt boende som är 65 år eller äldre och har fler än fem läkemedel eller misstanke om läkemedelsrelaterade problem. Bakom projektet står Läkemedelskommittén i Landstinget i Uppsala län som under fokuserat på projektet Äldre och läkemedel. Kvalitetssäkring Ett av målen har varit att införa kontinuerlig och systematisk kvalitetssäkring av läkemedelsanvändningen. I de vårdöverenskommelser som reviderats för 2006 ställs också krav på förskrivare att kvalitetssäkra de äldres läkemedelsanvändning. Läkaren avgör på vilken nivå läkemedelsgenomgången ska göras. Patienterna anmäls individuellt, dvs ingen gruppanmälan från särskilt boende. En sjuksköterska som upptäcker behov av läkemedelsgenomgång kontaktar patientens husläkare för anmälan till läkemedelsgenomgång. Apotekarna kan ge förslag på olika typer av genomgång eller stöd, allt från traditionella läkemedelsgenomgångar i team med läkare och vårdpersonal på boenden till konsultinsats på distans. Enheten fou-äldre inom Regionförbundet Uppsala län ska utvärdera läkarnas uppfattning om effekterna av arbetssättet. Du som önskar hjälp med läkemedelsgenomgång anmäler ditt intresse direkt till någon av apotekarna. Kontakt Bodil: (mobil), bodil.lidstrom@apoteket.se Anna: , anna.ekman@apoteket.se 3

4 Minst 450 besökte Förläng de goda åren Läkemedelskommittén och Apoteket AB ordnade den 9 november en mässa för allmänheten Förläng de goda åren. Mässan var en del i den informationskampanj till allmänheten som landstingets läkemedelskommitté och Apoteket årligen genomför i samarbete med pensionärsföreningar och handikapporganisationer. I samband med mässan lanserades boken Förläng de goda åren som nu finns att få gratis på landstingets mottagningar och på apoteken i länet. Budskap som framfördes under mässans föreläsningar var bland annat hur man kan minska/undvika sömnmedelsanvändning med hjälp av icke-farmakologiska åtgärder, den goda effekten av kost och motion när det gäller hjärtkärlsjukdomar, fallskadeprevention med mera. Mässans utställningsdel visade inkontineshjälpmedel, råd kring kost och motion och mycket annat. Dessutom föreläste professor Mats Thorslund om hälsan för morgondagens äldre. På Apotekets hälsotorg kunde besökarna få hälsorådgivning, mäta blodtryck och BMI mm. Mässan besöktes av minst 450 personer. Även ett stort antal journalister bevakade evenemanget och budskapen kom att få genomslag såväl i länstidningar som i ABC och TV4. FOTO: ÅKE SCHWAN Nu finns generisk Imigran! Fem olika generikaprodukter är nu godkända som utbytbara med Imigran, men i dagsläget är det endast några som finns att köpa. De generiska alternativen är tabletter i styrkorna 50 och 100 mg. Denna beredningsform är den mest dominerande och Imigran tabletter såldes i länet för nästan 4 miljoner kr under jan okt. Prisexempel 100 mg 18 st förp. (nov 2006) Sumatriptan Merck NM 428 kr Sumatriptan Sandoz 695 kr Imigran Novum 992 kr Vid förskrivning av Imigran tabletter byter apoteken automatiskt till utbytbar sumatriptan med lägst pris! Om kunden betalar mellanskillnaden erhålls Imigran. Förskrivningsmål - triptaner Effekt och biverkningar hos migränmedlen triptanerna är väsentligt likvärda. Nu när generiskt sumatriptan finns tillgängligt leder vårt förskrivningsmål till stora besparingsmöjligheter både för enskild patient och för landstinget. Migränmedlen används ofta av personer som normalt inte har många andra läkemedel, varför individens initiala kostnad för triptanerna är stor innan skyddet via läkemedelsförmånen griper in. Målet är att minst 80 % av dygnsdoserna bland triptanerna utgörs av sumatriptan. Försäljningen av triptantabletter är nästan 8 miljoner kr på årsbasis. I kombination med en ändrad förskrivning från andra triptaner till sumatriptan och med utbytet på apoteken kan minst 3-4 miljoner sparas årligen. Även om priset på generiskt sumatriptan nu sjunker får inte andra behandlingsalternativ förbises, det finns exempelvis studier som visar att diklofenak 50 mg kan ha minst så goda effekter vid migrän som sumatriptan. Prisexempel triptaner, vanligast styrka, 18 st förp. (nov 2006) Sumatriptan Merck NM 50 mg 398 kr Zomig 2,5 mg 823 kr Maxalt 10 mg 992 kr 4

5 Kinoloner ger resistens och miljöpåverkan Resistens Studier har visat ett samband mellan kinolonanvändning och kinolonresistens hos E coli. En låggradig kinolonresistens hos E. coli kan genom en serie av genetiska mutationer snabbt leda till höggradig resistens. Det är därför väsentligt att begränsa kinolonanvändningen. I primärvården används de nästan uteslutande mot urinvägsinfektion. En stor andel av kinolonerna används vid okomplicerad blåskatarr hos kvinnor. Kinoloner är i detta fall ett olämpligt val. Dels för risken med ökad resistens och dels för att andra aktuella antibiotika har en betydligt lägre resistens mot E coli. Kinolonresistensen mot E coli har ökat snabbt i Uppsala län de senaste två-tre åren medan den legat lågt och konstant för nitrofurantoin, mecillinam och cefalosporinerna. Miljöpåverkan Ytterligare ett starkt skäl att minska kinolonanvändningen är dess påverkan på miljön. Fluorokinolonerna har uppmärksammats som en potentiell miljöfara, eftersom det är en grupp ytterst svårbrytbara molekyler, med halveringstider i naturen på hundratals dagar. Svårnedbrytbarheten i kombination med ständig tillförsel av läkemedlen från våra avlopp gör att koncentrationerna av kinoloner i våra sjöar kan förväntas öka. Det är dock svårt att förutsäga förekomsten i naturen eftersom kinolonerna i stor utsträckning binder till partiklar och därför är svåra att mäta i vattenfasen. Det sker även bindning till reningsverkets slam, och därigenom kan ytterligare spridning till naturen ske när slammet används som jordförbättringsmedel. Kroniska toxicitetsdata visar att kinoloner påverkar blågröna alger och grönalger vid låga koncentrationer, och att låga koncentrationer av flera olika kinoloner sammantaget har en additiv effekt på vattenlevande bakterier. Fluorokinoloner har också visats ha genotoxiska, i synnerhet fotogenotoxiska, och mutagena egenskaper, och dessa egenskaper kvarstår även när kinolonerna sprids till miljön. Vilka ekologiska konsekvenser detta har är i dagsläget oklart, men påverkan på de syreproducerande organismer som utgör basen i näringskedjan kan få följder även för andra vattenlevande organismer och på ekosystemet i stort. Ett av målen i landstingets handlingsplan för läkemedel och miljö 2006 är att minska användningen av fluorokinoloner till nivåer under genomsnittet i riket. Theres Olsen Projektledare Läkemedel och miljö Andelen sumatriptan (Imigran) av triptanpreparaten till invånare i Uppsala län förskrivet och sålt under 3:e kvartalet Def dygnsdoser från 3:e kvartalet oavsett förskrivningsperiod. 100 Andel DDD sumatriptan (%) DDD DDD DDD Mål > 80 % 0 Primärvården Övriga förskrivare Akademiska sjukhuset 5

6 Läkemedel med begränsad rätt till förmån Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) är den myndighet som prisförhandlar med företagen när det gäller beslutet om läkemedlet ska subventioneras inom läkemedelsförmånen. Flertalet läkemedel ges rätt att ingå i förmånen, men det finns ett antal begränsningar där rätten endast omfattar en viss patientgrupp. Under de senaste åren har några få läkemedel fått helt avslag. LFN har också uppdrag att ompröva subventionsrätten, vilket innebar att ett flertal antacida, H2-blockerare och protonpumpshämmare förlorade rätten till subvention under våren För några av dessa fall ligger nu avgörandet i domstol. Bland de läkemedel som är tänkta att användas på sjukhusen, samt för en stor del av de receptfria läkemedlen ansöker företagen inte om subventionsrätt utan priset beslutas självständigt av läkemedelsföretaget. I de fall det finns begränsningar i subventionsrätten är det förskrivarens ansvar att ange vilka behandlingar som ej ger rätt till läkemedelsförmån. Detta görs genom att på receptet signera rutan Utan förmån, samma möjlighet finns även i de elektroniska förskrivningssystemen. Här följer en sammanställning av några läkemedel som har begränsad rätt till förmån. Gällande subvention (eller begränsning) finns i och i fass vid varje produkt. Nexium Nexium ingår i läkemedelsförmånen för behandling av verifierad erosiv gerd. Därutöver får Nexium ingå i förmånen endast i de fall där generiskt omeprazol eller i förekommande fall annan protonpumpshämmare inte gett tillfredsställande resultat vid behandling av annan sjukdom som orsakas av magsyra. Cytotec Cytotec ska ingå i läkemedelsförmånen endast som profylax mot peptiskt ulcus hos patienter med ökad benägenhet för att utveckla nsaid-relaterat peptiskt ulcus. Xenical För diabetes typ 2-patienter måste bmi vara minst 28 för subvention. För övriga ska bmi vara minst 35. Reductil För diabetes typ 2-patienter måste bmi vara minst 28 för subvention. För övriga ska bmi vara minst 35. Acomplia Acomplia är subventionerat för feta patienter som har ett bmi över 35 kg/m² eller överviktiga patienter med ett bmi över 28 kg/m² och som lider av diabetes typ 2 eller höga blodfetter. Levemir Levemir ingår i läkemedelsförmånen vid behandling av patienter med diabetes typ 1. Exubera Exubera ingår i läkemedelsförmånen endast vid behandling av vuxna patienter med diabetes som inte kunnat uppnå tillfredsställande blodsockerkontroll på grund av dokumenterade svårigheter med injektion av insulin. Detta gäller för behandling av: vuxna patienter med typ 2- diabetes, som först också ska ha provat tablettbehandling med en kombination av minst två diabetesläkemedel utan tillfredsställande effekt. vuxna patienter med typ 1- diabetes, som tillägg till långtidseller medellångverkande insulin som ges under huden, för vilka de potentiella fördelarna med tillägg av inhalerbart insulin överväger eventuella risker. Crestor Får bara subventioneras om en patient inte når behandlingsmålet med simvastatin. Ezetrol Ezetrol ges subvention som tilllägg till statiner i behandlingen av patienter vars blodfetter inte är adekvat kontrollerade med enbart statin och som samtidigt har någon av följande riskfaktorer: etablerad kranskärlssjukdom, annan aterosklerotisk sjukdom, diabetes typ 2, familjär hyperkolesterolemi eller multipla riskfaktorer. Saknas andra läkemedel eller behandlingsmetoder som bedöms väsentligt mer ändamålsenliga kan Ezetrol ges subvention: i de fall statinbehandling inte tolereras. när behandlingen gäller homozygot familjär hyperkolesterolemi eller homozygot sitosterolemi. Yentreve Yentreve ska ingå i läkemedelsförmånen vid behandling av måttlig till svår ansträngningsinkontinens först när enbart bäckenbottenträning under sex månader inte givit resultat och därefter alltid i kombination med fortsatt bäckenbottenträning. Beslutet är tidsbegränsat att gälla som längst till den 31 december Källa: 6

7 Fyra år med läkemedelskommittén Efter min första mandatperiod som ordförande för läkemedelskommittén i Landstinget i Uppsala län känns det viktigt att kort summera något av vad som hänt. FOTO: ÅKE SCHWAN Läkemedelskommittén har bestått av kunniga och kloka ledamöter som deltagit i mötena med stort engagemang. På läkemedelsenheten har vi haft en stab av lika engagerade medarbetare vilket gjort att samarbetet har flutit bra och all kraft har kunnat läggas på uppdraget: att stödja förskrivare och allmänhet med evidensbaserad kunskap och kloka rekommendationer om läkemedel. Det som många förknippar med läkemedelskommittén, Reklistan, har kompletterats med en Reklista för barn, den första i Sverige. En rad terapirekommendationer, om högt blodtryck, hjärtsvikt, läkemedel till äldre, smärtor i rörelseapparaten, glukostestning, hormonbehandling efter menopaus med mera, har publicerats och följts upp med seminarier för läkare, sjuksköterskor och apotekare. Tidningen Recept på behandling har utkommit fyra gånger per termin. Informationsmöten på vårdcentraler och sjukhuskliniker har utvecklats och fördjupats. Mål för läkemedelsanvändningen har satts och följs upp. Det gäller inte längre enbart ekonomiska mål utan också kvalitetsmål för till exempel äldres läkemedelsförskrivning och läkemedel och miljö. Utbildning i hälsoekonomi för verksamhetschefer blev en framgång liksom den hälsoekonomiska modell för införande av nya behandlingsmetoder som nu används på Akademiska sjukhuset. Samtidigt ser vi att läkemedelskostnaderna som tidigare steg i höjden på grund av basläkemedlen nu drivs uppåt av specialistläkemedlen. Alltfler av dessa upphandlas i särskild ordning och syns därför inte i den vanliga recept- och försäljningsstatistiken. Under mandatperioden minskade kostnaderna för läkemedel inom förmånen och vårt landsting låg 2005 betydligt under riksgenomsnittet. Det var därför förväntat att vi skulle se större kostnadsökning 2006 jämfört med tidigare år. Dock har kostnaderna ökat mer än förväntat, framför allt på Akademiska sjukhuset. Läkemedelsenheten har därför infört nya rutiner för kostnadsuppföljning varav den hälsoekonomiska modellen är en viktig del. Den årliga hälsomässan för allmänheten på Folkets hus planeras i samråd med pensionärs- och handikapporganisationerna och apoteket och har blivit mycket uppskattad. Det gäller inte minst de skrifter som tagits fram i anslutning till evenemanget, nu senast Förläng de goda åren. Även ett par reklamfilmer har tagits fram för att visas i TV4 Uppland. En stor fråga för den kommande mandatperioden är hur regionsamarbetet ska utvecklas. Läkemedelskommittéerna i Uppsala-Örebroregionen har sedan många år regelbundna träffar en gång per termin och arrangerar också olika typer av utbildningar. En gång per termin möts också ordförandena i landets alla läkemedelkommittéer (lok) och har en seminariedag med inbjudna gäster om aktuella frågor senast Nya dyra läkemedel och en arbetsdag kring aktuella lokfrågor. Vi utbyter kunskaper, erfarenheter och material för att underlätta genomslaget för en klok läkemedelsanvändning. Från och med nu och två år framåt har uppdraget att vara lok:s ordförande fallit på undertecknad. Förhoppningsvis ska det också inspirera till fortsatt stort engagemang kring läkemedelsfrågorna i vårt landsting och i vår region. Kerstin Hulter Åsberg 7

8 Lamm och julfirande? Maträtter med lamm är knappast det första man tänker på till julen, men här är ett recept med fikon, kanel och mandlar, som bokstavligen luktar och smakar jul. Grytan har sitt ursprung i den arabiska matkulturen och jag fann grunden till receptet för några år sedan i tidningen Buffé (nr 10/2004). Till lammgrytan rekommenderar jag en bulgursallad (tabbouleh) och gröna bönor. Lammgryta med fikon och mandlar (4 pers) 8 charlottenlökar rapsolja 500 g lammstek salt, peppar 8 torkade fikon 100 g skållade sötmandlar 1 msk honung 2 lagerblad 1 msk kanel 3 msk koncentrerad kycklingfond 5 dl vatten maizena- eller mjölredning Skala löken. Skär bort hinnor och fett på lammköttet, tärna i cirka 2x2 cm stora bitar. Skålla mandeln. Bryn den hela löken och lammköttet portionsvis, lägg successivt den brynta löken och köttet i en gryta. I grytan läggs också fikon, mandlar, honung, lagerblad, kanel, salt, peppar, kycklingfond och vatten. Koka upp, låt koka på svag värme cirka 40 minuter. Sila av köttet, rör ner mjöl- eller maizenaredningen i buljongen. Låt koka upp några minuter under omrörning. Häll tillbaka lammköttet med mera, värm och smaka av med salt och peppar. Grytan kan gärna tillagas dagen före. Tabbouleh (4 pers) 2 dl bulgur 4 dl vatten 1 krm salt 100 g persilja 1 liten gul lök 3 tomater rivet skal från 1 citron 1 msk torkad mynta 2 tsk paprikapulver ½ dl färskpressad citronjuice 2 msk olivolja FOTO: THOMAS LINDQVIST Skölj och hacka persiljan. Skala och finhacka löken. Tärna tomaterna. Riv skalet från citronen, dela och pressa citronhalvorna. Koka bulguren i lättsaltat vatten i cirka 10 minuter. Tag av från värmen och låt svalna något. Blanda samtliga ingredienser med bulguren. Servera genast. Thomas Lindqvist Läkemedelskommittén önskar alla läsare en god och trevlig jul och ett glädjerikt nyårsfirande! Ansvarig utgivare: Kerstin Hulter Åsberg, Redaktör Agneta Eklund Läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län, Box 602, Uppsala. lakemedel@lul.se. Tryckerigruppen AB, december 2006.