Producentobunden läkemedelsinformation. Inhalerbart insulin (Exubera ) säkerhet. osäkerhet i dosering

Transkript

1 Producentobunden läkemedelsinformation Ska beskriva vad som är känt om nya läkemedel, vad gäller deras effekt och säkerhet. Även nyheter kring äldre läkemedel såsom LFN-beslut, patentutgångar, indragning mm. Humant rekombinant snabbverkande insulin för inhalation. Exubera ingår i förmånen endast vid behandling av vuxna patienter med diabetes som inte kunnat uppnå tillfredsställande blodsockerkontroll på grund av dokumenterade svårigheter med injektion av insulin. Mål att det ska bli en regelbundet återkommande aktivitet. Absorberas via paracellulär transport över alveolepitelet. Biotillgänglighet ca 10 %. Förluster i inhalator, övre luftvägar, samt clearance via makrofager och ciliär transport. Farmakokinetik: Uppnår toppkoncentration inom ca 30 min, lika snabbt som s.c.insulinanaloger (tex. Humalog). Merkostnad ca :- per patient och år. Källor: SPC och EMEA Scientific discussion, Exubera säkerhet Sänkning av lungfunktion sågs under första halvåret, 1 5 % uppvisade en sänkning i FEV 1? 15 %. Initialt lungfunktionstest (FEV 1 ) och uppföljning efter 6 mån krävs. Därefter årliga kontroller. Inga data på clearance för hjälpämnen (mannitol, glycin och natriumcitrat). Risker med tillväxtstimulerande effekt av insulin har diskuterats. Ökad halt insulinantikroppar, jfr s.c. administrering. Källor: SPC och EMEA Scientific discussion, Exubera osäkerhet i dosering Dosfolie med 1 eller 3 mg insulin punkteras och fördelas i inhalatorn. Därefter inhaleras dosen. Rökning = kontraindikation Rökning ger snabbare och effektivare absorption. Passiv rökning ger långsammare och lägre absorption! Dosering: omräkning mellan mg och E möjlig. 1 mg? 3 E 3 mg? 8 E Varje dosfolie laddas och inhaleras var för sig. Källa: SPC Exubera Bild: Pfizer Ca 15 cm Svårare astma och KOL = kontraindikation Bronkit och ÖLI kan kräva noggrannare kontroll av blodsocker. Doser om 1 mg och 3 mg ger begränsade möjligheter till finjustering av dosen. Källa: SPC Exubera 1

2 Läkemedelsverkets värdering Exubera är det första insulinet som kan tillföras via inhalator. Den blodsockersänkande effekten förefaller vara jämförbar med subkutant insulin. Inhalationsbehandling medger inte finjustering av insulindosen i samma utsträckning som vid subkutan tillförsel. Säkerhetsaspekterna vid långtidsbehandling avseende lungfunktionsnedsättning och den ökade förekomsten av insulinantikroppar är inte fullständigt klarlagda. För enskilda patienter kan dock Exubera utgöra ett alternativ till subkutant givet måltidsinsulin. Restriktiv förskrivning av Exubera förordas tills mer erfarenhet av denna behandlingsform vunnits. Medicinsk indikation: Exubera är indicerat för: Behandling av vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som inte är tillräckligt kontrollerade med perorala antidiabetika och som behöver insulin. Vuxna med diabetes mellitus typ 1, som tillägg till långtids- eller medellångtidsverkande subkutant insulin, för vilka de potentiella fördelarna med tillägg av inhalerbart insulin överväger eventuella risker. Förmån endast vid: Dokumenterade svårigheter med injektion av insulin. Vuxna patienter med typ 2- diabetes, som först också ska ha provat tablettbehandling med en kombination av minst två diabetesläkemedel utan tillfredsställande effekt. Vuxna patienter med typ 1- diabetes, som tillägg till långtidseller medellångtidsverkande insulin som ges under huden, för vilka de potentiella fördelarna med tillägg av inhalerbart insulin överväger eventuella risker. (Acomplia ) (Acomplia ) Nytt läkemedel för behandling av övervikt. Mekanism: Cannabinoid-1-receptorantagonist. Endocannabinoida systemet reglerar, centralt och perifert, energibalans, glukos och fettomsättning samt intag av söta och feta livsmedel. Tänkbara framtida indikationer är kardiometabola riskfaktorer och rökavvänjning. Medicinsk indikation: BMI >30 eller >27 vid förekomst av riskfaktorer (diabetes typ 2, dyslipidemi). Som tillägg till diet och motion. Kostnad c:a 8 000:- per patient och år. Förmån endast vid: BMI >35 eller >28 vid förekomst av diabetes typ 2 eller höga blodfetter. Endast som del av ett kombinerat viktbehandlingsprogram inkluderande såväl kost- och livsstilsförändringar som ökad fysisk aktivitet. Källa: SPC Acomplia, LFN - kontraindikationer Kontraindikationer överkänslighet mot Varningar / försiktighet försiktighet vid behandling av patienter med måttligt nedsatt lever- eller njurfunktion ej till patienter över 75 år ej till barn under 18 år försiktighet vid depression försiktighet i kombination med antidepressiva läkemedel Interaktioner effekt på viktnedgång Medelviktminskningen efter ett års behandling var 6,5 kg från baseline jämfört med 1,6 kg för placebo. Efter två års behandling var medelviktminskningen 5,1 kg från baseline jämfört med 1,2 kg för placebo. Vid avslutad behandling återgick vikten till värdet motsvarande det för placebogruppen. Källor: SPC Acomplia, RIO North America, JAMA 2006-Vol 295, No. 7 2

3 effekt på viktnedgång JAMA 2006-Vol 295, No. 7 mmol/l Effekt på blodfetter 1,21 1,32 1,44 1,24 1,65 1,75 1,62 1,51 Baseline 12 mån placebo HDL 20 mg placebo TG 20 mg Källa: SPC Acomplia Ingen signifikant effekt på LDL eller totalkolesterol! Sänker midjemåttet med i genomsnitt 4 cm jmf med placebo. HbA 1c minskade med i genomsnitt 0,6 enheter. Data på hårda end-points såsom morbiditet och mortalitet saknas! Källa: SPC Acomplia, 1- års data RIO Europe Study, Lancet 2005; 365 Jämförelse med övriga obesitasmedel viktnedgång Medelviktminskning efter ett års behandling, justerat för placebo: (Acomplia) 4,9 kg orlistat (Xenical) 3,5 kg sibutramin (Reductil) 4,5 kg Andel patienter med kliniskt relevant viktnedgång (>10 %), justerat för placebo: (Acomplia) 19 % orlistat (Xenical) 12 % sibutramin (Reductil) 21 % Källor: SPC Acomplia, Xenical samt Reductil Jämförelse med övriga obesitasmedel metabola riskfaktorer sibutramin (Reductil): effekt på HDL, TG och HbA 1c i samma storleksordning som (Acomplia). orlistat (Xenical): effekt på HbA 1c i samma storleksordning som (Acomplia). Källor: SPC Acomplia, Xenical samt Reductil - biverkningar Avbröt studien pga biverkningar Depression Sömnbesvär Ångest Illamående Yrsel Diarré Ledvärk Ryggvärk Influensa Placebo 7% 0,6% 2% 4% 3% 7% 4% 10 % 10% 5% 20 mg 15% 3% 6% 9% 13% 10% 7% 6% 7% 10% NEJM 2005, Effects of Rimonabant on Metabolic Risk Factors in Owerweight Patients with Dyslipidemia: 353;20 3

4 Läkemedelsverkets värdering Läkemedelskommitténs expertgrupp Endokrinologi om : Liksom för övriga läkemedel med viktreducerande effekter svarar endast en mindre andel patienter med kliniskt relevant viktreduktion. Biverkningsprofilen skiljer sig från redan godkända alternativ varför Acomplia utgör ett intressant tillskott till behandlingsarsenalen. Då erfarenheten av denna behandling är begränsad är det viktigt att förskrivning endast sker på godkänd indikation och under noggrann uppföljning med avseende på framför allt psykiska biverkningar. 1. Effekt på viktnedgång och metabola riskfaktorer i samma storleksordning som för sibutramin (Reductil) samt något större jmf med orlistat (Xenical). 2. Pris på samma nivå som sibutramin (Reductil) och orlistat (Xenical). 3. Biverkningar är relativt vanliga och innefattar ÖLI, illamående, depression, ångest och sömnsvårigheter. 4. Data på hårda end-points saknas! inom läkemedelsförmånen Acomplia ingår i läkemedelsförmånerna endast för: feta patienter som har BMI över 35 eller överviktiga patienter som har BMI över 28 och som samtidigt lider av diabetes typ 2 eller höga blodfetter. Eftersom Acomplia endast har godkänts som tilläggsbehandling till diet och motion utgår LFN från att behandling med Acomplia ges som del av ett kombinerat viktbehandlingsprogram som inkluderar såväl kost- och livsstilsförändringar som ökad fysisk aktivitet. Beslutet gäller fram till 31/ då ytterligare data krävs. Patentutgång sumatriptan (Imigran ) Patentutgång oktober Finns ett antal godkända generika som har fått förmån. Är utbytbara på apotek. Generika finns f n enbart som tabletter. Priset kommer sannolikt sjunka drastiskt (c:a 70 %) efter patentutgång. Rekommendation anfallskupering av migrän 1) Egenbehandling med paracetamol eller ASA 2) Naproxen eller (diklofenak) i kombination med metoklopramid 3) Triptan Kostnadseffektivitet triptaner LFN:s genomgång av triptaner: Triptanerna är som grupp tillräckligt kostnadseffektiva för att ingå i läkemedelsförmånen. Granskningen visar att ingen av läkemedlen har sådana fördelar framför det andra att det kan subventioneras till ett avsevärt högre pris. Rizatriptan (Maxalt ) bedömdes i genomgången som mest kostnadseffektivt. Efter patentutgången blir sumatriptan mest kostnadseffektivt. 4

5 Patentutgång alfuzosin (Xatral OD) Kostnad alfuzosin depottabl 10 mg, 90 st, okt 2006 Skedde i maj Finns flera godkända generika med förmån Stor prisskillnad (>1100 kr per patient och år) Är ej utbytbart på apotek Lätt att byta ut i vården 1100 kr per år 897 kr 608 kr 645 kr 655 kr Alfuzosin Stada Alfuzosin Merck NM Alfuzosin Hexal Xatral OD Utbytbarhet Patentutgång alfuzosin På apotek: Farmaceuten känner inte till patientens sjukdom och behov och har ingen möjlighet att följa upp behandlingen, patienten kan inte enkelt ta kontakt med farmaceuten om det inte fungerar Läkemedelsverket har mycket strikta regler för vad som får bytas utan läkarkontakt. I vården: Läkaren känner till patientens sjukdom och förväntas följa upp behandlingens effekt. Många utbyten som ej tillåts på apotek är säkra och enkla att genomföra i vården. Farmakokinetiken är mycket likartad för Xatral OD och alfuzosin i depottablett. Skriv alfuzosin-generika på receptet istället för Xatral OD. Se LIKA-lista för nuvarande bästa generikaleverantör. Ger tillägg av D-vitamin mer skydd? Vitamin D alone showed no statistically significant effect on: hip fracture (seven trials, 18,668 patients) vertebral fracture (four trials, 5698 patients) or any new fracture (eight trials, 18,935 pts) Godkännande och förmån för alendronat + D-vitamin (Fosavance ) Fosamax och Fosavance har samma innehåll av alendronat och bedömdes därför ha motsvarande effekt. Kostnaden för behandling med Fosavance är densamma som för Fosamax. Tillsatsen av D-vitamin i dessa doser torde heller inte innebära ökad risk för biverkningar. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2006: Issue 3. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis 5

6 LFN-genomgångar Syrahämmar-genomgången: ALLT åkte ut förutom: generiskt omeprazol pantoprazol (Pantoloc ) esomeprazol+amoxicillin+klaritromycin (Nexium HP ) esomeprazol (Nexium ) och misoprostol (Cytotec ) fick begränsad subvention REK-listan: generiskt omeprazol LFN-genomgångar Pågående LFN-genomgångar Resultatet för syrahämmargenomgången publicerades drygt 3 månader innan beslutet trädde i kraft för att vården ska kunna hinna informera patienter och byta v b. Överklaganden: När domstolsbeslut kommer träder de i kraft över natt. Tjänar på att arbeta proaktivt! Följ myndighetens bedömning av vad som är kostnadseffektivt, oavsett ev. överklaganden. högt blodtryck astma, kol och hosta höga blodfetter depression smärta och inflammation diabetes Beräknas vara klara de närmsta åren. Högt blodtryck samt astma, kol och hosta kommer redan våren Läkemedelsinformationscentralen Läkemedelsfrågor rörande graviditet, amning, interaktioner, biverkningar, dokumentation Samarbete mellan klinisk farmakologi och sjukhusapoteket JJ Berzelius. Tfn: E-post: lili@lio.se - biverkningar Biverkningar domineras av ÖLI, illamående och psykiatriska störningar. Depression rapporterad hos drygt 3 %. Humörsvängningar, ångest och sömnrubbningar. Behandling bör inte inledas hos patienter med depression eller till patienter som behandlas med antidepressiva medel. Källa: SPC Acomplia 6

7 effekt på viktnedgång Efter ett års behandling sänktes triglycerider från 1,62 mmol/l till 1,51 mmol/l (genomsnittsvärden). 0 1 år 2 år -1,6-1,2-5,1-6,5 HDL ökade från 1,21 mmol/l till 1,41 mmol/l (genomsnittsvärden). Ingen signifikant effekt på LDL eller totalkolesterol. Källa: SPC Acomplia kg Vid samtidigt viktminskningsprogram omfattande kost- & livsstilsförändringar. Vid avslutad behandling återgick vikten till den i placebogruppen. Källor: SPC Acomplia, RIO North America, JAMA 2006-Vol 295, No. 7 placebo Effekt på HbA1c Effekt på midjemått % 7,3 7,4 7,3 6,7 HbA1c Baseline HbA1c 12 mån cm Baseline 12 mån Placebo 20 mg Placebo 20 mg Data på hårda end-points såsom morbiditet och mortalitet saknas! Källa: SPC Acomplia NEJM 2005, Effects of Rimonabant on Metabolic Risk Factors in Owerweight Patients with Dyslipidemia: 353;20 Medicinsk indikation: som tilläggsbehandling till diet och motion för behandling av feta patienter (BMI = 30kg/ m²), eller överviktiga patienter (BMI >27 kg/ m²) vid samtidig förekomst av riskfaktor(er), såsom typ 2- diabetes eller dyslipidemi. Förmån endast vid: (Acomplia) ingår i läkemedelsförmånerna endast för behandling av feta patienter som har BMI över 35 kg/m² eller överviktiga patienter som har BMI över 28 kg/m² och som samtidigt lider av diabetes typ 2 eller höga blodfetter. endast som del av ett kombinerat viktbehandlingsprogram inkluderande såväl kost- och livsstilsförändringar som ökad fysisk aktivitet. Vad är vad? ProduktRESUMÉ = SPC (summary of product s characteristics av Läkemedelsverket eller EMEA fastställd text beskriver egenskaperna, handhavandeinstruktion legal grund för FASS-text och marknadsföring hittar du på LV:s och EMEA:s hemsidor ProduktMONOGRAFI Läkemedelsverkets värdering av produktens egenskaper effekt, säkerhet men också effektivitet hittar du på LV:s hemsida ( Scientific discussion EMEA:s värdering av det vetenskapliga underlaget effekt, säkerhet men också effektivitet går på djupet! hittar du på EMEA:s hemsida ( LFN:s skäl till beslut Läkemedelsförmånsnämnden beslut om förmån eller ej effektivitet och kostnadseffektivitet jmf med relevanta alternativ hittar du på LFN:s hemsida ( 7

8 Risk-nyttavärdering av ur EMEA:s Scientific discussion 8