SJUKSKÖTERSKANS BEDÖMNING AV POSTOPERATIV SMÄRTA

Transkript

1 Hälsa och samhälle SJUKSKÖTERSKANS BEDÖMNING AV POSTOPERATIV SMÄRTA EN LITTERATURSTUDIE OM SMÄRTBEDÖMNING EFTER HÖFTFRAKTUR MATEO AHLSTEDT CLAVIJO MARIA BANKE Examensarbete i omvårdnad Nivå p Institutionen för vårdvetenskap Maj/juni 2012 Malmö högskola Fakulteten för Hälsa och samhälle Malmö

2 SJUKSKÖTERSKANS BEDÖMNING AV POSTOPERATIV SMÄRTA EN LITTERATURSTUDIE OM SMÄRTBEDÖMNING EFTER HÖFTFRAKTUR MATEO AHLSTEDT CLAVIJO MARIA BANKE Ahlstedt Clavijo, M & Banke, M. Sjusköterskans bedömning av postoperativ smärta. En litteraturstudie om smärtbedömning efter höftoperation. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och Samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: Det inträffar cirka höftfrakturer i Sverige varje år och det antalet stiger med en allt äldre befolkning. En god smärtlindring efter operation leder till minskat lidande och kortare vårdtider. Syfte: Syftet med examensarbetet var att undersöka hur sjuksköterskor kan bedöma postoperativ smärta hos patienter med höftfraktur. Metod: En litteraturstudie där 10 artiklar granskats och sammanställts. Resultat: Det finns många olika instrument för smärtbedömning. Det är viktigt att anpassa instrumentet efter patientens resurser då risken för felbedömning minskar. Ålder och kognitiv förmåga är två faktorer som påverkar bedömningen av smärta. Kommunikationen mellan sjuksköterska och patienten påverkar också smärtbedömningen. Den kan underlättas genom ett patientanpassat språk som också ger patienten möjlighet att förmedla sin smärta till sjuksköterskan. Nyckelord: höftfraktur, kommunikation, litteraturstudie, postoperativ smärta, smärtbedömning 1

3 NURSE`S ASSESSMENT OF POSTOPERATIVE PAIN A LITERATURE REVIEW ABOUT PAIN ASSESSMENT AFTER HIPSURGERY MATEO AHLSTEDT CLAVIJO MARIA BANKE Ahlstedt Clavijo, M & Banke, M. Nurse s assessment of postoperative pain. A literature review about pain assessment after hipsurgery. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Health Care, Background: It occurs about hip fractures in Sweden each year and that number is rising with the aging population. A good pain relief after surgery leads to decreased pain and shorter hospitalization. Aim: To explore how nurses can assess postoperative pain in patients with hip fracture. Method: A literature review in which ten articles have been reviewed and put together. Results: There are many different tools for pain assessment. It is important to adapt the instrument to the patient's resources when the risk of error decreases. Age and cognitive ability are two factors that affect the assessment of pain. The communication between the nurse and the patient also influences pain assessment. It can be facilitated by a patient appropriate language, which also gives the patient the opportunity to communicate their pain to the nurse. Keywords: assessment of pain, communication, hip fracture, literature review, postoperative pain 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Höftfrakturer 4 Postoperativ omvårdnad 4 Smärta 5 Smärtskalor 5 Visuella skalor 5 Verbal skala 6 Ansiktsskala 6 Teoretisk referensram 6 SYFTE 6 METOD 7 Arbetsstruktur 6 Figur 1: Flödesschema 6 Urval 7 Datainsamling 7 Tabell 1: Databassökning i Cinahl 8 Tabell 2. Databassökning i Pubmed 8 Granskning 9 Tabell 3: Kvalitetsgradering 9 Analys 10 RESULTAT 10 Patienternas upplevelser av postoperativ smärta 9 Smärta vid rörelse 11 Kommunikation mellan sjuksköterskan och patienten 11 Sjusköterskans kunskap 11 Smärtbedömningsintrument 12 Patientens val 12 Smärtskalornas precision 12 Kognitivt nedsatta 13 DISKUSSION 14 Metoddiskussion 14 Resultatdiskussion 15 SLUTSATS 16 REFERENSER 17 BILAGOR 19 Bilaga 1 20 Bilaga 2 22 Bilaga 3 23 Bilaga

5 INLEDNING Det inträffar i Sverige höftfrakturer varje år. Omkring var fjärde ortopedisk vårdplats upptas av patienter med höftfrakturer (Rydholm & Gustafson, 2004). Kostnaden för kommun och landsting för en person som drabbas av höftfraktur ligger mellan kr och kr de första 12 månaderna efter olyckan (Lundin-Olsson & Rosendahl, 2007). Postoperativ smärta är ett multidimensionellt fenomen och påverkas av flera olika faktorer. Enligt Westling (2004) är god smärtlindring efter operation viktigt då det inte bara minskar patientens lidande utan även minskar risken för komplikationer som lungemboli, venös trombos och infektioner. Detta leder till kortare vårdtider vilket betyder att fler patienter kan få en snabbare vård på kortare tid. Detta leder i sin tur till minskade kostnader (a a). I vårt kommande yrke som sjuksköterskor är smärta något som vi kommer att stöta på dagligen i sjukvården. Omvårdnad vid smärta är enligt kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor en av allmänsjuksköterskans arbetsuppgifter (Socialstyrelsen, 2005). Därför är förståelsen över hur patienter upplever smärta betydelsefull för att vi som vårdpersonal ska kunna ge rätt smärtlindring och en god omvårdnad. Smärta är en subjektiv upplevelse och bara den som själv upplever smärtan kan veta hur den känns. Det känns viktigt att vi i vårt kommande yrke har tillgång till instrument för att kunna bedöma smärtan och att vi har kunskapen att använda dessa. BAKGRUND Höftfrakturer En höftfraktur (Rydholm & Gustafson, 2004) innebär ett brott på lårbenshalsen (cervikal höftfraktur) eller ett brott genom trokanterpartiet (trokantär höftfraktur). Den vanligaste orsaken till höftfraktur är skelettskörhet i kombination med fall, det är ofta äldre med sämre balans som drabbas. Symtom vid höftfraktur är värk och smärta, oförmåga att belasta och förkortning av den drabbade extremiteten. Behandling och prognos skiljer sig för de två frakturerna, men i stort går behandlingen ut på att höftleden ska göras belastningsbar för att patienten ska mobiliseras på sjukhuset och sedan rehabiliteras i hemmiljö. Sjukgymnaster bedömer patienten, ger anvisningar och hjälper med gångträning liksom övrig personal på avdelningen. Gångbord, käpp och rullator använd som hjälpmedel för att patienten skall mobiliseras så tidigt som möjligt. Målet är att patienten ska kunna klara sin allmänna dagliga livsföring (ADL) i samma utsträckning som före frakturen (a a). Postoperativ omvårdnad Den postoperativa fasen startar när patientens operation är klar och patienten har flyttats över till sängen (Almås, 2004). De flesta komplikationer som kan uppstå under de första timmarna är direkt knutna till verkningarna av anestesin. För alla nyopererade patienter gäller att upprätthålla fria luftvägar, observera andning, cirkulation, vätske- och elektrolyt-balans, förebygga komplikationer och skador, främja ett gott allmäntillstånd samt smärtlindra (a a). 4

6 Nilsson-Mjölbo et al skriver i sin artikel från 2011 att postoperativ smärta fortfarande är ett vanligt förekommande kliniskt problem och kan vara en möjlig början till långvarig smärta. Svår postoperativ smärta är en stark indikator för utveckling av långvarig smärta efter ett kirurgiskt ingrepp (a a). Smärta I en studie av Breivik et al (2006) där personer från 15 europeiska länder och Israel deltog visade det sig att 19 % av dessa hade upplevt smärta i mer än sex månader. Smärtan var fem eller högre på VAS (visuell analog skala). I djupgående intervjuer med 4839 deltagare med kronisk smärta framkom att 66 % hade medelsvår smärta, 34 % hade svår smärta och 46 % led av konstant smärta. Denna studie visade på att smärtprevalensen i Europa är hög (a a). Smärta definieras som en obehaglig sensorisk och/eller emotionell upplevelse som är förenad med vävnadsskada (Almås, 2004). Smärta kan även uppträda i frånvaro av vävnadsskada då den alltid är subjektiv. Smärta påverkas av en rad faktorer som både kan förvärra och minska upplevelsen av smärta. Detta innebär att bara den som själv upplever smärtan kan veta hur den känns. Smärtbedömning och att lindra patientens smärta är en viktig del av sjuksköterskans arbete. Att göra en noggrann bedömning av patientens smärta är en stor utmaning och det är stor skillnad på patienternas och vårdpersonalens bedömningar (a a). I en studie av Closs et al (2002) beskrivs att patienter har svårt att uttrycka sin smärta och svarar ofta nej om vårdpersonalen frågar om de har ont. Istället uttrycker patienterna sin smärta i andra ord som t.ex. obehag eller värkande. Studien belyste vikten av att ha bra instrument för att kunna bedöma patientens smärta (a a). För att kunna ge en tillfredställande smärtlindring till patienten är kartläggning och bedömning av smärtan avgörande (Almås, 2004). Information om smärtans lokalisation, kvalitet, intensitet, varaktighet samt om den medför någon funktionsnedsättning behövs. Genom att kartlägga och dokumentera blir patienten medveten och kan komma fram till vad som lindrar smärtan och vad som förstärker den (a a). Det finns flera olika hjälpmedel för att kartlägga patientens smärta, från omfattande frågeformulär till enkla skattningsskalor (Almås, 2004). Genom att använda olika bedömningsskalor kan de komplettera varandra. Vilken typ av skala som används och hur mycket den ger beror på patientens förmåga att kunna sätta ord på smärtan och placera in den på en skala. Bedömningsformulär kan delas in i två grupper; endimensionella och flerdimensionella. De endimensionella mäter smärtintensiteten och dessa är visuell analog skala (VAS), visuell numerisk skala (NRS), verbal skala (VRS) och ansiktsskala (FRS). De flerdimensionella skalorna mäter både smärtintensitet och hur smärtan påverkar patienten och ett exempel på dessa är McGill Pain Questionnaire (MPQ) och pain-o-meter (a a). Smärtskalor Denna typ av kartläggning är tillförlitliga, enkla och ofta omedelbart begripliga för patienten (Almås, 2004). Visuella skalor En visuell skala består av en linje där den ena punkten markerar ingen smärta och den andra markerar outhärdlig smärta (Almås, 2004). Linjen mellan ändpunkterna är indelad i intervaller ex mellan 0 till 10 och en sådan skala är visuell numerisk 5

7 skala. Linjen mellan kan också helt sakna markeringar och kallas då visuell analog skala. Patienten placerar in sin smärta fritt på linjen (a a). Verbal skala Här används ord i stället för siffror och de beskrivande orden är placerade vid ändpunkterna och längs linjen (Almås, 2004). Ansiktsskala En ansiktsskala består av bilder eller teckningar på ansikten som uttrycker ökande grad av smärta (Almås, 2004). Denna typ av skala kräver ej verbal kommunikation och kan användas till barn och äldre som inte kan uttrycka sig med ord samt för patienter som talar ett främmande språk. En överblick av de smärtskalor som redovisas i resultatet finns i bilaga 1. Teoretisk referensram Enligt Eriksson (1994) möter vårdpersonalen tre olika former av lidande inom vården. Den första formen är sjukdomslidande som innebär att patientens lidande orsakas av sjukdom och behandling. I samband med sjukdom upplever ofta patienten smärta som bör lindras med alla tillgängliga medel. Den andra formen av lidande är vårdlidande. Det är ett lidande som patienten upplever i själva vårdsituationen. Vårdlidande kan vara kränkning, fördömelse, maktutövning samt utebliven vård. Den tredje och sista formen är livslidande och kännetecknas av det lidande som patienten upplever i relation till det egna livet. Patientens självklara och invanda liv rubbas och tas mer eller mindre ifrån den. Det onödiga lidandet bör vårdpersonalen sträva efter att eliminera. Det lidande som inte kan elimineras måste personalen försöka att lindra. Det handlar i många fall om enkla vardagsaktiviteter inom vården (a a). SYFTE Syftet med examensarbetet var att undersöka hur sjuksköterskor kan bedöma postoperativ smärta hos patienter med höftfraktur. Specifika frågeställningar: Hur upplever patienter smärta efter höftfraktur? Hur kan kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten underlätts vid bedömning av postoperativ smärta efter höftfraktursoperation? Vilka bedömningsinstrument kan användas för att bedöma postoperativ smärta efter höftfraktursoperation? 6

8 METOD Arbetsstruktur Arbetet med litteraturstudien organiserades enligt modell från Polit och Beck (2006). Modellen redovisas här nedanför och är fritt översatt av författarna. Identifiera nyckelord och begrepp Kassera icke relevanta och olämpliga referenser Identifiera referenser genom elektronisk /manuell sökning Identifiera lovande referenser Sortering av referenser för relevans och lämplighet Granska och läsa referenser och anteckna Organisera referenserna Analysera och redigera materialet Identifiera nya referenser Slutföra litteraturstudien Figur 1. Flödesschema för att förbereda och genomföra en litteraturstudie (Polit & Beck, 2006) Urval Inklusionskriterier De krav som ställdes på artiklarna var att de skulle vara peer-reviewed, skrivna på svenska eller engelska och vara etiskt godkända. Deltagarna skulle vara vuxna, dvs. över 18 år och klara av sin ADL. Kognitivt nedsatta patienter inkluderades också i studien för att få en så bred överblick som möjligt. Ingen skillnad gjordes mellan höftfrakturer orsakade av trauma eller fallskada. Exklusionskriterier Artiklar som var äldre än 12 år och som inte fanns tillgängliga i fulltext exkluderades. Artiklar där deltagarna var under 18 år exkluderades också. Datainsamling Den genomförda litteraturstudien grundas på vetenskapliga artiklar. Sökningar gjordes i Pubmed och Cinahl. Resultatet av dessa presenteras i tabell 1 och 2. Sökorden som användes var; hip fracture, hip fractures, fractured hip, cervical fracture, trochanteric fracture, postoperative pain, postoperative pains, management of postoperative pain, pain measurement*, measuring pain, pain assessment, assessment, pain management, nursing care, nursing assessment, care och nursing. De booleska operatorer som användes var or och and. 7

9 Tabell 1. Databassökning i Cinahl Databas Cinahl Cinahl Sökord (& booleska operatorer) hip fractures OR hip fracture OR fractured hip OR cervical fracture OR trochanteric fracture AND postoperative pain OR postoperative pains AND pain measurement* OR measuring pain AND nursing OR nursing care OR nursing assessment OR care OR assessment painassessment OR pain measurements OR pain management AND hip fracture AND postoperative pain Begränsningar Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar inga inga Använda artiklar Tabell 2. Databassökning i Pubmed Pubmed Pubmed painassessment OR pain measurement AND nursing and postoperative pain AND hipfracture hip fractures OR hip fracture OR fractured hip OR cervical fracture OR trochanteric fracture AND postoperative pain OR postoperative pains AND pain measurement* OR measuring pain AND nursing OR Nursing care OR nursing inga inga

10 Pubmed assessment OR care OR assessment hip fractures OR fractured hip OR cervical fracture OR trochanteric fracture OR hip fracture AND assessment AND postoperative pain AND management of postoperative pain AND assessment inga Efter inledande sökningar med få sökord för att se förekomsten av artiklar begränsades sökningarna för att få ett mer övergripligt antal. När sökningen skedde användes inga begränsningar för att inte riskera att någon artikel föll bort, de artiklar som inte fyllde inklusionskriterierna sorterades bort manuellt. Alla titlar som hittades i var sökning lästes igenom. Om titeln överensstämde med litteraturstudiens syfte granskades artikelns abstract, om även artikelns abstract verkade relevant gentemot studiens syfte lästes artikeln i sin helhet igenom. Av sammanlagt 302 lästa titlar granskades 86 abstracts. Utifrån dessa abstracts valdes sammanlagt 36 artiklar ut och skumlästes. Av dessa 36 artiklar föll 21 stycken bort på grund av att de ej var relevanta nog gentemot syftet och för att de inte klarade inkusionskriterierna. Eftersom databassökningen skulle bli övergripande och ge en så bred överblick som möjligt gjordes många olika sökningar, i två olika databaser. I många av sökningarna återfanns samma artiklar. Detta visar också på en mättnad i sökningen. Granskning De utvalda artiklarna granskade författarna individuellt enligt Willman et al (2011), bedömningsmallarna modifierades för att passa studiens syfte och mallarna redovisas i bilaga 2 och 3. Granskningsresultatet sammanställdes och artiklarna betygsattes gemensamt. Vid genomgång av artiklarnas referenslistor hittades artikeln utav Closs et al (2004). Denna artikel hittades inte i databassökningen. Artiklarna betygsattes genom att ge varje ja-svar ett poäng. Den summerade poängen räknades om till procent av den totala möjliga poängsumman och graderades tregradigt. De olika graderna redovisas i tabell 3. Tabell 3. Kvalitetsgradering Grad I (hög kvalitet) % Grad II (medel kvalitet) % Grad III ( låg kvalitet) % Endast artiklar med grad I och II inkluderades. Fem stycken artiklar med grad III valdes bort så att tio artiklar återstod. Sex stycken var kvalitativa och fyra stycken var kvantitativa. Av dessa var fem stycken från Sverige, en från Finland, två från 9

11 England, en från Kina och en från USA. Dessa tio artiklar användes i litteraturstudiens resultatdel. Analys Analysen genomfördes enligt Granskär och Höglund-Nielsen (2008). Efter granskningen lästes artiklarna igenom enskilt. Meningar och stycken som ansågs vara av värde för litteraturstudien ströks under. En sammanställning för att ge en översiktlig bild av artiklarna gjordes, den redovisas i bilaga 4. Därefter försöktes samband och liknande mönster mellan artiklarna hittas. Liknade stycken och meningar grupperades ihop i olika teman som ansågs höra ihop och beröra samma ämne. Det utkristalliserades 3 stora teman och 5 mindre som blev subteman. Sedan lästes artiklarna igenom en gång till för att inget material skulle gå förlorat. Slutligen sammanfattades den data som hittats och strukturerades under dessa teman med subteman. Detta material utgjorde resultatet. RESULTAT Resultatet presenteras utifrån de teman och subteman som framkom i analysen. De teman som framkom var: patienters upplevelser av postoperativ smärta med subtema smärta vid rörelse. Kommunikation mellan sjuksköterskan och patienten med subtema sjuksköterskans kunskap samt smärtbedömningsinstrument där delades resultatet upp i tre subteman, patienternas smärtbedömningspreferens, smärtskalornas precision och kognitivt nedsatta. Patienters upplevelser av postoperativ smärta I en studie av Bergh et al (2005b) undersöktes patienters upplevelser av smärta efter ortopedisk operation. Patienterna accepterade smärtan då de ansåg det vara normalt och väntat efter en höftoperation, det var en del av återhämtningsprocessen (a a). Hallström et al (2000) utredde patienters upplevelser efter höftfraktur och beskrev att patienterna sällan klagade på otillräcklig smärtlindring då de tyckte att smärta och sjukdom är något som är relaterat till sjukhusvistelse (a a). I Bergh et al (2005b) framkom det att patienterna hade en tendens att prata om smärtan i form av lokalisation, kvantifiering, karakterisering och temporär smärta. Patienterna pratade om smärtans lokalisation, att den var i olika delar av kroppen och att den spred sig. Patienterna kvantifierade smärtan genom att numrera den från 0-10 och genom att sätta den i procent. Smärtan karaktäriserades genom direkta och indirekta uttryck. Några patienter nämnde att det gjorde lite ont hela tiden och att smärtan aldrig riktigt helt försvann. Smärtan beskrevs också som att den var symboliserad med dramatiska jämförelser som helvetet. Jämförelser med smärtfyllda liknelser gjordes också, t.ex. att det kändes som att ha ett stort blåmärke på höften (a a). En studie av Joelsson et al (2010) beskrev patienters upplevelser av smärta och smärtbehandling efter höftoperation. Patienterna beskrev den omedelbara smärtan efter operationen som intensiv och klart lokaliserad till höften. De använde ord som hemsk och brännande och dagarna efter operationen kändes benet som en främmande del av kroppen (a a). Vissa patienter upplevde bieffekter av smärtlindringen som bland annat hallucinationer och förvirring. Det fick vissa patienter att avstå från 10

12 smärtbehandlingen, eftersom de ansåg att bieffekterna upplevdes som värre än smärtan (Hallström et al, 2000). Patienters upplevelser av höftfrakturer undersöktes i en studie av Archibald (2003). Motivation som exempelvis att gå till toaletten, matsalsbordet eller rökrummet en nyckelfaktor i återhämtningen. God motivation, medgörande och full kognitiv förmåga vid inläggningen var de viktigaste faktorerna när det gällde en bra utgång av rehabiliteringen av höftfrakturen (a a). Smärta vid rörelse Patienterna beskrev sin smärta som oregelbunden enligt Bergh et al (2005b). Den kunde komma när som helst och varierade över tiden. När patienterna var uppe och rörde på sig var smärtan som värst och var då nästan outhärdligt, men när patienterna låg helt stilla var smärtan inte så farlig (a a). I Archibald (2003) framkom att patienterna kände stor smärta när de skulle ta sig i och ur sängen. Smärtan som patienterna upplevde vid förflyttningar påverkade sjukhusvistelsens längd eftersom smärtan resulterade i minskad mobilisering (a a). Kommunikation mellan sjuksköterskan och patienten I en studie av Bergh et al (2005a) ingick 60 patienter som fick frågan Har du ont från höften just nu? 43 % av patienterna svarade att de upplevde smärta, 12 % var ömma och 45 % förnekade smärta i höften. Men 48 % av de 45 % som förnekade smärta visade smärta på en VRS-skala. Detta visade på en oenighet mellan verbalt uttryckt smärta och skattningen på smärtskalor. När patienterna pratade om smärta användes ord som värkande och besvärlig och dessa ord ingår i verbala skalor. Men vissa patienter använde även ord som stel, hemsk och rädsla och dessa ord finns inte med på verbala skalor. Det var viktigt att de skalor och instrument som användes var anpassade till rådande kultur (a a). Flera av patienterna i studien av Bergh et al (2005b) uttryckte att det hade varit bättre om det hade funnits en lista med utvalda ord där de kunde stryka under det ord som passade bäst. I Bergh et al (2005a) framkom vikten av att använda en lättförståelig terminologi när vårdpersonal pratade med äldre om smärta. Annars var risken stor att de äldre tvingades använda ord som inte beskrev deras smärta på ett tillfredsställande sätt (a a). I Hallström et al (2000) var många av patienterna passiva med att utrycka sin smärta. De ville inte besvära personalen och bad därför inte om hjälp. Kommunikationen mellan patienterna och sjuksköterskorna angående smärta var oklar från båda parter. Sjuksköterskan förväntade sig att patienterna skulle fråga efter smärtstillande och patienterna förväntade sig att sjuksköterskan skulle ge rätt smärtlindring. Kommunikationen angående smärta försvårades ytterligare när patienterna var förvirrade (a a). Sjuksköterskornas kunskap I en studie av Bååth et al (2010) jämfördes sjuksköterskors och undersköterskors skattningar av postoperativ smärta och deras bedömningar skiljde sig från varandra. Sjuksköterskorna uppskattade att patienterna hade mindre smärta än vad undersköterskor gjorde. En teori var att sjuksköterskorna spenderade mindre tid inne hos patienten jämfört med undersköterskorna. Dessutom blev sjuksköterskorna oftare avbrutna i sitt arbete och att det kunde påverka bedömningen. Å andra sidan hade sjuksköterskorna större teoretisk kunskap än 11

13 undersköterskorna och tillgång till dokumentation vilket kunde hjälpa sjuksköterskorna att göra en mer omfattande bedömning (a a). I Archibald (2003) framkom att det finns patienter på sjukhus vars smärta inte behandlades korrekt. Huvudorsaken till detta var att sjuksköterskor och doktorer hade otillräcklig kunskap om smärtbehandling och smärtstillande. Det framkom att hanteringen av postoperativ smärta efter höftfrakturer kunde förbättras genom adekvata smärtbedömningsinstrument i kombination med kontinuerlig vidareutbildning (a a). Smärtbedömningsinstrument Patienternas smärtbedömningspreferens Jowers-Ware et al gjorde år 2006 en studie som bedömde ansiktskalan, verbal skala, visuell skala och Iowa Pain Thermometer hos äldre minoriteter. Iowa Pain Thermometer är en verbal/visuell skala gjord för att förenkla begreppsbildningen (Jowels-Ware et al, 2006). I studien kom Jowers-Ware fram till att de som var yngre än 70 år, och de som hade en högskoleutbildning eller högre utbildning föredrog den visuella skalan (a a). Leino et al skrev i sin studie från 2011 att den visuella skalan uppskattades av de yngre patienterna. Studien som Leino et al genomförde var en jämförelse av fyra skalor, studien genomfördes i Finland. Av de fyra skalorna som jämfördes var tre stycken visuella skalor och en verbal skala. Studiens syfte var att jämföra visuell analog skala mot de tre andra skalorna. De tre andra skalorna var den verbala skalan, Red Wedge Scale och Box Scale. Red Wedge Scale består av en 50 centimeter lång rektangel, den är delad från vänster nedre hörn upp till höger övre hörn, en av sidorna är röd och den andra vit. Box Scale är en 21 gradig skala från där varje grad ökar med fem. Leino et al (2011) kom fram till att den verbala skalan och Red Wedge Scale skala var bättre än visuell analog skala för fatställandet av patienternas upplevelser av smärta (a a). Jowers-Ware et al (2006) kom i sin rapport fram till att de flesta patienterna tyckte bäst om ansiktsskalan. Enligt Li et al (2009) var överlag Iowa Pain Thermometer den mest uppskattade skalan, över hälften av patienterna föredrog denna skala. Därefter föredrog patienterna ansiktskalan och sist den visuella skalan (a a). Jowers-Ware et al (2006) fann i sin studie att patienter som var över 70 år föredrog ansiktsskalan. I en studie som Li et al (2009) genomförde uppskattade de äldre patienterna Iowa Pain Thermometer mest. Studien jämförde ansiktsskalan, visuell skala och Iowa Pain Thermometer. Studien genomfördes under en postoperativ tid på tre dagar och hade 180 deltagare, av dessa hade 178 aldrig använt smärtskalor förut. Patienter med låg utbildning, gymnasial utbildning eller lägre, föredrog ansiktsskalan (Jower-Ware et al, 2006). Li et al (2009) fann ingen skillnad mellan olika utbildningsnivåer, både de högutbildade och de lågutbildade föredrog Iowa Pain Thermometer (a a). Smärtskalornas precision Hallström et al (2000) fann i sin studie att smärtbedömningen av patienter ofta gjordes när patienterna låg i sängen och resulterade i att patienten skattade sin smärta låg. I studien av Leino et al (2011) mätte forskarna antalet lyckade mätningar, deras mätningar visar att antal lyckade mätningar som kunde genomföras med den 12

14 verbala skalan var procent. Med Red Wedge Scale skala lyckades procent av mätningarna, procent med Box Scale och procent av mätningarna lyckades med visuell analog skala. Smärtskattningen på de olika skalorna var mycket lika och de visade alla statistiskt signifikant upprepbarhet. Det samma kom Li et al (2009) fram till, de skrev att tillförlitligheten på samtliga skalor var god, patienterna beskrev sin smärta på liknande sätt på alla smärtskalorna. De kom även fram till att patienterna hade lätt att förstå skalorna, forskarna ansåg inte att äldre patienter hade svårare att förstå skalorna än yngre. Felfrekvensen, att smärtskalan inte fylldes i av patienten, var mycket låg (a a). Jowers-Ware et al (2006) upptäckte att patienterna rapporterade lägre smärta på ansiktsskalan än på de andra skalorna. Även i studien utav Li et al (2009) rapporterade patienterna lägre medelsmärta på ansiktsskalan. Högst medelsmärta rapporterade deltagarna på Iowa Pain Thermometer. När patienterna uppmanades att rapportera den värsta smärtan på de olika skalorna rapporterades högst smärta på ansiktsskalan (a a). Kognitivt nedsatta Av de 180 patienter, som medverkade i studien av Li et al (2009), var 21 personer kognitivt nedsatta, de föredrog ansiktskalan (a a). Det samma gällde för studien av Jower-Ware et al (2006) där de kognitivt nedsatta föredrog ansiktskalan medan kognitivt intakta patienter föredrog den visuella skalan. Överlag så klarade både de kognitivt intakta och de kognitivt nedsatta patienterna av att använda ansiktskalan, verbal skala, visuell skala och Iowa Pain Thermometer (a a). De kognitivt nedsatta patienterna i studien av Li et al (2009) kunde förstå och använda ansiktsskalan, den visuella skalan och Iowa Pain Thermometer (a a). I en studie från 2004 jämför Closs et al fem olika smärtskalor hos patienter med olika grader av kognitiv nedsättning. Skalorna som jämfördes var verbal rating skala, visuell numerisk skala, ansiktsskalan, analog färg smärtskala och mekanisk visuell analog skala (en plastbit kan dras fram och tillbaka längst skalan). Closs et al (2004) kom fram till att både de kognitivt intakta och kognitivt nedsatta kunde använda samtliga skalor, inga större skillnader sågs mellan de måttligt kognitivt nedsatta och de kognitivt intakta. Den skala som var enklast att förstå var den verbala skalan och det var också den skalan som flest kognitivt nedsatta föredrog. Efter verbal skala föredrog de kognitivt nedsatta patienterna ansiktsskalan. Den analoga färg smärtskalan var svårast att förstå för patienterna och det var också den skalan som de kognitivt nedsatta tyckte minst om tillsammans med mekanisk visuell analog skala. De som var kraftigt kognitivt nedsatta hade mycket svårare att förstå och använda samtliga skalor, den enklast att förstå var den verbala rating skalan (a a). I samtliga artiklar mättes den kognitiva förmågan med hjälp av MMSE (mini mental state examination). Det är en skala från 0-30 som mäter den kognitiva förmågan hos patienter. 13

15 DISKUSSION Metoddiskussion Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka sjuksköterskans bedömning av postoperativ smärta efter höftfraktur. Litteraturstudien inriktades mot höftfrakturer dels för att begränsa sökningarna men också för att höftfrakturer främst drabbar äldre och kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten var av intresse. Äldre patienter reagerar kraftigare på en operation och den efterföljande tiden och många drabbas av kognitiv nedsatthet under sjukhustiden. Detta försvårar kommunikation och smärtbedömning och det kändes viktigt att jämföra kognitivt intakta och kognitivt nedsatta patienter. Metoden som användes var litteraturstudie, detta för att få så bred överblick på forskningen inom området som möjligt. Sökningarna gjordes i två databaser, Cinahl och Pubmed. Samma artiklar återkom vid flera av sökningarna vilket visade på en datamättnad. Inga begränsningar användes vid sökningarna, de artiklar som inte fyllde inklusionskriterierna sorterades bort manuellt. Detta gjordes för att inte riskera att någon artikel som var relevant föll bort. Databassökningen gav många träffar men en stor mängd artiklar sorterades bort pga. att de ej motsvarade syftet. Först granskades 15 artiklar genom att använda modifierade mallar enligt Willman et al (2011) och sex av dessa artiklar fick betyget grad III (låg kvalitet) och valdes därför bort. Via referenslistan från en av de utvalda artiklarna hittades en artikel (Closs et al, 2004) som passade både inklusionskriterierna och vårt syfte. Denna artikel fanns ej med i den ursprungliga databassökningen pga. att sökordet kognitivt nedsatta ej användes och att den inte fokuserade på patienter med höftfraktur. Trots detta gjordes valet att ta med artikeln då det framkom i genomläsningen av övriga artiklar att kognitivt nedsatta patienter var en stor grupp och intressanta att ta upp i resultatet. Tio stycken artiklar användes i resultatet. Artiklarna var både kvalitativa och kvantitativa. De flesta artiklar som behandlade ämnena kommunikation och upplevelser var kvalitativa och de som behandlade och jämförde olika smärtskalor var kvantitativa. Detta föll sig naturligt och var ingenting som var bestämt i förhand. Samtliga artiklar som användes i resultatet var grundade på förstahandskällor för att få en god trovärdighet. Artiklarna som valdes ut var från flera delar av världen och det var för att få en överblick och en viss mångfald. Majoriteten var studier var dock gjorda i Sverige och behandlade främst ämnena kommunikation och upplevelser av smärta vid höftfrakturer. Jowers-Ware et al (2006) undersökte hur bra olika smärtskalor fungerade på olika etniska grupper. Vi valde att inte behandla olika etniciteter utan ville främst titta på smärtbedömning inom den svenska vården. Däremot var artikeln av Jowers-Ware at el (2006) intressant för att de språkliga svårigheter som kunde finnas hos de etniska minoritetsgrupperna var de samma som kan finnas den inom den svenska vården. Till analysen av artiklarna användes Granskär & Höglund-Nielsen (2008). Valet av denna analysmetod föll sig naturligt då den upplevdes som enkel att använda och gav en tydlig arbetsstruktur. Analysen gav tre huvudteman med underliggande subteman. 14

16 Det finns många olika smärtskalor, i denna studie delades de in i tre grupper, visuella skalor, verbala skalor och ansiktsskalor, för att ge en tydligare struktur och för att förenkla för läsaren. Flerdimensionella skalor valdes bort då det är stor skillnad på dessa och endimensionella. Artiklarna var främst inriktade på endimensionella skalor. Omfattningen på denna litteraturstudie var inte tillräcklig för att ta upp flerdimensionella skalor i resultatet. Resultatdiskussion Enligt Hallström (2000) förväntade sig patienterna att de skulle ha ont efter operationen och klagade sällan på otillräcklig smärtlindring. Detta ses även hos Bergh et al (2005b) där det framkom att patienterna accepterade smärtan eftersom den ansågs vara en del i återhämtningsprocessen (a a). Det framkommer tydligt att i vissa patientgrupper är smärta något som hör till sjukhustiden. Som sjuksköterska är en av utmaningarna med smärtbedömning att nå fram till patienterna och få dem att förstå att de inte behöver ha ont i onödan. Enligt Archibald (2003) upplevde patienterna smärtan vid förflyttningar vilket minskade mobiliseringen vilket i sin tur förlängde sjukhusvistelsen (a a). Genom en god och tillfredsställande smärtlindring kan patienterna mobiliseras snabbare och tiden på sjukhus kan förkortas. Detta handlar också om ett bra samarbete mellan olika yrkesgrupper (i detta fallet sjukgymnaster) för att få en bra smärtlindring vid ex. mobilisering. Enligt Eriksson (1994) kan lidande lindras genom att respektera patientens värdighet (a a). Genom en bra smärtlindring som leder till en snabb mobilisering kan patienterna själva gå till toaletten istället för att be personalen om hjälp i en sådan känslig situation. I Bergh et al (2005a) förnekade många patienter smärta när de blev tillfrågade av sjuksköterskan men vid en skattning av deras smärta framkom att nästan hälften av dem som förnekat smärta ändå hade ont (a a). Detta visar på hur viktigt det är med en god kommunikation mellan sjuksköterskan och patienten. Sjuksköterskan kan inte alltid förvänta sig att patienten ska uttrycka sin smärta och be om smärtlindring. Detta ses också i Hallström et al (2000) som beskriver att kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten var oklar. Sjuksköterskan förväntade sig att patienten skulle be om smärtlindring och patienten ansåg att sjuksköterskan var expert i ämnet och skulle ge dem rätt smärtlindring (a a). Det visar hur viktigt det är att sjuksköterskan visar en öppenhet och förståelse för smärtan så att patienterna känner sig säkra och kan uttrycka sin smärta och be om smärtlindring. Enligt Bergh et al (2005b) upplevde vissa patienter en begräsning i sin vokabulär för att kunna förklara hur de upplevde sin smärta. Flera av dem ansåg att det hade varit bättre om det funnits tillgång till en lista med bestämda ord där de kunde stryka under det ord som var mest passande för sin smärta (a a). Vikten av att använda ett lättförståelig språk när vårdpersonal pratade med äldre om smärta framkom i Bergh et al (2005a). Risken var annars stor att de äldre patienterna tvingades använda ord som inte beskrev deras smärta på ett tillfredsställande sätt (a a). Eriksson (1994) beskriver att patienterna vill känna sig respekterade och vårdade. Vidare påpekas vikten av att ge patienterna gensvar på deras tankar och önskningar samt att patienten känner sig välkommen i vårdmiljön. Genom information och delaktighet kan patienternas oro minskas (a a). Att använda ett språk som patienterna förstår och kan relatera till är viktigt. Dels för att bygga upp en bra vårdrelation och dels för att patienterna ska kunna förstå informationen 15

17 som ges och kunna förmedla känslor och upplevelser till sjuksköterskan. En annan aspekt på detta med språk är att som sjuksköterska välja rätt bedömningsinstrument för smärta så att patienten kan förstå och relatera till hur bedömningen ska göras. Resultatet visar på att samtliga smärtskalor kan användas och förstås av de flesta patienter. I artikeln av Li et al (2006) blev 178 patienter bedömda med smärtskalor för första gången, detta var inte ett problem utan en stor majoritet klarade att använda smärtskalorna. Leino et al (2011) kom fram till samma resultat (a a). Detta visar på att smärtskalor kan användas av de flesta patienter och har en god tillförlitlighet. I studierna av Leino et al (2011) och Li et al (2009) kom författarna fram till att samtliga skalor var tillförlitliga. Vilken smärtskala som patienten föredrog berodde på ålder, utbildning och kognitivstatus. Den skala som lågutbildade och äldre föredrog var ansiktsskalan. De som var yngre och de som hade hög utbildning föredrog den visuella skalan. Patienterna rapporterade lägre smärta på ansiktsskalan än på de andra skalorna, Jowers-Ware et al (2006) föreslår i sin artikel att detta kan vara på grund av att ansiksskalan mäter en helhetsbild och inte endast smärtintensiteten. Som sjuksköterska är det viktigt att anpassa smärtskalan till patienten. För att minimera felbedömningarna måste patienten förstå hur skalan ska användas och få tillräcklig tid på sig vid bedömningen. I samtliga undersökningar om smärtskalor där kognitivt nedsatta patienter deltagit visade på att kognitivt nedsatta kunde använda de olika smärtskalorna. Enligt Closs et al (2004) var det endast de kraftigt kognitivt nedsatta som inte kunde använda smärtskalor. Den skala som de kognitivt nedsatta föredrog var den verbala skalan (aa). Enligt Li et al (2009) och Jowers-Ware et al (2006) var ansiktsskalan den som de kognitivt nedsatta patienterna föredrog (aa). Båda dessa skalor är lättförståeliga och tydliga eftersom de visar smärtan med ansiktsuttryck eller ord. När vårdpersonal möter dessa patienter i vården är det viktigt att välja ett smärtbedömningsinstrument som patienterna har förmåga att använda. I artikelen som skrevs av Li et al (2009) var Iowa Pain Thermometer den skalan som uppskattades mest av samtliga patienter (a a). Detta kan bero på att Iowa Pain Thermometer är både visuell och verbal skala, endast analoga skalor kan vara svåra att förstå men tillsammans med ord eller siffror blir den tydligare. SLUTSATS Sjuksköterskans bedömning av postoperativ smärta hos patienter med höftfraktur bör ske individuellt. Smärtbedömningsinstrumenten måste anpassas efter patienten för att få en så god smärtbedömning som möjligt. Det är viktigt att patienten ges tillräckligt mycket tid att förstå instrumenten annars finns risk för felbedömning. Ett öppet och patientanpassat språk underlättar kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten. Detta ger också patienten en möjlighet att förmedla sin smärta till sjuksköterskan. 16

18 REFERENSER Almås, H (2004) Smärta: Almås, H m fl. (Red) Klinisk Omvårdnad 1. Stockholm: Liber AB Archibald, G (2003) Patients experiences of hip fracture. Journal of Advanced Nursing, 44(4), Bergh, I, Gunnarsson, M, Odén, A, Sjöström, B, Steen, B (2005a) Descriptions of pain in elderly patients following orthopaedic surgery. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 19, Bergh, I, Jakobsson, E, Sjöström, B, Steen, B (2005b) Ways of talking about experiences of pain among older patients following orthopaedic surgery. Journal of Advanced Nursing, 52(4), Breivik, H, Collett, B, Ventafridda, V, Cohen, R, & Gallacher, D (2006) Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain. 2006;10, Bååth, C, Wilde-Larsson, B, Idvall, E & M L Hall-Lord (2010) Registered nurses and enrolled nurses assessments of postoperative pain and risk for malnutrition and pressure ulcers in patients with hip fracture. International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing, 14, Closs, S.J & Briggs, M (2002) Patients verbal description of pain and discomfort following orthopaedic surgery. International Journal of Nursing Studies, 39(5), Closs, S J, Briggs, M & Seers, K (2004) A comparison of five pain assessment scales for nursing home residents with varying degrees of cognitive impairment. Journal of Pain and Symptom Management, 27(3), Eriksson, K (1994) Den lidande människan. Arlöv: Liber Utbildning Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (2008) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur Hallström, I, Elander, G & Rooke, L (2000) Pain and nutrition as experienced by patients with hip fracture. Journal of Clinical Nursing, 9: Joelsson, M, Olsson, L-E & Jakobsson, E (2010) Patients experience of pain and pain relief following hip replacement surgery Journal of Clinical Nursing, 19, Jowers-Ware, L, Epps, C D, Herr, K, & Packard, A (2006) Evaluation of the revised faces pain scale, verbal descriptor scale, numeric rating scale & Iowa pain thermometer in older minority adults. Pain management nursing, 7(3),

19 Leino, K A, Kuusniemi, K S, Lertola, K K, & Olkkola, K T (2011) Comparison of four pain scales in patients with hip fracture or other lower limb trauma. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 55, Li, L, Herr, K, FAAN & Chen, P (2009) Postoperative pain assessment with three intensity scales in Chinese elders. Journal of Nursing Scholarship, 41(3), Lundin-Olsson, L. & Rosendahl, E. (2007). Att förebygga fallolyckor bland äldre personer [Elektronisk]. Vårdalinstitutets Tematiska rum: Äldres hälsa. Tillgänglig: Tematiska rum Nilsson-Mjölbo, H, Werner, M & Rudin, Å (2011) Prediktion av postoperativ smärta ger nya möjligheter. Läkartidningen. Polit, D & Beck, C (2006) Essentials of nursing research. Methods, appraisal and utilizations (6 th edition). Philadelphia: Lippincott Rydholm, A & Gustafson, P (2004) Smärta och smärtbehandling. I: Andersson, R m.fl. (Red) Kirurgiska Sjukdomar. Lund: Studentliteratur AB Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterskor Westerling, D (2004) Smärta och smärtbehandling. I: Andersson, R m.fl. (Red) Kirurgiska Sjukdomar. Lund: Studentliteratur AB Willman, A, Stoltz, P & Bathsevani, C (2011) Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur AB 18

20 BILAGOR Bilaga 1: Smärtbedömningsskalor Bilaga 2: Bedömningsmall för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod enligt Willman m fl. (2011) Bilaga 3: Bedömningsmall för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod enligt Willman m fl. (2011) Bilaga 4: Matris över granskade artiklar 19

21 BILAGA 1 Smärtbedömningsskalor Red wedge scale, 0-50 cm, vit-röd färgad Visuell analog skala, 0-10 cm Box scale, 21 skalig, från med en ökning på 5 varje grad Verbal skala, 5 gradig skala Iowa Pain Thermometer, en skala med både visuell och verbal skattning 20

22 Ansiktsskalan Visuell numerisk skala Analog färg smärtskala 21

23 BILAGA 2 Bedömningsmall för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod enligt Willman m fl. (2011) Beskrivning av studien Tydlig avgränsning/problemformulering? Ja Nej Vet ej Patientkarakteristiska Antal Ålder Man/Kvinna. Är kontexten presenterad? Ja Nej Vet ej Etiskt resonemang? Ja Nej Vet ej Urval - Relevant? Ja Nej Vet ej - Strategiskt? Ja Nej Vet ej Metod för - Urvalsförfarande tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej - Datainsamling tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej - Analys tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej Giltighet - Är resultatet logiskt, begripligt? Ja Nej Vet ej - Råder datamättnad? Ja Nej Vet ej - Råder analysmättnad? Ja Nej Vet ej Kommunicerbarhet - Redovisas resultatet klart och tydligt? Ja Nej Vet ej - Redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram? Ja Nej Vet ej Genereras teori? Ja Nej Vet ej Huvudfynd Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/analys adekvat? Sammanfattande bedömning av kvalitet Bra Medel Dålig 22

24 BILAGA 3 Bedömningsmall för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod enligt Willman m fl. (2011) Beskrivning av studien Forskningsmetod RCT CCT (ej randomiserad) Multicenter, antal center.... Kontrollgrupp/er Patientkarakteristiska Antal Ålder Man/Kvinna. Kriterier för exkludering Adekvata exklusioner Ja Nej Intervention. Vad avsåg studien att studera? Dvs. vad var dess primära resp. sekundära effektmått. Urvalsförfarandet beskrivet? Ja Nej Representativt urval? Ja Nej Randomiseringsförfarande beskrivet? Ja Nej Vet ej Likvärdiga grupper vid start? Ja Nej Vet ej Analyserade i den grupp som de randomiserades till? Ja Nej Vet ej Bortfall Bortfallsanalysen beskriven? Ja Nej Bortfallsstorleken beskriven? Ja Nej Adekvat statistisk metod? Ja Nej Etiskt resonemang? Ja Nej Hur tillförlitligt är resultatet? Är instrumenten valida? Ja Nej Är instrumenten reliabla? Ja Nej Är resultatet generaliserbart? Ja Nej Huvudfynd (hur stor var effekten?, hur beräknades effekten?, NNT, konfidensintervall, statistisk signifikans, klinisk signifikans, powerberäkning)... Sammanfattande bedömning av kvalitet Bra Medel Dålig 23

25 BILAGA 4 Matris över granskade artiklar Author, year, country, title and journal Intention Method Participants Results Quality Rating Bååth, C et al (2010) Sweden Registered nurses and enrolled nurses assessments of postoperative pain and risk for malnutrition and pressure ulcers in patients with hip fracture International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing To describe and compare registered nurses and enrolled nurses assessments of postoperative pain, risk for malnutrition and pressure ulcers in patients with hip fracture. It did also look at how they described and compared their perceptions of using assessment tools. Quantitative A crosssectional approach was used. Data was collected from November 2003 to February The analyses were performed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS, version 15.0). Thirty-four registered nurses and forty-three enrolled nurses, working on orthopaedic wards in Sweden, took part in the study. The assessments were carried out on 82 patients with hip fracture. The RNs and ENs were informed both verbally and in writing about the aim of the study. Registred nurses and enrolled nurses assess patients diffrent. Enrolled nurses assessed to a greater degree that patients were in intense pain currently. Registred nurses assessed to a greater degree that patients had been in intense pain in the past 24 h. Medium Leino, K.A et al (2011) Finland Comparison of four pain scales in patients with hip fracture or other lower limb trauma Acta Anaesthesiologi ca Scandinavica To compare VAS with three other pain scales, the Verbal Rating Scale, Red Wedge Scale and Box Scale, in patients with hip fracture. Quantitative A nonrandomized open study. The study took place in the University Hospital of Turku. The sample was taken from November 2008 to July Pain scores were recorded once a day and repeated after 10 min, for 4 days starting before the operation. 140 patients undergoing surgery, 70 with hip fracture and 70 with other lower limb trauma, did participate. Patients were eligible if they had lower limb trauma necessitating surgical intervention. Exclusion criteria included any trauma other than that related to the primary one. Age was different between the two groups. In hip fracture patients, 67 83% of pain measurements were successful with VAS, % with Verbal rating scale, 83 96% with Red wedge scale and 79 91% with BS. The success rate with VAS was significantly < 90% on 2 days and with Box scale on 1 day. All the other success rates with the four scales in both groups were above or not different from 90%. Medium 24

26 Li, L et al (2009) China Postoperative Pain Assessment With Three Intensity Scales in Chinese Elders Journal of Nursing Scholarship To evaluate the reliability and validity of the Faces Pain Scale Revised, Numeric Rating Scale, and the Iowa Pain Thermometer for pain assessment in Chinese elders who have had surgery. Quantitative A descriptive correlational design with repeated measures was used. The study took place in a university hospital in Guangzhou, China. Approximately 7,000 surgical operations are performed there annually. A convenience sample of 180 Chinese elders (age range 65 to 95 years) undergoing scheduled surgery was recruited for the study. Inclusion criteria were minimum 65 years, admission for scheduled surgery, an expected hospital stay of no less than 3 days after surgery, and willingness and ability to participate. The failure rates for all three scales were very low. The intraclass correlation coefficients across current, worst, and least pain on each postoperative day were consistently high (0.949 to 0.965), and all scales at each rating were strongly correlated (r=.833 to.962). Pain scores significantly decreased during the 3 postoperative days and all three scales were found to be sensitive in evaluating patientcontrolled analgesia (PCA) efficacy. The scale mostly preferred was the Iowa Pain Thermometer followed by the Faces of Pain Scale and the Numeric rating scale. There were no significant differences in the patients preference related to age and cognitive status. The preference for the Iowa Pain Thermometer and the Faces of Pain Scale were related to gender and education level. Medium 25