Nydebuterade ledbesvär. Anna Lena Jernstedt Reumatologen KSS

Transkript

1 Nydebuterade ledbesvär Anna Lena Jernstedt Reumatologen KSS

2 Differentialdiagnoser Artralgi, myalgi Hemartros/trauma Artros Erysipelas Kristallartrit Reaktiv artrit/virusorsakad artrit Borrelia-artrit Akut sarkoidos Septisk artrit Debut av kronisk artrit Mjukdelsrelaterad smärta

3 Akuta Septisk artrit Misstänk alltid vid feber, allmänpåverkan, monoartrit Kristallartrit Ofta ilsket inflammatoriskt, hög labmässig aktivitet, feber kan förekomma men mindre vanligt Erysipelas Svårt skilja från kristallartrit rodnad hud, ibland svårt röra i leden p.g.a smärta från mjukdelarna. Undvik punktion - risk för införsel av bakterier. Samtliga ofta hög labmässig aktivitet. Ledpunktion! (om ej erysipelasmisstanke) Viktigast med odling. Räcker med liten droppe för kristallanalys.

4 Septisk artrit / Monoartrit vanligast - Hematogen spridning - S. Aureus i 60%

5 Septisk artrit - symtom/fynd - Rörelsesmärta och vilovärk tilltagande! - Rodnad, svullnad, värmeökning - Feber, allmänpåverkan inte alltid! - Som regel rel. hög CRP-stegring och inflammatoriska parametrar

6

7 Septisk artrit - utredning/behandling - Inläggningsfall - infektion/ortopedkontakt - Ledpunktion odling viktigast - Rutinlab. - i.v antibiotika som regel cefuroxim 1.5 g x 3, byte efter odlingssvar - Rtg. Behöver som regel ej ske akut.

8 Kristallartrit - Urat - vanligast - Pyrofosfat - Apatit - Kolesterol

9

10 Gikt - Män : Kvinnor = 2:1 - Prevalens % män kvinnor - Riskfaktor: hyperurikemi >420 umol diuretikabehandling

11 Gikt - symtom/fynd - 70% MTP I - Knäled, fotled - OBS! Även periartikulära strukturer

12 Gikt - symtom/fynd - Snabb debut, mycket smärtsam - Rodnad, svullnad, beröringsöm - Feber, frossa - Höga inflammationsparametrar

13

14 Gikt - förlopp - 60% ny attack inom 1 år - Naturalförlopp 1-3 v - Successivt fler leder/extraartikulära manifestationer

15 Gikt - utredning - Ledpunktion kristallanalys - S-urat - Rutinlab. SR/CRP

16 Gikt - uppföljning - Om säker gikt 1:a gång ev. telefonkontakt efter 7-10 dagar. - Om oklart - återbesök 7-10 dagar - Om 3:e gång - Överväga insättning av profylax i samband med t.e.x uppföljning på våc. eller vid åb/tel.

17 Gikt - behandling Akutbehandling - NSAID - Lokala steroider - Ev. Prednisolon - Kolchicin 0.5 mg x 3 (ev. x 5-6 ej mer än 3 g) Finns ingen indikation för profylaktisk behandling i akutsituationen

18 Gikt Hyperurikemi enbart inget skäl till profylaktisk behandling: > 2 attacker under 1 år

19 Akuta - Subakuta Reaktiva/postinfektiösa artriter Inom veckor efter genomgången infektion. Utlandsvistelse asymtomatisk infektion. OBS! Även viroser Sarkoidos Akut (Löfgrens syndrom) ofta fotledsartriter. Artros Kan gå med sekundär synovit. Notera utbredning, Heberden, Bouchard. Tänk på ålder. Kronisk inflammatorisk ledsjukdom veckor- månader men kan debutera akut. Morgonstelhet!

20

21

22 Reaktiv/postinfektiös artrit (ReA) - Reaktiv artrit = artrit med debut 4-8 v efter tarm- eller urogenitalinfektion med agens Salmonella, Yersinia, Shigella, Campylobacter eller Clamydia. - Postinfektiös artrit t.ex Borrelia, poststreptokockartrit, virusartrit

23 ReA - Incidens Sverige 18/ vanligaste agens Campylobacter jejuni - 19% av personer med Salmonella enteritidis får ledbesvär - Män : Kvinnor - 1:1 - Åldersgrupp år - Insjuknande vanligen 2 6 v. efter infektion - Även efter asymtomatiska tarm/urogenitala infektioner

24 ReA - symtom - Oftast assymmetrisk leder, nedre extremiteten - Även SI-leder - Daktylit - entesopati: ffa. Achillestendinit, plantarfasciit - uretrit, cervicit - konjunktivit, irit

25

26 ReA - utredning - Rutinlab - Om tarmsymtom: faecesodling - Om misstanke vid anamnes el. urogenitala symtom: Clamydia trachomatis utstryk el. urinprov - Serologi för Campylobacter, Salmonella, Yersinia, Borrelia, Clamydia - I akutskedet ej RF, ANA, anti-ccp el. dyl.

27 ReA - uppföljning - Oftast i primärvården - Återbesök efter ca 4 v och sedan efter behov - Som regel utläkt inom 6 mån artralgi kan förekomma längre tid - Om ej bättre efter 6 mån remiss reumatolog

28 ReA - behandling - NSAID - Lokala kortisoninjektioner - Ev. p.o kortison, t.ex Prednisolon mg med nedtrappning - Antibiotika enbart om pos. odlingar, vid Borrelia rek. antibiotikabeh. innan annan beh.

29 5. Remiss till akuten 30-årig man med svullna leder och CRP 163. Tid. väs frisk. Ingen hereditet för reumatisk sjukdom. Insjuknade för ett par veckor sedan med stelhetskänsla och värk i båda handlederna. Spridning till armbågar och fotleder. Accentuering av besvären och kan ej belasta fötterna p.g.a smärta. Stelhet, värk och blåaktig missfärgning.

30

31 Status: Kraftig svullnad och blå-röd missfärgning kring båda fotlederna. Röd och värmeökad över båda handlederna Samt ett par MCP-leder. Hb 128 LPK 12.1 TPK 400 SR 80 Rtg pulm: Accentuerad hilusförstoring. Inga parenkymförändringar

32 Sarkoidos - Okänt agens mycobacterier? P. Acnes? - Genetik - Epiteloidcellsgranulom

33 Sarkoidos - prevalens: världen 1-10/ Sverige 60 80/ Oftast kvinnor: år, inte ovanl. postpartum - Sekundär peak 50 år - Akut sarkoidos vanl. på vårvintern

34 Sarkoidos Olika typer: Akut - Löfgrens syndrom Smygande sällan ledsymtom men om det förekommer utvecklande av erosivitet

35 Sarkoidos - symtom Löfgrens syndrom: - 30 % feber, allmänpåverkan - Fotledsartriter (vanl. kvinnor) - Erythema Nodosum (vanl. män) - hosta, dyspné (lungeng. hos >90%) - Hud: ex. ärr, hyperpigmenterade förändingar 20-30%

36 Sarkoidos - uppföljning - Ofta medicinklinik lungmedicin - Vid Löfgrens syndrom: Återbesök efter ca 4v, därefter beroende på symtom och organeng. Förnyad rtg 2-3 mån -Vid progress av lungförändringar remiss till Lungmedicin, vid behov till annan organspecialist

37 Sarkoidos - behandling Akut skede - NSAID - ev. kortisoninjektion Ibland p.o kortison, lågdos Vid progress - specialistklinik Prednisolon MTX, AZA, Cyklofosfamid Infliximab, transplantation

38 Sarkoidos - förlopp - Akut form - god prognos! >70% läker ut de flesta inom 8 v och resten inom 2 år - Subakuta - mer varierande utgång

39 Kronisk Inflammatorisk Ledsjukdom ( 0.5% ) - Reumatoid Artrit (RA) - vanligast - Pelvospondylit (AS) ca 0.2% - Psoriasisartrit (PsA) - Systeminflammatoriska sjukdomar T.ex SLE, Sjögrens syndrom m.fl.

40 Kronisk Inflammatorisk Ledsjukdom När ska man misstänka det? - Artrit utan föregående infektion, trauma i > 6 v - Typisk anamnes för rygginflammatorisk smärta - Småledssynoviter > 6 v el. daktyliter med typisk bild som vid RA el PsA - Achillessenetendinit, plantarfasciit associerat med ovan. - Morgonstelhet >60 min - Förbättring av NSAID - Subfebrilitet, allmänpåverkan - Labmässig inflammation - Givetvis tydliga andra kollagenossymtom: pleurit, perikardit, irit, vaskuliter, fjärilserytem, avancerad nydebuterad Raynaud m.m.

41 3. Remiss från våc. 45-årig kvinna, dietist. Tid. väs frisk. För 6 mån sedan ont i hö fotled efter gympa-pass. Ortopedbedömning - muskelbristning, Diklofenak. Förbättring efter ett par veckor. Känningar från ett knä. Sedan dess gått ned 10 kg i vikt. Tilltagande stelhet och trötthet. Diarré sedan ett par veckor tillbaka. Pat. misstänker Diklofenak. Hb 88 CRP 57 Frågeställning: Kollagenos? Malignitet? Tacksam utredning.

42 Status: Trött, blek, tagen Cor u.a Pulm u.a Buk u.a Lgll palp. i axill vä Mammae resistens i vä bröst Ledstatus: knytdiastaser

43 Hereditet: Anamnes: Mormors mor RA, morbror TA Ej Raynaud, alopeci, fotosensitivitet, ögon- eller muntorrhet. Ej serositer. Rtg pulm : u.a Gastro/coloskopi: u.a Rtg mammae: u.a Kir.konsult: finnålspunktion bröst u.a.

44

45 Reumatologkonsult: Synovit fingerleder, handleder, fotleder och tåleder. Kapselsvullnad i knäleder.uttalad morgonstelhet. RF pos. Diagnos: RA Behandling: Methotrexate Träning Information I remission - springer Stockholms maraton

46 RA år kvinnor>män - Medianålder år kvinnor:män - Hereditet

47 RA -symtom - 2/3 smygande debut - morgonstelhet, ofta generell - Polyartrit händer, fötternas trampdynor PIP, MCP, handleder, MTP symmetrisk, >6 v squeeze test - Sjukdomskänsla

48 RA - utredning - Rutinlab. - Serologi: RF, anti-ccp om klar misstanke OBS! 5% av befolkningen har RF anti-ccp mer specifikt men se till symtom - Rtg hand/fot skelett periartikulär urkalkning - Bedömning hos AT och SG

49

50 RA - inital behandling - NSAID - Tidig kontakt med AT och SG - Om steroider - se till att de trappas ut innan besök hos reumatolog

51 PsA - Hudpsoriasis 1-3% kaukasier - PsA hos 10 45% av hudpsoriasispat. - män:kvinnor 1: år - 50% av hudpsoriasispat. lider av ledbesvär Alla har inte inflammatorisk ledsjukdom!

52 PsA - symtom - DIP hos 50% - Assymmetrisk oligo/monoartrit 30-50% - Även RA liknande bild - Daktyliter - Trötthet, feber, viktnedgång - Entesiter - utredning som vid RA

53

54 Ankyloserande Spondylit ( AS ) - 80% av befolkningen under en livstid haft långvariga ländryggsbesvär - För diagnos AS krävs : kombination radiologiska förändringar och kliniska fynd

55 AS Kriterier: - Smärta och stelhet i ländrygg > 3 mån som förbättras av rörelse men ej av vila Nattliga besvär Sidoväxlande ner mot glutealområde - Begränsad rörlighet i ländrygg - Minskad thoraxexpansion - Bilateral sakroiliit grad 2 eller unilateral grad 3 el. 4 Om kriterier ej uppfylls - spondartritdiagnos

56 AS - Män:kvinnor 2:1 4:1-70% ryggsymtom vid debut - 20% perifera symtom vid debut - 70% års ålder

57 AS - symtom - Lågt sittande ryggsmärta - Oftast mono/oligoartrit stora leder - Entesiter - achilles, plantarfasciit - Irit %

58 AS - utredning - Lab. - SR ofta hög men inte helt ovanligt med normala parametrar - ALP stegring, förhöjt s- IgA - Rtg bröst/ländrygg Shining corners, Squaring - CT SI-leder - MRT- visar aktivitet (ödem) - SG - bedömning

59

60 AS - utredning HLA B-27 - finns hos ca 10% (t.o.m 14%) av svensk befolkning - kopplat till effektiv presentation av peptider från artritogena mikrober kraftig aktivering av CD8 immunologisk fördel. Skall EJ tas! Förändrar inte handläggning eller diagnos

61 AS - behandling Initialt: - NSAID - oftast god effekt - paracetamol, tramadol - Träning! Remiss SG Kan följas initialt i primärvården m.h.a SG - men om otillräcklig effekt/perif. synoviter - remiss till reumatologen. Ring gärna om osäker!

62