Nikolaos Christidis: Käkledens sjukdomar

Transkript

1 Fossa (ledpanna) Tuberculum articulare Nikolaos Christidis Övertandläkare, Med dr Fossa (ledpanna) Tuberculum articulare Rotation Translation - upp till halva gapningsrörelsen (ca mm) - härefter upp till max gapning (ca mm) Medfödda eller utvecklingsrelaterade tillstånd Rotation Translation Agenesi/aplasi ingen tillväxt Hypoplasi nedsatt tillväxt Hyperplasi för stor tillväxt Neoplasi okontrollerad, destruktiv tillväxt Fibrös dysplasi långsamt växande benexpansion/benign neoplasi Kondromatos bildning av broskfragment i led 1

2 Förvärvade tillstånd/sjukdomar Förvärvade tillstånd/sjukdomar relaterade tillstånd förskjutning utan hypomobilitet - Med återgång (reduktion) - Utan återgång utan inskränkt gapförmåga förskjutning med hypomobilitet - Med återgång och intermittent låsning - Utan återgång med inskränkt gapförmåga Hypomobilitetstillstånd Fibrös ankylos Osseös ankylos Hypermobilitetstillstånd Subluxation Luxation relaterade tillstånd förskjutning utan hypomobilitet - Med återgång (reduktion) - Utan återgång utan inskränkt gapförmåga förskjutning med hypomobilitet - Med återgång och intermittent låsning - Utan återgång med inskränkt gapförmåga Hypomobilitetstillstånd Fibrös ankylos Osseös ankylos Hypermobilitetstillstånd Subluxation Luxation Käkledssmärta/artralgi Mekanisk störning Inflammation (synovit/capsulit) Degenerativ ledsjukdom Med eller utan artralgi Reumatiska sjukdomar Reumatoid artrit Psoriasisartrit Pelvospondylit Juvenil idiopatisk artrit Infektiös artrit Frakturer, tumörer förskjutningar förskjutning med återgång - käkledsknäppning (diskdisplacering med reduktion) förskjutning utan återgång - käkledslåsning (diskdisplacering med reduktion) Övriga tillstånd som orsakar käkledsknäppningar Muskulär inkoordination Deviation i form Fibrösa adhesioner Kalcifiering av bindväv Subluxations-/tuberkelknäppning Knäppning vid gapning vid slutning minst 5 mm skillnad försvinner vid gapning från protruderat läge Oftast smärtfri kan smärta vid rörelser palpation Fluktuerar över tid > 5 mm Ojämn gapningsrörelse Lock för örat Muskelstelhet/ömhet Kan förekomma med upphakningar Stor risk för utveckling till permanent förskjuten disk (låsning) Frekvens i befolkning varierar mellan 14-44% i olika studier Vanligaste orsaken till knäppningar (50% av käkledsljud) X X och riskfaktorer Hypermobilitet (överrörlighet) Trauma Makrotrauma - Direkt = slag mot käken - Indirekt = whiplash Mikrotrauma - muskulär hyperaktivitet - bettrelationer = djupa klass II bett = förlorat molarstöd? = MTR-interferenser? Kvinnligt kön 2

3 Vä käkled sluten mun Vä käkled öppen mun Information mycket viktigt! Tillstånd Orskassamband Enbart en diskförskjutning indicerar inte någon behandling God långtidsprognos Om associerade symptom föreligger behandla dessa! Smärta, inflammation Avlastning, farmaka Inskränkt rörlighet Töjning, rörelseövningar Låsningar/upphakningar Töjning, rörelseövningar, avlastning Om handikappande knäppningar eller rörelseinskränkning kvarstår efter att all icke-kirurgisk behandling provats kan artroskopi/artroscentes eller diskektomi vara goda alternativ. Avlastning Sluta/minska med parafunktioner tuggummi, nagel-, läpp-, penn-, trådbitning, blåsinstrument, fiol Plan bettskena Protrusionsskenor - farrarskena, ledortopedisk skena Farmaka NSAID - Naproxen 500 mg*2 förstahandsalternativ enl Kloka listan - Ibuprofen 600 mg*3 - Diklofenak 50 mg*2 Kortison intraartikulärt? Töjning Rörelseövningar Artroskopi ektomi ektomi Avlägsnande av hela käkledsdisken och ofta del av bakre fästet Om gjord på rätt indikationer, efter att konservativ behandling gnomförts Gott behandlingsresultat Konsekvenser Knäppningen är borta Bettförändringar Artrosliknande förändringar Krepitationer Radiologiska förändringar Initialt Inskränkt gapförmåga, stramhet (< 35 mm) Inskränkt sidorörelse åt motsatt håll Deviation i gapning åt samma håll Har ofta föregåtts av knäppningar/ upphakningar Ofta avsevärd smärta under några veckor - vid rörelse (vid hindret ) - vid palpation - kan dock vara assymptomatisk Lateralt öppet bett motsatt sida Kronisk Normaliserad gap-, rörelseförmåga och riskfaktorer Samma som diskförskjutning med återgång: Hypermobilitet (överrörlighet) Trauma Makrotrauma Mikrotrauma Kvinnligt kön Samt: Ofta förknippad med identifierbar händelse Hård tugga Vaknat med låsning Vid tandextraktion 3

4 Vä käkled sluten mun Vä käkled öppen mun Information mycket viktigt! Tillstånd, orsakssamband I akut läge Försök reponera Enbart en diskförskjutning indicerar inte någon behandling God långtidsprognos Om associerade symptom föreligger behandla dessa! Smärta, inflammation Avlastning, farmaka Inskränkt rörlighet Töjning, rörelseövningar Om handikappande rörelseinskränkning kvarstår efter att all icke-kirurgisk behandling provats kan artroskopi/artroscentes eller diskektomi vara goda alternativ. Intermittenta knäppningar: Vid gapning Vid stängning Vid både gapning och stängning Uppträder vid olika nivåer varje gång Muskulär inkoordination Hyperaktivitet Klick Knäppning: Vid gapning Vid stängning Uppträder alltid vid samma nivå Förändring i formen på någon av ledkomponenterna Medfött Trauma Överbelastning Inflammation Klick Enstaka knäppning efter en upphakning/kortvarig låsning Uppträder efter längre period med statisk belastning Kan vara återkommande Längre period med statisk belastning leder till fibrotisk bindning mellan ledkomponenterna Medför nedsatt gapförmåga Vid tänjning knäpper det till och adhesionen släpper varvid rörligheten återgår till det normala Kan låta som oregelbundna knäppningar Förkalkade områden av bindväv 4

5 Knäppning: Strax före maxgapning Ofta ingen knäppning vid stängning Deviation åt motsatt sida en hoppar till och låter när den passerar tuberkelns eminens Klick Patient med munnen i öppet läge och oförmåga att stänga Plötslig debut Smärta kramp i käkmuskulatur Om enkelsidig luxation kraftig deviation av käken en har passerat tuberkeln och har hamnat i en position framför denna utan möjlighet att ta sig tillbaka Kan komma efter långvarig gapning som vid exempelvis en tandextraktion, sång, gäspning Kraftigt trauma Överrörliget Hos vissa kan detta uppkomma spontant vid upprepade tillfällen Vanligare hos äldre Risk ökar om det hänt en gång Reponering Börja med auriculotemporalisblockad ger ibland spontan reponering Ibland i kombination med muskelrelaxantia Tryck käken nedåt, bakåt med stort tryck Efter reponering Antiinflammatorisk behandling Vila, skonkost Undvik stora rörelser Artralgi i frisk led Enbart ifrån nociceptorer i vävnaden som omger leden ens ligament Kapselns ligament ens posteriora senfäste Ej ifrån ledytor Artralgi i inflammerad led Även från ledytor Subartikulärt ben Progressiv och degenerativ ledsjukdom som karaktäriseras av destruktion av ledens mjukdelar och remodellering av underliggande benvävnad Primärt icke-inflammatorisk sjukdom Sekundär inflammation är vanligt förekommande -synovit 5

6 Prevalens Vanligaste ledsjukdomen, ca 8-11% av befolkningen Mest frekvent i större, belastade leder (knä, höft) Ökar med ökad ålder ca 25% över 40 år har krepitationer ca 90% har artrosskador i käkleden i obduktionsmaterial ofta diskrepans mellan fynd (röntgen, krepitationer) och smärta Typer Kan vara lokal (käkled) eller generell Primär - okänd orsak Sekundär - när bendestruktion i käkleden kan synas hos patienter med reumatoid artrit - när bendestruktion i käkleden kan synas till en följd av en diskförskjutning utan återgång Anamnes Skrapljud Ibland bettförändringar Om sekundär inflammation Smärta vid rörelse och tuggning Ibland vilosmärta Status Krepitationer Palpationsömhet (om sekundär inflammation) Nedsatt gapförmåga Anteriort öppet bett kan förekomma Röntgen Avplaning av kondyl Osteofytbildning näbbformiga pålagringar Sclerosering ökad kompaktabeklädnad Minskad ledspringa V-formad tuberkeleminens Mål med behandling Minska smärta och inflammation Förbättra funktion Minimera risk för framtida besvär Om inflammatoriska inslag Farmakologisk behandling av smärta och inflammation NSAID, Alvedon, kortison intraartikulärt Om inflammationsfri eller när inflammation är under kontroll Avlastning Bettskena Rörelseövningar Ocklusal korrigering (om öppet bett av artros och i latent/inaktiv fas) Lokal Synovit/kapsulit Traumatisk artrit Makrotrauma Mikrotrauma Sekundär till artros Sekundär till diskförskjutning Infektiös artrit Systemisk Reumatoid artrit Juvenil idiopatisk artrit Psoriasisartrit Pelvospondylit, gikt, Sjögren Synovit Inflammation av synovialvätskan I den kliniska situationen går dessa inte att särskilja, därför klassificeras dessa många gånger som ett tillstånd Genom artroskopi kan dessa skiljas åt, men detta görs inte då behandlingen är densamma för båda tillstånden Har sin orsak i ett trauma Makrotrauma Exempelvis ett slag mot käkleden Mikrotrauma Långvarig gapning, grova/onormala käkrörelser Kapsulit Inflammation av käkledskapseln 6

7 Traumatisk artrit Ett makrotrauma mot käken som orsakar vävnadsförändringar på ledytorna vilka är så pass uttalade att de i sin tur leder till en inflammationsprocess Ett närliggande trauma kan kopplas till symptomstart Konstant smärta som accentueras vid rörelse av underkäken Nedsatt gapförmåga pga smärta men med svikt i slutet Akut malocklusion kan förekomma om svullnad föreligger Infektiös artrit En icke-steril inflammation av käkleden orsakad av en bakteriell invasion från omkringliggande vävnad Såsom återkommande öroninflammationer Till skillnad från de övriga artriterna Antibiotika av omkringliggande vävnad, dvs orsaken Kliniska tecken Smärta vid palpation av käkleden Inga radiologiska fynd Deviation vid gapning kan förekomma Reumatoid artrit Kronisk systemisk inflammatorisk sjukdom som sitter i synovialmembranen Orsaken ännu okänd Abnormalt immunsystem Drabbar ca 1-1,5% av befolkningen Debuterar ofta bilateralt i perifera leder Nedbrytning av brosk och benvävnad Normal RA Påverkar livskvalitet mycket negativt Smärta Stelhet (främst på morgonen) Svullnad Minskad funktion i leder och andra organ 30-50% av patienter med RA Ofta bilateral käkledsinvolvering Progredierande Svårbemästrad Återkommande skov Positiv RF faktor (RF+), ANA-positiv, anti-ccp positiv samt hög akutfasreaktant (CRP) medför sämre prognos Psoriasisartrit Psoriasis är också en autoimmun sjukdom som drabbar ca 1,5% av befolkningen 30% av de drabbade har även ledinflammationer bild samma som för RA men Snabbare progrediering av bendestruktion vid inflammation Drabbar även barn Juvenil idiopatisk artrit Nationellt vårdprogram 7

8 Anamnes Smärta i käkled vid rörelse av underkäken Smärta i käkled vid belastning (tuggning, tandpressning ) Vilosmärta kan förekomma Ofta refererad smärta till Öron Tinning Status Inskränkt rörelseförmåga (oftast pga smärta) Krepitationer Palpationsömhet Anteriort öppet bett kan tyda på bilateral bennedbrytning Lateralt öppet bett kan tyda på unilateral bennedbrytning (kontralateralt) Hårda tandkontakter ipsilateralt vid unilateral bennedbrytning Röntgen Uppluckrad kompaktabegränsning Erosioner Pseudocystor Bensubstansförlust Avplaning Osteofytbildning Sclerosering Minskad ledspringa Avplaning Tunn ledspringa Bensubstansförlust Sclerosering Uppluckring Pseudocystor Erosioner Bensubstansförlust 8

9 MR Samma hårdvävnadsförändringar som CBCT plus Exsudat Synovit Intramedullärt ödem Ev diskförskjutning Mål med behandling Minska smärta och inflammation Förbättra funktion sgång Farmakologisk behandling av smärta och inflammation NSAID, Alvedon, kortison intraartikulärt Om systemsjukdom hjälp från sjukvården Om inflammationsfri eller när inflammation är under kontroll Avlastning Bettskena Rörelseövningar, töjning Ocklusal korrigering (om öppet bett av artrit och i latent/inaktiv fas) Konsekvenser av käkledsartriten Smärta Nedsatt tuggfunktion Talpåverkan Svårigheter att sköta munhygien Ökad risk för Artros Bettförändringar förskjutning Kronisk smärta och inflammation 9