Beteendestörningar hos barn och ungdomar

Transkript

1 Beteendestörningar hos barn och ungdomar Clara Hellner Gumpert Docent/lektor i barn- och ungdomspsykiatri Verksamhetschef, Centrum för psykiatriforskning

2 Disposition Definition och omfattning Psykiatrins roll Risk- och behovsbedömning Stöd och behandling

3 Definitioner och omfattning

4 Unga och utagerande Vägar in i allvarliga destruktiva beteenden kan variera mycket Individ och omgivning samspelar Vad ska man leta efter?

5 Allvarliga normbrytande beteenden Överträdande av sociala normer och regler DSM: trotssyndrom, uppförandestörning (utagerande stört beteende UNS) Beteendestörningen orsakar kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt eller i arbete eller studier

6 Exempel på negativa utvecklingsvägar (Sörlie & Nordahl, 1998) Beteenden som hindrar lärande och undervisning Att vara lättdistraherad, rastlös, motoriskt orolig och stökig Verbalt och fysiskt utagerande Att snabbt bli arg, slänga käft vid tillsägelser, protestera mot vuxnas krav, lätt hamna i bråk eller slagsmål, attackera andra verbalt o/e fysiskt Antisocialt beteende Att begå handlingar som bryter mot normer och regler; destruktiva, etiskt tveksamma, brott mot gällande sociala överenskommelser (från banala regelbrott till att skada andra)

7 Utvecklingsvägar: alternativ indelning (Nigg, 2006) Barnet eller ungdomen Har låg reaktivitet vid rädsla Har låg empatisk förmåga, ibland flackt känsloliv Visar få prosociala tendenser Är impulsivt Visar hög aggressivitet och liten reaktion på bestraffning

8 Utvecklingsvägar: alternativ indelning (Nigg, 2006) Barnet eller ungdomen Är starkt motiverat att få positivt beröm eller belöningar Visar en stark negativ affekt Har låg förmåga att med viljan kontrollera, hämma eller initiera beteenden och skifta uppmärksamhetsfokus sensation and reward seeking som får konsekvenser i form av normbrytande beteende

9 Vad förväntas barn klara?

10 Utvecklingsuppgifter (1)* Interpersonell problemlösning Att lösa problem utan verbal och fysisk aggression Vuxna och andra i omgivningen = rollmodeller Förskola-lågstadium-mellanstadium *Kelley, Loeber, Keenan & DeLamatre (1997)

11 Ärlighet Utvecklingsuppgifter (2) Har betydelse för att öka prosociala beteenden

12 Utvecklingsuppgifter (3) Respekt för auktoriteter Förskola-tonår

13 Utvecklingsuppgifter(4) Respekt för egendom Att skilja på ditt och mitt Kräver förhandling och kompromissande

14 Oberoende Utvecklingsuppgifter (5) Sökande mellan omhändertagande och oberoende Barn och vuxna har olika roller; olika uppfattning om förmåga Tillsyn och kontroll / att få frihet och möjlighet att ta ansvar

15 Beteenden och symtom beror på samspel mellan individ och omgivning

16 Könsskillnader? Biologi Hormoner Sociala förväntningar Flickor -mognar tidigare -är språkligt och socialt starkare -har bättre förmåga att hantera konflikter? -uppvisar annan typ av aggressivitet (dold) -men antalet våldsdömda kvinnor ökar

17 Prevalens Minst 10% av alla barn har antingen ADHD, trotssyndrom eller uppförandestörning Social snedfördelning: 3-4 ggr högre risk i utsatta grupper Vanligaste sökorsaken på BUP i yngre tonåren Pojkar > flickor Tidig/sen debut (barndomsdebuterande/ungdomsdebuterand e)

18 Utagerande beteenden och psykiatrins roll

19 Vad är BUPs roll? Utagerande beteenden vanlig sökorsak Samsjukligheten hög ADHD hos upp till 40% Missbruk Ångest, depression, självskadebeteende, ätstörningar, tvång

20 Vad är BUPs roll? Barn som utmanar Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri: Reviderat vårdprogram 2011 (första versionen 2003) ska tydliggöra BUP:s arbete och främja samverkan BUP är en av alla aktörer som behövs Formellt socialtjänsten som har ansvar för att samordna insatser

21 Anna : LVU 2008 Växt upp med ensamstående pappa Skolk från åk 2 Inga slutbetyg från åk nio Missbruk, utagerande beteende LVU vid 17 åå Socialtjänsten inkopplad först på högstadiet Aldrig utredd eller testad Aldrig remitterad till bup Utredning inom SIS visade svag begåvning, ojämn begåvningsprofil

22 Elin : LVU 2011 Problem sedan mellanstadiet Skolk, tobak, hasch, antisociala kretsar Utredning inom bup visade ADHD, ojämn begåvningsprofil, tvångstankar/handlingar Farmakologisk behandling, stöd till familjen, insatser från socialtjänsten Fortsatt negativ utveckling Tilltagande missbruk LVU och institutionsplacering vid 18 åå Viss förbättring under tvångsvård Efter utskrivning återfall i missbruk, senare placering med LVM

23 Slutsats: Problemen kan upptäckas via föräldrar, förskola/skola, socialtjänst eller bup Problemen kan missas av föräldrar, förskola/skola, socialtjänst eller bup Om den aktuella kontaktytan inte läser av situationen kan mycket tid passera Barn och unga alltid beroende av ombud någon annan måste se, förstå och agera Trots tidig upptäckt och interventioner klarar vi inte alltid att bryta utvecklingen

24 Vad missar vi? Inlärningssvårigheter Ex: ADHD, ADD, dyslexi Begåvningshandikapp Missbruk Psykisk ohälsa Normbrytande beteenden, bl.a. våld och aggressivitet Allvarliga sociala problem i familjen 24

25 Risk- och behovsbedömning

26 Varför screena för normbrytande beteenden? Tidig debut ökar risken 2-3 ggr för negativ utveckling Tidig debut = längre kriminell karriär Man hinner göra mer skada Högre risk för depression och suicid Högre risk för viktimisering

27 Varför screena för normbrytande beteenden? Prosocial utveckling/upphörande med antisocialt beteende är mindre sannolikt ju längre det pågår Behandling minskar risken för fortsatt negativ utveckling Små framsteg är bättre än inga framsteg Någon lugnare period är bättre än ingen lugn period

28 Exempel: nykterhet och kriminalitet Patienter rekryterade via rättspsykiatrin Dömda upprepade ggr, miss- och eller riskbruk, psykisk ohälsa Uppföljning i tre år De som varit minst tre ggr på planerat besök på en beroendemottagning hade 50% lägre risk för att återfalla i brott (Durbeej, et al, 2014)

29 Screening Brottsaktivitet Ålder

30 Riskbedömning: Historik Utvecklades inom de rättsvårdande myndigheterna Inför permission och utskrivning krävdes bedömning av farlighet

31 Riskbedömningar: Prediktion och utfall Återfall (nya brott) Ej återfall Hög risk Falskt positiva Låg risk Falskt negativa

32 Riskbedömning: Historik Registrering av återfall i brott möjliggjorde utvärdering av metodens prediktiva validitet Klinisk bedömning = slumpen Felbedömningar av farlighet och ansvaret för samhällsskyddet krävde mer systematiska metoder Farlighet har bytts ut mot risk

33 Från risk till risk och behov Att enbart bedöma risk inte etiskt försvarbart i en klinisk verksamhet Screening förutsätter att man kan koppla på en intervention Risk- och behovsbedömning görs för att ligga till grund för en vårdplan

34 Klassificering av riskfaktorer Statiska T ex manligt kön Dynamiska Sådant som varierar över tid, t ex aktuellt missbruk Kan (ibland) påverkas av kliniska insatser OBS risk varierar färskvara!

35 Exempel på risk- och behovsbedömning/barn och unga EARL 20B (Early Assessment Risk List for Boys) pojkar t.o.m. 12 åå EARL 21G (Early Assessment Risk List for Girls) flickor t.o.m. 12 åå SAVRY (Structured Assessment of Violence Risk in Youth) Tonåringar YLS/CMI (Youth Level of Service/Case Management Inventory) ESTER Erasor m fl (Estimate of Risk of Adolescent Sexual Offense Recidivism)

36 Evidensbaserad strukturerad bedömning av risk- och skyddsfaktorer Henrik och Anna-Karin Andershed, Örebro universitet Utbildar regelbundet (flera nivåer)

37 Riskfaktorer Statiska vs dynamiska Individfaktorer, familjefaktorer, miljöfaktorer

38 Risk för antisocial utveckling: Individfaktorer Tidig debut av antisocialt beteende Utsatthet för övergrepp eller trauma Hyperaktivitet/impulsivitet/uppmärksamhetsproblem Kamratrelationer, likeability, socialt stöd Avvisad av kamrater Intresse, förmåga och motivation vg skolarbete Stress och bristande stresshantering Antisocial attityd Missbruk Personlighetsdrag (sensationssökande, ansvarslöshet, svekfullhet, låg empati mm) Bristande behandlingsföljsamhet

39 Risk för antisocial utveckling: Familjefaktorer Socioekonomiska förhållanden Kontinuitet beträffande vårdnadshavare Stöd från omgivningen, socialt nätverk Aktuella stressfaktorer Antisociala värderingar och beteende Uppfostringsstil Förmåga att ge stöd och utöva tillsyn Våld i hemmet

40 Risk för antisocial utveckling: Miljöfaktorer Kriminella kamrater Bristande föräldratillsyn och stöd Bristande personligt/socialt stöd Desorganiserad närmiljö/grannskap

41 Exempel på negativa utvecklingsvägar (Sörlie & Nordahl, 1998) Beteenden som hindrar lärande och undervisning Att vara lättdistraherad, rastlös, motoriskt orolig och stökig Verbalt och fysiskt utagerande Att snabbt bli arg, slänga käft vid tillsägelser, protestera mot vuxnas krav, lätt hamna i bråk eller slagsmål, attackera andra verbalt o/e fysiskt Antisocialt beteende Att begå handlingar som bryter mot normer och regler; destruktiva, etiskt tveksamma, brott mot gällande sociala överenskommelser (från banala regelbrott till att skada andra)

42 Utvecklingsvägar: alternativ indelning (Nigg, 2006) Barnet eller ungdomen Har låg reaktivitet vid rädsla Har låg empatisk förmåga, ibland flackt känsloliv Visar få prosociala tendenser Är impulsivt Visar hög aggressivitet och liten reaktion på bestraffning

43 Utvecklingsvägar: alternativ indelning (Nigg, 2006) Barnet eller ungdomen Är starkt motiverat att få positivt beröm eller belöningar Visar en stark negativ affekt Har låg förmåga att med viljan kontrollera, hämma eller initiera beteenden och skifta uppmärksamhetsfokus sensation and reward seeking som får konsekvenser i form av normbrytande beteende

44 Sammanfattning risk- och behovsbedömning Ingen mekanisk bedömning Använd flera informationskällor Data bygger på grupper svårt individualisera Använd som hjälpmedel / kom-ihåg-lista Fokusera på dynamiska riskfaktorer Undvik stigmatisering Färskvara!

45 Utvecklingen som riskfaktor Barn växer och utvecklas Alla hoppas på mognad Det stora flertalet barn utvecklar inte allvarliga beteendestörningar Risk för passivitet! Riskbeteenden får inte negligeras 45

46 Samverkan som riskfaktor Varje organisation har sin syn på varför problem uppstår Ett problembeteende kan bli synligt i en organisation som inte känner igen eller tolkar ett problem på ett för barnet optimalt sätt För varje nytt problemområde som tillkommer (ex. missbruk, åtal) så minskar manöverutrymmet 46

47 Samverkan som riskfaktor Förutsättningarna för en intervention är ofta störst när problemen är minst men man söker hjälp först när problemen är större och svårare att åtgärda NAB = Någon Annans Budget 47

48 Moa : LVU 2013 Fysiskt handikapp: nedsatt hörsel Olika uppfattning om allvarlighetsgraden Högstadiet: skolk, fel umgänge, sexuellt utagerande, riskbruk Tolkning: Moas skolsituation inte optimal med tanke på hennes handikapp

49 Moa : LVU 2013 Flyttade till annan stad för att gå på särskild gymnasieskola för hörselskadade Elevhem Minskade risk för upptäckt av fortsatt missbruk Föräldrar i annan stad, låg grad av tillsyn på elevhemmet Kamrater anmälde oro för omfattande missbruk (iv heroin)

50 Stöd och behandling

51 Grundläggande principer Tidig identifikation Bred utredning inklusive risk- och behovsbedömning Erbjud stöd till riskfamiljer redan under graviditet och förlossning

52 Grundläggande principer Samverka kring vårdplan Vad ska varje aktör ansvara för? Behandla psykiatriska problem Substansmissbruk räknas hit Regelbunden uppföljning Risk- och behovsbedömningen = grund för uppföljning Hur har utfallet blivit i termer av risk?

53 Undvik kulturella glasögon Man ser det man kan Man åtgärdar det man ser Man erbjuder det som finns på mottagningen eller i kommunen Motmedel: Strukturerade utredningsmetoder som synliggör blinda fläckar

54 Glöm inte våldsanamnesen: Våldsanamnes I vilket sammanhang ägde våldet rum? Planerat eller reaktivt våld? Förekomst av akuta riskfaktorer i samband med våld: missbruk, abstinens, sömnbrist, separationer, konflikter, familjekriser? Har individen kommunicerat risk för våld? (direkt / indirekt - jfr suicidal kommunikation!) Finns det skyddsfaktorer? (individuella eller relaterade till sammanhanget)

55 Multimodalt förhållningssätt Föräldrastöd Familjebehandling Multisystemisk terapi Funktionell familjeterapi Missbruk Psykologisk behandling Kognitiv beteendeterapi (KBT) Funktionell familjeterapi Multisystemisk terapi Farmaka när befogat Ffa centralstimulantia men även andra läkemedel Pedagogiska insatser/anpassning av skolsituationen

56 Med detta sagt Omvårdnad och stöd för utagerande ungdomar med både psykiska funktionshinder o/e kognitiva handikapp är outvecklat och ofullständigt Interaktionen för de som ska vara nära kräver särskild kompetens och mycket stöd/handledning Jfr DBT

57 Elin : LVU 2012 Uppvuxen i missbruksfamilj Under barndomen problem med socialt samspel, förmåga att förstå omvärlden, impulsivitet, rigiditet, skolprestation Tidig tonår: missbruk, utagerande, våldsamt beteende

58 Elin : LVU 2012 ADHD-diagnos vid 15 åå, medicinering gick ej att fullfölja pga instabil social situation och missbruk LVU vid 17 åå

59 Elin : LVU 2012 Under LVU-tiden upprepade incidenter Avskiljd i långa perioder, mkt fokus på lugnande lm, ingen ork att diskutera framtid

60 Elin : LVU 2012 Ny behandlingssekreterare efter 13 mån vårdtid: Användning av scheman Uppföljning av varje incident men först när situationen lugnat ner sig Begränsning av antalet personer som involverades i akuta situationer Tydliggörande och förberedelse av all osäkerhet i planeringen ( vi strävar mot detta men det kanske inte inträffar ) Negativ incident ledde till negativ konsekvens/positiv till positiv osv Mm, mm Resultat: medicinminskning, färre konflikter, bättre förmåga till självreflektion, lugnare, mindre nedstämd, mindre ångest

61 För mer info: Vårdprogram för barn- och ungdomar som utmanar Svensk förening för barn- och ungdomspsykiatri 2011