Ungdomar - psykisk ohälsa och missbruk vad vet vi och vad kan vi göra?

Transkript

1 Disposition Ungdomar - psykisk ohälsa och missbruk vad vet vi och vad kan vi göra? Psykisk ohälsa bland ungdomar och unga vuxna - blir det värre och vad får det för konsekvenser? Långtidsuppföljning av ungdomar med missbruksproblem Psykisk ohälsa och missbruk hur ser det ut Vad kan vi göra prevention och behandling Anders Tengström Med.Dr, Leg psykolog Ökningen av psykisk ohälsa bland unga har varit mer beskedlig i Finland, Danmark och Norge jämfört med Sverige trots en liknande samhällsutveckling Vad är det som händer? Källa: Socialstyrelsens Folkhälsorapport 09 Källa: Socialstyrelsens Folkhälsorapport 09 Problems med ångest och oro och män år Sömnproblem år, Ökning 270% Ökning 280 % Ökning 2% Ökning 360% Källa: Socialstyrelsens Folkhälsorapport 09 Källa: Socialstyrelsens Folkhälsorapport 09 1

2 Alltid trött år, Problem med ångest och oro 3 Ökning 0 % Ökning 300 % Value Title 25,0% 2 15,0% 1 5,0% Källa: Socialstyrelsens Folkhälsorapport 09 Genomsnittlig alkoholkonsumtion i dl ren alkohol bland 15 åriga skolungdomar 60 Alkoholanvändande dl alkohol 100% Pojkar Flickor Källa: Socialstyrelsens Folkhälsorapport 09 Källa: CAN När slutar den psykiska ohälsan att öka? Källa: Socialstyrelsens Folkhälsorapport 09 2

3 Folkhälsoenkäten - FHI Folkhälsoenkäten - FHI 1. Enkäten täcker människors hälsa i vid mening och startade 04 - mycket mer modern än ULF-undersökningen slumpade ur befolkningen får fylla i enkäten varje år ett representativt urval år. Ytterligare regional data samlas in varje år som är representativ för den regionen. 3. Svarsfrekvensen är 61% 1. Vi studerar unga vuxna år totalt 8500 män och kvinnor under åren Studera trenden för utvecling av psykisk ohälsa Har du ängslan, oro eller ångest? Känner du dig för närvarande stressad? P Lätta besvär P Svåra besvär F Lätta besvär F Svåra besvär Minskning 16% Minskning 24% Minskning 13% Minskning 26% P I viss mån P Ganska/väldigt mkt F I viss mån F Ganska/väldigt mkt Minskning 7% Minskning 17% Minskning 21% Minskning 19% Källa: Folkhälsoenkäten - FHI Källa: Folkhälsoenkäten - FHI ,9 Har du värk i skuldror, nacke eller axlar? Pojlar lätta/svåra besvär Flickor lätta/svåra besvär 41,6 41,8 41, ,9 23,9 21,6 19, Minskning 11% Minskning 18% 35 Har du haft sömnsvårigheter 30 30,5 27,8 P lätta/svåra besvär 25 26,6 26,1 F lätta/svåra besvär 23,5,9,7 17, Minskning 14% Minskning 26% Källa: Folkhälsoenkäten - FHI Källa: Folkhälsoenkäten - FHI 3

4 Alkoholkonsumtion AUDIT-C Spelbeteende senaste året Pojkar M Flickor M 5 Minskning 15% 4,5 4 3,5 3 Minskning 5% 2, P Ej spelat F Ej spelat Källa: Folkhälsoenkäten - FHI Källa: Folkhälsoenkäten - FHI Sammanfattning 1. Ökningen av psykisk ohälsa för gruppen unga vuxna verkar ha avstannat och en trend mot minskande problem kan skönjas dock råder osäkerhet om avstannandet/minskning gäller hela materialet eller endast delar 2. Trenden tycks vara bred och gäller i princip alla mått som mäter psykisk belastning i enkäten 3. Vi måste lära oss att samhällsfenomen är cykliska 4. Hot mot trenden är förstås ekonomisk kris, arbetslöshet och osäkra framtidsutsikter Orsaker till den rapporterade ökningen av psykisk ohälsa bland unga människor Föreslagna orsaker Sammanfattning så här långt Inte en orsak som ligger bakom och på det hela är det rätt oklart Ökad individualisering Ökad arbetslöshet och fler som inte gör någonting Alkoholanvändande Mindre sömn Vi vet att den självrapporterade psykiska ohälsan har ökat bland ungdomar Vi får anta att vi sett toppen på ökningen den här gången Vi har nosat på ett flertal mer eller mindre rimliga förklaringar Vi vet att frågorna som ställs är tämligen usla och att vi inte får någon klar bild av vad det är vi mäter Vi har i all praktisk mening noll kunskap om de eventuella negativa konsekvenser som den psykiska ohälsan medför och hur de är ihopkopplade i eventuella orsakskedjor Källa: Socialstyrelsens Folkhälsorapport 09 4

5 Sjukhusvård bland ungdomar med psykiska besvär år, Sjukhusvård med alkohol och narkotikadiagnoser år Ökning 180% Ökning 330% Källa: Socialstyrelsens Folkhälsorapport 09 Källa: Socialstyrelsens Folkhälsorapport 09 Verkligheten Hur går det Hur ser prognosen ut för de med tidiga missbruksproblem avseende psykisk hälsa, missbruk och kriminalitet 3500 individer som tidigare vårdats på Maria Ungdom Kohort I Kohort II Hur ser prognosen ut för de med tidiga missbruksproblem avseende psykisk hälsa, missbruk och kriminalitet Problematiskt bruk: Uppfyllde en missbruks/beroendediagnos Omfattande bruk av någon substans Mindre problematiskt bruk: Inget frekvent användande Experimenterande Problematiskt bruk: 1400 personer (40%) Mindre problematiskt 2100 personer (60%) Matchad kontrollgrupp - representerar normalbefolkning Matchad på: Ålder Kön Födelseort Invandrarstatus 5

6 Uppföljning Uppföljningstid varierar mellan 35 år Grupperna följda i register: Dödsorsaksregistret Slutenvårdsregistret Socialtjänstens register Lagfördaregistret Dödlighet under uppföljningsperiod 25,0% 21,9% 2 15,0% 13,1% 1 8,5% 5,5% 5,3% 5,0% 1,9% 140 Dödsorsaker Någon gång vårdats inneliggande med psykiatrisk diagnos som huvuddiagnos 1 25,0% ,2% Maria Kontroll 15,0% 1 5,0% 3,6% 8,8% 3,6% 7,7% 12,0% 0 Somatiska Substans Olycka Eget uppsåt Annans uppsåt Oklart uppsåt Någon gång vårdats inneliggande med schizofrenidiagnos som huvuddiagnos Någon gång vårdats inneliggande med personlighetsstörning som huvuddiagnos 9,0% 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,8% 4,3% 8,3% 1,3% 4,5% 6,3% 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,4% 3,1% 7,5% 0,4% 1,9% 3,5% 6

7 Någon gång vårdats inneliggande pga självskada Någon gång vårdats inneliggande med sexuellt överförd sjukdom som huvuddiagnos 25,0% 2,8% 17,2% 25,0% 2 21,6% 15,0% 15,0% 1 5,0% 8,8% 7,3% 2,9% 1,3% 1 5,0% 8,8% 5,6% 3,6% 1,9% 0,6% 4 35,0% 3 25,0% 2 15,0% 1 5,0% Någon gång vårdats inneliggande med missbruk/beroendediagnos som huvuddiagnos 1,1% 9,8% 29,4% 3,1% 13,4% 36,9% Någon gång dömts för brott 76,1% 50,6% 53,3% 28,1% 26,6% 6,5% 45,0% 4 35,0% 3 25,0% 2 15,0% 1 5,0% Någon gång dömts för våldsbrott 41,7% 19,9% 17,2% 5,9% 4,8% 0,6% Någon gång mottagit ekonomiskt bistånd från socialtjänsten,9% 44,9% 68,9% 16,5% 33,1% 55,7% 7

8 Slutsatser av långtidsuppföljning av MU patienter Generellt dåligt/mkt dåligt utfall för de med tydliga substansproblem i ungdomen Problemen är mångfacetterade hälsa död - psykiskt mående kriminalitet - försörjningssvikt - missbruk De med mindre substanskonsumtion i ungdomsåren blir inte normala i vuxen ålder Dessa individer behöver också olika former av insatser i ungdomsåren för att öka chansen till ett bättre utfall i vuxen ålder Psykisk ohälsa och missbruk Problemet med samsjuklighet Graden av samsjuklighet bland ungdomar i normalpopulation 60% av alla ungdomar som har substansproblem, missbruk eller beroende möter samtidigt kriterierna för minst en psykiatrisk störning Armstrong & Costello, 02 Vad kommer först? I en överväldigande majoritet av fallen uppträder symptomen på det psykiatriska tillståndet långt före första användandet av alkohol eller droger Hur ser det ut idag? Förekomsten av uppförandestörning ökar risken för att senare utveckla ett missbruk/beroende alldeles särskilt Costello,Erkanli, Federman, & Angold, 1999 Disney, Elkins, McGue, & Iacono, 1999; Lewinsohn, Hops, Roberts, Seeley, & Andrews,

9 Ung och oberoende Beskriva karaktäristika hos de ungdomar och deras föräldrar som besöker Maria Ungdom Att identifiera risk- och skyddsfaktorer för ohälsa Att identifiera vilka behandlingsformer som är associerat med olika utfall i hälsa Studera vårdöverlämnande från ungdoms- till vuxensidan Studera överföringen av psykiatriska- och missbruksproblem från föräldrar till barn Ung och oberoende 180 ungdomar och deras föräldrar (270) har slumpmässigt valts ut från de som sökt sig till Maria Ungdom under våren 04 De har intervjuats och fått fylla i självskattningsformulär med avseende på psykiatrisk problematik, missbruksutveckling, psykosocial funktion, personlighetsdrag, anknytning, begåvning, skolprestationer, fritidsaktiviteter, relationer, familj, vänner, aggressivitet och kriminalitet Lärare har fått skatta ungdomens skolprestation samt beteende Journalskattningar görs för att kartlägga familjens bakgrund Ett halvår samt vid ett år efter den ursprungliga intervjun följs ungdomarna upp med nya intervjuer och skattningar Ett år efter ursprungsintervjun samlas socialtjänstens akter in Jämförelsen med andra ungdomar sker genom ett samarbete med Örebro universitet Ung och oberoende Psykiatriska/missbruksproblem Ungdomar Föräldrar Andra problem som ungdomen har Ung och oberoende Livstid Pojkar Flickor Psykiatrisk diagnos inklusive missbruksdiagnoser Psykiatrisk.diagnos exklusive missbruksdiagnoser Någon missbruks/ beroendediagnos Alkoholmissbruk/ beroendediagnos Narkotikamissbruk/ beroendediagnos 85% 92% 82% 90% 57% 59% 48% (15) 44% (15) 37% (15) 36% (15) Ung och oberoende Livstid Mamma Pappa Psyk.diagnos inklusive missbruksdiagnoser Psyk.diagnos exklusive missbruksdiagnoser Någon missbruks/ beroendediagnos Alkoholmissbruk/ beroendediagnos Narkotikamissbruk/ beroendediagnos 80% 70% 77% 60% 22% 37% 17% 32% 9% % Pågående Pojkar Flickor Psykiatrisk.diagnos inklusive missbruksdiagnoser Psykiatrisk.diagnos exklusive missbruksdiagnoser Någon missbruks/ beroendediagnos Alkoholmissbruk/ beroendediagnos Narkotikamissbruk/ beroendediagnos Ung och oberoende 74% 73% 67% 67% 41% 38% 27% 30% % % 9

10 De fem vanligaste psykiatriska problemen hos MU-ungdomar Ung och oberoende Livstid Pojkar Flickor Vad kommer först Pojkar Flickor Depression 40% 64% Uppförandestörning 63% 44% Fobier 17% 48% Depression Före Samtidigt Efter 75% 15% 10% 70% % 10% Ätstörningar 2% 22% Paniksyndrom 4% % Uppförandes. Före Samtidigt Efter 100% 0% 0% 75% 25% 0% AUDIT Andra problem Alkohol Pojkar Flickor Vid tiden för: Baseline 62% 25% 68% 32% 1 års-uppföljning 52% 25% 72% 31% Dudit Droger Pojkar Flickor Vid tiden för: Baslinje 33% 54% 1 års-uppföljning 37% 40% Kriminalitet MU-ungdomar Någon våldshandling Flickor Pojkar (12 mån) 38% 62% Någon icke-våldshandling Flickor Pojkar (12 mån) 77% 86% 10

11 Mamma Pojkar Flickor Lindrigt/livstid Senaste året Allvarligt/livstid Senaste året Extremt/livstid Senaste året Våld i hemmet - ungdomens rapport om moderns våld 47% 29% 11% 7% 3% 3% 58% 32% % 8% 11% 6% Pappa Pojkar Flickor Lindrigt/livstid Senaste året Allvarligt/livstid Senaste året Extremt/livstid Senaste året Våld i hemmet - ungdomens rapport om faderns våld 52% 28% 16% 10% 8% 5% 48% 29% 23% 8% 17% 5% Verbal begåvning (flickor) vid Maria Ungdom Verbal begåvning (pojkar) vid Maria Ungdom 45% 40% 35% 30% 25% % 15% 10% 5% 0% < >15 45% 40% 35% 30% 25% % 15% 10% 5% 0% < >15 Uppföljning 1 år senare av MU-patienter Av de i studien ingående ungdomarna bedömdes 75-80% ha någon form av svårare psykosocial belastning Under uppföljningsåret blev 57% av hela gruppen föremål för någon form av aktiv insats/behandling Det enda tillstånd som ökade chansen för vård/insats var förekomst av depressionsdiagnos (forskning) Att bli slagen av sina föräldrar, utsatt för sexuella övergrepp, ha en diagnostiserad uppförandestörning, ångestdiagnos eller en missbruks/beroendediagnos ökade inte sannolikheten att erhålla behandling/insatser jämfört med de som inte hade dessa erfarenheter eller tillstånd. Slutsatser från de studier gjorda på Maria Ungdom och konsekvenser för kliniken Många ungdomar har psykiska problem, är utsatta för våld, är kriminella, använder substanser och har överlag låg verbal begåvning Många ungdomar och föräldrar får inte hjälp trots vad det verkar uppenbara svårigheter, eller så är den hjälp som erbjuds inte tillräckligt specifik 11

12 Uppförandestörning Minst tre av följande kriterier uppfyllda under en 12-månaders period Hotar trakasserar eller förödmjukar ofta andra Påbörjar ofta slagsmål Har använt vapen Visat fysisk grymhet mot någon människa eller djur Stulit under direkt konfrontation med offret Har tvingat någon till sexuellt umgänge Har stuckit något i brand Uppförandestörning DSM-IV Har avsiktligt förstört andras egendom Har brutit sig in i bostad, lokal eller bil Ljuger ofta i syfte att uppnå fördelar eller undvika konsekvenser Har tillskansat sig värden utan direkt konfrontation Ofta ute på nätterna trots förbud (före 13 års ålder) Har rymt hemifrån minst två gånger Skolkar ofta från skolan (före 13 års ålder) Antisociala ungdomar Våldskriminalitet Uppförandestörning (livstid) Pojkar(17år) Flickor (17år) 63% 44% Debut före 13 år 83% 71% Någon våldshandling Flickor Pojkar (12 mån) 38% 62% Våldsbrott - domar Flickor Pojkar Dömd för våldsbrott 3% 16% Debut före 10 47% % Antisociala ungdomar Samsjuklighet med uppförandestörning och antisocial personlighetsstörning Missbruk ADHD Mental Retardation Stabilt antisocialt beteende under livstiden Egentlig depression Organisk hjärnskada Schizofreni Bipolär störning Psykopati Missbruks/beroendediagnos Antisociala ungdomar Uppförandestör P F Ej uppförandest. P F 80%* 55%* 43%* 29%* Depression 43%* 66% 25%* 60% Psykosdiagnos 10% 14% 0% 4% Verbalbegåvning 7.5* 8 9* 8.4 Psykopater 30%* 10% 7%* 0%* ADHD 16%* 5% 3%* 4% 12

13 Antisociala ungdomar Hur går det sen? Metropolitan-studien (Jansson & Hodgins 04) Mellan 1/3 1/2 av de med uppförandestörning kommer att som vuxna möta kriterierna för antisocial personlighetsstörning gäller både pojkar och flickor De med antisocial personlighetsstörning utgör ca 5% (män) och 0.5-1% (kvinnor) av den totala befolkningen Dessa svarar för ca 70% (män) respektive 30% (kvinnor) av alla brott som begås 80-95% är missbrukare Övriga uppvisar fortsatta svårigheter till anpassning i samhället (legala psykosociala) Antisociala ungdomar Dagens behandling av ungdomar med uppförandestörning Det finns en kostsam tradition av passivitet i psykosocialt arbete med barn och ungdomar som har uppförandestörning. Lite tillspetsat kan det i vissa fall beskrivas som att myndigheterna gör sällskap på vägen till undergång (Svenska Barn och Ungdomspsykiatriska föreningen, 03) Antisociala ungdomar Institutionsbehandling De bästa behandlingseffekterna nås med vårdformer som genomförs i den miljö där ungdomarna lever sina normala liv Institutionsplacering skapar en av de mest potenta riskfaktorerna för fortsatt våld, missbruk och kriminalitet - Ungdomsgrupper Att bryta antisociala attityder kräver en oerhört tajt personalgrupp som kan motverka detta och arbeta för ett mer prosocialt engagemang hos ungdomarna Det finns inget tydligt samband mellan placeringens längd och utfall Institutionsplacering har effekt om det finns strukturerade vårdprogram som fokuserar på ungdomens problem. Vårdprogrammen måste vara multi-modala och personalen måste vara välutbildad Tjejer och depression Egentlig depression DSM-IV Minst fem av följande kriterier uppfyllda under samma tvåveckorsperiod: Nedstämdhet större delen av dagen så gott som dagligen Klart minskat intresse för nästan alla aktiviteter Betydande viktnedgång/uppgång (5% på en månad) Sömnstörning (för lite/mycket sömn nästan varje natt) Rastlöshet/ psykomotorisk hämning nästan varje dag Svaghetskänsla, brist på energi nästan dagligen Känslor av värdelöshet överdrivna obefogade skuldkänslor Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet Återkommande tankar på döden, återkommande självmordstankar Tjejer 16 år Utan diagnos Depression Något användande 52% 89% Rökning 8% 42% Alkoholanvändande 50% 74% Cannabisbruk 6% 39% Annan drog 1% 30% Missbruk eller beroende Substansanvändande och depression Great Smoky Mountain Study North Carolina 1% 35% 13

14 MU-tjejer och depression Livstidsdiagnos Utan dep Depression Alkoholmissbruk/ber 24% 57% Narkotikamissbruk/ber 24% 44% Pågående Alkoholmissbruk/ber 23% 61% Narkotikamissbruk/ber 15% 44% Tjejer och depression Utveckling av depression från barndom till vuxenliv Behavioral observations at age 3 year predict adult psychiatric disorders, Caspi et al, 1996 Beteendeobservationer vid 3-års ålder predicerade depression vid 21-års ålder Well adjusted Under controlled Inhibited Depression hos kvinnor Vad säger forskningen: Tjejer som har tidig debut i depression en moder med liknande problematik och samtida andra psykiatriska störningar/missbruksproblem löper stor risk att efter -års åldern utveckla återkommande/kroniska depressioner samt en hög frekvens av självmordsförsök och missbruk MU-tjejer och depression Hur går det sen? 50% av flickorna med depression har en mamma med en diagnostiserad egen depression 75% av flickorna är under 15 år vid första depressionsdiagnos, 40% är under 14 år Alla flickor som uppfyller kriterierna för egentlig depression har också minst en annan psykiatrisk/ missbruksdiagnos Behandling och prevention Strukturella insatser 14

15 Reflektioner/konsekvenser utifrån erfarenheter för att maximera effekter av insatser strukturell nivå Flytta över ansvaret för missbruksbehandling till psykiatrin och se till att integrera den som en naturlig del Skapa en första linjen psykiatri som är tillräckligt specialiserad för att kunna hjälpa effektivt se till att den är delad mellan landsting och socialtjänst Skapa en andra linjens psykiatri som i sin grund bygger på samverkan mellan psykiatri och socialtjänst Fundera över åldersspann för insatssystemen Vad ska vi göra Första linjen Första linjens missbruksinterventioner ska organiseras med första linjens psykiatri som kan vara organiserad inom primärvård men ha eget uppdrag och egen budget Första linjen ska erbjuda, bedömning, korta både generella och specifika interventioner - företrädesvis i grupp, föräldraträning och stöd till föräldrar Första linjen ska vara samägd av landsting och socialtjänst med direktaccess till respektive vårdkedjor skapar familjäritet och kredabilitet Slutsatser från de studier gjorda på Maria Ungdom och konsekvenser för kliniken Behandlingsnivå Många ungdomar har psykiska problem, är utsatta för våld, är kriminella, använder substanser och har överlag låg verbal begåvning Många ungdomar och föräldrar får inte hjälp trots vad det verkar uppenbara svårigheter, eller så är den hjälp som erbjuds inte tillräckligt specifik Vad studierna gett avseende det fortsatta utvecklingsarbetet av kliniken Bedömning: Alla som kommer akut screenas med standardiserade instrument och följs upp för att sorteras till rätt interventionsnivå Tydligare diagnostik av läkare Riskbedömning för våld och allvarlig brottslighet Frågor om våld och sexuell utsatthet frågas alltid vid akutsamtal Föräldrar: Utveckla föräldrastöd och föräldraträning samt anhörigprogram Utåtagerande, Suicidförsök, Trauma och Spelberoende Missbruk: Motiverande samtal (all personal) Manualbaserd familjterapi (BSFT) Seeking Safety (vid trauma) Motivation i grupp Vad studierna gett avseende det fortsatta utvecklingsarbetet av kliniken Begåvning: Interventionerna får inte innehålla för svåra kognitiva moment utan är företrädesvis beteendefokuserade Psykisk ohälsa och riskbruk: Viktigt kunna erbjuda gruppbaserade interventioner med syfte att minska psykiska problem och substansanvändande Helst inte vara symptombaserade utan hellre vara metoder som fokuserar på att utveckla förmågor och livssituationen ACT- Acceptance and Committment Therapy för ungdomar med psykosoicala svårigheter Framtida åtgärder MET-CBT5 cannabismissbruk Standardiserad modulbaserad screening för socialtjänst mfl 15

16 Vad händer när vi gör bedömningar fast använder dåliga metoder Jämförelse mellan två olika sätt att mäta substansproblem bland ungdomar Wilson et al., 04 Barnklinik patienter år intervjuades på två olika sätt angående deras substansanvändande ADI- Adolescent Diagnostic Interview Kliniska intryck efter intervju med ungdom ADI användes som gold standard Jämförelse mellan två olika sätt att mäta substansproblem bland ungdomar Resultat: Av de över 100 patienter som ADI identifierade med ett problematiskt substansanvändande kunde bara 18 hittas utifrån de kliniska intervjuerna Av de 50 patienter som ADI klassificerade som missbrukspatienter fångade den kliniska intervjun in 10 av dessa Av de 36 patienter som ADI klassificerade med ett beroende återfanns 0 med hjälp av den kliniska intervjun Vilken betydelse har det på hur det går för klienten om man följer behandlingsmanualen Trohet mot behandlingsmetod Funktionell familjeterapi Trohet mot behandlingsmetod Funktionell familjeterapi 70 (Barnoski, 04) 70 (Barnoski, 04) % % lagfördes inom 18 månader när ungdomarna inte fått någon insats M M M M Ej kompetenta Gränsfall Kompetenta Mkt kompetenta % Att inte följa instruktioner kan vara skadligt Begränsade effekter även vid programtrohet M M M M Ej kompetenta Gränsfall Kompetenta Mkt kompetenta 16

17 % Vikten av att följa instruktion bland FFT-terapeuter (Barnoski, 04) Enskild terapeut M M M M Ej kompetenta Gränsfall Kompetenta Mkt kompetenta Preventionsnivå Årskonsumtion av ren alkohol (elever årskurs 9) Vad ska vi fokusera på? Skyddsfaktorer Riskfaktorer cl Allvarlig brottslighet senaste året (elever årskurs 9) Skyddsfaktorer Riskfaktorer % Vad ska vi göra? 17

18 Vad ska vi göra Bygga hälsa - mina åsikter Involvera föräldrar via skolan genom påverkansprogram tala om specifika risker och åtgärder men fokusera på att ge verktyg för att bygga hälsa kommunikation, positiv monitorering, gränssättning mm. Bygg hälsa (inte förebygg ohälsa) hos elever utifrån individuella förutsättningar program som fokuserar på självförverkligande Monitorera elever genom datastödda hälsoformulär objektiva mått på hälsa som kan användas för att sätta in generella insatser eller visa på behov för föräldrar och elever om specifika interventioner 18