Dysfagibehandling som kan utföras av sjuksköterskor inom geriatrisk strokerehabilitering. En litteraturstudie.

Transkript

1 Institutionen för klinisk neurovetenskap Sektionen för neurologi Huddinge Magisterkurs i klinisk neurologi, 60 hp Examensarbete 15 hp 2008 Dysfagibehandling som kan utföras av sjuksköterskor inom geriatrisk strokerehabilitering. En litteraturstudie. Författare: Catharina Ryberg Leg. Sjuksköterska Strokerehabilitering, avd 71 Capio geriatrik Handledare: Gunilla Henningsson, leg logoped, docent Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik (CLINTEC) Enheten för logopedi, Karolinska Institutet Kerstin Johansson, leg logoped, Logopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

2 Titel: Dysfagibehandling som kan utföras av sjuksköterskor inom strokerehabilitering. Författare: Catharina Ryberg. Examensarbete i Magisterkurs i klinisk neurologi, SAMMANFATTNING Svenska studier visar att nära hälften av dem som insjuknar i stroke har allvarliga sväljningssvårigheter under akutskedet. En tiondel av dessa får långvariga problem av dysfagi. I kontrast till de stora rehabiliterande insatser som genomförs för att mobilisera och hjälpa patienter med stroke att återfå balansförmåga och rörlighet i svag arm och/eller ben, ses endast undantagsvis den träning av de oralsensoriska och oralmotoriska funktioner som är nödvändiga för att återfå en normal sväljförmåga. Eftersom dysfagi kan variera i svårighetsgrad, från lättare sväljproblem till total oförmåga att svälja, är tidig diagnostisering och behandling avgörande för att förhindra livshotande komplikationer och säkerställa ett fullgott näringsintag. Föreliggande litteraturstudie visar att det finns en rad användbara metoder för facilitering/stimulering/träning av orofacial/orofaryngeal sensomotorik hos strokepatienter med dysfagi. Dysfagipatientens funktionella och medicinska tillstånd kan förbättras och även mätas med objektiva parametrar. Den för patienten specifika behandlingen ordineras av logoped och ansvarig läkare. Som redovisas finns det exempel, om än få, på att sjuksköterskor efter erforderlig utbildning hos logoped, kan vara delaktiga i dysfagiscreening och dysfagirehabilitering och ta ansvar för träningen av patienten för att optimera dennes sväljförmåga, säkra nutritionsbehovet och förebygga aspirationspneumoni. Rehabiliterande insatser vid dysfagi är ett angeläget område inom neurorehabiliteringen och en satsning på utbildning av sjuksköterskor i specifika sväljmanövrar skulle kunna förbättra möjligheten för den enskilda dysfagiska strokepatienten att få nödvändig träning för att återfå sväljförmågan. nyckelord: stroke, dysfagi, rehabilitering, sjuksköterska ABSTRACT ''Title; Dysphagia treatment by Registered Nurses in the rehabilitation of geriatric stroke patients. A literature study. Swedish studies show that almost half of stroke patients suffer from serious swallowing disorders during the acute stage. One tenth of these suffer from long-term problems with dysphagia. Rehabilitation efforts to restore the oral sensory and motor function necessary for a patient to swallow normally are nevertheless rare in comparison to the efforts made to assist in the recovery of balance and to improve the use of limbs. The degree of difficulty caused by dysphagia can vary from milder symptoms to a total inability to swallow so that early diagnosis and treatment are essential in avoiding life-threatening complications and assuring adequate nourishment. Literature cited in this study describes a number of useful methods to facilitate, stimulate and train orofacial/oropharyngeal sensorimotor control in stroke patients suffering from dysphagia. The functional and medical condition of dysphagic patients can be improved, and even measured using objective parameters. Individual patient-specific treatments can be prescribed by a speech-language pathologist and the responsible physician. As is shown, some few examples exist whereby Registered Nurses, after adequate training, performed by a speech-language pathologist, can assist in diagnostic procedure and rehabilitation of dysphagic patients and take responsibility for training to achieve optimal swallowing ability, ensure nutritional needs and avoid aspiration pneumonia. Dysphagia rehabilitation is a critical factor within neurorehabilitation and investment in the education and training of Registered Nurses in specific maneuvers would improve the possibilities for individual stroke patients suffering from dysphagia to receive necessary training and restore an ability to swallow. keywords: stroke, dysphagia, rehabilitation, nurse 2

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING... 2 ABSTRACT... 2 INLEDNING... 4 BAKGRUND... 4 Stroke...4 Sväljprocessen...5 Oral preparatorisk och oral transportfas... 5 Faryngeal fas och esofageal fas... 6 Dysfagi...6 Dysfagibehandling...7 Kompensatoriska strategier och tekniker... 7 Orofacialmotorisk träning... 7 Rehabiliterande strategier... 8 Patientens upplevelse av dysfagi... 9 SYFTE... 9 FRÅGESTÄLLNING... 9 METOD... 9 Sökning och urval...9 Granskning och kvalitetsvärdering...10 RESULTAT Interventioner vid rehabilitering av dysfagi hos strokepatienter...11 DISKUSSION Metoddiskussion...18 Resultatdiskussion...19 Den rehabiliterande dysfagibehandlingen...19 Träningens psykosociala betydelse...20 Sjuksköterskans insatser i samband med diagnostisering...20 Sjuksköterskans insatser - förebyggande av komplikationer...21 Sjuksköterskans insatser - rehabilitering...23 Sjuksköterskans insatser - överrapportering...24 SLUTSATS REFERENSER BILAGA 1, se separat dokument BILAGA 2, se separat dokument BILAGA 3, se separat dokument 3

4 INLEDNING I mitt arbete som sjuksköterska på den geriatriska rehabiliteringsavdelningen möter jag ofta patienter med dysfagi. I de journalanteckningar som medföljer patienten från akutsjukhuset finns ofta en logopedbedömning av sväljförmågan, tillsammans med en rekommendation av kosttyp, exempelvis passerad kost och trögflytande dryck. Rehabiliteringsavdelningens logoped konsulteras under vårdtiden för förnyade bedömningar och rekommendationer. Begränsade resurser medger dock sällan träning av de oralsensoriska och oralmotoriska funktioner som är nödvändiga för en normal sväljförmåga. Med anledning av detta vill jag i mitt examensarbete ta reda på om det för sjuksköterskor finns några användbara metoder för träning av orofacial och orofaryngeal sensorimotorik för förbättrad sväljförmåga hos de strokedrabbade dysfagipatienter vi möter i vårt dagliga, kliniska arbete. BAKGRUND Stroke Stroke definieras enligt WHO som snabbt påkommande fokal störning av hjärnans funktion med symtom som varar minst 24 timmar eller leder till döden (Aquilonius & Fagius, 2006). Stroke är en folksjukdom och samhällskostnaderna beräknas till ca 13 miljarder kr per år. De som drabbas av sjukdomen är företrädesvis äldre, med en medelålder på 75 år. Sjukdomsgruppen står för flest slutenvårddagar och stroke är den vanligaste orsaken till förvärvat neurologiskt funktionshinder hos vuxna. Hjärninfarkt på grund av ateroskleros eller hjärtsjukdom är en dominerande anledning och står för ca 85% av alla insjuknanden, medan ca 10% beror på intracerebral blödning och ca 5% på subarachnoidalblödning. Incidensen för att förstagångsinsjukna i stroke är / per år, och prevalensen ca 1000/ Inkluderas återinsjuknade patienter drabbas ca personer per år av stroke (Aquilonius & Fagius, 2006). Detta innebär att det i Sverige lever mellan och personer med följder av stroke. I svenska studier visas att nära hälften av dem som insjuknar i stroke har allvarliga sväljningssvårigheter under akutskedet (Engström m.fl., 2005). Dysfagin går i regress för flertalet, men ca 10% har kvarstående problem efter 6 månader (Smithard m.fl., 1997). Strokepatienter med dysfagi löper risk för undernäring eller felsväljning med aspirationspneumoni eller luftvägsstopp som konsekvens. Eftersom dysfagi kan variera i svårighetsgrad, från lättare sväljproblem till total oförmåga att svälja, är tidig diagnostisering och behandling avgörande för att förhindra livshotande komplikationer och säkerställa ett fullgott näringsintag (Wergeland m.fl., 2002). Enligt de nationella riktlinjer Socialstyrelsen fastställt för strokesjukvård (Socialstyrelsen, 2005) ska tränad personal göra en första sväljningsbedömning så snart som 4

5 möjligt efter insjuknandet. Vid osäkerhet vid bed-side -bedömning kan patienten remitteras till videoradiografisk sväljröntgen, eller vanligare, FUS, fiberendoskopisk undersökning av sväljningen. Om sväljförmågan är kraftigt nedsatt eller saknas är det nödvändigt att, för att tillgodose patientens vätske- och näringsbehov, sätta en nasogastrisk sond eller remittera patienten för perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG). Sväljprocessen Normal sväljning är beroende av många olika men nästan samtidiga rörelser i mun, svalg och matstrupe. Det är en komplex procedur med viljemässigt styrda och reflexiva moment, involverande 28 pariga muskler samt m. cricofaryngeus och engagemang av fem kranialnerver och flera hjärnstamskärnor i medulla oblongata och pons. Sannolikt får även cerebellum proprioceptiv information och är då via förbindelser med hjärnstamskärnor och cortex delaktig i koordinationen av sväljningsrörelser och andning (Andersson & Solders, 1996; Ekberg, 2008). Initieringen av sväljningen är delvis viljemässigt styrd. De flesta sväljningar utförs dock helt omedvetet för att föra saliv från munnen ned till magsäcken. Enligt Ekberg (2008) sväljer en frisk individ omkring 600 gånger per dygn, varav en tredjedel sker under måltid. Även under sömnen fungerar sväljprocessen, med en låg frekvens om ca 50 gånger per natt. Sväljprocessen brukar delas upp i olika faser, beroende på vilka områden i munhåla och svalg som aktiveras. a. b. c. Fig 1. Illustration av sväljprocessen (med illustratörens tillstånd: Toverud, 2008) Oral preparatorisk och oral transportfas Kranialnerv V trigeminus och kranialnerv VII facialis, innerverar ansikts- och tuggmuskulaturen, och den sistnämnda stimulerar även parasympatiskt munhålans spottkörtlar. Dessa nerver skickar även sensoriska signaler från känselreceptorer i slemhinnor, tänder och tunga, tillsammans med kranialnerv IX glossopharyngeus som även sänder sensorik från gombågar och övre delen av svalget samt stimulerar saliv- 5

6 utsöndringen. Tungan, styrd genom kranialnerv XII hypoglossus, manipulerar och håller maten (bolus) i rätt läge i munhålan under tuggningen, för att hindra för tidig passage ned i svalget. När bolus är färdigbearbetad lyfts tungan i sin spets samtidigt som tungbasen sänks. Tungan formar på så sätt ett bakåt-nedåt sluttande plan som för bolus från främre delen av munnen mot svalget (fig.1a). Detta är den sista delen av den viljemässigt styrda fasen, på cerebral nivå modifierad av sensoriska och motoriska cortex (Andersson & Solders, 1996; Castillo Morales m.fl., 1998; Ekberg, 2008). Faryngeal fas och esofageal fas När bolus kommer i kontakt med svalgvägg och gombågar aktiveras kranialnerv X vagus, som via afferenta fibrer skickar signaler till hjärnstammens sväljningscentrum, och sväljningsreflexen utlöses. Andningen avbryts och mjuka gommen med gomseglet höjs för att stänga förbindelsen upp till näsan. Struphuvudet höjs och luftvägen nedåt stängs med hjälp av tungbasen och genom att stämbanden sluter sig och struplocket sänks. Vagusnerven försörjer motoriskt svalgets muskler tillsammans med n. glossopharyngeus och mjuka gommens och gomseglets muskler tillsammans med n. trigeminus, och har hand om stämbandsmuskulaturen. Svalget är normalt helt avslappnat när bolus anländer och vid sväljning i upprätt ställning har gravitationen initialt del i transporten, med kompletterande kontraktioner i svalgmuskulaturen som för bolus vidare nedåt till matstrupen. Muskler i matstrupens övre sfinkter slappnar av, lyfts och öppnar för passage av bolus, som med hjälp av en peristaltikvåg drivs nedåt genom matstrupen (fig.1b). Andningsvägarna öppnas igen genom att tungan återintar sin normala position i munhålan, struplocket reser sig och mjuka gommen med gomseglet sänks. Matstrupens övre sfinkter är åter stängd (fig.1c) (Andersson & Solders, 1996; Castillo Morales m.fl., 1998; Ekberg, 2008). Dysfagi Dysfagi är den medicinska termen för sväljningssvårigheter, sammansatt av grekiska dys- nedsatt funktion eller störning, och fagein som betyder äta. Sväljningssvårigheterna kan vara en del av det naturliga åldrandet eller en följd av flera olika sjukdomstillstånd. Dysfagi kan vara av olika slag och påverka olika faser i den orala, faryngeala och esofageala sväljningsprocessen (Svensson, 2008). Dysfagi kan vid måltid visa sig som läckage av mat ur munnen, svårigheter att tugga, hamstring av mat i munhålan, sväljningslatens och/eller sväljsvårigheter (Westergren, 2003). Hosta under eller efter sväljning, liksom röstpåverkan (gurglig eller hes röst) efter sväljning, indikerar att dysfagi kan föreligga. (Morris, 2006). Oral dysfagi innebär försämrad muskelfunktion i mun och tunga, med svårigheter att tugga och sedan transportera maten bakåt till svalget. Nedsatt känsel i gombågarna medför att sväljningsreflexen inte utlöses. Patienter drabbade av faryngeal dysfagi har skador i nedre delen av svalget, med nedsatt muskelfunktion för transport av bolus genom svalget, för stängning av andningsvägarna och för öppning av övre esofagussfinktern. Vid esofageal dysfagi är matstrupen drabbad, intermittent eller konstant (Tibbling Grahn, 2009). I föreliggande arbete kommer den esofageala 6

7 dysfagin inte att behandlas, eftersom etiologi och behandlingsformer skiljer sig från de övriga formerna av dysfagi. Dysfagibehandling Redan idag finns möjlighet att, enligt Stroke Riksförbundets riktlinjer (2008), ordna intern strokekompetensutbildning för alla yrkeskategorier verksamma inom geriatrisk strokerehabilitering. I denna utbildning förmedlas bland annat grundläggande information om de problem patienter med dysfagi kan ha i måltidssituationen. Basal kunskap om detta finns således hos dem som genomgått en sådan, eller annan, likvärdig utbildning. Kompensatoriska strategier och tekniker Westergren (2003) beskriver de generella och specifika åtgärder som kan användas för dysfagipatienten, som bör ha en lugn måltidsmiljö, skyddad från yttre, störande stimuli. Uppmärksamhet krävs för att se patientens resurser och svagheter i matsituationen. Arbetsterapeut och sjukgymnast i stroketeamet kan konsulteras för utprovning av de hjälpmedel som behövs och för träning av bålstabilitet (Westergren, 2002). Förutom anpassad konsistens på mat och dryck (ex. passerad kost, trögflytande/förtjockad dryck) behöver patienten vid måltid hjälpas till en upprätt och stadig sittställning, vid behov med manuellt stöd av huvudet för att optimera sväljförmågan (Wergeland m.fl., 2002; Westergren, 2002). Att sitta hos patienten och etablera en lugn måltidssituation, som stöd så att patienten får en fullgod måltid är meningsfullt. Det är nödvändigt att patienten får äta ostressad i sin egen takt och att ta små tuggor åt gången, men om måltiden på grund av svårigheter att äta självständigt ser ut att överstiga en halv timme, indikerar detta att patienten inte kommer att klara sin egen nutrition utan hjälp med matning (Wergeland m.fl., 2002). Patienten kan även instrueras i kompensatoriska tekniker för säkrare sväljning (Svensson, 2008). Huvudpositionering, som exempelvis hakan-mot-bröstet eller huvudvridning åt den svaga sidan, praktiseras för att underlätta och göra sväljningen säkrare, genom att skydda luftvägarna och styra det som ska sväljas (bolus) mot den friska sidan av svalget (Suiter & Easterling, 2007). Orofacialmotorisk träning I omvårdnadslitteraturen beskrivs att alla i vårdlaget runt patienten kan utföra orofacial sensorimotorisk träning inför måltider och vid munvård. Wergeland m.fl. (2002) rekommenderar stimulering av patientens orofaciala muskulatur i syfte att befrämja normala rörelser och dämpa spasticitetstendenser (s. 791). Ansikts- och munstimulering beskrivs bestå av tre faser, med patienten passiv, guidad och aktiv. Motståndsövningar för munmuskulatur och tunga ingår också i behandlingen och rekommenderas 3-5 minuter före måltid. Ju tidigare under vårdtiden poststrokepatienten kan få den nödvändiga omvårdnaden och träningen, desto större är 7

8 möjligheten att förebygga patologiska och bestående men av funktionsnedsättningen, i form av hypersensibilitet, spasmer eller ökad bitreflex. Ovanstående metoder, inklusive munmassage nämns även av Socialstyrelsen i dokumentet Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2005 som en modell för omhändertagande, byggd på klinisk praxis och konsensus. (Socialstyrelsen, 2005). Rehabiliterande strategier Studier har visat att sväljmuskulaturen representeras bilateralt men asymmetriskt i sensoriska och motoriska cortex, med mer aktivitet i den dominanta hemisfären. Regress av dysfagi efter stroke kan förklaras av att utslagna funktioner i den skadade hemisfären övertas av områden i den friska hemisfären (Sing & Hamdy, 2006). Motorik och muskelstyrka i ansikte, mun, tunga och svalg kan tränas och neurologisk forskning pågår runt detta, utifrån hypotesen att det medvetna arbetet med muskulaturen kan ge avtryck på cerebral synapsnivå i cortex (Robbins m.fl., 2008). De rehabiliterande sväljningsmanövrar som nämns i litteraturen syftar till att lära patienten att på olika sätt kontrollera sväljningen genom att manipulera och stärka svalgmuskulaturen. Vid supraglottisk sväljning håller patienten andan under sväljningen och hostar sedan direkt efteråt för att klara struphuvudet före inandning. Denna manöver fungerar även kompensatoriskt genom att skydda luftvägarna, men tränar också de muskler som sluter stämbanden, liksom tekniken supersupraglottisk sväljning, då patienten håller andan hårt (dvs som vid krystning), sväljer och sedan hostar före inandning (Bülow m.fl., 2001; Suiter & Easterling, 2007). För att genomföra manövern kraftfull sväljning instrueras patienten att lokalisera sväljmuskulaturen och sedan svälja så hårt som möjligt med tungan pressad bakåt, uppåt mot mjuka gommen. Denna manöver kan öka tungbenets rörlighet och trycket i svalget och minska risken för penetration av bolus nedåt luftvägarna (Bülow m.fl., 2001; Suiter & Easterling, 2007). Vid Mendelsohns manöver instrueras patienten att under sväljningen hitta det läge där struphuvudet befinner sig som högst och försöka dröja kvar där några sekunder. Denna metod har visat sig öka vidden på esofagussfinktern och påverka den tid den är öppen för boluspassage (Suiter & Easterling, 2007). Stockholms läns landsting nämner i sin Fokusrapport (Hertegård, 2005) under rubriken Prevention de nyss beskrivna sväljningsmanövrarna. Författarna beskriver även termal-taktil stimulering i munnen hos patienter med fördröjd sväljningsreflex, i syfte att försöka att trigga igång densamma. Oftast används den minsta storleken av tandläkarspegel, som nedkyld försiktigt trycks mot främre gombågarna (Logemann, 1999; Neumann m.fl., 1995). Annan stimulering kan ges genom att trycka varsamt med en tungspatel och stretcha musklerna i kindernas insida (Neumann m.fl., 1995). SLL:s Fokusrapport (Hertegård, 2005) refererar även till ytterligare, rehabiliterande metoder, exempelvis behandling med gomplatta (Selley palatal loop), elstimulering, munskärm och FMEP (facial muscular exercise program). 8

9 Patientens upplevelse av dysfagi Att samlas kring en måltid, till vardags och vid högtider, är en viktig och värdefull aspekt av mänsklig samvaro. För personen med dysfagi kan denna möjlighet till möte och gemenskap förloras och relationerna till familj och vänner försämras (Ekberg m.fl., 2002). Patienter med dysfagi vittnar om det känslomässiga och sociala handikapp det innebär att ha förlorat den normala sväljförmågan. De upplever en sänkt livskvalitet, känslor av förlorat hopp om att tillfriskna, känslor av rädsla för att sätta i halsen och skam för matläckage genom mungipa vid måltider. Längtan efter att slippa dessa negativa konsekvenser är stor (Westergren, 2003). Ekberg m.fl. (2002) har visat att fyra av tio patienter tror att dysfagi kan behandlas, men att bara var tredje patient får behandling för sina sväljbesvär. Dysfagi är således ett svårt problem för den enskilde patienten, med sociala och medicinska konsekvenser. Sammantaget innebär risken för undernäring, aspirationspneumoni, sjukhusvistelse och död att tillståndet kan räknas till prioriteringsgrupp 1, enligt Hälso- och sjukvårdslagen (Socialstyrelsen, 2007). Det är därför angeläget att se om metoder finns för att bättre kunna hjälpa dessa patienter. SYFTE Att med hjälp av en litteraturstudie belysa rehabiliteringsinsatser som kan utföras av sjuksköterskor inom stroketeamet, vid orofacial/orofaryngeal dysfagi. FRÅGESTÄLLNING Vilka metoder finns för facilitering/stimulering/träning av orofacial/orofaryngeal sensorimotorik hos strokepatienter? Vilka av dessa metoder kan användas av sjuksköterskor i stroketeamet? På vilket sätt kan sjuksköterskor implementera rehabiliteringsinsatser för dysfagipatienter i kliniken? METOD Sökning och urval Artiklar söktes i de via Karolinska Institutet tillgängliga databaserna PubMed, Ovid/Medline, Cinahl och Cochrane Library. Använda sökord var, i olika, relevanta kombinationer, neurologic, stroke, dysphagia, deglutition disorders, swallowing, treatment, therapy, exercise, training, strengthening, rehabilitation, stimulation, functional, activity, muscle, orofacial, lingual, mechanical, palatal, oral screen, tactile thermal, nurse. Detta förfarande resulterade i ett stort antal träffar (3092). För 9

10 ett första urval av för denna studie lämpliga artiklar lästes titlar, och vid relevant titel även abstracts. De flesta sökträffar kunde då raskt läggas åt sidan på grund av att de inte svarade på denna studies syfte och frågeställningar, exempelvis: Djurstudier. Studier med barn som undersökningsgrupp. Studier med fokus på att kartlägga den fysiologiska sväljprocessen. Studier inkluderande personer med oralmotorisk problematik och dysfagi av icke-neurologisk orsak. Artiklar som utvärderat sväljträning för patienter med neurologiskt betingad dysfagi av annan orsak än stroke. Studier som ensidigt fokuserat på diagnostik eller prognos vid dysfagi. Studier som enkom behandlat nutritionsaspekter vid PEG/nasogastrisk sond/per os, riskfaktorer eller komplikationer vid dysfagi. Studier som inbegripit kirurgisk eller farmakologisk behandling av dysfagi. Studier som enbart genomförts i syfte att kostnadsjämföra interventioner. Studier som utvärderat olika mät- och screeninginstrument. Av kostnadsskäl valdes även ej engelskspråkliga artiklar bort. Inklusionskriterierna för att en artikel skulle kunna ingå i föreliggande litteraturstudie var att den skulle behandla strokedrabbade patienter med dysfagi och att interventionerna inbegripit orofacial/orofaryngeal sensimotorisk träning av något slag. Rehabiliteringsmetoderna skulle vara möjliga för sjuksköterskor att praktisera i det dagliga omvårdnadsarbetet. De studier som återstod efter det första urvalet skrevs sedan, i de flesta fall, ut i fulltext från databasen. Efter genomläsning togs beslutet att även välja bort de studier som uteslutande undersökt olika former av akupunktur, elstimulering, termal-taktil stimulering eller behandling med gomplatta/palatal loop. I fem av de valda artiklarna har dock termal-taktil stimulering använts i kombination med orofacial/orofaryngeal sensorimotorisk träning. Likaså har det bedömts som acceptabelt att ta med en studie där ett biofeedbackinstrument ingår i interventionen. Då det var svårt att hitta studier med enbart strokepatienter som behandlingsgrupp gjordes undantag för en studie, i vilken endast drygt hälften av patienterna hade en strokediagnos. Detta undantag gjordes enbart för att interventionen inte fanns beskriven i någon annan studie. För övrigt har inklusionskriterierna beaktats. De valda studierna redovisar olika effekter av interventionerna. I några artiklar är det den faktiska fysiologiska sväljförmågan som värderas efter interventionen, i andra studier är det förändringar i andra variabler, exempelvis typ av kost, vikt, eller medicinska komplikationer, som visar effekten av interventionerna för förbättrad sväljförmåga. Granskning och kvalitetsvärdering 10

11 Forsberg & Wengström (2003) skriver att en studie kan bedömas efter kvaliteten på syfte och frågeställningar, design, urval, mätinstrument, analys och tolkning (s. 118). En kritisk granskning av kvantitativa studier bör innefatta bedömning av intern validitet med kontroll av systematiska skillnader, precision/reliabilitet och extern validitet/generaliserbarhet. Med fördel kan en granskningsmall användas för att underlätta en systematisk läsning och ge en rättvisande bild av en studies bevisvärde. Efter sökning på internet hittades en granskningsmall (Carlsson & Eiman, 2003), som lätt modifierad (endast beträffande diagnoskriterium stroke och utbyte av orginalets grad I-III till nivå I-III ) använts för detta arbete (bil 1). Med stöd av mallens 20 kriterier har de valda studierna granskats och poängsatts efter hur väl de uppfyllt kriterierna. Kvoten mellan erhållen poäng och maxpoäng (47p) har givit ett procentvärde (ex. 36/47=0,76=76%), efter vilket studierna, enligt mallen, graderats: hög kvalitet, nivå I: >80%; medelhög kvalitet, nivå II: 70-79%; måttlig kvalitet, nivå III: 60-69%. Artiklarna har sedan omgranskats vid ett flertal tillfällen under processens gång, med stöd av Forsberg & Wengströms (2003, kap. 6) kriterier för kvalitetsvärdering av kvantitativa studier, vilket inneburit att några av artiklarna fått nivåerna justerade. RESULTAT Interventioner vid rehabilitering av dysfagi hos strokepatienter Tolv vetenskapliga artiklar ingår i föreliggande litteraturstudie. Artiklarna presenteras i bilaga 2. De kan även ses i schematisk form, med fokus på åtgärder, i bilaga 3. För enkelhetens skull refereras i texten endast till bilaga 2. I den randomiserade studien av DePippo m.fl. (1994, bil 2a, sid. 1) utvärderades tre typer av behandling för 115 dysfagipatienter med milda-medelsvåra sväljbesvär verifierade med videoradiografisk sväljröntgen 4-5 veckor poststroke. Patienterna i grupp A fick, tillsammans med anhörig, kostråd och instruktioner i huvudpositionering (hakan-mot-bröstet och huvudvridning åt den svaga sidan) vid ett tillfälle av logoped, med fritt val att tillämpa råden, liksom att vid behov anlita logoped vid ytterligare tillfällen. Grupp B ordinerades anpassad kost och instruerades i huvudpositionering med uppföljning av logoped en gång i veckan och grupp C träffade logoped dagligen, vid en måltid, för gruppträning i huvudpositionering och löpande kostanpassning. Interventionerna pågick under patientens tid på sjukhuset, i medel ca två månader, eller till dess någon utfallsvariabel nåtts. Uppföljning av utfallsvariablerna pneumoni, dehydrering och död gjordes efter tre, sex och tolv månader. Vid utvärdering av interventionerna fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna. De tre olika nivåerna av rehabiliterande insatser befanns således vara likvärdiga. Författarna drar slutsatsen att patienter kan få lika gott stöd av anhöriga som av logoped när det gäller denna typ av strategier för att bemästra sin dysfagi. Som bifynd redovisas att patienter med MMT > 25 i högre grad kunde använda sig av huvudpositionering självständigt. Studien är av medelhög kvalitet, nivå II. 11

12 Studien av Carnaby m.fl. (2006, bil 2b, sid. 2) prövade också den tre nivåer av interventioner för 306 patienter, medelålder 71 år, randomiserade inom 7 dagar efter stroke och dysfagibedömda av logoped. Grupp A fick reguljärt omhändertagande, det vill säga, endast om ansvarig läkare bedömde det nödvändigt remitterades patienten till logoped. Patienten kunde då ordineras kostanpassning och försiktighetsåtgärder som anpassad äthastighet och positionering. Endast efter läkarremiss gjordes videoradiografisk sväljröntgen. Grupp B träffade logoped 3 ggr/vecka och fick, baserat på videoradiografisk sväljröntgen vid baseline, individuellt anpassade kostordinationer och träning i huvudpositionering och andra kompensatoriska strategier. Grupp C tränade med logoped en gång per dag och fick då även träning i kraftfull sväljning och supraglottisk sväljning, utöver kostanpassning och positioneringsinstruktioner. Liksom för grupp B utvärderades och verifierades träningsstrategierna under vårdtiden med stöd av fynden på den videoradiografiska sväljröntgenundersökningen vid base-line. Interventionerna pågick under sjukhusvistelsen, maximalt en månad, med uppföljning av mätvariablerna varje månad efter utskrivning och med avslut efter sex månader. Av patienterna i grupp A genomgick 27% videoradiografisk sväljröntgen under interventionstiden, träffade logoped 4,8 gånger, ca 16 minuter per gång, och hade en interventionstid på 17,9 dagar (medeltal, siffrorna gäller endast dem som fått behandling). I grupp B genomgick 86% videoradiografisk sväljröntgen för utvärdering, träffade logoped 7,8 gånger, ca 24,8 minuter per gång, och hade en interventionstid på 16,7 dagar (medeltal). Av patienterna i grupp C genomgick 79% videoradiografisk sväljröntgen och de träffade logoped 11,6 gånger under vårdtiden och då ca 24,2 minuter per gång, och hade en interventionstid på 11,4 dagar (medeltal). Mellan de tre olika interventionsnivåerna påvisas signifikanta skillnader. Utfallet visar bättre resultat för grupp C beträffande kosten, där 70 % av patienterna hade återgått till normal kost efter sex månader, jämfört med grupp B 64 %, och grupp A, där 56 % av patienterna kunde äta normal kost. Signifikant skillnad sågs även mellan grupperna gällande incidensen av pneumoni, för grupp C, 27 %, jämfört med grupp B, 25 % och grupp A, 32 %. Författarna noterar att patienterna i grupp A snabbare återgick till normal kost, vilket förklaras av att drygt hälften av patienterna i den gruppen bedömdes som besvärsfria av vårdpersonal och fick normalkost, direkt vid inskrivning på vårdavdelningen. Författarna ser ett problem i tendensen att ej uppenbara sväljsvårigheter inte uppmärksammas. Dödligheten i grupp A var 22,5 %, jämfört med grupp B, 19,5 % och grupp C, 16,5%, en skillnad, men ej signifikant. Studien är av hög kvalitet, nivå I. Förutom hos Carnaby m.fl. (2006, bil 2b) innehåller sju av de övriga artiklarna som valts för detta arbete interventioner som inbegriper sväljträningsövningar. I fem av dessa är dessutom oralmotorisk träning en del av programmet. I en single-subject-studie av Axelsson m.fl. (1986, bil 2c, sid. 3) var sjuksköterskan ansvarig för den dysfagirehabiliterande träningen av en 78-årig man, som i tre år, på grund av dysfagi efter stroke, nutrierats via nasogastrisk sond. Videoradiografisk sväljröntgen visade högersidig faryngeal pares och otillräcklig avslappning av den den övre matstrupssfinktermuskeln, m. cricofaryngeus. Vidare undersökningar visade en relativt välbehållen oralmotorik (oral praxi), men nedsättningar beträffande smakoch luktsinne samt oral perception (oral agnosi). Studien lägger stor vikt vid relationen mellan sjuksköterska och patient. I dialog med sjuksköterskan beskrev patienten svåra praktiska, sociala och känslomässiga konsekvenser relaterade till dysfagin, men röjde även rädsla för att svälja på grund av bristande kunskaper 12

13 beträffande sväljsvårigheternas orsak och verkan. Utifrån dessa fynd kunde patienten informeras och stödjas och på så sätt få insikt om sin situation och återvinna hopp om förbättring. Interventionen inbegrep tre sjukhusvistelser, varvat med träning tillsammans med anhörig i hemmet. Under den första inneliggande perioden (17 dagar) sväljtränades patienten av sjuksköterska 3 ggr dagligen enl. Heimlich (1983) program, innebärande sugövningar, träning av larynxhöjning, kombination av föregående två moment, samt att suga på en liten isbit och försöka svälja. Även tungmotoriken tränades, och vid utskrivningen var det möjligt för patienten att svälja dryck teskedsvis. Nutritionen skedde fortfarande via sond, men träning under tio veckor i hemmet förbättrade sväljförmågan ytterligare och patienten kunde börja dricka försiktigt med sugrör. Vid den andra träningsperioden (8 dagar) introducerades passerad kost som första lunch, varefter sonden avlägsnades. Måltidsobservationer och ätträning resulterade i att patienten vid utskrivning, med viss försiktighet och koncentration, kunde äta en normalkost, med kniv och gaffel. Efter 20 veckors hemmavistelse, då patienten fortsatt att äta normalkost, utvärderades interventionen under sjukhusvistelse (2 dagar). Videoradiografisk sväljröntgen visade en kvarstående dysfunktion i m. cricofaryngeus. Smak- och luktsinne hade inte förbättrats, inte heller den orala perceptionen. Oralmotoriken var förbättrad. Patientens nutritionsstatus, mätt med olika parametrar, var oförändrat under hela interventionstiden. Katz ADLbedömning visade förbättring från grad D till grad A. Studien är av måttlig kvalitet, nivå III. I studien av Huang m.fl. (2006, bil 2d, sid. 3) var det bristen på dysfagiutbildad personal på akutsjukhuset, som föranledde interventionen. En erfaren sjuksköterska engagerades och utbildades i huvudpositionering och kompensatoriska och rehabiliterande sväljmanövrar, vilket sedan lärdes ut och tränades med strokepatienterna under interventionstiden. Efter en erfaren läkares eller sjuksköterskas initiala kliniska bedömning av patienternas dysfagi fick de 48 deltagarna i interventionsgruppen träning från första dagen efter insjuknandet. Den dysfagiutbildade sjuksköterskan gav individuella instruktioner beträffande huvudpositionering och extra sväljning och hostning efter varannan tugga, men också daglig individuell träning i sväljtekniker för att hos patienten uppnå förbättrad retraktion av tungbasen (kraftfull sväljning), förbättrad larynxstängning (supraglottisk el. supersupraglottisk sväljning) och förlängd larynxhöjning (Mendelsohns manöver). Kontrollgruppen studerades under en period då patientens anhöriga fick ansvara för nutritionen, endast vägledda av en videofilm med generell information om dysfagi. En signifikant skillnad beträffande incidensen av pneumoni kunde ses; interventionsgruppens 6,3 % mot kontrollgruppens 33,3 %. Interventionen pågick under sjukhusvistelsen, men uppgift om hur länge den varade saknas. Studien är mycket enkelt beskriven och av måttlig kvalitet, nivå III. Elmståhl m.fl. (1999, bil 2e, sid. 4) behandlade 38 patienter, medelålder 75 år, dagar post stroke. Interventionen genomfördes med patienterna inneliggande på geriatrisk rehabiliteringsklinik, under maximalt två månader. Patienterna gavs, baserat på fynd på videoradiografisk sväljröntgen, individuellt anpassad kost och träningsprogram med logoped för att uppnå förbättrad sväljförmåga och nutrition. Metoderna inbegrep positionering, kompensatoriska sväljstrategier och träning i Mendelsohns manöver, kraftfull sväljning och supraglottisk sväljning, samt oralmotorisk gymnastik för läppar och tunga. Termal stimulering av de främre gombågarna ingick också i behandlingen, ej närmare beskriven, men med referens till Logemann (1986) torde det 13

14 innebära den tidigare nämnda stimuleringen med kyld tandläkarspegel. Videoradiografisk sväljröntgen och blodprov användes före och efter interventionsperioden för utvärdering av resultatet, som visar statistiskt säkerställda signifikanta förbättringar av sväljförmåga och nutritionsstatus hos 61% av patienterna efter interventionsperioden. De 39% som inte svarade på interventionen förlorade vikt och hade oförändrade eller försämrade albumin- och järnvärden, mätt med blodprov. Intressant är resultatet av patienternas skattning av sina subjektiva sväljbesvär på VAS-skala 1-100: 56% rapporterade sig besvärsfria, trots att 94% hade röntgenverifierad penetration och hälften hade konstriktorpares. Studien är av hög kvalitet, nivå I. Klor & Milianti (1999, bil 2f, sid. 5) redovisar i sin studie en intervention för 16 strokepatienter som nutrierats enbart via PEG i minst 6 månader. Baserat på fynd vid videoradiografisk sväljröntgen delades gruppen till två olika interventioner för dysfagibehandling med logoped. Sex patienter fick träning i huvudpositionering och kraftfull sväljning, i 20 minuter x 2 gånger per dag. De övriga tio patienterna genomgick ett sväljträningsprogram med motstånds- och retraktionsövningar av tungan (ev. kraftfull sväljning) i syfte att stärka den neuromuskulära sväljkontrollen, träning av luftvägsskydd (adduktionsövningar för förbättrad stängning av stämbanden) samt en rad rörelseövningar för läppar, käke och tunga. Denna träning gavs 20 minuter per dag. Upprepad videoradiografisk sväljröntgen under träningsperioden visade förbättring som resulterade i att konsistensanpassad kost kunde introduceras. När patienterna förbättrats så pass att de kunde börja pröva att äta anpassad kost implementerades ett äta säkert-program, där patienten, anhöriga och omvårdnadspersonal fick information angående vikten av kostanpassning, kompensatoriska strategier och uppmärksamhet vid patientens måltidssituationer. Den geriatriska sjuksköterskan deltog som medlem i dysfagiteamet, som träffades två gånger per vecka för att utvärdera och planera individuella patienters fortsatta träning och vård. Efter träningsperiodens slut kunde 15 av de 16 patienterna inta alla sina måltider per os, och PEG:en avvecklades hos 10 patienter. De övriga behöll PEG:en för att säkerställa ett fullgott vätskeintag; i ett fall för en måltid per dag via PEG, på familjens begäran. Medeltiden för interventionen var 7,06 (2-16) veckor för gruppen med sex patienter och 8,6 (3,5-16) veckor för gruppen med tio patienter. Interventionerna utvärderades även ekonomiskt, vilket visade på stora besparingar för kliniken när patienterna kunde övergå från sondnäring till peroral nutriering. Studien är av måttlig kvalitet, nivå III. Lin m.fl. (2003, bil 2g, sid. 6) beskriver en intervention som även inbegrep ett utbildningsprogram för sjuksköterskor. Två sjuksköterskor med mer än fem år i yrket fick under två månader studera dysfagirehabilitering hos logoped. Sjuksköterskorna tränades i kostanpassning, positionering, Mendelsohns manöver, supraglottisk och kraftfull sväljning, oralmotorisk träning och termal-taktil stimulering. Sedan genomfördes en multicenterintervention på sjukhem, involverande 35 strokepatienter (medelålder 71 år, poststroke månader) med videoradiografisk sväljröntgenverifierad kronisk dysfagi. Patienterna var uppdelade i en experimentgrupp (21 personer från fyra av sjukhemmen) och en kontrollgrupp (14 personer från de tre övriga sjukhemmen). Patienterna i experimentgruppen fick behandling 30 minuter, sex dagar per vecka under åtta veckor. Träningsprogrammet inkluderade kompensatoriska och rehabiliterande strategier som kostanpassning, positionering, Mendelsohns manöver, supraglottisk och kraftfull sväljning. Detta kompletterades med oralmotorisk träning och termal-taktil stimulering (ej närmare beskriven, men som med refererens till Neumann 14

15 m.fl. (1995) torde innebära användandet av kyld tandläkarspegel) för de patienter som visade nedsatt oralmotorik och/eller fördröjd sväljreflex. Jämfört med kontrollgruppens 14 deltagare (som inte erhållit någon träning) visade deltagarna i experimentgruppen signifikanta förbättringar vid neurologisk undersökning av specifika kranialnervsfunktioner (V, VII, IX-XII) och av sväljförmåga beträffande bolusvolym och sväljhastighet. Patienterna drabbades av färre hosttillfällen, och den förbättrade förmågan att få i sig energi per os visades genom viktuppgång och ökat överarmsmått. Ett team bestående av en läkare, en rehabiliteringsjuksköterska och tre logopeder utvärderade löpande den pågående sväljterapin, och fyra oberoende sjuksköterskor samlade in patientdata före och efter interventionen. Studien är av hög kvalitet, nivå I. McMicken & Muzzy (2008, bil 2h, sid. 7) tog ett retrospektivt grepp om dysfagirehabiliteringens resultat, genom att undersöka journaldokumenterade kostförändringar och funktionell ätförmåga efter träning, och korrelation mellan dessa faktorer. 100 strokepatienter (varav 77/100 patienter <30 dagar post stroke och 71/100 patienter över 51 år) på rehabiliteringsklinik fick efter bedsidebedömning och videoradiografisk sväljröntgen individuellt utformad logopedträning i kompensatoriska strategier och/eller manövrar för säkrare sväljning och minskad aspirationsrisk, oralmotorisk och/eller faryngeal träning samt termal-taktil stimulering. Gruppmåltider för 2-4 deltagare tillsammans med logoped var också en del av programmet. Författarna nämner även ett intradisciplinärt implementerande av åtgärder för att undvika aspiration, vilket tolkas som att omvårdnadspersonalen delgivits kunskap om kompensatoriska strategier, med särskilt fokus på de personer som var närmast ansvariga för den enskilde patientens vård. Vid behov engagerades anhöriga i träningen av patienten och lärdes då kompensatoriska strategier och/eller manövrar. Dokumentation under vårdtiden visade förändringar beträffande kostnivå och förmåga att självständigt genomföra en måltid. Vid vårdtidens början kunde ingen av patienterna äta lättuggad eller normal kost, men efter träningen var det 69 stycken som klarade detta. Vad gäller dryck kunde initialt endast 28 patienter tolerera tunnflytande dryck, jämfört med 85 patienter vid utskrivning från kliniken. Av de 28 patienter som intog noll per os vid inskrivningen, kvarstod endast fyra patienter på denna ordination vid rehabiliteringstidens slut. På funktionsskalan, graderad i nivå 1-7, med vars hjälp patienters beroende av stöd vid måltid och kostanpassning kan ringas in, sågs en signifikant förbättring för 36 av 42 patienter, från nivå 4 (fullt nutrierad per os, lätt hjälp vid måltid, anpassning av äthastighet, bolusvolym och kost) till nivå 5-7, (5=tillsyn, lättuggad kost; 7=oberoende vid måltid, tolererar all kost). Av de 58 patienter som före träningstiden legat på nivå 1-3 (1=noll per os, helt beroende; 3= hjälp vid måltid, delvis nutrition per os) förbättrades drygt en tredjedel (32%, 19 patienter) till nivå 4. Träningstiden är dokumenterad i 15-minuterspass, och författarna redovisar att 60 patienter träffade logoped vid färre än 10 tillfällen, medan det för 40 patienter behövdes tillfällen. Det skulle betyda maximalt mellan timmars träningstid under en vårdtid på som längst 48 dagar för patientgruppen i denna studie. Korrelationen mellan dokumentationen av kostnivå och funktionell ätförmåga var relativt god, men författarna framhåller att det behövs särskild dokumentation för dysfagipatienter, där graden av självständighet vid måltid och kostanpassningar kan ringas in. Studien är av måttlig kvalitet, nivå III. Westergren m. fl. (2001, bil 2i, sid. 8) kartlade ätande, sväljproblem och komplikationer hos 24 nyinsjuknade strokepatienter (68,5-82 år, median 77 år) med dysfagi, vårdade på geriatrisk strokerehabiliteringsavdelning eller medicinavdelning. Interven- 15

16 tionen inbegrep utbildning av 49 sjuksköterskor, som under två dagar fick undervisning i generella åtgärder vid dysfagi (intensifierad munhygien, sittställning, lugn måltidsmiljö, manuell hjälp att stänga läppar/mun vid sväljning, anpassad bolusvolym) samt ADL-bedömning, dysfagiscreening och de för patienterna individuellt rekommenderade kompensatoriska och rehabiliterande strategierna. Dessa baserades på neurologisk undersökning av orala och faryngeala funktioner (kranialnerver V, VII, IX, X och XII), bedömning av oral apraxi och agnosi samt vid strukturerade måltidsobservationer med fokus på sväljningsbesvär. Författarna nämner kostanpassning, huvudpositionering (hakan-mot-bröstet, huvudvridning mot den svaga sidan och huvudlutning mot den friska sidan), Mendelsohns manöver, supraglottisk sväljning och termal-taktil stimulering som de specifika åtgärder sjuksköterskorna efter undervisning kunde använda. Patienterna instruerades att självständigt praktisera för dem lämpliga strategier. Sjuksköterskor fanns tillhands veckans alla dagar för att vid behov hjälpa patienter med nämnda tekniker vid måltiderna. Interventionen utvärderades efter två veckor, med uppföljning efter en respektive tre månader beträffande ADL-status, kostanpassning, nedre luftvägsinfektion, malnutrition, vikt och S-Albumin, liksom strukturerade måltidsobservationer och neurologisk undersökning. Tre undergrupper presenteras i studien. 20 av 24 patienter behövde under de två första veckorna kostanpassning, varav alla 9 i undergruppen av svårast drabbade, av författarna benämnd could not complete a meal ( kunde ej genomföra måltid). Dessa patienters grava dysfagi i kombination med en nedsatt energi- och vakenhetsnivå, medförde att de i akutfasen ordinerades enteral eller parenteral nutrition, med noll per os för 6 patienter. Efterhand kunde anpassad kost introduceras. Patienterna praktiserade vid måltid huvudpositionering: mest frekvent hakan mot bröstet, men även huvudvridning mot den svaga sidan och huvudlutning mot den friska sidan. Sväljträning (Mendelsohns manöver och/eller supraglottisk sväljning) och termal-taktil stimulering förekom sammanlagt i 4 fall. Patienterna var på grund av nedsatt energi- och vakenhetsnivå beroende av mycket hjälp vid måltiderna, och hade svårt att följa instruktioner och lära strategier. Mätinstrumentet Katz ADL visade grad G, helt beroende i alla aktiviteter. Medianvårdtiden var 65 dagar (46-148). Vid utvärdering efter tre månader var 7 patienter förbättrade beträffande dysfagin, medan 2 patienter behövde nutrieras helt eller delvis via sond. 5 av de 9 patienterna kunde äta normalkost och 2 patienter lättuggad kost. 5 av patienterna var malnutrierade och viktminskningen i gruppen var signifikant. Ett stort hjälpbehov kvarstod, enl. Katz ADL grad F. Undergruppen completed meals with great difficulties ( genomförde måltid med stor svårighet) bestod av 5 patienter, med bibehållen förmåga att genomföra en måltid, trots nedsatt energi- och vakenhetsnivå. Kostanpassning, optimering av sittställning samt stöd vid måltiderna krävdes. 4 patienter använde huvudpositionering, framför allt hakan-mot-bröstet. Taktil-termal stimulering användes i ett fall. Inget fall av sväljträning är redovisat för denna grupp. ADL-nivån i gruppen var G/F. Medianvårdtiden var 57 dagar (34-84). Vid utvärdering efter tre månader hade patienterna förbättrats i hänseende till ät- och sväljförmåga; 4 patienter åt lättuggad kost och 1 patient normalkost. I denna grupp var 2 patienter malnutrierade. Hjälpbehovet var fortsatt stort, ADL-nivå F. En grupp om 10 patienter med en mildare problematik, undergruppen completed meals with minor difficulties ( genomförde måltid med mindre svårighet) kunde äta normal- eller lättuggad kost efter insjuknandet, och var i högre grad självständiga i användandet av kompenserande strategier, främst hakan-mot-bröstet, men även de övriga huvudpositionerna. Sväljträning praktiserades i två fall. Medianvårdtiden var 16

17 36 dagar (7-74). Utvärdering över tre månader visade malnutrition hos 2 patienter. En förbättring sågs på ADL-nivån: grad F vid baseline till grad A/B, oberoende/beroende av hjälp i en aktivitet, efter tre månader. I hela interventionsgruppen (24 patienter) minskade förekomsten av nedre luftvägsinfektion signifikant, från åtta fall vid första mättillfället (33%), till noll fall efter tre månader. Sammantaget förbättrades 16 av 24 patienter (ca 67%) beträffande sväljförmåga och behov av kostanpassning och strategier vid måltider. 15 av de 24 patienterna behövde vård- och omsorgsboende efter utskrivning från sjukhuset. Studien är av medelhög kvalitet, nivå II. I de tre återstående artiklar som valts för föreliggande litteraturstudie prövas andra sorters behandlingar mot dysfagi, genom träning av specifika muskelfunktioner, med eller utan hjälpmedel. Sålunda beskriver Hägg & Anniko (2008, bil 2j, sid. 9) i en retrospektiv studie en intervention för förbättrad läppstyrka och sväljkapacitet. Trettio strokepatienter, i medelålder ca 70 år (49-88 år), deltog i ett 5-8 veckors träningsprogram med munskärm. Träning med munskärm innebär att munskärmen placeras innanför läpparna, framför tandraden, varefter munnen stängs och patienten, självständigt eller med hjälp av anhörig/vårdpersonal, instrueras att dra i ringen och samtidigt hålla emot med läpparna tillslutna så kraftfullt som möjligt. Patienterna fick instruktion att träna med munskärmen i 5-10 sekunder x 3, tre gånger dagligen före måltid, under en period om 5-8 veckor. Före och efter interventionsperioden mättes patienternas läppstyrka och sväljkapacitet. Resultatet visar statistiskt signifikanta förbättringar av de studerade variablerna. Läppstyrkan hos patienterna ökade från medelvärde 7 Newton till medelvärde 18,5 Newton. (Inom parantes kan nämnas att normal läppstyrka hos friska personer har uppmätts till ett medelvärde 14,2 Newton, i en studie av Eklund & Eklund, 2007.) Patienternas sväljkapacitet ökade från medelvärde 0 ml/sekund till 12,1 ml/ sekund. Inget samband beträffande förbättringarna kunde ses relaterat till duration sedan insjuknandet, vilket varierade mellan några få dagar upp till 10 år, med en månad i medeltid. Inte heller var förbättringarna korrelerade till avsaknad eller förekomst av facialispares, eller till ålder eller kön. Studien är av måttlig kvalitet, nivå III. Robbins m.fl. (2007, bil 2k, sid. 9) använde i sin studie ett biofeedbackinstrument, Iowa Oral Performance Instrument (IOPI), bestående av en liten luftfylld bubbla kopplad via en tunn plastslang till en display, för isometrisk träning av tungstyrka och sväljförmåga hos 10 strokepatienter (medelålder ca 70 år, 6 patienter > 3 månader poststroke). Efter instruktioner tränade patienterna självständigt och individuellt genom att pressa den luftfyllda bubblan mellan tungan och hårda gommen, vilket beroende på styrka gav utslag medels röda och gröna lampor på displayen. Träningen utfördes 10x3 gånger per dag, tre dagar i veckan och pågick i åtta veckor. Jämfört med mätvärden före interventionen sågs signifikanta förbättringar beträffande muskelstyrka i tungan och ökat tryck under sväljning. Även den intraorala och faryngeala bolustransporten skedde snabbare och säkrare med minskad risk för retention och aspiration; 9 av 10 patienter kunde vid videoradiografisk sväljröntgen genomföra ett komplett sväljtest jämfört med 4 av 10 patienter före interventionsperioden. I den dysfagispecifika enkät som användes redovisade patienterna signifikant minskad trötthet, ökat välbefinnande och förbättrad kommunikation efter genomgången träning. Enkäten visade även minskad hostfrekvens vid tunnflytande 17

18 dryck och möjlighet att äta sådan kost som före interventionen varit svår att svälja. Flera patienter uttryckte tillfredsställelse över att delta i träningen. Studien är av medelhög kvalitet, nivå II. I den randomiserade studien av Shaker m.fl. (2002, bil 2l, sid. 10) deltog 27 patienter varav 15 med diagnosen stroke (medelålder 74 år, post stroke i medeltal 115 dagar). Övriga 12 patienter (medelålder 72 år med dysfagi i medel 438 dagar) hade diagnoser strålbehandlad faryngeal cancer, hjärntumör eller kärloperationer. Före interventionen genomgick patienterna videoradiografisk sväljröntgen. Alla patienter hade dysfagi på grund av defekt övre esofagussfinkter, med retention och aspiration som konsekvens. Patienterna skattades beträffande nutrition och sväljfunktion på 7-gradig skala, där 1= grav dysfagi, noll per os, och 7= funktionell sväljning, med självständigt användande av kompensatoriska sväljstrategier. Sju av patienterna, varav en patient < 21 dagar poststroke, bedömdes till nivå 3-4, innebärande möjlighet men svårighet att äta anpassad kost och behov av tillägg via PEG. Tjugo patienter, varav två patienter <21 dagar poststroke, var ordinerade noll per os och nutrierades helt via PEG, vilket, som beskrivits, innebar nivå 1 på funktionsskalan. Patienterna fick introduktion i Shakerträning, en isometrisk-isokinetisk träningsmetod bestående av en serie huvudlyft i ryggliggande läge, vilket skulle utföras individuellt tre gånger dagligen i sex veckor. De patienter som randomiserats till kontrollgrupp övergick under studiens gång till experimentgruppen, då goda resultat av träningen ej gjorde det försvarbart att undanhålla dessa patienter densamma. Efter interventionen visade videoradiografisk sväljröntgen signifikant ökning av diametern i övre esofagussfinktern, förbättrad larynxhöjning och signifikant minskning av retentionsvolym och aspiration. Sväljfunktionsskalan visade att 20 patienter förbättrats till nivå 7, medan 5 patienter förbättrats till nivå 6 och 2 patienter till nivå 5. Hos alla patienterna kunde PEG:en avvecklas. 20 patienter återgick till normalkost, 5 patienter kunde äta lättuggad kost och 2 patienter tolererade passerad kost och lätt förtjockad dryck. Ingen jämförelse görs i studien mellan strokepatienter och patienter med annan diagnos. Dock har de tre patienter som påbörjade träningen mindre än 21 dagar post stroke för jämförelse skull även exkluderats ur statistiken för att utesluta att spontan förbättring påverkat resultatet. Studien är av hög kvalitet, nivå I. DISKUSSION Metoddiskussion För denna litteraturstudie har tolv artiklar hittats och granskats. Sökningen var omfattande och grundlig, men eventuellt hade ytterligare artiklar kunnat hittas vid sökning i ytterligare databaser. Trots ett stort antal sökord med många kombinationsmöjligheter, kom samma artiklar tillbaka i sökning efter sökning. Detta kan tolkas som att de artiklar som hittats och inkluderats i detta arbete faktiskt är de som finns i den engelskspråkiga litteraturen. Begränsade resurser medförde att icke-engelskspråkiga artiklar exkluderades, vilket kan beskrivas som en svaghet i denna sammanställning. Exklusionskriterierna uteslöt andra diagnoser än stroke som orsak till dysfagi. Hade inte sökningen begränsats till detta neurologiska sjukdomstillstånd hade föreliggande studie blivit mer omfattande, då det finns en del forskning angående 18

19 insatser vid exempelvis Parkinsons sjukdom, demens och MS, liksom studier med blandade patientgrupper med dysfagi på grund av olika sjukdomstillstånd. Detta hade varit intressant, men inte lika relevant för det område där författaren är verksam. Beträffande värderingen av artiklarnas kvalitet var granskningsmallen (bil 1, modifierad efter Carlsson & Eiman, 2003) initialt ett gott stöd. Alla studierna uppfyllde vid granskningen kriterierna väl och graderades först till nivå I och II, dvs hög respektive medelhög kvalitet, med tre undantag. Huang m.fl. (2006, bil 2d) graderades till nivå III, måttlig kvalitet; studien är mycket enkelt genomförd, oblindad, saknar kontrollgrupp och beskrivs knapphändigt. Även studien av Klor & Milianti (1999, bil 2f) är oblindad, saknar kontrollgrupp och är enkelt genomförd, vilket motiverade en gradering till nivå III, måttlig kvalitet. Inte heller studien av Axelsson m.fl. (1986, bil 2c) kunde inte ges en högre gradering än måttlig, nivå III, på grund av den är oblindad och endast omfattar ett patientfall. Vid omgranskning av artiklarna korrigerades, med stöd av Forsberg & Wengströms (2003) kriterier för kvalitetsgranskning, ytterligare två studier ned till nivå III, måttlig kvalitet: studierna av Hägg & Anniko (2008, bil 2j) och MacMicken & Muzzy (2008, bil 2h) sänktes på grund av den retrospektiva designen, vilken, enligt Forsberg & Wengström (2003), inte bör skattas högre än en prospektiv. Resultatdiskussion Den rehabiliterande dysfagibehandlingen Det finns få välgjorda studier som beskriver rehabiliteringsinsatser, som kan utföras av sjuksköterskan inom stroketeamet, vid orofaryngeal dysfagi. Föreliggande litteratursammanställning visar trots detta att det finns relevant forskning som pekar mot användbara metoder som kan användas för patienter med dysfagi, inom den geriatriska strokerehabiliteringen. När de 12 patienterna med annan diagnos än stroke (Shaker m.fl., 2002, bil 2l) räknats bort från resultatet har sammanlagt 786 strokepatienter med dysfagi ingått i de granskade studierna. 20% av dessa patienter har tränat kompensatoriska och rehabiliterande sväljmanövrar med dysfagiutbildad sjuksköterska. Fem av de tolv studierna är genomförda på geriatrisk rehabiliteringsklinik eller sjukhem, i tre studier tränas patienterna polikliniskt och två studier är utförda på akutsjukhus. En studie är utförd på geriatrisk rehabavdelning och medicinklinik. En studie varvar sjukhusvistelser med egenträning i hemmet. Det är främst geriatriska patienter som ingår i studierna. I två av studierna saknas dock uppgift om patienternas ålder och i en studie är 29% av patienterna under 50 år. I tio av de tolv studierna har olika strategier i dysfagibehandling praktiserats, som de beskrivs i SLL:s Fokusrapport (Hertegård, 2005). Kostanpassning, huvudpositionering och olika typer av sväljmanövrar i kompensatoriskt och rehabiliterande syfte har använts, i några av studierna kompletterat med termal-taktil stimulering av främre gombågarna, liksom oralmotorisk träning av läppar, tunga och käke. En studie har använt sig av ny teknik, ett biofeedbackinstrument för träning av tungstyrka, en annan av munskärm för träning av läppstyrka, och båda metoderna har visat sig även 19

20 förbättra sväljkapaciteten. Med huvudlyftgymnastik enligt Shaker har kroniska PEGbärare återfått sväljförmågan och kunnat återgå till nutrition per os (Shaker m.fl., 2002, bil 2l). Axelsson m.fl. (1986, bil. 2c) praktiserar en metod för förbättrad sväljförmåga med referens till Heimlich (1983). Sammantaget har de strokedrabbade patienterna i de tolv granskade studierna svarat bra på den dysfagirehabiliterande behandlingen, mätt med olika utfallsvariabler, som exempelvis förbättrad sväljning, återgång till normal kost, viktuppgång eller minskad frekvens av aspirationspneumoni. Träningens psykosociala betydelse Att det är värdefullt att träna patienten och stimulera till förbättring genom att försöka upprätthålla sensorimotoriken i ansikte, mun och svalg visade Robbins m.fl. (2007, bil 2k) som i sin studie använde en enkät för mätande av livskvalitet vid sväljningsbesvär. Vid analys efter interventionen redovisades en patientgrupp på bättringsvägen, med förbättrade värden beträffande trötthet, kommunikation och socialt och mentalt välbefinnande. Patienterna var mindre tyngda och uttryckte entusiasm över att vara aktiva under rehabiliteringsprocessen. Ekberg m.fl. (2002) bekräftar att undervisning och behandling av patienter med dysfagi leder till ökat välmående hos patienten och kan förhindra psykologiskt, socialt och fysiskt lidande. Eftersom all omvårdnad innebär att skapa en god relation med patienten måste det i omvårdnadsteamet hela tiden föras en diskussion om hur den enskilde patienten bäst kan hjälpas och stödjas, inte minst känslomässigt, genom sin vårdtid. Att förmedla hopp om förbättring, genom att satsa på rehabiliterande insatser och stärka patientens egenförmåga, är en del av detta. I föreliggande arbete är studien av Axelsson m. fl. (1986, bil 2c) den enda som uttalat lägger vikt vid den terapeutiska relationsaspekten i vårdandet. Författarna för fram samtalet som ett av sjuksköterskans verktyg för att skapa förtroende och samarbete med patienten. Samtalet ger en fördjupad förståelse av patientens egna tankar om sjukdomstillståndet och de emotionella hinder och resurser som kan påverka rehabiliteringen. I fallstudien framkom att patienten i tre år levt i föreställningen att det var en faktisk, fysisk tillslutning av matstrupslumen som hindrade en normal sväljning. När videografisk sväljröntgen visade en öppen passage för bolus genom svalg och matstrupe och patienten kunde informeras om detta, återkom hoppet om tillfrisknande och viljan att försöka träna. Sjuksköterskans insatser i samband med diagnostisering Det förefaller dock vanligare att sväljproblematiken inte uppmärksammas. Detta styrks av Ekberg m.fl. (2002) som i sin studie redovisar att endast 36% av patienter med dysfagi uppfattar att de har diagnosen. Även Elmståhl m.fl. (1999, bil 2e) konstaterar att patienterna underskattar sina sväljbesvär och således inte heller talar om dessa. Det är också ett problem att dysfagipatienter med dold, nedsatt sväljfunktion ofta blir bedömda som besvärsfria av omvårdnadspersonal ( ward staff) och felaktigt får normalkost, vilket ökar risken för aspiration och otillräckligt matintag, något som framkom i studien av Carnaby m.fl. (2006, bil 2b). Patienter som inte har uppenbara sväljsvårigheter riskerar att gå miste om den vård de behöver. 20