Strokevårdkedjan i Stockholm

Transkript

1 Strokevårdkedjan i Stockholm Lena Henricson Strokesamordnare lena.henricson@ds.se

2

3 Under rehabiliteringen var det som att gå på röda mattan men när den var slut ramlade jag ner i ett svart hål. Jag visste inte vart jag skulle vända mig eller hur jag skulle komma vidare. Det var hemskt! Fungerande akutrehabilitering, men sen..

4 Brev från en nöjd patient Tack för ditt brev om uppföljning av mitt vårdbehov efter behandling hos er. Jag har redan kontaktat Stroketeamet. Jag önskar att du framför ett tack till alla inblandade i den vårdkedja jag fick tillgång till hos er, från akutmottagandet till utskrivning. Utskrivningssamtalet och utskrivningsbrevet var en positiv nyhet för en som inte varit hos er tidigare. Man minns så lite av vad som sägs vid ronder och samtal på sängkanten.

5 Stockholms län Ett landsting 26 kommuner Flera stora privata sjukvårds- och rehabiliteringsaktörer och flera mindre både inom akut rehabilitering, primärvård och kommun.

6 Några milstolpar för bättre strokevård inom Stockholms läns landsting (SLL) 1995 Riksstroke startar 2000 Nationella riktlinjer för strokevård (nya riktlinjer 2005, reviderade 2008) 2004 Vårdprogram SLL Stroke 2004 Fokusrapport SLL Sex prioriterade förbättringsområden 2008 Projektet Bättre strokevård i SLL (BÄST) startar 2009 Nationella riktlinjer för strokesjukvård Strokesamordnarverksamheten startar.

7 Stroke, sex viktiga förbättringsområden Strokevård vid vändpunkt Primär- och sekundärprevention kan förbättras Evidens för rätt efterbehandling/ rehabilitering saknas Primärvård Akutvård Rehab/eftervård Prehospital Kvalitetsuppföljning i hela vårdkedjan kan förbättras Kommunal Service Mottagnings- och andra processer på akut- och strokeenhet kan förbättras Dokumentation på akut- och strokeenhet kan förbättras Informationsöverföring/ kommunikation från akutsjukhus till primärvård respektive patient/närstående kan förbättras

8 Ur Riksstrokerapporten 2014 Stockholms län 4246 vårdtillfällen i Stockholm ( i riket ) Medelålder 75,6 år 20% är yngre än 65 år 35.5 % har fått hemrehabinsatser från ett multidisciplinärt team

9 Målnivåer i Stockholm från Riksstrokes sjukhusdata 2014 Antal registrerade patienter inom SLL (invånarantalet ca 2,1 miljoner ) Hög målnivå: Täckningsgrad Två sjukhus hade uppföljning efter tre månader Vårdade på strokenhet Tre sjukhus som registrerade TIA Tre sjukhus registrerade sväljningsförmågan Måttlig målnivå beträffande: Direktintag på Strokeenhet Reperfusionsbehandling Tid från ankomst till sjh till trombolys Uppföljningsbesök i Öppenvård

10 Utskrivna från akutsjukhus 2014 Uppgifter från Riksstroke 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Neuroteam Geriatrik/Rehabilitering Övr. rehabilitering Rehabbehov finns men är ej tillgängligt Inget rehabbehov Pat. tackat nej Omvårdnadsboende med rehabilitering Avliden

11 VÅRDVAL Kaffe? Vilken sort? Mjölk? Socker? Krydda? Bulle Kaka? Sitta inne eller ute? Betala med kort eller kontant? Möjlighet? Problem? Slutenvård eller öppenvård? Rehabilitering eller inte? Var? Husläkare A eller B? Hemtjänst? Vilken? Hjälpmedel? Vilka?

12 Patientföreningar Hälsa- och Habilitering Högspecialiserad rehab Specialiserad Planerad Rehab MISA Specialiserad Rehab Primärvård Kommunal verksamhet Resursteamet Strokeenhet/ Akutsjukhus Sjukgymnastoch logopedmottagningar BOSSE Råd och stöd Geriatrisk Rehab Neuroteam Primärvårdsrehabilitering Myndigheter Ex. FK, AF Biståndsbedömt boende Närståendestöd Folkhögskolor Lena Henricson, Karin de Haas-Ericson, Grafik: Kjerstin Greve-Löberg,

13 Strokeenhet/ Akutsjukhus Danderyds sjukhus Karolinska sjukhuset Huddinge Karolinska sjukhuset Solna S:t Görans sjukhus Södersjukhuset Norrtälje sjukhus Södertälje sjukhus

14 Re Rehabilitering efter akut strokevård Högspecialiserad Rehab Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken Stockholm Specialiserad Rehab Vårdval Stockholms sjukhem Stora Sköndal Rehab Station Stockholm Geriatrisk Rehab Danderydsgeriatriken Löwetgeriatriken Brommageriatriken Huddingegeriatriken Handengeriatriken Södertälje Sjukhus Nynäshamns geriatrik Jakobsbergsgeriatriken Dalengeriatriken Kungsholmsgeriatriken Nackageriatriken Norrtälje geriatrik Stockholmsgeriatriken

15 Specialiserad rehabilitering Vårdval Uppdrag och målgrupp Specialiserad neurologisk rehabilitering efter vård på akutsjukhus gäller vuxna patienter som fått påtagliga symtom och funktionsnedsättningar och som har behov av specialiserad rehabilitering i slutenvård.

16 Primärvård Vårdval 200 vårdcentraler med läkare, distriktssköterskor, kuratorer Patienterna vill bli kallade till hl enl. enkät gjord av Strokeföreningen i Sth

17 Neuroteam i öppenvård Vårdval 20 neuroteam med avtal med SLSO, 1 stroketeam i Norrtälje patienter i ordinärt boende i nära anslutning till slutenvården multidisciplinära team med neurokompetens husläkaren har det medicinska ansvaret hemmet och närmiljön som utgångspunkt fortgår till patienten uppnått stabil funktionsnivå/ annan vårdgivare kan ta över

18 Insatser från Neuroteam efter akutvård/rehabilitering Arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast, logoped och kurator samt neuropsykologkonsult. Rehabinsatser i hemmet, i närmiljön eller på mottagning Samtalsstöd Utprovning av hjälpmedel Stöd vid anpassning av bostad Stöd till anhöriga Stöd under återgång till arbete Kontakter med myndigheter Planering för fortsatt eller återkommande rehabilitering och träning

19 Patientorganisationer Strokeföreningen i Sthlms län Afasiföreningen i Sthlms län Hjärnkraft i Stockholms län Neuroförbundet Stockholm

20 Planerad rehabilitering Vårdval Målgrupp personer över 18 år med skador i hjärnan eller andra delar av CNS Patienten ska ha kvarstående påtagliga symtom och kunna tillgodogöra sig rehabilitering remiss från husläkare eller motsvarande Remiss skickas till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen förbedömning och godkännande Patienten väljer bland 11 vårdgivare 12 / 19 dagar för slutenvård 15 / 25 dagar för dagvård

21 Probleminventering akutvård vs neurorehabilitering Ofullständiga/missvisande remisser Bristande kännedom om vad rehabilitering (inte) kan uträttas Remisser skickas samtidigt till flera remissinstanser Patienter remitteras utan att vara färdigutredda/ha rehabpotential Otillräckligt informerade patienter Plan för medicinsk uppföljning saknas ofta Rehabiliteringsplatser blockeras av färdigbehandlade patienter Fördröjda remissvar, oklara besked om avslag Uppdraget tar ej hänsyn till vårdtyngd och behov av långvariga insatser BÄST-projektet

22 Kommunal verksamhet Särskilda boenden och korttidsboenden Vissa kommuner har dagligverksamhet för äldre Enstaka kommuner utför rehabilitering i särskilt boende Gruppboenden

23 Sjukgymnast- och logopedmottagningar Vårdval Specialistmottagningar med neurogymnaster ( kräver ej remiss ) Logopedmottagningar ( remiss krävs )

24 Primärvårdsrehabilitering Vårdval Sjukgymnaster Arbetsterapeuter Dietister Tilläggsavtal Neuroteam

25 Närståendestöd Sedan ska varje kommun i Sverige ha en anhörigkonsulent Vad kan vi förvänta oss för hjälp av samhället Träffa andra i liknande situation Jag vet inte hur jag skall hantera sorgen? Hur skall vi klara att leva tillsammans som familj? Kunskap Vad händer efter första året efter stroken? Rehabilitering? Våra barn tar inte hem kompisar längre då pappa är aggressiv?

26 Habilitering och Hälsa Hjärnskadecenter LSS-utredningar Råd och stöd och rehabilitering Hjärnskadevägledare StoCKK Taltjänst

27 Fristående resurser BOSSE Råd- och stöd, kunskapscenter MISA Resursteamet

28 Folkhögskolor Alma folkskola (afasilinje)

29 Fungerande akutvård och akutrehabilitering, men.. Stora brister när det gäller samordnad, långsiktig rehabilitering och uthålliga insatser för att personer med fysiska, kognitiva och språkliga funktionsnedsättningar ska kunna återgå till ett så aktivt liv som möjligt.

30 Identifikation av svaga länkar Vårdprocesser/rutiner på strokeenhet Rehabilitering och vård på rätt nivå Informationsöverföring i vårdkedjan Information till och långsiktig uppföljning av patient och närstående Samverkan mellan olika aktörer inom vård och omsorg Hjälpmedel

31 Den felande länken utveckling och utvärdering av modeller för personcentrerad överföring från stroke-enhet till hemmet med fortsatt rehabilitering i hemmiljön ett co-design projekt Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Charlotte Ytterberg, leg sjukgymnast, docent i hälso- och sjukvårdsforskning Lena von Koch, leg sjukgymnast, professor i hälso- och sjukvårdsforskning Maria Flink, socionom, med dr, expertis överföringsprocesser inom sjukvården Marie Elf, leg sjuksköterska, docent i vårdens arkitektur Lotta Laska, leg läkare, med dr, specialist i strokesjukvård

32 Bakgrund Det finns god evidens för positiva effekter av en tidig utskrivning från stroke-enhet till hemmet där ett interdisciplinärt team ansvarar för att koordinera överföringsprocessen Det finns idag interdisciplinära team som ansvarar för rehabilitering i hemmiljö men länken - en koordinerad överföringsprocess mellan stroke-enheten och hemmiljön saknas 20 april

33 Syfte Att utveckla, implementera och utvärdera en person-centrerad överföringsprocess som utformas tillsammans med personer med stroke, närstående, hälso- och sjukvårdspersonal. 20 april

34 Mycket förbättringsarbete återstår Brister när det gäller rehabilitering (50%), hemtjänst (25%), smärtlindring(10%). En femtedel har inte följts upp med läkarbesök under det senaste halvåret. Sällan stöd av Försäkringskassan eller Arbetsförmedlingen för att återgå i arbete. Ett år efter stroke R a p p o r t f r å n R i k s - S t r o k e 1-årsuppföljning 2013 Över hälften beroende av närstående för hjälp och stöd. Svar från patienter från hela landet (79 %) - livssituation, tillgodosedda behov och resultat av vårdens och omsorgens insatser

35

36 Projekt som beviljats av Allmänna Arvsfonden våren 2015

37 Vad? 3-årigt projekt som ska samla, utbyta och utveckla kunskap och arbetssätt, och kontaktvägar för att: Underlätta för personer med stroke/förvärvad hjärnskada och deras närstående att få tillgång till det stöd och den rehabilitering som behövs i olika skeden av livet.

38 Hur Webbplats med samlad information och pedagogiska inslag. Lanseras september 2016 Utbildningar och seminarier. Kalendarium hemsida. Mötesplatser och nätverk Lots en telefontjänst

39 Projektet drivs av Afasiföreningen i Stockholms län Strokeföreningen i Stockholms län Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft i Stockholms län Neuroförbundet Stockholm Stiftelsen Stockholms Sjukhem Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken Stockholm, Danderyds sjukhus Stiftelsen Stora Sköndal Rehab Station Stockholm Hjärnskadecenter SLL Misa Resursteamet... och ska ske i nära samverkan med många, många fler.

40 Målgrupper Personer i Stockholms län med stroke/förvärvad hjärnskada och deras närstående. Personal inom föreningar och organisationer hälso- och sjukvård och kommunal verksamhet

41 Hjärna tillsammans!

42 Ur Instruktion för skalbaggar Margareta Ekström För att man ska kunna flyga måste skalet klyvas och den ömtåliga kroppen blottas. För att man ska kunna flyga. Måste man gå högst upp på strået också om det böjer sig och svindeln kommer. För att man ska kunna flyga måste modet vara något större än rädslan. Och en god vind råda.