Oral- och nutritionstillstånd samt ätande hos äldre personer med diagnosen stroke.

Transkript

1 Institutionen för folkhälsooch vårdvetenskap Oral- och nutritionstillstånd samt ätande hos äldre personer med diagnosen stroke. Sonja Strandell Juni 2005 Uppsats, poäng, C-D-nivå Vårdvetenskap Handledare: Maria Engström Bitr. handledare: Anna-Greta Mamhidir Examinator: Marianne Carlsson

2 Institutionen för folkhälsooch vårdvetenskap Oral- och nutritionstillstånd samt ätande hos äldre personer med diagnosen stroke. Sonja Strandell Juni 2005 Uppsats, poäng, C-D-nivå Vårdvetenskap Handledare: Maria Engström Bitr. handledare: Anna-Greta Mamhidir Examinator: Marianne Carlsson

3 Abstract The aim of the study was to describe oral/nutritional status and problems in eating in persons 75 and older diagnosed with stroke. The aim was also to investigate if there are differences in BMI on the basis of the person s visual-, hearing- and communication abilities. Yet, another aim was to investigate changes in BMI after 12 months in persons 75 years and older diagnosed with stroke. The sample consisted of 121 persons living in nursing homes assessed with The Resident Assessment Instrument (RAI) and out of these 72 persons were assessed at two occasions, one year in between. Twenty percent had problems in chewing and 18% in swallowing. Twenty-one percent did not receive daily cleaning of teeth or dentures. Twentyfour percent were totally or very dependent of assistance when eating. Significant difference in BMI was shown between persons with adequate/slightly decreased visual ability and persons with moderate/very/seriously decreased visual ability, as well as between persons who always/usually made them selves understood and persons who sometimes/never made themselves understood and between persons who always/usually understood others and those who seldom/never understood others. No significant difference in the mean of BMI were shown after 12 months. Key words: elderly, care, eating, malnutrition, stroke, nursing homes. 2

4 Sammanfattning Syftet med föreliggande studie var att beskriva oral/nutritionstillstånd och problem vid ätandet hos personer 75 år och äldre med diagnosen stroke. Syftet var också att undersöka om det finns skillnader i BMI utifrån individens syn-, hörsel- och kommunikationsförmåga. Ytterligare ett syfte var att undersöka förändringar av BMI efter 12 månader hos personer 75 år och äldre med diagnosen stroke. Undersökningsgruppen bestod av 121 personer i särskilt boende bedömda med The Resident Assessment Instrument (RAI) varav 72 personer bedömdes vid två tillfällen med ett års mellanrum. Tjugo procent hade problem med att tugga och 18% med att svälja. Tjugoen procent uppgavs ej få tänder eller tandprotes rengjorda dagligen. Tjugofyra procent var helt eller mycket beroende av hjälp vid födointag. Signifikant skillnad fanns i BMI-värde mellan personer med adekvat/lätt nedsatt synförmåga och personer med måttligt/mycket/gravt nedsatt synförmåga, liksom mellan personer som alltid/vanligen gjorde sig förstådda och personer som gjorde sig förstådda ibland/aldrig samt mellan personer som alltid/vanligen förstod andra och dem som sällan/aldrig förstod andra. Ingen signifikant skillnad av det uppmätta medelvärdet av BMI framkom efter ett år. Nyckelord: äldre, omvårdnad, ätande, malnutrition, stroke, särskilt boende. 3

5 Innehållsförteckning Introduktion... 5 Ädelreformen... 5 Stroke... 5 Äldre och nutrition... 6 Stroke och malnutrition... 7 Gävleborgsstudien... 9 Problemområde Syfte Frågeställningar Metod Design Urval och undersökningsgrupp Datainsamlingsmetod Tillvägagångssätt Forskningsetiska överväganden Analys Resultat Oral/nutritionsstatus hos äldre med stroke Problemområden hos äldre med stroke avseende ätande BMI värde och funktionsförmåga (syn, hörsel och kommunikationsförmåga) hos äldre personer med stroke Förändring av BMI hos personer med diagnosen stroke efter ett år Diskussion Huvudresultat Resultatdiskussion Oral/Nutritionsstatus Problemområden hos äldre med stroke avseende ätande Synförmåga och BMI Hörsel/kommunikationsförmåga och BMI Förändring av BMI efter ett år Metoddiskussion Allmän diskussion Referenser

6 Introduktion Ädelreformen De förändringar och förskjutningar som har skett under 1990 talet och framåt inom den svenska äldreomsorgen innebär att kraven på vård och omsorg växer. Kommunerna har fått ansvar för äldre med stora omsorgsbehov, samtidigt som andelen äldre i befolkningen ökar (1). Ädelreformen genomfördes år Det var en av de mest omfattande strukturförändringar som gjorts inom vården och omsorgen. Utgångspunkten var en helhetssyn på den äldre människan. Sociala och medicinska behov skulle tillgodoses på ett sammanhållet sätt. Institutionstänkandet övergavs och ett nytt samlingsbegrepp för sjukhem, ålderdomshem, servicehus och gruppbostäder infördes nämligen särskilda boendeformer för äldre. Primärkommunerna tog över ansvaret för hälso- och sjukvården i de särskilda boendeformerna till och med sjuksköterskenivå. Ansvaret för läkarinsatser blev kvar hos landstingen (2). Stroke Stroke är en av våra folksjukdomar. Varje år insjuknar cirka svenskar i stroke, varav cirka för första gången. Medelåldern vid insjuknandet är cirka 75 år och risken att drabbas ökar starkt med stigande ålder. Sjukdomen är vår tredje största dödsorsak och den vanligaste anledningen till handikapp. Idag överlever allt fler akut stroke och även i efterförloppet överlever allt fler. Detta innebär att antalet strokedrabbade personer i befolkningen ökar successivt (3). Stroke innebär en skada på hjärnvävnaden som beror på en störning i dess blodförsörjning. Stroke är samlingsnamnet för hjärninfarkt, hjärnblödning och hjärnhinneblödning. Det kliniska förloppet av en stroke kan variera beroende hur stor skadans omfattning är, var den är belägen och hur den utvecklas. Vanliga symtom är halvsidig förlamning, halvsidig känselstörning, kommunikationssvårigheter, perceptionsstörningar av omvärlden eller den egna kroppen, sväljningssvårigheter, symtom från synen, förvirring och depression (3, 4, 5). Efter en stroke får flertalet personer någon form av resttillstånd av dessa symtom. Socialstyrelsens studie (3), där drygt personer med diagnosen stroke svarade på en enkät om situationen två år efter insjuknandet, visade att hjälpbehov som fanns kvar på grund av funktionsnedsättningar var mycket omfattande. Även om dessa funktionsnedsättningar samvarierade med normalt åldrande 5

7 var de betydligt mer omfattande hos personer som haft stroke än bland äldre i allmänhet. En stor del av dem som drabbas av stroke kan på grund av dessa funktionsnedsättningar utveckla tillstånd av dehydrering och malnutrition (6). Äldre och nutrition I de högre åldrarna blir sviktande hälsa ett hot mot ätandet och ett dåligt nutritionstillstånd ett hot mot hälsan (7, 8). Exempel på sjukdomar som kan förknippas med ökad risk för malnutrition är stroke, hjärtsvikt, kronisk obstruktiv lungsjukdom, reumatoid artrit, cancer, mag- tarm sjukdomar, demens, Parkinson, njursjukdomar, och sjukdomar i munhålan. Många äldre har ofta en sammansatt sjukdomsbild som tilltar i komplexitet med åren. Kombinationen av hög ålder, multipla kroniska sjukdomar och att äldre oftare intar många läkemedel ökar risken för att utveckla undernäringstillstånd (9, 10). För äldre personer är en fullvärdig kost en förutsättning för god hälsa. Maten ska vara så sammansatt att den tillgodoser energi- och näringsbehov och rusta den äldre individen för att bättre klara av de sjukdomar som ofta följer med åldrandet. På grund av ålderssvaghet och sjukdom riskerar den äldre att förlora sin förmåga att själv välja vad, var, när och med vem personen vill äta (11). Det saknas en internationellt accepterad definition för diagnosen undernäringstillstånd. Olika forskargrupper har använt olika kriterier eller kombinationer av kriterier inkluderande till exempel kroppssammansättning, energiomsättning, biokemiska variabler och funktionsanalyser (8, 10). En litteraturstudie från USA (7) definierar begreppet malnutrition hos äldre som bristfälligt eller inadekvat nutritionstillstånd. Nutritionstillståndet bör bedömas med kombinerad värdering av Body Mass Index (BMI) = Kroppsvikten (kg) dividerad med kroppslängden i kvadrat (m²), viktförlust och aktuella ätproblem. BMI är ett enkelt mått som är lätt att använda. Nackdelen är att det är ett statistiskt mått och ganska okänsligt för små förändringar av vikten. Höga värden visar inte om det beror på överskott av fett, muskelmassa eller vätska. Personer som förlorat en stor del av sin kroppsvikt, men vid mättillfället har ett högt BMI värde över normalgränsen kan bedömas som välnutrierade.eftersom kroppslängden och kroppsvikten minskar med åldern kan äldre personer få ett ökat BMI trots minskad kroppsvikt. Gränsvärdena för BMI grundar sig i allmänhet på den friska människan i olika åldrar. I medelålderspopulationen (20-70 år) bedöms BMI < 20 som undervikt och därmed risk för undernäring, > 25 som övervikt och >30 som fetma för män och 6

8 kvinnor. Personer med ett BMI som är < än 18,5 betraktas som magra och bör bli föremål för utredning (8, 9). Allt fler forskare har börjat ifrågasätta om dessa värden är representativa för bedömning av äldres nutritionstillstånd och ett BMI-intervall mellan har föreslagits som normalgräns för den äldre populationen (65 år och äldre) och BMI < 22 som tecken på undervikt (12). Malnutrition är vanligt inom svensk hälso- och sjukvård och omsorg. Den genomsnittliga frekvensen av undernäringstillstånd, protein-energi-malnutrition, i 25 svenska studier (9), omfattande personer var 28 %. Prevalensen kan vara betydligt högre inom vården av kroniskt sjuka äldre (9, 13). I en undersökning (14) bland 520 personer som var 65 år eller äldre och som lades in för rehabilitering på grund av olika sjukdomar, förekom ätproblem hos 82 %, 32 % behövde hjälp med matintaget och 46 % var malnutrierade. Socialstyrelsens studie (11) om näringsproblem i äldreboende där 1000 personer ingick visade att 36 % bedömdes tillhöra gruppen undernärda. Andelen personer i riskgruppen för undernäring bedömdes vara 48 % och andelen välnärda var 16 %. Åttiotvå procent av studiepopulationen hade inte vägts de senaste tre månaderna. Hos äldre är malnutrition ett illavarslande tecken. Utan intervention kan det leda till en nedåtgående spiral mot dålig hälsa och försämrad livskvalitet. Malnutrition hos äldre kan orsakas av fysiska och psykiska faktorer såsom förlust, saknad, beroende, ensamhet och kronisk sjukdom. Malnutrition i sin tur har ett samband med lägre livskvalitet, högre sjuklighet och ökad dödlighet (7, 13, 15). Stroke och malnutrition För personer med vissa sjukdomstillstånd är risken att utveckla tillstånd av malnutrition större än vanligt. Dit hör personer som drabbats av stroke. Många av de funktionella bortfallen vid stroke kan inverka på den sjukes förmåga att upprätthålla nutritionsstatus. Exempel på funktionella bortfall som kan förändra ätandet är nedsatta tugg- och sväljförmågor, nedsatta Activity of Daily Life (ADL) förmågor, och nedsatta syn-, hörsel- eller kommunikationsförmågor (3, 16-19). Vid stroke är dysfagi vanligt vilket kan ge upphov till nedsatt födointag och utveckling av malnutritionstillstånd. Med dysfagi menas svårigheter med att ha kontroll över maten i 7

9 munnen, att tugga och att svälja. Dysfagi har i studier (16, 19-22) visat sig drabba mellan % av dem som insjuknat i stroke och ungefär lika många bedömdes äta för små portioner. Inom en vecka efter insjuknandet har hälften och efter fjorton dagar har de allra flesta återfått sväljförmågan men det kan vara svårt att veta när i sjukdomsförloppet dysfagi kan betraktas som permanent (9). Hos personer med stroke och dysfagi har orkeslöshet visat sig ha negativt samband med personernas möjlighet att fullfölja en hel måltid och även vara av betydelse för vilka åtgärder som kan vara möjliga för att underlätta ätandet (23). Westergren visade i en studie (22) att personer som vårdats på rehabiliteringsklinik efter stroke och som sedan skrivits ut till särskilt boende var signifikant äldre, hade lägre BMI och var mer beroende i ADL än dem som skrevs ut till eget hem. En svensk studie (24) av personer som vistades på en geriatrisk rehabiliteringsavdelning och där stroke var den vanligaste orsaken till intagning visade att 35 % av dessa var i riskzonen för att bli malnutrierade. Orala problem var signifikant vanligare hos de med sämre nutritionstillstånd än hos dem som var välnutrierade och ett samband fanns mellan nutritionsstatus och oral hälsa. Det största sambandet sågs mellan nutritionsstatus och sväljsvårigheter. Vanligt förekommande problem avseende ätande hos personer med diagnosen stroke har i studier (22, 25) visat sig vara för litet matintag, svårigheter med att handskas med maten på tallriken och att föra maten till munnen. Resultatet från en svensk studie (16), visade att mer än 80 % av personer som drabbats av stroke och bodde på sjukhem hade någon form av hjälpbehov vid ätande. En svensk studie (22) av äldre personer som skrevs ut för rehabilitering efter stroke, visade att svårigheter med intagande av föda hade ett starkt samband med att vara beroende av hjälp vid ätande. I en engelsk studie (26) där 206 personer intervjuades i sitt hem framkom att 66 % av personerna hade ätsvårigheter av varierande grad sex månader efter sin stroke. Westergren, Ohlsson och Hallberg (22) beskriver i sin omvårdnadsforskning om personer med stroke, hur darrighet, kraftnedsättning, svårigheter att tugga och svälja mat medförde att de drabbade upplevde det påfrestande att äta. 8

10 Äldre som drabbats av stroke har i studier (18, 19) berättat att de förlorat hoppet om att bli friska när de inte kunde äta. Kumlien och Axelsson visade i sin studie (16) att de som bedömdes vara mycket eller helt beroende av hjälp vid ätande även bedömdes ha problem med kommunikationsförmågan. Där beskrivs även hur problem med synförmågan har samband med hur personen handskas med maten på tallriken och hur de lyckas få maten till munnen. Kumlien m fl har i studier (16, 27) påvisat att ätande och nutritionsproblem får mycket liten uppmärksamhet både i personens/patientens medicinska journal och i omvårdnadsjournalen. Gävleborgsstudien I Gävleborgs län genomfördes under åren en undersökning där bedömningar av funktionsförmågor och vårdbehov gjordes hos 719 personer, 75 år och äldre, vid 24 särskilda boenden. Med särskilt boende avsågs äldreboende, gruppboende för dementa samt servicehus i kommunal regi. En stor databas har skapats och nationella och internationella jämförelser kan göras och problemområden har identifierats. Gävleborgsstudien (28) visade att äldre på särskilda boenden hade omfattande funktionsnedsättningar samt stora vårdbehov. I studien registrerades olika sjukdomsdiagnoser/tillstånd hos de undersökta personerna. Detta gör det möjligt att undersöka hur olika sjukdomsdiagnoser/tillstånd påverkar vårdbehov och funktionsförmågor. Flera områden har studerats, bland annat oral/nutritionsstatus, oral/tandstatus och de problem som kan uppstå vid ätande hos personer 75 år och äldre vid kommunernas särskilda boenden. Föreliggande studie undersöker specifikt dessa områden hos personer som drabbats av stroke. Gävleborgsstudien redovisade såväl under- som övervikt hos personerna, men i en fjärdedel av materialet var viktförhållandena okända. Medelvärdet för BMI var normalt och ingen nämnvärd förändring kunde ses vid en andra mätning efter ett år. Fyrtiosex procent av de undersökta personerna i särskilt boende var i behov av någon form av hjälp vid ätande. 9

11 Problemområde Vårdbehovsbedömningar och omvårdnadsdokumentation kan direkt kopplas till åtgärder som höjer kvaliteten i vård och omvårdnad. Vårdpersonal behöver ökade kunskaper i nutrition för äldre och om hur olika sjukdomstillstånd påverkar nutritionstillstånd. Att studera faktorer kring ätande och vad som har samband med nutritionstillstånd hos äldre som drabbats av stroke samt att identifiera problemområden är ett steg till ökad kunskap om och ökad förståelse för dessa vårdtagares totala situation. Att vara uppmärksam på förändringar hos vårdtagaren som kan påverka dennes nutritionstillstånd och situation vid ätande är en viktig del av omvårdnadsarbetet och kan vara av stor betydelse för i vilken grad hjälpinsatser behövs. Studier av personers nutritionsstatus, vårdbehov och faktorer som påverkar detta borde vara av intresse ur flera synvinklar. De framtida demografiska förändringar med fler äldre och med förändringar som noterats i morbiditet och mortalitet för flera sjukdomar bland annat stroke, är faktorer som måste beaktas när resurser till vården och äldreomsorgen diskuteras och fördelas. Författaren har funnit få studier om hur syn- hörsel och kommunikations förmågor samvarierar med nutritionstillståndet hos äldre personer som drabbats av stroke. Syfte Syftet med föreliggande studie var att beskriva oral/nutritionstillstånd och problem vid ätandet hos personer 75 år och äldre med diagnosen stroke. Syftet var också att undersöka om det finns skillnader i BMI utifrån individens syn- hörsel- och kommunikationsförmåga. Ytterligare ett syfte var att undersöka förändringar av BMI efter 12 månader hos personer 75 år och äldre med diagnosen stroke. Frågeställningar 1: Vad karakteriserar oral/nutritionsstatus* hos äldre personer med diagnosen stroke? 2: Vilka problemområden finns hos äldre personer med diagnosen stroke avseende ätande? 3: Finns det skillnader i BMI mellan personer med adekvat/lätt nedsatt synförmåga och personer med måttlig/mycket/gravt nedsatt synförmåga hos äldre med diagnosen stroke? 10

12 4: Finns det skillnader i BMI mellan personer som har adekvat/viss svårighet med hörsel och personer som endast hör i speciella situationer/har gravt nedsatt hörsel hos äldre med diagnosen stroke? 5: Finns det skillnader i BMI mellan personer som alltid/vanligen gör sig förstådda och personer som gör sig förstådda ibland/aldrig hos äldre med diagnosen stroke? 6: Finns det skillnader i BMI mellan personer som förstår andra vanligen/ibland och personer som sällan/aldrig förstår andra hos äldre med diagnosen stroke? 7: Sker någon förändring av BMI efter ett år hos äldre personer med diagnosen stroke? * Med oral/nutritionsstatus menas i denna studie munproblem, BMI kg/m², viktförändringar, tandstatus och förebyggande åtgärder. 11

13 Metod Design Studien har en beskrivande och jämförande design. Urval och undersökningsgrupp Hösten 1999 inventerades antalet vårdplatser vid särskilda boenden i de tio kommunerna i Gävleborgs län. Platsantalet uppgick till Med särskilt boende avsågs äldreboende, gruppboende för dementa samt servicehus. Inklusionskriterierna för studien var att boendet bedrevs i kommunal regi, att vårdtagaren bodde permanent vid boendet samt var 75 år eller äldre. Korttidsboende, rehab- eller växelvårdsplatser exkluderades. Till Gävleborgsstudien skulle 800 vårdtagare rekryteras vilket motsvarade 18 % av det totala antalet vårdplatser/vårdtagare i länet. Urvalet skedde genom att samtliga särskilda boenden inom respektive kommun i länet listades i bokstavsordning och numrerades 1, 2, 1, 2. Äldreboenden som fick siffra 2 inkluderades tills bestämd kvot uppnåtts. Med hjälp av slumpvalstabell påbörjades sedan inkludering av deltagare vid respektive boende tills adekvat antal per kommun uppnåtts. Sjuhundranitton personer kom att ingå i den första mätningen (M1). Efter 12 månader fanns 503 personer kvar i studien och dessa deltog i både mättillfälle 1 och 2 (M2). I föreliggande studie har undersökts nutritionstillstånd och problem vid ätande utifrån frågeställningarna 1-6 hos personer som bedömdes vid första mätningen och som hade diagnosen stroke vilket var 121 personer (16,7 %). För att få svar på frågeställning 7 har personer med diagnosen stroke som ingått i båda mätningarna undersökts vilket var 72 personer (16 %). Vid M2 hade 39 personer (32 %) avlidit, 4 personer (3 %) hade flyttat och 6 personer (5 %) hade inte blivit bedömda av andra skäl. Tabell 1 ger en beskrivning av undersökningsgruppen. Activities of Daily Living (ADL) skalan består av frågor som berör rörlighet i säng, förflyttning, toalettbesök och födointag. Totalsumman kan variera mellan 4 till 18 där 4 står för totalt oberoende och 18 för totalt beroende (16, 29). 12

14 Tabell 1: Beskrivning av undersökningsgrupp M1 n=121 M2 n=72 Kön antal (%) Män 44 (36) 25 (35) Kvinnor 77 (64) 47 (65) Ålder medelvärde år (SD) 85,0 (5,3) 85,5 (5,5) Boendetid medelvärde månader (SD) 34,6 (31,3) ADL förmåga antal (%) ADL 4-9 poäng 47 (39) ADL poäng 74 (61) Syn antal (%) n=120 Adekvat/lätt nedsatt 88 (73) Måttlig/gravt nedsatt 32 (27) Synfältsbortfall 15 (13) Hörsel antal (%) n=119 Adekvat/viss svårighet 104 (86) Hör endast i speciella situationer/gravt nedsatt 15 (14) Kommunikation antal (%) n=120 Blir alltid/vanligen förstådda 92 (76) Blir endast ibland/sällan/aldrig förstådda 28 (23) Förstår alltid/vanligen andra 99 (82) Förstår bara ibland/sällan/aldrig andra 21 (17) Datainsamlingsmetod I Gävleborgsstudien användes The Resident Assessment Instrument/Minimum Data Set version 2.1, (RAI/MDS), för sjukhem, (30-35), vilket är utarbetat för att i första hand användas för individuell vårdplanering och bedömning av äldres vårdbehov, allmäntillstånd och funktioner. 13

15 RAI instrumentet är ett brett standardiserat verktyg som förutom medicinska data ger information om funktionsförmåga, emotionellt tillstånd, kognitiva data, och sociala förhållanden. RAI instrumentet kommer ursprungligen från USA men används idag i flera andra länder och har översatts till flera andra språk. Ingående variabler och bedömningsskalor är reliabla och ofta testade mot andra välkända instrument och möjliggör även analyser över tid (30, 36-41). En sammanställning från sex olika länder, däribland Sverige, har visat att en förhållandevis stor del (70-90 %) av variablerna i RAI instrumentet når en adekvat till god interbedömarreliabilitet (interrater reliability). RAI instrumentet omfattar många variabler och i denna studie kommer ett antal variabler som berör oral/nutritionstillstånd och ätande hos personer med stroke att beskrivas. De i Sverige uppmätta қ-värden för interbedömarreliabilitet som berör kommunikations-, syn-, hörsel- och ADL förmåga samt nutritionsstatus ligger mellan қ 0.50 och қ 0.75 (31). De variabler som har studeras utifrån gjorda bedömningar med hjälp av RAI instrumentet är från: Sektion L. Oral/tandstatus Sektion K: Oral/nutritionsstatus (BMI, viktförändringar, munproblem, näringsproblem, metoder för näringstillförsel.). Sektion G: Fysisk funktionsförmåga (egen ADL förmåga och givet ADL stöd vid födointag). Sektion D: Synförmåga (synen, synbegränsningar/svårigheter), Sektion C: Hörsel och kommunikation (hörselförmåga, förmåga att göra sig förstådd, förmåga att förstå andra). Tillvägagångssätt Funktions- och vårdbehovsbedömningarna utfördes av omvårdnadspersonal (kontaktpersoner och sjuksköterskor) som kände den boende väl, samt i vissa fall arbetsterapeut/sjukgymnast. Bedömningarna utfördes med hjälp av RAI-instrumentet och genomfördes vid två tillfällen per individ med 12 månaders mellanrum. Före studiens start utbildades 150 personer i att hantera instrumentet. Utbildningen genomfördes med genomgång av manual samt praktisk träning under en dag i hantering av instrumentet utifrån ett upplägg som har använts i tidigare studier (32). Därefter utförde vårdpersonalen provbedömningar och inom en månad genomfördes en halv dags uppföljning för samtliga. Efter detta startade bedömningarna vid respektive enhet. 14

16 Under bedömningsperioden gjordes flera besök vid de aktuella äldreboendena för information och stöd till den personal som utförde bedömningarna (28). Forskningsetiska överväganden Gävleborgsstudien var godkänd i Gävle-Dala forskningsetiska råd (dnr ). Muntlig och skriftlig information lämnades till såväl vårdtagare som anhöriga/god man och personal. I ett missiv fick deltagare i studien och/eller deras anhöriga/god man information om syftet med studien. Varje enhetschef inhämtade skriftligt samtycke från respektive vårdtagare och om dessa inte själva kunde svara inhämtades samtycke från anhöriga/god man. Det medgavs även att uppgifter från journalhandlingar som var relevanta för studien fick delges. Vidare informerades om att deltagande var frivilligt, att deltagande när som helst kunde avbrytas utan påverkan på nuvarande/kommande vård samt att ingen enskild person skulle kunna identifieras vid publicering. Analys Materialet har bearbetats i statistikprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 12,0 med hjälp av deskriptiv och inferensstatistik. Frågeställning ett beskrivs med hjälp av frekvensvärden, medelvärden och standardavvikelse. Frågeställning två beskrivs med frekvensvärden. För frågeställningarna tre, fyra, fem och sex har oberoende t-test använts. För frågeställning sju har beroende t-test använts. Resultat Resultatet presenteras i löpande text och tabeller utifrån studiens frågeställningar. Svaren på frågeställningarna 1-6 redovisas utifrån M1 inkluderande personer (n=121). Svaret på frågeställning 7 redovisas utifrån en jämförelse mellan M1 och M2 och inkluderade personer som ingick i båda mätningarna (n= 72) med ett års mellanrum. Oral/nutritionsstatus hos äldre med stroke I tabell 2 visas förekomsten av orala problem hos personer med diagnosen stroke. Orala problem som var vanligast förekommande var användande av tandprotes, problem med att 15

17 tugga, problem med att svälja, att tänder saknades och att ingen daglig rengöring av tänder eller tandprotes utfördes. Tabell 2: Oral/tandstatus n= 121 antal andel (%) problem att tugga % problem att svälja % smärta i munnen 2 2 % matrester kvar i munnen länge efter måltid % tandprotes % några eller alla tänder borta % besvär med inflammerat, svullet eller blödande tandkött 8 7 % ingen daglig rengöring av tänder eller tandprotes % Nutritionsstatus bedömdes med BMI och vikt. Medelvärdet för BMI var 23,4 (SD 4,5). Tio personer (8 %) hade ett BMI värde 18,5, 21 personer (17 %) hade ett BMI värde 20, 48 personer (40 %) hade ett BMI värde <22 och 58 personer (48 %) hade ett BMI värde <24. Elva personer (9 %) uppgavs ha ett BMI värde på 30 (n = 112). En viktminskning med >5 % under de senaste 30 dagarna eller >10 % under det senaste halvåret uppgavs hos 7 personer (6 %). Viktökning uppgavs hos 1 person (0,8 %). För 37 personer (31 %) var det oklart om någon viktminskning skett och för 33 personer (27 %) var det oklart om någon viktökning skett. Detta beroende på att vägning av personerna ej skett regelbundet. Problemområden hos äldre med stroke avseende ätande. De vanligaste problemen visade sig vara att personer uppgavs få passerad kost eller pure, att de lämnade en fjärdedel av matportionen eller mer vid de flesta måltider och att de var i behov av hjälpmedel vid ätande, se tabell 3. 16

18 Tabell 3: Problem avseende ätande n = 121 antal andel (%) Klagar ofta över smaken på maten 9 7 % Lämnar en fjärdedel av matportionen eller mer vid de flesta måltider % Klagar ofta över hunger 1 1 % Fick passerad kost eller pure % Specialkost på grund av hälsoproblem 10 8 % Använder äthjälpmedel ex vis påpetare % Parenteral näringstillförsel eller enteral via sond 2 2 % Tabell 4 visar deltagarnas hjälpbehov vid födointag. Tabell 4: Hjälpbehov vid födointag n=120 antal andel Oberoende eller endast behövt hjälp 1-2 ggr den senaste veckan eller behövt tillsyn 3 gånger eller lättare assistans 1-2 gånger med ätande och drickande % Begränsad lättare assistans eller mer omfattande hjälp 1-2 ggr senaste veckan vid födointag % Omfattande eller total hjälp vid födointag % BMI värde och funktionsförmåga (syn, hörsel och kommunikationsförmåga) hos äldre personer med stroke Resultatet visade en statistiskt signifikant skillnad mellan personer med adekvat/lätt nedsatt synförmåga och personer med måttlig/mycket/gravt nedsatt synförmåga (t = 2,026; df = 110; p = 0,045). Beträffande hörsel framkom ingen statistisk signifikant skillnad mellan personer med adekvat/viss svårighet med hörsel och personer som endast hörde i vissa situationer/hade gravt nedsatt hörsel (t = 0,634; df = 109; p = 0,527). Statistisk signifikant skillnad framkom mellan personer som alltid/vanligen uppgavs göra sig förstådda och dem som uppgavs göra sig förstådda ibland/aldrig (t = 3,376; df = 110; p = 0,001) samt mellan personer som uppgavs vanligen/ibland förstå andra och dem som sällan/aldrig uppgavs förstå andra (t = 3,376; df = 110; p = 0,001). Se tabell 5. 17

19 Tabell 5: BMI-värde och funktionsförmåga. Syn n=112 antal andel Medelvärde BMI SD - Adekvat/lätt nedsatt syn % 23,8 4,10 - Måttligt/mycket/gravt nedsatt syn % 21,9 5,46 Hörsel n=111 - Adekvat/viss svårigheter med hörsel % 23,5 4,68 - Hör endast i speciella situationer/gravt nedsatt hörsel Kommunikationsförmåga n = % 22,7 3,81 - Gör sig alltid/vanligen förstådda % 24,10 4,04 - Gör sig förstådda ibland/aldrig % 20,86 5,25 - Förstår andra vanligen/ibland % 24,15 4,08 - Förstår andra sällan/aldrig 8 7 % 20,86 5,25 Förändring av BMI hos personer med diagnosen stroke efter ett år Hos personer som deltog i båda mätningarna kunde ingen statistisk signifikant skillnad av BMI medelvärde ses efter ett år (t = 0,341; df = 59; p = 0,734). Medelvärdet för BMI var vid första mätningen 23,9 SD 4,1 och vid andra mätningen 23,8 SD 4,1 (n =60). 18

20 Diskussion Huvudresultat Resultatet visade att 20 % av personerna hade problem med att tugga och 18 % med att svälja. Tjugoen procent uppgavs ej få sina tänder eller tandprotes rengjorda dagligen. Medelvärdet för BMI var 23,4. Fyrtioåtta procent hade ett BMI värde <24 och 40 % < 22. Tjugofyra procent av personerna var helt eller mycket beroende av hjälp vid födointag. Resultatet visade statistisk signifikant skillnad i BMI värde mellan personer med adekvat/lätt nedsatt synförmåga och personer med måttlig/mycket/gravt nedsatt synförmåga. Ingen statistisk signifikant skillnad framkom i BMI värde mellan personer med adekvat/viss svårighet med hörseln och personer som endast hörde i speciella situationer/hade gravt nedsatt hörsel. Statistisk signifikant skillnad i BMI värde framkom mellan personer som alltid/vanligen gjorde sig förstådda och personer som gjorde sig förstådda ibland/aldrig samt mellan personer som alltid/vanligen förstod andra och dem som sällan/aldrig förstod andra. Ingen statistisk signifikant skillnad av det uppmätta medelvärdet av BMI framkom efter ett år. Resultatdiskussion Oral/Nutritionsstatus I föreliggande studie bedömdes 20 % ha problem med att tugga och 18 % med att svälja. Kumlien och Axelsson visade i en studie (16) av 40 personer med stroke boende på sjukhem och bedömda med RAI instrumentet att 10 % av dessa hade problem med att tugga och 25 % rapporterades ha sväljningsproblem. Studien (16) visade även att 41 % ej fick daglig hjälp med rengöring av tänder eller tandprotes. I föreliggande studie uppgavs 21 %, det vill säga drygt var femte person ej få sina tänder eller tandprotes rengjorda dagligen. Det är viktigt att munvård bedrivs på ett strukturerat sätt som även omfattar noggrann munhygien. Facialispares, oral perceptionsstörning och oral apraxi kan vara orsak till att tandprotesen inte passar. Det är viktigt att dessa personer har möjligheter till kontakt med tandläkare och tandhygienist (5). Orala problem kan vara svåra att bedöma av vårdpersonal. En studie av Nordenram och Ljunggren (42) där bedömningar av den orala hälsan gjordes hos 192 personer i särskilt 19

21 boende, dels med RAI instrumentet och dels med bedömning av tandläkare visade stora skillnader i bedömt behov av insatser gällande munvård och oral behandling. Behov av munvård och skötsel av tänder och munhåla sågs oftare av tandläkare än vårdpersonal. Detta kan innebära att flera av personerna som uppgavs ej få hjälp med den dagliga orala hygienen i föreliggande studie borde vara aktuella för sådana omvårdnadsåtgärder. En svensk studie av Kumlien m fl (27) där personer med stroke bedömdes med hjälp av RAI instrumentet inför utskrivning från sjukhus visade att av dem som skrevs ut direkt till särskilt boende hade 42 % sväljningsproblem. Orsaker till ätproblem kan vara sväljningssvårigheter, hostattacker tuggsvårigheter, hamstring av mat i munnen, problem med munhålan och protesproblem. Observationer under måltider har visat att personer med stroke har problem med att tugga och svälja, med att mat läcker ut ur munnen eller med att mat samlas och ligger kvar i munnen efter måltiden (9). En svensk studie (24) vid en geriatrisk rehabiliteringsavdelning innefattande 237 personer varav stroke var den vanligaste orsaken för intagning, visade att det var vanligare med orala problem hos personer med längre rehabiliteringsperioder och som var mera beroende av hjälp. Problem med den orala hälsan var signifikant mera vanligt hos dem som var malnutrierade jämfört med dem som var adekvat nutrierade. Medelvärdet för BMI i föreliggande studie var 23,4. Detta värde är jämförbart med resultat från andra svenska studier (14, 22). Forskare börjar alltmer ifrågasätta om de gränsvärden som finns är relevanta för den äldre befolkningen. En undre gräns för BMI på 24 föreslås för att tidigare identifiera personer som riskerar att bli undernärda och ett BMI värde <22 föreslås vara gränsen för undervikt (12). Medelvärdet för BMI i föreliggande studie skulle i så fall vara lägre än vad som diskuteras som en undre gräns och betydligt fler av deltagarna skulle vara i riskgruppen för undernäring. Fyrtiosju procent av de undersökta personerna uppgavs ha ett BMI värde på <24 och 40 % uppgavs ha ett BMI värde <22. I Gävleborgsstudien framkom oklara viktförhållanden hos 27 % av personer 75 år och äldre vid särskilda boenden, det vill säga det gick ej att se om de boende hade minskat eller ökat i vikt eftersom vägning ej skett regelbundet och/eller dokumenterats i omvårdnadsjournalen (28). Andelen oklara viktförhållanden i föreliggande studie var %. Resultat från flera studier (9, 16, 27, 43) har visat på liknande problem. 20

22 Problemområden hos äldre med stroke avseende ätande. Fjorton procent uppgavs i föreliggande studie lämna en fjärdedel eller mera av matportionen vid de flesta måltider. Tjugotvå procent uppgavs få passerad kost eller pure. I två svenska studier (22, 27) innefattande näringsproblem hos personer som drabbats av stroke vid utskrivning från sjukhus uppgavs omkring 60 % lämna en fjärdedel av matportionen vid de flesta måltider. Jämförelse av matportioner på sjukhus och vid särskilt boende kan vara svårbedömt. På sjukhus är matportionerna standardiserade. Inom den kommunala äldreomsorgens särskilda boenden läggs maten upp på tallriken och serveras av vårdpersonalen eller den boende kan själv servera sig sin portion. Portionsstorleken blir en subjektiv bedömning. I Kumliens och Axelssons studie (16) framkom att 30 % bedömdes ha för litet näringsintag och 32 % fick passerad kost eller pure. I resultatet från den studien påtalas att det hos några personer ej gavs någon förklaring till varför de fick passerad kost eller pure. Kumlien och Axelsson menar att servera passerad kost eller pure kan vara ett försök till att lösa problem utan att någon riktig bedömning av personens förmåga att äta har gjorts. Personer med stroke har också svårigheter att äta själva, bland annat beroende på problem med att sitta bra, svårigheter att koncentrera sig vid måltiden och att de spiller mat när de ska föra den från tallriken till munnen. Problem av det här slaget upplevs av personerna som mycket besvärande (9). Tjugofyra procent av personerna i föreliggande studie uppgavs ha behövt omfattande eller total hjälp vid födointag. Kumliens och Axelssons studie (16) från särskilt boende visade att 23 % var i behov av omfattande hjälp vid födointag och 60 % var delvis beroende. Kumlien med fleras studie (27) om personer som skrevs ut från sjukhus till särskilt boende visade att 67 % av dessa var beroende av någon annan person vid ätandet vid tiden för utskrivning. Synförmåga och BMI Föreliggande studie visade en statistisk signifikant skillnad i BMI mellan personer med adekvat/lätt nedsatt synförmåga och personer med måttlig/mycket/gravt nedsatt synförmåga. Tjugosju procent av personerna i studien uppgavs ha måttlig/mycket/gravt nedsatt syn. Detta 21

23 kan jämföras med en engelsk studie (26) där 26 % hade dessa problem. Tretton procent av personerna i föreliggande studie uppgavs ha synfältsbortfall. Personer som har synfältsbortfall beskrivs i Kumliens studie (16) som att personen äter från bara en sida av tallriken och håller huvudet snett för att kunna se. Dessa personer konsumerade också små mängder mat och hade svårt att hitta maten på tallriken och på bordet. Hörsel/kommunikationsförmåga och BMI I föreliggande studie kunde ingen statistisk signifikant skillnad i BMI påvisas mellan personer som har adekvat/viss svårighet med hörsel och de personer som endast hör i speciella situationer/har gravt nedsatt hörsel. Föreliggande studie visade statistisk signifikanta skillnader i BMI värde mellan personer som alltid/vanligen gör sig förstådda och personer som gör sig förstådda ibland/aldrig, samt mellan personer som vanligen/ibland förstår andra och personer som sällan/aldrig förstår andra. En svensk studie (27) där RAI instrumentet användes för bedömning visade att så många som 46 % av dem som skrevs ut från sjukhus till särskilt boende hade svårt att göra sig förstådda och 17 % förstod sällan/aldrig andra. I föreliggande studie uppgavs 23 % av personerna ha svårt/kunde inte alls göra sig förstådda och 17 % uppgavs bara ibland/sällan/aldrig förstå andra. En annan svensk studie (16) gjord inom särskilt boende med bedömningar gjorda med RAI instrumentet visade att av de knappt 25 % som var i stort behov av hjälp i matsituationen var det drygt hälften som bedömdes ha svårt att göra sig förstådda eller att förstå andra. En engelsk studie (26) av 206 personer som insjuknat i stroke visade att 27 % hade kommunikationssvårigheter 6 månader efter sin stroke. Personer med stroke kan ha nedsatt hörsel och kommunikationsförmåga och det är viktigt att en kommunikationsbedömning är gjord och finns med i utskrivningsmeddelande när personen skrivs ut från sjukhuset till annan boendeform. Detta för att samtalet mellan personen och omvårdnadspersonalen ska kunna var så optimalt som möjligt. Personalen bör veta hur mycket personen förstår, om andra kommunikationssätt är lämpliga eller om det finns andra specifika förhållanden att ta hänsyn till (5, 17). 22

24 Förändring av BMI efter ett år Hos personerna som deltog i båda mätningarna i föreliggande studie kunde ingen statistisk signifikant skillnad i BMI ses efter ett år. Tidigare studier har ej varit longitudinella. Metoddiskussion Ursprungsmaterialet i Gävleborgsstudien omfattade 718 personer utslumpade vid 24 särskilda boenden i länet. Siffran har ansetts acceptabel för att tillåta slutsatser av mer generell karaktär (28). Få studier av så stort material är kända. Från Gävleborgsstudien har delar av materialet använts till föreliggande studie. Det externa bortfallet i föreliggande studie var 40 % vid M2. Trettiotvå procent av dessa avled under studiens gång. Detta är ett vanligt bekymmer vid longitudinella studier av äldre personer. Datainsamlingen gjordes med hjälp av ett standardiserat instrument, RAI instrumentet, som har använts för vårdbehovsbedömningar av äldre i Sverige och i andra länder under ett par decennier. Instrumentet är testat och har visat god validitet och reliabilitet (30-41). Författaren till föreliggande studie är tveksam till om bedömning av oral/nutritionsstatus kan bli optimalt med instrumentet. När personer vistas på sjukhus efter att ha drabbats av stroke är det vanligtvis rutin att bedömning av sväljningsförmågan utförs av logoped. Uppföljning av sådan bedömning inom den kommunala vården och omsorgen saknas. I den svenska studien (42) där bedömning av oralstatus gjordes av omvårdnadspersonal med RAI instrumentet och bedömning av tandläkare visades på skillnader. Tandläkarbedömning visade på att flera var i behov av insatser för den orala hälsan än vad som bedömdes av omvårdnadspersonalen. Det interna bortfallet, dvs. ofullständigt ifyllda uppgifter i bedömningsinstrumentet förekom i liten omfattning. Längd och vikt var de variabler som hade mest bortfall. Av dem som bedömdes vid båda tillfällena fanns ett bortfall på 17 % vid ifyllande av dessa variabler. Bedömningarna utfördes av vårdpersonalen på de särskilda boendena. Det finns alltid en risk att bedömningar görs olika när ett stort antal genomför sådana. Vårdpersonalens kännedom om de bedömda personerna anses dock värdefull för resultatets trovärdighet. Samtliga personal 23

25 som utförde bedömningarna fick samma utbildning i användandet av bedömningsinstrumentet utifrån en modell från tidigare studier (32). Allmän diskussion Studien har inriktat sig på nutritionssituationen för personer 75 år och äldre med diagnosen stroke vid särskilda boenden. En stor andel av dem som bor i kommunens olika boendeformer har haft stroke. De som bor i dessa boendeformer är ofta de som haft de svåraste strokeanfallen med omfattande funktionssvikt och aktivitetsbegränsning som följd. Sådana funktions- och aktivitetsbegränsningar kan även orsakas av andra saker som normalt åldrande och/eller andra sjukdomar Följaktligen har de äldre som bor i särskilt boende stora vårdbehov som ställer stora krav på den kommunala vården och omsorgen. Risken att utveckla undernäringstillstånd ökar vid hög ålder, hos personen med flera sjukdomar och hos personer som använder många läkemedel samtidigt. Denna aspekt måste beaktas i resultatet då äldre personer som drabbats av stroke ofta hör till denna grupp (3). I flera studier (17, 21, 44-46) beskrivs vikten av att alla yrkeskategorier som arbetar med personer som drabbats av stroke har goda kunskaper om och är medvetna om deras svårigheter med ätandet och upprätthållandet av ett gott nutritionstillstånd. Resultatet av föreliggande studie visade ett antal problemområden som bör uppmärksammas inom omvårdnaden för att förebygga och behandla undernäring hos äldre personer speciellt hos dem som drabbats av stroke. Professionell omvårdnad kräver systematisk bedömning av personens problem. Bedömning av personens förmåga att klara ätandet, upplevelse av att äta, mat- och kostvanor, munstatus, kognitivt status, förmåga att kommunicera, vätske- och energiintag är därför en förutsättning för lämpliga och individuellt anpassade åtgärder. Hur maten ordnas och hur måltiden genomförs är en stor del utav den omsorg som bedrivs och kan vara avgörande för den äldres välbefinnande såväl fysiskt som psykiskt. Detta är inte bara en nutritionsfråga utan det är också en fråga om livskvalitet. För äldre med behov av stöd och 24

26 hjälp vid måltiden är matsituationen en komplex blandning av individuella behov i relation till hur mat och omvårdnadsinsatser ordnas. Mat och måltider är även kopplade till människors sociala liv och kulturella tillhörighet (47, 48). Genom att personens matvanor är en viktig symbol för den egna identiteten kan givetvis svårigheter uppstå i samband med att den äldre är i behov av hjälp av vård och omsorg. En äldre person med stora hjälpbehov kan uppleva att de förlorar sin självständighet och identitet och istället bara blir någon som tar emot omsorg och omvårdnad. Detta kan särskilt märkas i måltidssituationer där både vad personen äter och hur situationen runt måltiden ser ut styrs av vad andra personer i organisationen anser riktigt och möjligt. Måltidssituationen inom vård och omsorg är allt för ofta en rutinutförd arbetsuppgift som inte alltid medger individanpassning eller social gemenskap. Personalens arbete är indelat i uppgifter som ska slutföras och där varje uppgift ofta rationaliseras för att spara tid. Att vara beroende av andra för att få sin matförsörjning är i många fall ett smygande problem och viktminskning startar ofta med svårigheter kring den egna mathållningen. Att behovet av hjälp är nära förbundet med undernäringsproblematiken har visats i flera studier (14-16, 18, 22, 25). Varje kommun bör ha en egen dietist som i samarbete med medicinskt ansvarig sjuksköterska övervakar, utvecklar och förbättrar omvårdnaden inom nutritionsområdet. Dessa bör ta ett huvudansvar för att omvårdnadspersonalen utbildas i nutritionsfrågor samt ges kunskap om och blir uppmärksammade på de problemområden som finns vid ätande vid olika sjukdomstillstånd varav stroke är ett exempel. Strokevården omfattar hela vårdkedjan. En fungerande vårdkedja mellan sjukhus, primärvård och primärkommun är en förutsättning för hög kvalitet i arbetet med den drabbade personen. Det är viktigt att nutritionsfrågor får ett större organisatoriskt utrymme i hälso- och sjukvården och i den allmänna omvårdnaden. All personal som kommer i kontakt med nutritionsfrågor bör få kontinuerlig utbildning inom detta område och krav på kvalitetssäkringsarbete med uppföljning och säkerställd dokumentation bör innefatta även nutritionsfrågor. Det är mycket viktigt att all personal som ingår i vårdkedjan kring dessa personer har goda allmänna kunskaper om strokesjukdomar inklusive viktiga grundprinciper kring omvårdnad, behandling och rehabilitering. Svensk strokesjukvård är sammantaget av hög internationell klass särskilt i akutskedet, men det finns allvarliga brister i omhändertagandet efter utskrivningen från den 25

27 specialiserade sjukhusvården. Den svaga länken i vårdkedjan är vården sedan patienten skrivits ut till annan vård- eller boendeform eller till hemmet (5). Studier om hur nutritionsbegreppet används i omvårdnadsdokumentationen behöver göras. Fler studier där tandhälsovårdspersonal tillsammans med omvårdnadspersonal utför bedömningar av den orala munhälsan borde vara av stort intresse för utvecklingen av omvårdnadsområdet om äldre och nutrition. I föreliggande studie framkom signifikanta skillnader i BMI hos personer som drabbats av stroke med adekvata och nedsatta förmågor gällande syn och kommunikation. Författaren har ej kunnat finna sådana tidigare gjorda studier. Resultatet i föreliggande studie bör kunna tas tillvara för vidare diskussioner om hur omvårdnaden inom nutritionsområdet ska kunna förbättras och utvecklas för äldre personer som drabbats av stroke. 26

28 Referenser 1) Socialdepartementet. SOU 1996:163. Behov och resurser i vården. Del A. En analys. Delbetänkande av HSU Stockholm: Norstedts förlag; ) Regeringens proposition 1990/91:14. Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m m. Stockholm: Norstedts Tryckeri; ) Socialstyrelsen. Att drabbas av stroke. Äldreuppdraget 2000:13. Stockholm: KopieCenter; ) Hedner LP red. Invärtesmedicin. Lund: Studentlitteratur; ) Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för strokesjukvård Version för hälso- och sjukvårdspersonal Stockholm: Modin-Tryck; ) Höök O, red. Rehabiliteringsmedicin. Falköping: Liber förlag; ) Chen CCH, Shilling LS, Lyder CH. A Concept anylysis of malnutrition in the elderly. J Adv Nurs 2001;36: ) DiMaria-Ghalili RA, Amella E. Nutrition in Older Adults: Intervention and assessement can help curb the growing threat of malnutrition. AJN 2005;105: ) Socialstyrelsen. Näringsproblem i vård och omsorg. SoS-rapport 2000:11. Stockholm: Modin-Tryck; ) Akner G. Evidensbaserad äldrevård. SBU-Rapport 2003:163. Stockholm: SB-Offset; ) Socialstyrelsen. Näringsproblem i äldreboendet. Äldreuppdraget 1997:5. Stockholm: KopieCenter; ) Beck AM, Ovesen L. At which body mass index and degree of weight loss should hospitalized patients be considered at nutritinal risk. Clin Nutr 1998;17: ) Elmståhl S, Persson M, Andren M, Blabolil V. Malnutrition in geriatric patients: a neglected problem? J Adv Nurs 1997; 26: ) Westergren A, Unosson M, Ohlsson O, Lorefält B, Hallberg IR. Eating difficulties, assisted eating and nutritional status in elderly ( 65 år) patients in hospital rehabilitation. Int J Nurs Stud 2002;39: ) Davis J, Wong A, Philip J, Henderson R, O Sullivan J, Read S. Impact of Premorbid Undernutrition on Outcome in Stroke Patients. Stroke 2004;35: ) Kumlien S, Axelsson K. Stroke patients in nursing homes: eating, feeding, nutrition and related care. J Clin Nurs 2002;11:

29 17) Cherney L, Halper A. Communication Problems Following Stroke. Top Geriatr Rehabil 1998;14: ) Carlsson E, Ehrenberg A, Ehnfors M. Stroke and eating difficulties:long-term experiences. J Clin Nurs 2004;13: ) Jacobsson C, Axelsson K, Österlind PO, Norberg A. How people with stroke and healthy older people experience the eating process. J Clin Nurs 2000;9: ) Davalos A, Ricart W, Gonzales-Huix F, Soler S, Marrugat J, Molins A m fl. Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome. Stroke 1996;27: ) Gariballa SE, Sinclair AJ. Assessment and treatment of nutritional status in stroke patients. Postgrad Med J 1998;74: ) Westergren A, Ohlsson O, Hallberg IR. Eating difficulties in relation to gender, length of stay and discharge to institutional care among patients in stroke rehabilitation. Disabil Rehabil 2002;10: ) Westergren A, Ohlsson O, Hallberg IR. Eating difficulties, complications and nursing interventions during a period of three months after a stroke. J Adv Nurs 2001;35: ) Andersson P, Westergren A, Karlsson Siv, Hallberg I R, Renvert S. Oral health and nutritional status in a group of geriatric rehabilitation patients. Scand J Caring Sci 2002;16: ) Westergren A, Karlsson S, Andersson P, Ohlsson O, Hallberg IR. Eating difficulties, need for assisted eating, nutritional status and pressure ulcers in patients asdmitted for stroke rehabilitation. J Clin Nurs 2001;10: ) Perry L, Mc Laren S. Eating difficulties after stroke. J Adv Nurs 2003;43: ) Kumlien S, Axelsson K, Ljunggren G, Winblad B. Stroke patients ready for discharge from acute care a multi-dimensional assessement of funcions and further care. Disabil Rehabil 1999;21: ) Mamhidir AG, Larsson-Kihlgren A, Kihlgren M, Wimo A. Funktionsförmåga och vårdbehov inom särskilt boende. RAI-bedömningar vid 24 särskilda boenden i X-län vid start och efter 12 månader. Forskningsrapport 2003:3 X-Focus. Gävle:Kopieservice, Gävle Kommun; ) Fries B E, Schneider D P, Foley W J, Gavazzi M, Burke R, Cornelius E. Refining a Case- Mix Measure for Nursing Homes: Resource Utilization Groups (RUG-III). Med Care 1994;32: