Populärvetenskaplig kunskapsöversikt. Berit Nygård

Transkript

1 Berit Nygård social miljö livsstil utbildning gener etnicitet uppväxt social miljö livsstil utbildning gener etnicitet uppväxt social miljö livsstil utbildning gener etnicitet

2

3 Populärvetenskaplig kunskapsöversikt Berit Nygård

4 En serie populärvetenskapliga kunskapsöversikter från Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS. Nr 1/2007: Den ojämlika hälsan Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap initierar och finansierar grundläggande och behovsstyrd forskning för att främja människors arbetsliv, hälsa och trygghet. Författare: Berit Nygård, vetenskapsjournalist Projektledare och redaktör: Annie Rosell Referensgrupp: Kenneth Abrahamsson, Kerstin Carsjö, Solweig Rönström. Omslag och grafisk form: Lena Eliasson/Prospect Communication AB Omslagsfoto: Bildbyrå Robert Ekegren Tryck: Alfa Print Copyright: Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS, 2007, och författaren. Författaren svarar för innehållet i boken. ISBN: ISSN: Beställningsinformation: Denna rapport kan beställas från Hellmans Förlag AB E-post: info@hellmansforlag.se Tel eller från FAS hemsida: Utgivare: Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS. Box 2220, Stockholm, telefon E-post: fas@fas.se

5 Innehåll 5. Kenneth Abrahamsson Förord 9. Denny Vågerö CHESS, Centre for Health Equity Studies in Stockholm. Forskningsområdet introduktion 14. Per-Olof Östergren Lund Tillit är en nyckel till hälsa det goda sociala kapitalet ger vinst till alla i längden Faktaruta: WHO:s definition av hälsa 23. Denny Vågerö CHESS Skillnader i hälsa växer den globala ojämlikheten äventyrar hållbarheten Faktaruta: CHESS 31. Ilona Koupil CHESS Livet i mammas mage bidrar till hälsan och den sociala karriären Faktaruta: Unika Uppsalastudier ger svar på hur hälsan går i arv i generationer Faktaruta: WHO, Nätverket Early Childhood Development 39. Bitte Modin CHESS Det sociala arvet ger märken för livet och kortare livslängd 44. Sven Bremberg FHI, Folkhälsoinstitutet. Ungdomarna bär på bristerna den psykiska ohälsan ökar Faktaruta: Barn och ungdom 53. Mats Thorslund Äldrecentrum Klasskillnader består för äldre i livets slutskede 63. Maria Kölegård Stjärne och Johan Fritzell CHESS Sjuk eller frisk av platsen där du bor 69. Urban Janlert Umeå Att ha ett jobb bästa försäkringen för jämlik hälsa Faktaruta: Historik om arbete 78. Töres Theorell KI, Karolinska institutet. 90-talet skakade om kunskap om stress blir framtidens lösen 86. Ulf Lundberg CHESS Kvinnorna är förlorare när stressen tar över

6 i n n e h å l l, fort s. 91. Karin Schenck-Gustafsson KS, Karolinska sjukhuset. Genusperspektivet rättar till synen på hjärta och smärta Faktaruta: Hur känner man igen en hjärtinfarkt? 97. Brita Törnell FHI Utrikes födda kvinnor riskerar största ohälsan 106. Måns Rosén SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Kunskap om folkhälsa sporrar svenskar till bättre levnadsvanor Faktaruta: WHO, NEWS The Nordic Experience 115. Karin Johannisson Uppsala Diagnosens makt och nödvändighet 119. Gunnar Ågren FHI Elva folkhälsomål för Sveriges befolkning Faktaruta: WHO, Kommissionen satsar på sociala reformer för bättre folkhälsa

7 Förord Ojämlikhet i hälsa handlar om spridningen i hälsa, livskvalitet och livslängd för olika grupper av människor. Den största variationen finns mellan moderna välfärdsstater och vissa utvecklingsländer. Situationen i afrikanska länder söder om Sahara är särskilt bekymmersam. Det finns också en öst-väst-dimension som Denny Vågerö, CHESS pekar på. 1 I Ryssland sjunker livslängden trots att man har barnadödligheten under kontroll. Stora variationer finns också inom den europeiska unionen, särskilt mellan gamla och nya medlemsstater. Ohälsan kan mätas både i form av nivå och som spridning över grupper. Ett samhälle med stora välfärdsklyftor bär också på en stor ohälsobörda. Levnadsvillkor och hälsa samspelar också med arbetsmarknad, sysselsättning och ekonomisk 1 CHESS, Centre for Health Equity Studies vid Stockholms universitet och Karolinska Institutet.

8 f ö r o r d utveckling. Förebyggande insatser på folkhälsans område kan vara lika viktiga som arbetsmarknadspolitiska program när det gäller att öka utbudet av arbetskraft. Ett socialt utanförskap kan också förknippas med social och medicinsk ohälsa. Att bestämma vad som menas med hälsa är ingen enkel uppgift. WHO förknippar hälsa med välbefinnande fysiskt, andligt och psykiskt och inte bara frånvaro av sjukdom. Folkhälsoinstitutet genomför återkommande mätningar med utgångspunkt i en rad medicinska och sociala indikatorer. År 2006 upplevde 71 procent av männen och 67 procent av kvinnorna mellan 16 och 84 år att de hade mycket bra eller bra hälsa. Upplevelsen av god hälsa avtar med stigande ålder. I den yngre gruppen mellan 16 och 29 år upplevde 85 procent av männen och 79 procent av kvinnorna god hälsa under det att varannan gjorde det i den äldsta gruppen, mellan 65 och 84 år. Stora skillnader finns dessutom utifrån variabler som socioekonomisk situation, utbildning och födelseland. Särskilt för kvinnor födda utom Europa är upplevelsen av god hälsa markant lägre än för övriga grupper. Det går inte att diskutera ojämlikhet i hälsa utan att belysa kvinnors villkor. En paradox är att samtidigt som kvinnor rapporterar större ohälsa, lever de längre än männen. En annan aspekt är att kvinnors ohälsa och sjukdomar inte alltid ges samma rang eller uppmärksamhet på den medicinska värdeskalan som mäns ohälsa. Intresset för genusmedicinska studier har ökat de senaste åren samtidigt som hälsofrågor utgör ett kärnområde inom genusvetenskapen. Fördjupade studier av kvinnors och mäns hantering av stress och övrig belastning i arbete och fritid är också av växande betydelse. Ett återkommande inslag i forskarintervjuerna i denna bok

9 är ohälsans sociala bestämning eller sociala determinanter. Den engelske folkhälsoforskaren Michael Marmot talar i sin bok, Statussyndromet, om social gradients eller social positionering. Det kan handla om uppväxtvillkor, föräldrarnas sociala ställning, boendets sociala grammatik eller den stadsdel, ort eller region man bor i. I denna skrift görs också referenser till den amerikanske statsvetaren, Robert Putnams begrepp socialt kapital. God hälsa är också att kunna bemästra de svårigheter och utmaningar man ställs inför. Under senare år har andelen medborgare som uppger ökad psykisk ohälsa ökat. Känslan av tillhörighet och sammanhang, betydelsen av social gemenskap och nätverk tillmäts allt större betydelse. Här känns det frestande att knyta an till barnpsykiatrikern Gustav Jonssons gamla begrepp, det sociala arvet. Människors sociala och ekonomiska villkor har successivt utvecklats sedan Skå-Gustav, som skapade barnbyn Skå på 1940-talet, myntade sitt begrepp. Samtidigt finns det fortfarande behov av att belysa hur ohälsa och social marginalisering antar nya former. Här tillkommer en etniskt betingad diskriminering och marginalisering som blivit mer framträdande. Det hoppfulla i Gustav Jonssons ansats var att han bjöd på en människonära metod för att handskas med problem och svårigheter. Idag lär vi oss alltmer om ohälsan från ett övergripande samhällsperspektiv. Den praktiska och metodiska utmaningen finns fortfarande kvar på vardagsplanet, behovet av samtal, interventioner och evidensbaserad praktik inom olika yrkesfält. Ett starkt fokus på hälsans sociala determinanter får dock inte leda till en folkhälsopolitisk determinism, det vill säga en känsla av vanmakt och oförmåga att påverka människors

10 f ö r o r d levnadsvillkor och sociala förhållanden. Istället pekar flera av forskarna på det aktiva samspelet mellan välfärd, utbildningsnivå och hälsa. God folkhälsa är ett viktigt fundament i samhällsbygget och inte ett spår som ligger vid sidan av andra politikområden som utbildning, arbetsmarknad, boende och kultur. Det är FAS förhoppning att utgivningen av denna skrift kan leda till en bättre översikt av forskningsläget när det gäller ojämlikhet i hälsa. Det är också vår förhoppning att skriften ska ge utrymme för reflektion både om ohälsans sociala bestämning och vilka insatser som kan göras på individ- och samhällsnivå för att minska ohälsan. En genomgång av forskningsläget och aktuell statistik visar inte bara på en negativ utveckling. I stort har medborgarnas hälsovillkor förbättrats och antalet friska år efter pensioneringen är fler än för några decennier sedan. Hälften av svenska pensionärer mellan 65 och 84 år upplever mycket god eller god hälsa. Ett genomgående budskap i boken är att den goda hälsan är förknippad med det goda samhället. Allmänna levnadsvillkor, utbildningsnivå, att ha ett arbete och sociala nätverk har stor betydelse för hälsans utveckling i ett land. Mot denna bakgrund är det sociala utanförskapet hos olika grupper också ett hot mot folkhälsan. Kenneth Abrahamsson Programchef Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap

11 Forskningsområdet ojämlikhet i hälsa Ett nyfött barn i Sverige har större chans att överleva till vuxen ålder, att förbli frisk och uppnå en hög ålder om dess föräldrar har en hög utbildning eller en god social position än ett barn till föräldrar med grundskola eller i arbetslöshet. Är det förvånande? Inte idag. Men för 30 år sedan skrevs en rapport till den brittiska regeringen att denna typ av skillnader inte längre existerade i Sverige. Rapporten som lades fram av Sir Douglas Black (The Black Report) slog fast att Sverige som första land hade lyckats utjämna klassmässiga och sociala skillnader på hälsoområdet, i kontrast till utvecklingen i Storbritannien och andra länder. I dag vet vi att man tyvärr hade helt fel på denna punkt. Rapporten ledde till en mycket livlig internationell diskussion och i olika delar av Europa stimulerades forskningen om ojämlikhet och hälsa, så även i Sverige. Dessutom antog WHO 1984 målsättningen att skillnaderna inom länder såväl som mellan länder skulle minska med 25 procent fram till år 2000.

12 10 f o r s k n i n g s o m r å d e t ojämlikhet i hälsa Den svenska forskningen har nu visat att sociala skillnader i hälsa existerar under hela livet, från fosterperioden till ålderdomen. Vi vet nu att utbildningsgrupper, yrkesklasser och inkomstgrupper skiljer sig sinsemellan. De som är mer privilegierade löper mindre hälsorisker, har bättre allmänt hälsotillstånd, drabbas mer sällan av sådana sjukdomar som hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, lungcancer, psykisk sjukdom och trafikolyckor. Man kan tala om en social gradient (social positionering) som syns på nästan alla hälsoområden. Den sociala differentieringen, särskiljningen, av hälsa och hälsochanser under livet har påvisats i alla länder där man undersökt saken. Frågan om Sverige är mer jämlikt än andra länder på hälsans område har också undersökts i jämförande europeiska projekt. De första svaren på frågan blev kontroversiella och utlöste en debatt tvärs över Europa. Delvis beror svaret på hur man mäter skillnaderna, vilka specifika åldersgrupper man undersöker och vilken aspekt av hälsa som är i fokus. När det gäller absoluta skillnader i livslängd, räknat i år, mellan arbetare och tjänstemän hör Sverige tillsammans med Norge till de mest jämlika länderna i Europa. Räknar man däremot i relativa tal, (t.ex. kvoten mellan två gruppers livslängd) är de västeuropeiska länderna ungefär lika jämlika. Länderna i Östeuropa är däremot betydligt mer ojämlika. Skillnaden i livslängd när man jämför utbildningsgrupper eller sociala klasser är i allmänhet betydligt större än i Västeuropa. Detta är delvis en konsekvens av de stora sociala förändringarna i Öst de sista 15 åren, men ny forskning har visat att dessa länder sannolikt var mer ojämlika på hälsoområdet redan innan kommunismens kollaps, trots dessa regeringars starka

13 b e r i t nygård 11 jämlikhetsretorik. Samhälleliga faktorer påverkar också mer fundamentala biologiska processer som fostertillväxt och kroppstillväxt efter födelsen, hjärnans utveckling och formbarhet, minnet och den kognitiva förmågan, liksom beteenden av betydelse för hälsa och social anpassning. På alla dessa områden har ny forskning bidragit till ny kunskap. Frågan om varför barn i olika sociala miljöer utvecklas så olika hälsomässigt har drivit fram en helt ny forskningsagenda. Svensk och nordisk forskning har spelat stor roll för denna förändring. Folkhälsoarbetet har ofta ensidigt utgått från uppgiften att påverka vuxna människors beteenden, t.ex. rökning och motion, i syfte att reducera sjukdomsrisker och utjämna skillnader mellan grupper. Den nya sociala forskningen kring hälsa har däremot haft ett livsförloppsperspektiv. Man har visat att barndomen, inklusive fosterperioden, spelar stor roll för hälsorisker senare i livet. Stora folksjukdomar som t.ex. diabetes, stroke och hjärtinfarkt bestäms delvis under den allra tidigaste perioden i en människas liv, delvis senare. Förhållanden tidigt i livet påverkar också framtida personlighet, begåvning och beteenden. Det finns med andra ord ett antal gemensamma förhållanden tidigt i livet som spelar stor roll för både social karriär och hälsa. Det är en av förklaringarna till att vi finner så tydliga sociala skillnader i hälsa i alla länder. Det förklarar också varför det varit så svårt att reducera dessa skillnader. Reproduktionen av de sociala skillnaderna i hälsa generation efter generation, också i de mest avancerade välfärdsstaterna har varit en svår nöt att knäcka för forskningen. På det området sker för närvarande ett spännande nytänkande, och några nya forskningsprojekt fokuserar på just den frågan.

14 12 f o r s k n i n g s o m r å d e t ojämlikhet i hälsa Geografiska områden skiljer sig också med avseende på hälsa. I Sverige har fokus varit på utsatta bostadsområden. En växande forskning rör frågan om områdeseffekter, kontextuella effekter, på hälsa. Ny metodutveckling har lett till nya studier med nya resultat. Svenska studier har visat effekter på risken för hjärtinfarkt av att bo i områden med en stark social och ekonomisk segregation. Frågan om hur den närmaste sociala omgivningen påverkar en individs hälsa är ett stort forskningsområde och rymmer både studier om stress, t.ex. i skolklassen eller vid snabbköpskassan, och studier om relativ deprivation. 2 Folkhälsan har förbättrats, bland annat genom kloka politiska åtgärder, men ibland är effekterna på hälsa en bieffekt av en politik med andra syften. En alltmer påträngande forskningsfråga har blivit att undersöka sambandet mellan länders politik på olika områden och deras hälsoutveckling. Ekonomisk tillväxt är grundläggande, men i rika länder av mindre betydelse än i fattiga. Av större betydelse är hur de växande ekonomiska resurserna används. Länder med stor spridning i inkomster och tillgångar tenderar att ha sämre folkhälsa. Generella system för inkomstöverföringar, t.ex. vid arbetslöshet eller pensionering, har troligen betydelse för ett lands generella hälsonivå mätt i spädbarnsdödlighet eller livslängd. Nordiska forskare har påbörjat ett pionjärarbete inom detta område efter uppmaning från världshälsoorganisationen. 2 Grundtanken med relativ deprivation är att det är lättare att leva under sämre förhållanden när fler individer delar samma missgynnade situation, men även att vad som kan anses vara sämre förhållanden är beroende av ens sociala jämförelser. Källa: CHESS

15 b e r i t nygård 13 Slutligen bör man nämna att globala hälsofrågor alltmer funnit en plats inom forskningen kring ojämlikhet i hälsa. Det är mycket naturligt, eftersom de mest iögonfallande skillnaderna i hälsa rör på vilken del av jorden man är född. Denny Vågerö är professor i medicinsk sociologi och föreståndare för Centre for Health Equity Studies in Stockholm, CHESS.

16 14 Tillit är en nyckel till hälsa det goda sociala kapitalet ger vinster till alla i längden Vi kan inte acceptera en ojämlikhet i hälsa. Vi förlorar en utvecklingspotential om människor är sjuka i onödan. Om en tredjedel av all ohälsa är kopplad till social ojämlikhet, är det mycket pengar det handlar om i ett hållbarhetsperspektiv. Det är Per-Olof Östergren, professor i socialmedicin vid Lunds universitet, som argumenterar för ett fortsatt arbete för att minska social ojämlikhet när den är kopplad till människors hälsa. Vi behöver en ny slags samhällsekonomi, där hälsa ses som ett kapital för samhällets utveckling. Är det lönsamt att satsa på hälsa? Vi kan visa att för varje investerad krona, tjänar samhället kr. Ingen tvivlar på detta men man kan inte omsätta det i praktiken, konstaterar Per-Olof Östergren. När vi presenterar de förebyggande insatserna för politiker har vi ingen

17 b e r i t nygård 15 svårighet att sälja budskapet. Men när de sedan ska arbeta med budget ser de bara kostnader, de ser inte vad man vinner på andra områden. Det finns ekonomer som menar att skillnaden mellan rika och fattiga länder är landets hälsotillstånd, förklarar Per-Olof Östergren. Om de fattiga länderna hade en lika bra hälsa som de rika länderna har, då skulle de snabbt ta igen det gap som finns idag. Ökad psykisk ohälsa Folkhälsan i Sverige har förbättrats kraftigt under de senaste 60 åren, samtidigt som hälsoklyftorna har ökat, säger Per- Olof Östergren. Den viktigaste förklaringen är livsstilsförändringar, människor har tagit till sig den nya kunskapen och ändrat sitt sätt att leva. Att se på hälsa/folkhälsa ur ett jämlikhetsperspektiv, har inte alltid varit självklart. Per-Olof Östergren: I början av 1980-talet fanns det många som menade att individens sociala och ekonomiska ställning inte längre hade någon betydelse för hälsan i det jämlika svenska samhället. Men när vi granskade materialet i folkhälsoundersökningarna i mitten av 80-talet, fann man att den sociala ojämlikheten i hälsa hade ökat. Vi kan acceptera att vissa yrken ger högre lön än andra, men vi har svårt att acceptera att det finns sociala ojämlikheter i hälsa. Studier visar att utbildningsnivån har betydelse för hälsoklyftorna. På 80-talet rökte t.ex. 60 procent av de lågutbildade gravida kvinnorna när de besökte mödravården första gången, motsvarande siffra för de högutbildade var 30 procent. 20 år senare var det 30 procent av de lågutbildade

18 16 t i l l i t är en nyc k e l till hälsa kvinnorna som rökte, medan det endast var 3 procent bland de högutbildade kvinnorna. Den sociala positionen i samhället förklarar en del av hälsoklyftorna. Forskningsprojekt visar, att det inte bara är individens egen sociala position, utan även föräldrarnas, som påverkar risken att insjukna i hjärt-kärlsjukdomar. Men de problem som växer fram idag, är att den psykiska ohälsan ökar, trots att självmorden minskar, säger Per-Olof Östergren. Det kan vara en ospecificerad psykisk ohälsa där man inte mår bra, men man är inte heller kvalificerad för en tyngre psykisk diagnos. Här finns en betydande ojämlikhet i hälsa. Den stora skiljelinjen går mellan dem som har ett arbete, är med i samhället, är integrerade i sociala sammanhang och de som hamnar utanför. Socialt kapital och tillit En klassisk fråga inom socialmedicinen är hur bostadsområdet påverkar vår hälsa, och studier visar att området har betydelse för invånarnas hälsa. Att göra insatser i ett bostadsområde kan vara ett sätt att förbättra lågutbildades möjligheter till en bättre hälsa. Per-Olof Östergren och hans kollegor i Lund använder därför begreppet socialt kapital för att studera mekanismerna i ett bostadsområde. Ett område med högt socialt kapital fungerar väl, invånarna litar på varandra, de delar grundläggande värderingar och deltar i samhällslivet. Vilka faktorer bidrar till tillit och deltagande? Det är när vi deltar i olika sammanhang och i olika aktiviteter på arbetsplatsen, i skolan eller i bostadsområdet, förklarar Per-Olof Östergren. Det är i själva deltagandet som

19 b e r i t nygård 17 tilliten uppstår och växer, man lär känna andra människor och kan uppleva gemenskap, värderingar kan djupna och kanske leda till demokrati och en medveten livsåskådning. Det sociala kapitalet växer i den här processen och samhället kan fungera på ett smidigt sätt. Begreppet socialt kapital har under senare år uppmärksammats för den betydelse det har för hälsoutvecklingen i en befolkning. Det finns ett samband mellan brist på tillit till andra människor i ett samhälle och förekomst av psykiska problem. Sverige hör till en liten grupp länder där tilliten är som mest utvecklad. Den står också i skarp kontrast till utvecklingen i USA, där tilliten förefaller sjunka. Det finns därför ett stort värde i att ha så små sociala skillnader som möjligt, då det gynnar en god tilltro människor emellan. Det var en statsvetenskaplig forskningsrapport som publicerades 1993 av den amerikanske statsvetaren Robert Putnam, som startade intresset för begreppet socialt kapital. Rapporten Den fungerande demokratin handlar om faktorer som främjade social och ekonomisk utveckling i Italien under senare delen av 1900-talet. Han fann att norra Italien hade haft en mer gynnsam utveckling än den södra delen, och kunde också definiera stora skillnader i det sociala kapitalet i de båda landsändarna. Putnam fann att norra Italien hade ett mycket större socialt kapital än södra Italien. Han menade att socialt kapital är en hög nivå av tillit mellan individerna i samhället och det underlättar alla sociala och ekonomiska aktiviteter. Genom att man litar på varandra kan affärsuppgörelser göras upp muntligt, sociala problem kan lösas informellt och behovet av byråkrati minska. Här i Sverige har vi t.ex. Knallebygden och Gnosjö, där

20 18 t i l l i t är en nyc k e l till hälsa det finns ett högt socialt kapital. Det enklare sättet att där sköta affärer gynnar inte bara den ekonomiska tillväxten utan det gäller samhället i stort. Och där det finns ett bra socialt kapital är man mer benägen att ta till sig information om t.ex. hälsovanor, förklarar Per-Olof östergren. Söder i förändring Möjligheten till ett socialt deltagande, är en nyckelfaktor för psykisk hälsa, markerar Per-Olof Östergren. Därför är det glädjande att vi kan delta i en mycket intressant studie i Helsingborg. Projektet heter Söder i förändring och det är Helsingborgs stad som har tagit initiativ till ett helt unikt grepp, för att lyfta en nedgången stadsdel i staden. Hur ser den psykiska ohälsan ut och i vilka grupper finns den det är frågeställningar som vi arbetar med i projektet. Söder i förändring vill ha och söker en dialog med invånarna i stadsdelen Söder. Här intar Helsingborg en särställning med sitt arbete för hållbar utveckling. De är framsynta och unika, menar Per-Olof Östergren. Kommuner har visserligen rustat upp områden tidigare, men det är mycket ovanligt att man gör en utvärdering av hälsoeffekterna av en satsning. Vi tycker projektet är ett litet guldägg. Stadsdelen Söder i Helsingborg beskrivs idag som en mångkulturell stadsdel, där de sociala skillnader som funnits under många år har bestått. Omkring personer bor i området, varav 30 procent är utlandsfödda och de kommer framför allt från forna Jugoslavien, Bosnien och Libanon. Medelinkomsten är klart lägre än för helsingborgarna i allmänhet och det är endast varannan söderbo som har ett arbete. Söder är ett problemområde man upplever som otryggt.

21 b e r i t nygård 19 Helsingborgs stad satsar nu på att lägga grunden för en mer integrerad stad. Förbättringar i den yttre miljön ska göra området mer attraktivt. I sin projektbeskrivning pekar man på målet att sätta människan och folkhälsan i centrum för en långsiktigt hållbar utveckling. Söder ska utvecklas till en levande och blomstrande stadsdel som präglas av mångfald och framtidstro. Utvecklingen av folkhälsan ska stödjas och ohälsotalen ska reduceras. Risken med svagt socialt kapital Vi samarbetar med Folkhälsoinstitutet, FHI, och hoppas få en fördjupad kunskap om orsakerna till skillnader i hälsa i dagens Sverige. Vi fokuserar på att studera sambandet mellan socialt kapital och psykisk hälsa. Resultatet kan sedan spridas vidare för fortsatt arbete med att minska sociala skillnader. Forskargruppen från Lund har i stadsdelen Söder intervjuat 632 personer, upp till 2 timmar per person och gjort djupintervjuer kring vissa teman. Man har särskilt intresserat sig för dem som inte har en dålig psykisk hälsa, men som har ett svagt socialt kapital. Är de en riskgrupp? Riskerar de i högre grad att försämra sin psykiska hälsa under de här tre åren som undersökningen pågår, jämfört med dem som har ett bra socialt kapital? Värdet med den här undersökningen är att vi efter 3 år gör en återkoppling till dem som blev intervjuade i början. Vi har valt ett hälsoutfall på psykisk ohälsa, för att det kan ge ett utfall på 3 år, till skillnad från hjärt-kärlsjukdomar. Stadsdelen Söder i Helsingborg är ett område med många marginaliserade invånare som saknar arbete, många har ingen

22 20 t i l l i t är en nyc k e l till hälsa anknytning till det svenska samhället och 30 procent av invånarna är födda utanför Sverige. Per-Olof Östergren berättar om hur diagnoser med tung psykisk ohälsa ökar bland utlandsfödda. Genom internationella studier vet man att det finns en stor risk för psykoser i den gruppen. Det som är bekymmersamt är att den psykiska ohälsan ökar även för den andra generationens invandrare. De här frågorna tas upp i undersökningen i Helsingborg. Man frågar sig också hur det går för de invandrare som anstränger sig att komma in i det svenska samhället, säger Per-Olof Östergren. Det handlar om diskriminering. Preliminära resultat visar att ju mer integrerad man är, desto mer utsätts man för risken att bli diskriminerad, som i sin tur leder till ökad ohälsa. Den förväntan som Per-Olof Östergren har på undersökningen i Helsingborg är att den ska visa att socialt kapital är starkt kopplat till den fysiska miljön. En förändring där människor deltar i förändringen, kan leda till en ökning av det sociala kapitalet och minska risken för psykisk ohälsa. Hållbar utveckling Är det möjligt med en socialt jämlik hälsa? Ja, i teorin, det är ett utopiskt mål i sig. Men man måste alltid sträva efter en socialt jämlik hälsa, annars tappar man kompassriktningen, säger Per-Olof Östergren. Har Sverige en bra jämlik hälsa? Det är en värdering, om man anser att en tredjedel av ohälsan beror på social position, är bra eller dåligt. Men sannolikt är den bättre i Sverige än i många andra länder. Hälsans ojämlikhet har samband med annan typ av ojämlikhet.

23 b e r i t nygård 21 I de FN-mätningar som görs har Sverige klassats som ett av de mest jämlika länderna, man får då förmoda att det även gäller hälsa. Per-Olof Östergren återkommer flera gånger under vårt samtal till behovet av ett nytt perspektiv på utvecklingen i samhället. I projektet i Helsingborg diskuterar vi hur vi ska kunna räkna på vad man tjänar på insatserna. Det är en ny slags samhällsekonomi där den sociala miljön måste uppmärksammas eftersom hälsa är ett kapital för utvecklingen. Vi måste sluta att stirra oss blinda på kronor och ören på det gamla sättet, det handlar om att ha ett hållbarhetsperspektiv på samma sätt som man nu arbetar med miljön. Även forskningen om den ojämlika hälsan söker sig nu till vidgade perspektiv. Per-Olof Östergren: Det har skett en stor idéutveckling under 25 år. Från början handlade det om den sociala rättvisan men det är ett begränsat begrepp idag. Det större perspektivet innebär att vi söker en hållbar utveckling, det räcker inte längre med bara social rättvisa. Vi behöver vara rationella och ta vara på den kunskap som redan finns. Ett helhetsperspektiv behövs för att förstå vad som är bra och vad som är dåligt. Vi måste bli bättre på att garantera en hållbar utveckling. Om vi inte förändrar vårt sätt att se kan det gå riktigt dåligt. Per-Olof Östergren är professor i socialmedicin vid Lunds universitet.

24 22 t i l l i t är en nyc k e l till hälsa Lästips: Berg, Lasse (2005). Gryning över Kalahari. Ordfront 2005, storpocket FAKTA WHO: Definition av hälsa Hälsa är inte bara frånvaron av sjukdom utan ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Världshälsoorganisationen WHO, World Health Organization, grundades WHO har, enligt sina stadgar, som uppgift att uppnå bästa möjliga hälsa för alla människor.

25 b e r i t nygård 23 Skillnader i hälsa växer den globala ojämlikheten äventyrar hållbarheten Det finns inte bara skillnader mellan världens länder då det gäller hälsa, sanningen är att skillnaderna är enorma. Medellivslängden är t.ex. i Sverige ca 80 år, i Botswana är den under 40 år. De ryska männen har nära 20 år kortare medellivslängd än de svenska. Vi talar idag om vikten av en hållbar utveckling. Vi måste då inse att det är ohållbart att vissa delar av jordens befolkning har en mycket sämre utveckling än andra. De ökade gapen skapar spänningar, som är destruktiva i ett längre perspektiv, säger Denny Vågerö, professor och föreståndare för Centre for Health Equity Studies, CHESS. När vi talar om länderskillnader behöver vi idag tänka i termer av ojämlikhet och orättvisa. Det är levnadsomständigheter i kombination med landets egen historia, som skapar skillnader i hälsa och livslängd mellan olika länder. Det finns inga biologiska skillnader som kan förklara eller försvara en dålig hälsosituation i ett land,

26 24 Skillnader hos alla Hur ser Sveriges hälsoutveckling ut i jämförelse med andra länder? De sociala skillnaderna i hälsa i Sverige är förmodligen mindre än vad de är i andra länder. Det är bättre att vara arbetare i Sverige än på många andra platser i världen om man ser till chansen att överleva. I absoluta tal är också skillnaden mindre gentemot andra grupper. Förklaringen finns troligen i den politik som Sverige har fört, för att utjämna sociala skillnader. Men vi ser nu att skillnaden mellan olika utbildningss k i l l n a d e r i hälsa växer förklarar Denny Vågerö. Att olika personer har haft turen eller oturen att födas i vissa delar av världen bestämmer också deras hälsa och livslängd. Förutsättningarna för hälsa skiljer sig radikalt åt i olika delar av världen. Vi kan se på förhållandet som fanns i Sverige för omkring 100 år sedan, då dog i Stockholm vart femte barn före ett års ålder. Stockholms situation då kan jämföras med nöden i många av Afrikas slumområden idag. Sverige har idag en spädbarnsdödlighet på 0,3 procent, d.v.s. det är 3 barn på som dör före ett års ålder. Vi har kunnat rätta till en dålig hälsosituation i Sverige och det kan även ske i Afrika och Asien, om det sker en social utveckling, förklarar Denny Vågerö. Vi träffas för ett samtal om länderskillnader och ojämlikhet i hälsa i ett internationellt perspektiv, i CHESS lokaler i det gamla läroverket vid Sveaplan i Stockholm. Han har studerat, forskat och arbetat med den ojämlika hälsan i över 25 år, numera med särskild inriktning på europeiskt och globalt perspektiv.

27 b e r i t nygård 25 grupper ökar i Sverige sedan 1985, när det gäller livslängden. Alla grupper förbättrar sina positioner men de välutbildade går betydligt snabbare fram än de andra grupperna. Det finns sociala skillnader i hälsa och överlevnad i alla länder. Om man jämför de fattigaste länderna med de rikaste, ser mönstren ut på samma sätt som när det gäller sociala grupper i båda fallen finns en s.k. gradient. De fattiga har en större dödlighet än de rika. Alla länder, inte bara de fattiga, släpar efter de mest framgångsrika länderna det finns alltså en gradvis föränderlig folkhälsa efter hela skalan. En forskare i England, David Leon, har i en studie jämfört länderskillnader i Väst- och Östeuropa och sociala skillnader i ett land England. Hans resultat visar att de dödsorsaker som det finns de största klasskillnaderna i inom ett land, också är de dödsorsaker som det finns störst länderskillnader i. Det bör alltså finns något gemensamt mellan länderskillnader och skillnader inom ett land. Vilka liknande drivkrafter finns bakom de här sambanden? Länderskillnader i t.ex. förekomsten av magcancer kan jämföras med skillnader i magcancer inom ett land, mönstret ser likadant ut. Det skapas åtminstone delvis av skillnader i trångboddhet (och utsatthet för en viss bakterieinfektion) mellan olika grupper och länder. Vissa sjukdomsgrupper är dessutom mer känsliga för sociala förändringar än andra, dit hör hjärt-kärlsjukdomar som anses som de mest socialt känsliga. Ryssland och Afrika De flesta av världens länder har sedan efterkrigstiden gjort framsteg när det gäller att minska spädbarnsdödlighet och öka livslängden. Den genomsnittliga livslängden har ökat med

28 26 s k i l l n a d e r i hälsa växer 20 år under perioden Efter andra världskrigets slut var den förväntade livslängden 48 år, idag är den globala förväntade livslängden 68 år. Ett trendbrott skedde omkring 1990 då ökade skillnaden i hälsochanser i världen igen. Det är framför allt 24 länder som gått bakåt i livslängd, 16 av dem finns söder om Sahara i Afrika, 6 länder i f.d. Sovjetunionen och dessutom Irak och Nordkorea. Anledningen var att de vuxnas livsvillkor skiljde sig alltmer åt, förklaringen fanns inte längre i spädbarnsdödlighet. Det finns en dynamik i den här situationen som utgör en fara, säger Denny Vågerö. Det är inte bara av moralisk finkänslighet man kan säga att man är berörd av problemen, det är också en självbevarelsedrift. Vi är beroende av att människor i andra delar av världen har en bra hälsa. Hur kan den här utvecklingen stoppas och vändas? Denny Vågerö: Det går inte att få igång en ekonomisk utveckling i Afrika, om man inte dessutom får ordning på hälsoproblemen de hänger intimt samman. Hunger, hälsoproblem och HIV samverkar, tillsammans utgör de ett stort hinder för tillväxt. Det blir en omöjlighet att skapa resurser som kan investeras i hälsa. Ryssland har en annan typ av problem, den positiva ekonomiska utvecklingen i Ryssland har inte gett en motsvarande gynnsam hälsoutveckling. Majoriteten av befolkningen har inte fått del av de ekonomiska framstegen. Ojämlikheten i inkomst ökar enormt, den kan jämföras med situationen i Brasilien och USA, som anses ha en alltför stor inkomstskillnad.

29 b e r i t nygård 27 Stagnation I en studie från 1998 i Taganrog i södra Ryssland, har Denny Vågerö genom sin forskning bl.a. visat att 75 procent av befolkningen ansåg att de har fått det sämre efter det gamla sovjetsystemets fall. Nästan män och kvinnor fanns med i undersökningen, som visade ett klart samband mellan fattigdom och hjärtbesvär. Det var framför allt personer som hade brist på grönsaker, kött, fisk, kläder och skor som hade försämrad hälsa. Alltsedan 1965 finns en hälsostagnation i Ryssland, som har pågått i mer än 40 år. Idag är livslängden kortare än vad den var Det finns ingen annan del av världen, där det har varit en så negativ utveckling under så lång tid, säger Denny Vågerö. Idag har t.ex. ryska män en lägre livslängd än kinesiska män och män från Bangladesh. Stagnationen bidrog säkert till det gamla sovjetsystemets undergång. Om inte det nuvarande systemet löser hälsofrågan, kan systemet undermineras igen. Normalt ska ett land som utvecklas ekonomiskt, också se en ökad livslängd hos sin befolkning. Ryssland är hittills ett stort undantag. Orsaken kan vara att den ekonomiska utvecklingen leds av exportindustrin och därmed stannar överskott och vinster i vissa kretsar. Ett ökat hälsogap parallellt med ett ökat ekonomiskt gap är inte hållbart i längden. Ryssland är ett bra exempel på hur en negativ social utveckling har samband med en dålig hälsoutveckling. Det finns inga genetiska orsaker till detta, det är sociala faktorer och brist på utveckling som lett till de här alarmerande resultaten för hälsan i Ryssland, menar Denny Vågerö.

30 28 Svårt att nå målen Denny Vågerö anser att FN och WHO behöver agera mer kraftfullt för en bättre utveckling när det gäller att minska länderskillnader. WHO:s mål om att skapa hälsa för alla under 2000-talet, anser Denny Vågerö vara ett nästan utopiskt mål. Däremot är WHO:s vision att ge varje barn i alla länder samma möjligheter att överleva sina två första år ett mer rimligt mål men ändå svårt att nå fram till. Det är bra med målsättningar i världssamfundet men idag förs diskussioner om man verkligen kommer att uppnå målen man satt upp. När det gäller FN:s millenniemål saknar jag en inriktning på de kroniska sjukdomarna, som hjärt-kärlsjukdomar och cancer, som är stora dödsorsaker i hela världen på alla kontinenter. Redaktören för tidskriften The Lancet har föreslagit att det borde finnas mål om att reducera dödlighet i kroniska sjukdomar med 2 procent per år. Världen är ett system, vi hänger ihop med varandra, säger Denny Vågerö. Det finns ingen nödvändighet i att klyftorna ska vara så stora, de är en slags yttring av ett globalt klassamhälle ett samhälle för de globalt privilegierade. Det behövs demokrati och folkligt inflytande för att få en bra hälsoutveckling. Hälsa hänger samman med social förändring, och den måste drivas av människor som förstår varför en omställning måste ske. Ett problem idag är tendensen att lita till medicinsk expertis och hälsoministerier för en förändring, då det egentligen handlar om att förbättra sociala förhållanden. Idag har våra skolungdomar kamrater från hela världen i sina klasser. Jag hoppas att de erfarenheterna kan bidra till ett ökat globalt perspektiv. Växthuseffekten är också en illustras k i l l n a d e r i hälsa växer

31 b e r i t nygård 29 tion till hur nödvändigt det är med samarbete. Det går inte längre att se problemen som svenska, europeiska eller afrikanska. Vi måste ta ett gemensamt ansvar, förklarar Denny Vågerö. Denny Vågerö är professor i medicinsk sociologi och föreståndare för Centre for Health Equity Studies in Stockholm, CHESS. Lästips: Lewis, Stephen (2005). Race Against Time. Toronto, ON: House of Anansi Press. Therborn, I G (redaktör) (2006): Inequalities of the World. Sid 61 92, Verso: London. United Nations Development Programme, UNDP. Human Development Report 2005: International Cooperation at a Crossroads. Denny Vågerö. Do Health Inequalities Persist in the New Global Order?

32 30 s k i l l n a d e r i hälsa växer FAKTA Vad är CHESS? Centre for Health Equity Studies in Stockholm, CHESS, drivs gemensamt av Stockholms universitet och Karolinska Institutet. CHESS sysslar framförallt med grundläggande forskning om samhälle, ojämlikhet och hälsa har alla barn i Sverige, Europa, världen samma chans till en god hälsa när de föds? Om inte, vilka är orsakerna? CHESS samlar epidemiologer, folkhälsovetare, demografer, psykologer och sociologer i gemensamma forskningsprojekt. Centret arbetar med gästforskare från andra länder och ingår i nordiska, europeiska och globala nätverk kring forskningsfrågor om samhälle och hälsa.

33 31 Livet i mammas mage bidrar till hälsan och den sociala karriären En människas klassresa börjar redan innan hon föds. Fostertiden ger förutsättningen för hälsan under människans hela livstid. Barnadödlighet och hälsan i barndomen, vuxenlivet och ålderdomen hänger samman med omständigheter som finns under tiden i fosterlivet. Det är en viktig period då barnets hälsa påverkas för hela livet, säger Ilona Koupil vid CHESS, professor och forskare om fosterlivets betydelse. Fostermiljön, familjeförhållanden, bostadsort och närområde, socialt nätverk och levnadsomständigheter i stort, lägger grunden för hälsorisker senare i livet. Hjärt-kärlsjukdomar, blodtryck och diabetes har t.ex. samband med förhållanden i fosterlivet och barndomen. Graden av sårbarhet fastläggs tidigt, som ett osynligt bomärke. Uppsalastudierna ger möjlighet till forskning om fostertiden och den tidiga barndomen. Ilona Koupil forskar om den tidiga barndomen med tonvikt på fostertiden.

34 32 l i v e t i mammas mag e Genom de så kallade Uppsalastudierna (se faktaruta om Unika uppsalastudier) har vi fått fram väsentliga resultat, säger Ilona Koupil. Vi ser bl.a. att fostermiljön kan kopplas till kardiovaskulära riskfaktorer som högt blodtryck, insulinresistens, diabetes, övervikt och andra ämnesomsättningsproblem. Här följer några av de resultat som Uppsalastudierna påvisat Ett samband finns mellan födelsevikt och blodtryck i vuxen ålder. Kombinationen av låg födelsevikt och att vara lång eller överviktig som vuxen, leder till högt blodtryck bland män. Svag tillväxt i fosterlivet och en övervikt i vuxenlivet kan bidra till insulinresistens. Födelsevikt och tillväxt under fosterlivet är kopplade till dödlighet under hela livsförloppet. Långsam tillväxt i fosterlivet bidrar till en utveckling av högt blodtryck, diabetes och hjärtsjukdom senare i livet. Födelsevikten är kopplad till cancer i vuxen ålder. En dålig fostertillväxt har samband med högt blodtryck då det mäts på en läkarmottagning, jämfört med mätningar då blodtrycket är normalt under dagen i hemmet, på arbetet o.s.v. En förkortad graviditet kan orsaka stroke för den vuxna kvinnan och mannen. Moderns bäckenmått påverkar födelsevikten och senare cirkulationssjukdomar. Familjestruktur Uppsalastudierna ger oss möjlighet att undersöka hälsa och social karriär och vilka samband de har med både miljön i

35 b e r i t nygård 33 fosterlivet och tidiga sociala förhållanden, säger Ilona Koupil. Vi vet redan att låg socioekonomisk status och fattigdom i barndomen kan kopplas samman med en ökad dödlighetsrisk senare i livet. Det är inte bara de traditionella sociala faktorerna som har betydelse för hälsa och social karriär, utan även förhållanden som varierar inom sociala klasser, t.ex. familjestrukturen. Studier visar att det finns en tendens att människor som är födda sent i syskonskaran drabbas negativt av den turordningen, både när det gäller överlevnad och social karriär. Likaså har man funnit att män som föddes utanför äktenskapet hade förhöjd risk att dö i hjärtsjukdom senare i livet. En viktig fråga är vilken betydelse tidiga sociala och biologiska förhållanden har för ojämlikhet under livet, säger Ilona Koupil. Födelsevikten är en markör för hur barn föds in i olika sociala miljöer. Uppsalastudien visar t.ex. att barn till ej facklärda arbetare var både lättare och mindre knubbiga än barn till jordbrukare och högre tjänstemän i början av talet. En diskussion pågår bland forskare om hur stor påverkan fostertiden har i relation till den påverkan som den sociala miljön ger. En av forskarna, Baker, menar att fostermiljön spelar en avgörande roll för sociala skillnader i dödlighet bland vuxna, ojämlikheten bestäms tidigt, menar han. Skillnader i social miljö mellan mödrar resulterade i olika fostermiljöer. Senare inflytanden i livet var därför av underordnad betydelse för den framtida hälsan. Uppsalamaterialet har här visat att sociala skillnader i dödlighet bland vuxna män och kvinnor påverkas av fostermiljön i någon mån, men inte särskilt mycket.

36 34 l i v e t i mammas mag e Riktade åtgärder Det är nödvändigt att fortsätta undersöka de sociala orsakerna och sambanden, anser Ilona Koupil. Fostermiljön är t.ex. kopplad till blodtrycket senare i livet inom varje socioekonomisk grupp. Vi behöver undersöka vilka sociala förhållanden som är verksamma, eftersom det finns ett starkt samband mellan moderns sociala förhållanden under graviditeten och barnets födelsevikt. Det är viktigt att undersöka sociala skillnader och födelsevikt i de tidigare öststaterna som genomgår omfattande sociala förändringar. Vår hypotes är att sociala skillnader i födelsevikt lägger grunden, och utgör fortsättningen, till sociala skillnader i barndom och senare i livet. Om födelsevikten mellan olika sociala grupper i Östeuropa ökar får det allvarliga konsekvenser för barnen, inte bara då de blir vuxna utan även för deras kommande barn. Sverige har en av de högsta födelsevikterna i medeltal i Europa ca 3,5 kg för flickor och ca 3,6 kg för pojkar, i graviditeter med ett barn, säger Ilona Koupil. Födelsevikten har inte ändrats så mycket över tid, i Sverige rör det sig om gram under de senaste 100 åren. Skillnaden i födelsevikt mellan olika populationer kan också förklaras till en del av skilda genetiska förutsättningar. Att få fram vetenskapliga bevis och metoder som övertygar människor om vikten av att satsa på strategier och förhållningssätt som gynnar en social och hälsomässig utveckling, är en drivkraft för Ilona Koupil i hennes forskning. Folkhälsoarbete på de traditionella riskfaktorerna i vuxenlivet måste fortsätta, även om vi nu söker urskilja riskfaktorer tidigt i livet. Det är troligt att riktade förebyg-

37 b e r i t nygård 35 gande åtgärder till människor som har en ökad sårbarhet för hjärt-kärlsjukdom, som de fått tidigt i livet, skulle kunna ge mycket bra resultat. Om vi får en ökad kunskap om de tidiga biologiska och sociala förhållanden som leder till ökad sårbarhet för hjärt-kärlsjukdomar och andra sjukdomar, kan det generera möjligheter till mer kraftfulla preventiva åtgärder och behandling. Men vi måste bli medvetna om, att fostertiden är en avgörande period i en människas liv, säger Ilona Koupil. Det är viktigt att förbereda sig för ett havandeskap, ibland kan det vara för sent när man redan är gravid. Blivande mammor borde få information om hur viktig den här perioden är för barnet. Bland annat bör de få information om vikten av att inte väga för mycket eller för lite, att tänka på mat och vitaminer och att sluta med alkohol och rökning. Att kunna ge sitt barn en bra fostermiljö är en av de bästa gåvor man kan ge sitt barn. Det är en gåva som en människa bär med sig under hela sitt liv. Ilona Koupil är professor med pediatrik och epidemiologi som specialområden och forskare vid Centre for Health Equity Studies in Stockholm, CHESS.

38 36 l i v e t i mammas mag e Lästips: Barker, DJP (1994). Mothers, Babies, and Disease in Later Life. London: BMJ Publishing Group. Gluckman, P D; Hanson, M A. Living with the Past: Evolution, Development and Patterns of Disease. Science 2004;305: Koupil, Ilona (2007). The Uppsala Studies on Developmental Origins of Health and Disease. Journal of Internal Medicine: 2007;261(5):426-36, WHO (7 mars 2007). Knowledge Network on Early Childhood Development, FAKTA Uppsalastudier om hur hälsan går i arv i generationer Sociala skillnader i födelseutfall, hälsa och dödlighetsrisk finns i varje ny generation, även i vårt moderna välfärdssamhälle. Varför återskapas dessa skillnader, trots att folkhälsan förbättrats radikalt under 1900-talet? Den frågan försöker flera forskare ge ett svar på genom det unika material som finns i de s.k. Uppsalastudierna. Data om fem generationer, finns tillgängligt för forskning. 1. Uppsala Cohort Study UBCoS För drygt tio år sedan skapades Uppsala Cohort Study, UBCoS, ett samarbete mellan Uppsala universitet, Stockholms universitet och London School of Hygiene and Tropical Medicine. I ett register finns uppgifter om levande födda barn på Akademiska Sjukhuset i Uppsala mellan

39 b e r i t nygård 37 Uppsalastudier, forts. 2. Uppsala Birth Cohort Multigeneration Study UBCoS Multigen Idag finns en flergenerationsstudie, The Uppsala Birth Cohort Multigeneration Study UBCoS Multigen, med över personer, som används av svenska och utländska forskare från olika discipliner, d.v.s. vetenskapsgrenar. Professor Ilona Koupil, CHESS, är huvudansvarig för UBCoSMultigen. 3. Familj och hälsa Familj och hälsa, är den tredje studien och startade i slutet av 1990-talet. Över 600 familjer som bor i Uppsala med minst två barn deltar i undersökningen. Syftet är att undersöka hur genetiska och tidiga livsfaktorer påverkar blodtryck och hjärtkärlsjukdomar.

40 38 l i v e t i mammas mag e FAKTA Nätverket Early Childhood Development den tidiga barndomen Den tidiga barndomen är viktig och den är kopplad till sociala bestämmande faktorer, determinanter, för hälsa. Nätverket Early Childhood Development arbetar för WHO:s Commission on Social Determinant on Health och ska bidra med särskild kunskap om den första tiden i ett barns liv. Den tidiga barndomen från fosterlivet till åtta års ålder är den viktigaste perioden för ett barn. Läs mer: Framför allt är tiden innan skolstarten avgörande på många sätt. Det är då barnet lägger grunden till sina förmågor att hantera världen. Ett särskilt fönster står öppet för en livsavgörande utveckling i t.ex. språk, kognitiva färdigheter, copingstrategier och sociala förmågor. Om de ska lyckas i livet behöver barnet få stimulans, missar det den här möjligheten blir det svårare att kompensera detta senare i livet. Föräldrar vill ge sina barn goda förutsättningar, men de behöver få stöd från samhällets alla nivåer. Nätverket Early Childhood Development förbereder nu förslag på policy och interventioner som kan utveckla den tidiga barndomen. Syftet är att bidra till en förbättring av dagens och framtidens barnhälsa och sociala karriärer, och att minska skillnader mellan sociala grupper.

41 39 Det sociala arvet ger märken för livet och kortare livslängd I början av 1900-talet var det ofta en social katastrof att vara född utanför äktenskapet. Barn som föddes som s.k. oäktingar i Uppsala riskerade att bli missgynnade under hela sitt liv. Forskning visar att de nackdelar som var förknippade med utomäktenskaplig födsel ger konsekvenser i flera generationer. Det finns tydliga indikatorer på ojämlikhet i hälsa hos de barn som då föddes utanför äktenskapet, säger Bitte Modin, sociolog. De fick bl.a. en kortare livslängd och männen löpte en ökad risk att drabbas av hjärtsjukdom. Bitte Modin, forskare vid CHESS, har särskilt intresserat sig för de långsiktiga utbildnings- och hälsomässiga konsekvenserna av barns tidiga sociala miljö. Hon har, genom uppgifterna som finns om barn födda vid Uppsala Akademiska Sjukhus, undersökt sambandet mellan att vara född utanför äktenskapet och hälsan under livets gång. Drygt barn föddes levande i Uppsala under åren , varav en

42 40 d e t sociala arvet femtedel var födda som s.k. oäktingar. Många av de barn som föddes utanför äktenskapet hade inte bara en tuff barndom och uppväxt, de blev missgynnade genom hela sitt liv när det gäller utbildning, social klass och inkomst, säger Bitte Modin. Samma förutsättningar gällde även på äktenskapsmarknaden då dessa män i större utsträckning förblev ogifta livet ut. Resultaten visade att det var svårt att bryta den livsbana man föddes in på. Man riskerade att bli marginaliserad och genom den typen av liv löpte man också en större dödlighetsrisk. Det var t.ex. ovanligare att uppnå 80 års ålder än om man var född inom äktenskapet i början av 1900-talet. Även här blev de missgynnade. Även matematikbetyget vid 10 års ålder är positivt relaterat till hälsan senare i livet bland dessa Uppsalabarn. Ju högre betyg pojkarna hade, desto lägre dödlighet hade de över hela livet. Bland flickorna återfanns detta samband endast i åldersintervallet år. Det var ett könssegregerat samhälle barnen växte upp i och därför blev yrkeskarriären viktigare för männen, förklarar Bitte Modin. Många kvinnor hade på den tiden sin karriär i hemmiljön, åtminstone under den första hälften av sitt liv. Här hittade vi inga samband mellan betyg och dödlighet. Generationer påverkas Sociala förhållanden i barndomen, påverkar inte bara en generation, konsekvenserna skapar länkar, som binder samman föräldrar, barn, barnbarn o.s.v. Negativa sociala förutsättningar i tidig ålder, blir likt en stark våg, som vräker sig fram i tiden. Bitte Modin har tack vare födelsekohorten i Uppsala kunnat se konsekvenser för flera generationer.