Intensivvårdskrävande förgiftningar. Johanna Nordmark Grass Med Dr, Överläkare Giftinformationscentralen

Transkript

1 Intensivvårdskrävande förgiftningar Johanna Nordmark Grass Med Dr, Överläkare Giftinformationscentralen

2 Allmänt Intensivvård och förgiftning Specifika förgiftningar

3 Giftinformationscentralen 6 Läkare 23 Apotekare 2 Sekreterare 1 Datasamordnare

4

5 Akuta förgiftningar i Sverige Sjukhusvårdade fall Ca per år, varav ca 500 barn Förfrågningar till GIC Mortalitet Totalt ca 900 dödsfall per år På sjukhus dock låg mortalitet, ca 0,5 %

6 Intensivvårdskrävande förgiftning

7 Symptom Luftväg- andning CNS Cirkulation Syra-basrubbning Njurfunktion Leverfunktion

8 A: Airway B: Breathing Mortalitet Totalt ca 900 dödsfall per år Andningsstillestånd opioider Medvetslöshet med risk för kvävning bensodiazepiner Blandförgiftningar = extra fara!! Missbrukarna dör utanför sjukhus

9 Naloxondosering Livshotande symptom: 0,4 mg i.v. Upprepa vid behov till max 2 ((10)) mg. Andning/ medvetandepåverkan: titrera i steg om 0,04 mg Höga doser (2 4 (10) mg) krävs till buprenorfin och även tramadol Effekt inom 1-2 min Duration minuter Övervak minimum 6 timmar efter naloxondos Infusion vid långdragna symptom - 2/3 av reverserande dosen/timme

10 Övervak - Symtom Luftväg + andning CNS: medvetandepåverkan

11 Medvetandepåverkan

12 Agiterat delirium Många typer av droger kan ge upphov till ångest, agitation och förvirring i varierande grad Agitation är farligt!!!!!

13 Gripandesituation Simulerad Brottning med heavy bag : ph 7.06 (efter vila i 10 min) Laktat 18 mmol/l (efter vila i 10 min) Ho et al. Acidosis and cathecolamine evaluation following simulated law enforcement use of force encounters. Acad Emerg Med 2010;17:E60-8

14 Gripandesituation Verklig Kompression av thorax: - Koldioxidretention - dekompenserad acidos - Hypoxi - laktatbildning, risk för arytmier Kompression av vena cava inferior: - Minskat venöst återflöde bradykardi/asystoli

15 Agiterat delirium - behandling SEDERA

16 Sedering 1. Bensodiazepin 2. Neuroleptika 3. Nedsövning

17 Kramp efter intoxikation Inte epilepsi!

18 Glutamat NMDA GABA

19 Behandla kramp efter intoxikation March 2016, Vol 81(3) 1. Kontroll luftväg 2. Ge syrgas 3. Bensodiazepin- Diazepam 4. Propofol/Barbiturat (Pentothal) 5. Kontroll temp 6. Lab: Syra-bas, laktat, myoglobin, CK

20 TA. ALLTID. EKG

21 Tricykliska antidepressiva - TCA Depression relativt ovanlig indikation numera Ångest, smärtbehandling, narkolepsi, ADHD.. Hämmar återupptag av serotonin och noradrenalin i hjärnans synapser

22 Receptorpromiskuitet Blockerar natriumkanaler i cellmembranen Blockerar muskarinreceptorer antikolinerg verkan Blockerar cerebrala histaminreceptorer Perifer α-blockad mm

23 Överdos TCA Farligt för hjärta och hjärna Medvetslöshet Kramper Överlednings-rubbningar: breddökade QRS, AVblock. Ökad benägenhet för ventrikulära arytmier Myokardsvikt Blockerade Natrium-kanaler! Membranstabilisering

24 Membranstabiliserande medel Blockerar natriumkanaler Uppbromsad depolariesering Breda QRS Överledningsrubbningar Myokarddepression Ökad benägenhet för ventrikulära arytmier

25 EKG QRS-bredd Normalt <100msek Tilltar/avtar? ORS-bredd toxisk påverkan? Annat? Grenblock? Finns gamla EKG? > 100 msek Risk för kramp > 160 msek risk för ventrikulära arytmier

26 TCA behandling Tecken på membranpåverkan Breddökade komplex > 140 ms eller cirkulationspåverkan/ arytmier Alkalinisering Minskar joniseringsgraden hos TCA minskad affinitet för Na-kanalerna 1. Infusion av natriumbikarbonat. Startdos 200 ml. Mål BE Intubation kontrollerad andning hyperventilation. Mål ph 7,5-7,55

27 TCA behandling Tecken på membranpåverkan 3. Natrium Öka natriumgradienten Hyperton NaCl; 160 mmol Na i 250 ml NaCl (= 200 mmol Na) på 20 min

28

29 Förlängd QTc Blockerat kalium-utflöde från hjärtmuskelceller Förlängd repolarisation Förlängt QT-intervall Normal QTc < ms

30 Torsade de points Förlängd repolarisation Reentryfenomen Tidig efterdepolarisation (EAD) Prematura ventriuklära kontraktioner Höjer and Seger 2016

31 Förlängd QTc Torsade de points Riskpreparat Sotalol, metadon disopyramid, kinidin, klorokin, kinin, (citalopram) Amiodaron, haldol, erytromycin Förlängd QTc,ej TdP ensamt men försiktighet om blandintox, förlängd QTc av annan genes

32 Riskfaktorer Bradykardi: HF< 80 Försiktighet med betablockad, klonidin, dexmedetomidin QTc > 500 ms Hypokalemi

33 Torsade de points: Behandling Magnesium: Bolus mmol. Inf 6 mmol/timme Isoprenalin Ev pacemaker (overdrive) CAVE amiodaron!

34 Övervak - Symtom Luftväg + andning CNS: Medvetandepåverkan Kramp Cirkulation EKG arytmiövervak Cirkulationsövervak BT + HF

35 Döden och kalciumflödeshämmare/betablockerare GIC Jan 2010 Aug 2016 Allvarlig förgiftning = Förgiftning med hemodynamisk påverkan där vätskeinfusion inte var tillräcklig terapi. 59 fall Mortalitet minst 12 % Cirkulationsstillestånd minst 27 %

36 Chock Hypovolem: Blödning, GIförluster, otillräckligt intag Obstruktiv: Lungemboli, ventilpnthx, hjärttamponad Sympatiska nervsystemet Kardiogen: Ischemi, arytmi, hjärtkontusion, sepsis, läkemedel: CCB+ BB Distributiv: Sepsis, anafylaxi, spinal skada, vasodilaterande läkemedel: CCB

37 Kalcium - ben, koagulation, nerver/ CNS, muskler

38 Spänningskänsliga kalciumkanaler av L- typ. Long-lasting Glatt och hjärtmuskulatur Spänningsberoende Ca ++ - influx under depolarisering ger: Ca ++ -frisättning från sarkoplasmatiska retiklet (SR) Ca ++ binder troponin C. Möjliggör för aktin och myosin att bindas och ge en muskelkontraktion. Goldfrank s Toxicologic Emergencies, 10 th edition

39 Kalciumkanaler av L-typ. Hjärtats pacemaker celler Pancreas

40 Kalciumflödeshämmare Blockerar L-typkanaler Glattmuskulatur kärldilatation - vasoplegi Hjärtmuskel Försämrad kontraktionsförmåga Pacemakerceller sänkt hjärtfrekvens Pancreas minskad insulinfrisättning

41 β- receptorer β 1 Ökad hjärtfrekvens Ökad hjärtmuskelkontraktilitet β 2 Glattmuskelrelxation kärl/bronker Metabolism; Insulinfrisättning, glykogenolys, glukoneogenes, lipolys β 3 Lipolys

42 Betaadrenerg stimulering - β 1 (β 2 ) β β-stimuli G-protein Adenylcyklas ATP camp Proteinkinas A

43 Betaadrenerg stimulering - β 1 (β 2 ) Proteinkinas A Ökade Ca ++ -nivåer i sarkoplasmatiska retiklet (SR) Ökad Ca ++ -frisättning från SR under systole/kontraktion Ökad Ca ++ -influx intracellulärt via kalciumkanaler av L- typ Ökad kontraktilitet Ökad hjärtfrekvens

44 Betablockare och kalciumantagonister β L-typ Kalcium kanal Ökat ic Ca ++ Ökad kontraktilitet Ökad hjärtfrekvens SR ATP camp Ca ++ Protein kinas A

45 CIRKULATIONSTERAPI Steg 1 Vätskeinfusion. Ringeracetat. Bolus ml/kg. Responder?? Om bradycardi: Atropin, 0,5 mg iv

46 Utvärdera cirkulation hur? Hjärfrekvens 55 EKG Nodal rytm Cardiac output eko eller annat Dålig vä K funktion, EF 25 % Perifer cirkulation Vasodilaterad, varm perifert

47 Adrenergika Adrenergika: Dobutamin/ Noradrenalin/ Adrenalin β? α?

48 Betablockare och kalciumantagonister β L-typ Kalcium kanal Ökat ic Ca ++ Ökad kontraktilitet Ökad hjärtfrekvens SR ATP camp Ca ++ Protein kinas A

49 Vasodilatation α G- protein Fosfolipas C L-typ kalciumkanal DAG Proteinkinas C CCB. Noradrenalin sämre effekt IP 3 Ca ++ -frisättning från SR

50 Insulin och hjärtat och förgiftning Rekommenderas som första linjens terapi vid cirkulationssvikt och myokardpåverkan i internationella guidelines Djurförsök Observationsstudier, fallserier och fallrapporter Förbättrad överlevnad jämfört med konventionell behandling Insulindos: 1-10 E/ kg/ timme CCM 2016

51 Metabola effekter Lipolys FFA FFA-metabolism - ökad syrgasbehov, arytmibenägenhet, nedsatt kontraktilitet Myokardiets glukosmetabolism CCB blockerar insulinfrisättning

52 Direkt inotropi Tilltagande inotrop effekt utan ökat glukosupptag i doser >0,5 E/kg/timme INSULIN (Reikeras et al, Clin Physol, Cole et al; Clin Tox, 2013) Kalciummedierad effekt oberoende av camp eller L-typ kalcium-kanaler Ca +++ (von Lewinsky et al; Ciculation Hsu et al; J heart Lung Trasnplant, 2006)

53 Risker? Hypoglykemi Maxeffekt av insulin på B- glukos ca 0,3-0,5 E insulin/kg (Reikerås 1985, Sterns 2016) CCB ger minskad endogen insulinfrisättning Risk för hypoglykemi kvarstår efter avslutad behandling. Hypokalemi Max hypokalemisk effekt av insulin 0,3 E/kg (Sterns 2016) Risk för rebound

54 Annat Kalcium Glukagon Fosfodiesterashämmare milrinon Vasopressin - vasodilataion Gluka gon FOSFODIESTERAS

55 Övervak - Symtom Luftväg + andning CNS: Medvetandepåverkan Kramp Cirkulation EKG arytmiövervak Cirkulationsövervak BT + HF Syra-basrubbning

56 Oförklarlig svår acidos Toxiska alkoholer Etylenglykol Kylarvätska Njursvikt, hjärnödem i svåra fall Metanol Träsprit Blindhet, hjärnödem

57 Metabolism av alkoholer Alkoholdehydrogenas ADH Etanol acetaldehyd acetat Isopropanol aceton ADH ADH Metanol Formaldehyd Myrsyra ADH Etylenglykol Glykoaldehyd Glykolat Glykoxalat - Oxalat

58 Etylenglykol Etylenglykol Glykoaldehyd Glykolat Glykoxalat - Oxalat CNS-depression Glykolat Acidos Glykoxalat - Cytotoxiskt Oxalat - Calciumoxalat njurskada. Binder kalcium - hypokalcemi Cerebralt Ödem

59 Diagnos Serum analys S-Etanol! S-Isopropanol, S-Aceton S-Metanol - Utförs inte på vissa lab S-Etylenglykol - Utförs inte på många lab

60 Alkometer? Kan inte skilja på metanol och etanol Inget utslag för etylenglykol

61 Diagnos - Acidos Etylenglykol och metanol Anjon-gap= (Na + + (K + )) (Cl - +HCO 3- ) Elektroneutralitet Normalt 6-18 mmol/l Toxisk alkohol > 20 mmol/l Aktuell syra/anjon Metanol Myrsyra + laktat Etylenglykol - Glykolat ph 6,96 PCO2 1,7 PO2 17,9 BE -33, laktat 26 Laktat 26???

62 Laktat Glykolat COO - COO - HO C H HO C H CH 3 H

63 Laktat-gap Blodgasapparater misstolkar glykolat som laktat. Ta P-laktat för analys på lab Skillnad = Etylenglykolförgiftning

64 Osmolalitetsgap Alkoholer osmolärt aktiva Osmolalitetsgap: S-Osmolalitet - (2 x S-Na + + S-Urea + S-Glukos (+ 1,25 x S-etanol)) Normalt: 5 25 talar för toxisk alkohol 20-åring: S-urea 10, B- Glukos 7,3, S-Na-140, S- etanol 0, S-osmolalitet 355 Osmolalitetsgap? 57,7

65 Förhållande osmolalitesgap anjongap/acidos Goldfrank s Toxicologic Emergencies, 10 th edition

66 Etanol + metanol/etylenglykol Alkoholdehydrogenas Etanol favoritsubstrat Höga etanolnivåer avbryter metabolism av metanol och etylenglykol

67 Behandling Förslag? Hämma metabolismen I Etanolinfusion: 10 % etanol i glukos (50 mg/ml). Bolus 600 ml på ca 20 minuter. Därefter ml/timme. Mål S- etanol 22 mmol/l (1promille) Berusning. Olämpligt pancreatit

68 Behandling Hämma metabolismen II Fomepizol. Kompetetiv ADH antagonist. Bolus 15 mg/kg infusion under minuter. Underhåll 10 mg/kg var 12:e timme. Biverkningar: Flush, viss smärta vid infusionsstället Dyrt (Bolus till 70 kg kr)

69 Behandling Etanol/Fomepizol Vid påvisad eller starkt misstänkt metanol/etylenglykol förgiftning S-Metanol > 7 mmol/l S-Etylenglykol > 4 mmol/l

70 Behandling Dialys Alltid om uttalad acidos (BE< -15) Varför? S-Metanol > 20 mmol/l S-etylenglykol > 10 mmol/l (om normal njurfunktion)

71 Farmakokinetik Metanol T ½ 12 timmar Ingen renal utsöndring av modersubstansen. Elimineras via utandningsluften Om antidot T ½ timmar Om IHD T ½ 2,5-4 timmar Etylenglykol T ½ 3-7 timmar Modersubstansen utsöndras renalt. Njurfunktion? Om antidot T ½ 17 timmar (normal njurfunktion) Om IHD T ½ 2,5 timmar

72 ANTIDOTBEHANDLING UTAN DIALYSBEHANDLING TAR TID