Kalciumflödeshämmare och betablockerare en fruktad kombination. Johanna Nordmark Grass

Transkript

1 Kalciumflödeshämmare och betablockerare en fruktad kombination Johanna Nordmark Grass

2 Kalciumflödeshämmare Blockerar L-typkanaler Glattmuskulatur kärldilatation - vasoplegi Hjärtmuskel Försämrad kontraktionsförmåga Pacemakerceller sänkt hjärtfrekvens Pancreas minskad insulinfrisättning

3 Olika typer av kalciumflödeshämmare Dihypropyridiner Pin -suffix Amlodipin, klevidipin, isradipin, felodipin, nifedipin, nimodipin Kärlselektiva i terapeutiska doser Vid överdos framför allt vasodilatation Och reflektorisk takykardi Vid massiv överdos också hjärtpåverkan

4 Olika typer av kalciumflödeshämmare Nondihydropyridiner Verapamil, diltiazem Högre affinitet för myokardiet Överdos nedsatt myokardkontraktilitet, rytmrubbningar, vasoplegi

5 β- receptorer β 1 Ökad hjärtfrekvens Ökad hjärtmuskelkontraktilitet β 2 Glattmuskelrelxation kärl/bronker Metabolism; Insulinfrisättning, glykogenolys, glukoneogenes, lipolys β 3 Lipolys

6 Betablockerare Icke-selektiva (β 1 och β 2 ) Propranolol, Sotalol, Pindolol Selektiva (β 1 ) Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol, Esmolol α och β-blockare Labetalol, Karvediol

7 Betablockare Överdos Selektiva: Bradykardi, AV-block, Myokarddepression Oselektiva: + bronkospasm, kärlkontraktion α och β-blockare: + vasodilatation

8 Betablockare Överdos Specialare Propranolol: Membranstabiliserande. Klass I effekt. Breddökade QRS och arytmirisk Sotalol: Klass III effekt, K + - kanalblock. Risk för Qtcförlägning och Torsade de points

9 Behandling CCM, 2016

10 Terapi Steg 1 Vätskeinfusion. Ringeracetat. Bolus ml/kg. Responder?? Om bradycardi: Atropin, 0,5 mg iv

11 Om otillräckligt Adrenergika: Dobutamin/ Noradrenalin/ Adrenalin Kompetetiv agonism Utvärdera: Cirkulationsstatus! Myokardsvikt? Vasoplegi? β? α?

12 Högdos insulin-euglykemiterapi HIE Vid förgiftning med CCB och/eller BB och samtidig myokardpåverkan Omedelbart/parallellt med adrenergika om direkt livshotande tillstånd Alternativt om konventionell behandling inte leder till prompt förbättring

13 Insulin och hjärtat och förgiftning Rekommenderas som första linjens terapi vid cirkulationssvikt och myokardpåverkan i internationella guidelines Djurförsök Observationsstudier, fallserier och fallrapporter Förbättrad överlevnad jämfört med konventionell behandling Insulindos: 1-10 E/ kg/ timme CCM 2016

14 CCB/BB djur HIE Reikerås et al: Clin Phys 1985 Kline et al: J Pharmacol Exp Ther 1993 Kline et al: Crit Care Med 1995 Kline et al: J Cardiovasc Pharmacol 1996 Kline et al: Cardiovasc Res 1997 Preparat Intervention Art och antal BB - propranolol HIE Bolus 0,5 E/kg + inf 0,5E/ kg/h + Bolus 300 E CCB - verapamil 1:NaCl, 2: Adr, 3: Glukagon 4: HIE 240 E/h CCB - verapamil 1: NaCl, 2: Ca, 3: Adr, 4: Glukagon, 5:HIE 240 E/h CCB- verapamil i ökande dos CCB- verapamil i ökande dos 1:NaCl, 2: HIE 60 E/h, 3: HIE utan verapamil 1: NaCl, 2: Adr, 3: Glucagon, 4: HIE 60 E/h Hund 8 Hund 24 (6x4) Hund 30 (6x5) Hund 15 (5x3) Hund 20 (5x4) Outcome Förbättrat glukosupptag. Förbättrad hjärtfunktion med oförändrad oxygenkosumtion 1:6/6, 2:2/6, 3: 3/6 4: 0/6 1:6/6, 2:3/6, 3:2/6, 4:3/6, 5: 0/6 Vid verpamilchock HIE bättre glukosupptag, bättre myokardfunktion Högre LD 100 om HIE Förbättrad Kerns et al: Ann Emerg Med 1997 Holger et al: Clin Tox 2007 Engebretsen et al: Clin Tox 2010 BB - Propranolol 1: NaCl, 2: Adr, 3: Glukagon, 4:HIE 240 E/h BB- Propranolol 1: Adr + vasopressin, 2: HIE 2-10 E/kg/h CCB - Nifedipin 1: NaCl, 2: HIE 2-10 E/kg/h 3: HIE + fenylefrin Cole et al: Clin Tox 2013 BB - Propranolol 1: NaCl, 2 :HIE 1 E/kg/h, 3: 5 E/kg/h, 4:10 E/kg/h Hund 24 (6x4) 1:6/6, 2: 5/6, 3:2/6, 4:0/6 Gris 10 (5x2) 1: 6/6, 2:0/6 Gris 15 (5x3) 1:4/5, 2:1/5, 3:0% Gris 16 (4x4) 1:2/4, 2: 1/4 3:1/4, 4:0/4

15 CCB/BB human HIE Observationsstudier Preparat Intervention Antal fall Outcome Greene et al. Intensive Care Med CCB HIE inf 0,5 2 E/kg/h ± bolus Bolus 3 Utan Bolus 4 Bolus Mortalitet 0 Ickebolus Mortalitet 1/4 Fallserier Espinoza et al. Am J Ther 2013 Holger et al. Clin tox 2011 Boyer et al. Pediatr Emerg Care 2011 Boyer et al. N Eng J Med 2001 CCB HIE. Bolus 0,5-1 E/kg, Inf 0,5 1 E/kg/h CCB HIE bolus + Inf 1-10 E/kg av 46 följde rekommenderad behandling. Mortalitet 9/46 4 Mortalitet 0/4 Uttrappning av vasopressorer/inotropi CCB HIE 0,5-1 E/kg/h 3 Mortalitet 0/3. Förbättrad hemodynamik CCB HIE 0,5 E/kg/h 2 Mortalitet 0/2 Snabb hemodyn återhämtning Yuan et al: J Toxicol Clin Toxicol 1999 CCB HIE 4-70 E/h 4 Mortalitet 0/4 Förbättrad hemodynamik Fallrapporter CCB + BB HIE Ett flertal.

16 Risker Hypoglykemi Maxeffekt av insulin på B- glukos ca 0,3-0,5 E insulin/kg (Reikerås 1985, Sterns 2016) CCB ger minskad endogen insulinfrisättning Risk för hypoglykemi kvarstår efter avslutad behandling. Hypokalemi Max hypokalemisk effekt av insulin 0,3 E/kg (Sterns 2016) Risk för rebound

17 HIE Hur gör man? Ring GIC! Utvärdera myokardfunktion, EKO Insulin: Bolus 1E snabbverkande insulin/kg. Infusion E/kg/h. Öka vb var min till max 10 E/kg/h. Effekt inom min. Glukos: Bolus: Om B-glukos < 10; 50 ml glukosinf 300 mg/ml. Inf glukos 100mg/ml. Mål B-glukos 6-10 mmol/l. Överväg högkoncentrerad glukoslösning om stort behov

18 HIE Hur gör man? Lab: Kontroll Na, K, Ca, Fosfat, Mg. Täta kontroller B-glukos. Följ Na, K, Ca varje timme. Utvärdera cirkulationen och hjärtfunktionen fortlöpande. EKO och/eller CO-mätning Trappa ut ev dobutamin/ adrenalin om möjligt Insulin är vasodilaterande addera eller behåll noradrenalin vb

19 HIE Hur avslutar man? Insulin trappas ut tidigast efter timmar och endast vid stabil cirkulation Glukos inf ett dygn efter avslutad behandling. Följ B-glukos och P-Kalium

20 Annat Kalcium. Framför allt om CCB. Öka transmembranösa koncentrationsgradienten. Kalciumglukonat ml. Målvärde: joniserat kalcium 1,5-2 mmol/l Utvärdera cirkulationen! Om myokardsvikt Glukagon. Framförallt om BB. Glukagonreceptorer i myokardiet aktiverar adenylatcyklas och ökar produktionen av camp oberoende av β-receptorer. Bolus 10 mg i.v. Om effekt infusion 1-15 mg/timme.

21 Annat Om myokardsvikt? Milrinon. Fosfodiesterashämmare. Hämmar nedbrytningen av camp.?? Levosimendan. Kalciumsensiterare. Enstaka fallrapporter Om behandlingsrefraktär bradykardi. CO=SV x HF Isoprenalin Pacemaker

22 Vasoplegi Metylenblått (metylthionin) Hämmar guanylatcyklas minskad produktion av cgmp NO-medierad vasoplegi (Amlodipin). NO stimulerar cgmpproduktion vasodilatation Vasopressin V 1 -receptor Också indirekt påverkan på L-typ kalciumkanaler via IP 3 och DAG..

23 Dialys Sällan effektivt vid CCB/BB-förgiftning För stor V d Undantag: Atenolol (V d 0,7l/kg ) Sotalol (V d 1,3 l/kg) IHD mycket mer effektivt än CRRT! (5x) Kan övervägas vid svår atenolol/sotalol-överdos

24 ECMO Överväg tidigt om misstanke om terapiresistens

25 HLR-situation Under lång tid (timmar..)! Överväg ECMO om möjligt och inte redan gjort Lipid rescue. Inf Intralipid 20 %

26 Take-home.. Respekt! Risk för allvarlig cirkulationspåverkan/ mortalitet Utvärdera cirkulationsstatus fortlöpande Vätska Adrenergika HIE om myokardsvikt och ej prompt förbättring alternativt direkt livshotande situation