AKUTA FÖRGIFTNINGAR KAI KNUDSEN ÖVERLÄKARE DOCENT GÖTEBORGS UNIVERSITET SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET

Transkript

1 AKUTA FÖRGIFTNINGAR KAI KNUDSEN ÖVERLÄKARE DOCENT SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET

2 Akuta förgiftningar sjukhusvårdas årligen Vanligast i års ålder Låg mortalitet på sjukhus (<1%) 15 % kräver intensivvård Ca 800 dör årligen totalt

3 Incidens akuta förgiftningar Vuxna: ca 500 per inv/år Barn: ca 100 per inv/år 10% av samtliga patienter på en akutmottagning 3% av samtliga på en barnakut Ca 120 pat/år på CIVA SU/S av 1300 pat/år

4 Antal slutenvårdade efter att själva förgiftat sig med läkemedel efter substans. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET

5 3 fallbeskrivningar Överdos av Kaliumduretter Överdos av quetiapin (Seroquel) Överdos av natrium valproat (Ergenyl)

6 Kvinna 30 år inkommer med anamnes på intag av 300 slow-release kalium tabletter S-K vid på AKOM 9,5 mmo/l. BT 60/35 och nedsatt cirkulation. Magsköljning med lite utbyte. Behandling gavs med glukos-insulin, Betareceptor stimulerare, Na-Bikarbonat och buffert lösningar. S-Kalium var kvarstående högt 9.0 mmol(l. Hemodialys startades med S-Kalium var 10,3 och då startades CVVHD-F efter 4 h hemodialys. Efter 4 h var S-kalium 6,4. Röntgen av buken visade kvarvarande tabletter i ventrikeln.

7 Glukos - insulin Salbutamol (Bricanyl) Natriumbikarbonat Resonium Trots intensiv medicinsk behandling var serumkalium mycket högt cirka 9 mmol/l

8

9

10

11

12 Learning points Ett parallellt tvåmodalt dialyssystem kan vara livräddande när singeldialys är otillräckligt för att avlägsna en omfattande kaliumbelastning. Kirurgi kan vara den slutliga lösningen för avlägsnande av konglomerat av tabletter i extrema överdoser. Kirurgi kan vara bättre än tarmsköljning eftersom upplösning av konglomerat kan undvikas. BMJ Case Reports 2012; doi: /bcr

13 Allvarlig överdos av quetiapine Kvinna 40 år med bipolär sjukdom som behandlas med Seroquel (quetiapin/kvetiapin) 900 mg/dygn Inkommer till AKOM medvetandesänkt med GCS 8 och egen spontanandning. EKG visar bradykardi 30/min och breddökade QRS-komplex. Blodgas visar BE -18 och blodlaktat 7,5 mmol/l

14 Allvarlig överdos av quetiapine Hypotoni med SBT 80 mm Hg En positiv screeningtest för tricykliska antidepressiva förelåg, dvs en TCA-liknande förgiftning. Patienten gavs vätskebehandling, buffert och togs in på IVA. UCG visade asykron vänster och högerkammare. Adrenalin i infusion gavs pga av hypotension. Fick upprepade suspekta ventrikulära takykardier. Intuberades och behandlades med respirator. CRRT behandling gavs i 4 h. Patienten försämrades cirkulatoriskt och man överförde patienten till ett annat sjukhus där det fanns thoraxklinik med ECMO-resurs. Vid ankomsten till sjukhus Nr 2 defibrillerades patienten pga ventrikulära arrytmier. Flyttades därefter till thoraxoperation och man kopplade patienten till extracorporeal cirkulation (ECMO).

15 SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET

16 Allvarlig överdos av quetiapine EKG talade för en allvarlig TCA förgiftning och trots behandling med vätska, buffert och magnesium uteblev stabiliseringen av cirkulationen. ECCS och amiodaron stabiliserades cirkulationen.

17 Viktiga moment i behandlingen Natriumbikarbonat Hyperton koksalt Inotropt stöd adrenalin, noradrenalin, isoprenalin Högdos insulin Glukagon Överväg ILE fettemulsion vid chock Ecmo SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET

18 Valproatförgiftning 24 årig kvinna med bipolär sjukdom ankommer AKOM då man funnit henne svårkontaktbar i hemmet. Det framkommer ett intag av 100 st slow-release tabletter av valproat (Ergenyl). Svarade initialt och var kardiovaskulärt stabil. Ventrikelsköljning och 25 g medicinskt kol gavs. Blev därefter sjunkande i vakenhet och man var tvungen att intubera då patienten förlorade fri luftväg. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET

19 Valproatförgiftning Volymresuscitering, vasopressorbehandling och respiratorbehandling. Behandlades under IVA-vården med CRRT (continous renal replacment therapy). Karnitin behandlingen reducerade sannolikt leverskadan. CRRT reducerar toxiciteten av valproat. Valproat är semidialyserbart men rekommenderas i allvarliga fall. Under vården några kramper. Extuberades dag 7 med kvarstående hallucinos. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET

20 Valproatförgiftning Ergenyl Ergenyl retard Absenor Absenor retard Orfiril Orfiril long SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET

21 Valproatförgiftning En grenad karboxylsyra Verkar antiepileptisk genom ökad GABA aktivitet SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET

22 Valproatförgiftning CYP (P-450) medierad omega-oxidation, som normalt ansvarar för en liten komponent av VPA-metabolismen, kan ge toxiska metaboliter som är inblandade i de dosrelaterade och idiosynkratiska lever-, metabolism- och neurologiska biverkningarna av VPA. Under långvarig eller högdoserad VPA-behandling kan en större grad av omega-oxidation förekomma, vilket ökar risken för toxicitet. 2-propyl-2-pentenoinsyra (2-EN-VPA) kan mediera hjärnödem 2-propyl-4-pentenonsyra (4-EN-VPA) kan mediera hepatotoxicitet Propionsyrametaboliter kan orsaka hyperammonemia. Andra metaboliter kan ge en falskt positiv urin-keton bestämning. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET

23 Valproatförgiftning Hypotension Respiratorisk svikt Njursvikt Laktat acidos Valproat kan ge successiv försämring Koma, med muskulär hypotoni, svaga reflexer, mios Cirkulatorisk kollaps/chock SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET

24 Potential pharmacobezoar formation of large size extended-release tablets and their dissolution an in vitro study Lotte Christine Groth Hoegberga, Frank Refsgaardb, Steen Hauge Pedersenb, Mark Personnec, Shahid Ullahd, Georgios Panagiotidisd, Tonny Studsgaard Petersene and Anita Annasc CLINICAL TOXICOLOGY 2019, VOL. 57, NO. 4,

25 SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET

26 SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET

27 SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET

28 SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET

29 Take home message Tabletter kan bilda livshotande konglomerat i ventrikeln Farmakobezoar med kraftigt fördröjd resorption och tid till peak koncentration. Ovanliga metoder för elimination kan bli nödvändigt : 1) Dubbel dialys 2) Gastroskopi 3) Tarmirrigation Whole bowel irrigation 4) Kirurgi SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET

30 Hjärtdeprimerande läkemedel Membranstabiliserande Tricykliska antidepressiva Lokalanestesimedel Klorokin Flekainid Tambocor Betablockerarare Kalciumflödeshämmare Diisopyramid Karbamazepin Neuroleptika (Seroquel) Kokain Metadon SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET

31 SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET

32 Blockad av de snabba natriumkanalerna (Ia, Ib, Ic)

33 High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning Hypotension, bradykardi, minskad systemisk vaskulär resistens (SVR) och kardiogen chock är karakteristiska egenskaper för betablockerarförgiftning och kalciumkanalblockerare. Inledande behandling är främst understödjande och inkluderar resuscitering med hyperton saltlösning, vilket är nödvändigt för att korrigera vasodilatation och låga hjärtfyllnadstryck. Konventionella terapier såsom atropin, glukagon och kalcium misslyckas ofta med att förbättra hemodynamisk status hos svårt förgiftade patienter.

34 Högdos insulin Snabbverkande insulin. Bolusdos 1 E/kg + inf 1E/kg/tim iv. Utvärdera behandlingseffekt var minut och öka vid behov insulininfusionen till max 10 E/kg/tim. Infusionslösningen bör vara 10 E/ml.

35 Högdos insulin - Glukostillförsel Om b-glukos <10 mmol/l ges bolusdos 30 % glukos 50 ml. Till alla startas infusion glukos 10 % via CVK. Infusionstakten titreras till b-glukos 6-10 mmol/l. Regelbunden kontroll av b-glukos, initialt var 30 minut. Om stora volymer krävs för att hålla ett adekvat blodsocker, byt till glukoslösning med högre koncentration.

36 Högdos insulin - Kaliumtillförsel Elektrolyter. Kontrollera Na, K, Ca, fosfat och Mg initialt samt en timme efter påbörjad insulinterapi. Na och K följs härefter varje timme. Kalium ges som separat infusion via CVK vid K < 3,5. Startdos 5-10 mmol/timme. Målvärde K 3-3,5 mmol/l.

37 Glukagon Glukagon ökar hjärtfrekvensen och hjärtkontraktiliteten och förbättrar atrioventrikulär överledning. Dessa effekter är oförändrade under närvaro av betareceptorblockerande läkemedel. Det antyder att glukagons verkningsmekanism är oberoende av beta-adrenerga receptorer. Eftersom effekten är oberoende av betareceptorer kan glukagon betraktas som en alternativ terapi för allvarlig förgiftning av betablockerare.

38 Glukagon dosering De doser av glukagon som krävs för att reversera svår beta-blockad är 50 mikrogram/kg iv som laddningsdos, följt av en kontinuerlig infusion av 1-15 mg/h, titrerat till hemodynamiskt svar. Patienter som behandlats med glukagon bör övervakas med avseende på biverkningar som illamående, kräkningar, hypokalemi och hyperglykemi.

39 Intravenös fettbehandling (ILE) mekanism Tre handlingsmekanismer som kan gynna ILE har föreslagits. Den först föreslagna mekanismen är bildandet av ett "lipid sink", som binder in lipofilt toxin, vilket reducerar toxiciteten på effektstället. För det andra kan ILE öka det intracellulära fettsyrainnehållet och därigenom öka högt fosfatinnehåll i det intoxikerade hjärtat. För det tredje kan fettsyror ge en direkt inotropisk verkan genom att öka kalciumnivåerna i hjärtmyocyterna via verkan på kalciumjonkanaler.

40 Use of Intravenous Lipid Emulsion in the resuscitation of a patient with cardiovascular collapse after a severe overdose of Quetiapine MALIN BARTOS 1 and KAI KNUDSEN 2 Clinical Toxicology (2013), 51,

41 Intravenös fettbehandling kan prövas (ILE) 1.5 ml/kg i bolusdos (100 ml) Kontinuerlig infusion med 0.25 ml/kg/min i min (150 ml) Om ingen initial respons upprepa bolus 1-2 gånger till Om blodtrycket sjunker öka infusionshastigheten med 0.5 ml/kg/min

42 Valproatförgiftning Volymresuscitering Vasopressorbehandling Respiratorbehandling CRRT reducerar toxiciteten av valproat. Valproat är semidialyserbart men rekommenderas i allvarliga fall Karnitin behandling reducerar sannolikt leverskadan Följ serumkoncentrationer av valproat Följ ammoniumjonkoncentration SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET

43 Valproatförgiftning SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET ÄNDRAS I SIDFOTSLÄGET