Svåra förgiftningar Kai Knudsen

Transkript

1 Svåra förgiftningar Kai Knudsen Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

2 Akuta förgiftningar sjukhusvårdas årligen Vanligast i års ålder Låg mortalitet på sjukhus (<1%) 15 % kräver intensivvård Ca 800 dör årligen totalt

3 Dödsfall till följd av akut förgiftning

4 Oklar medvetslöshet Alla fall av oklar medvetslöshet är en förgiftning tills motsatsen är bevisad!

5 Age distribution among the 938 study patients divided into cases of poisoning (solid bars) and non-poisoning (open bars)

6 Drug Screening

7 Ca antagonister 47-årig man inkommer till akuten 3 timmar efter intag av okänd mängd verapamil (Isoptin) Initialt status: HR 60, BP 80/40, RR 18, afebril, 92% saturation Vad gör du? ½ hr senare: EKG sinus bradykardi HR 45/min SBP 52, K + 3.8

8 Akuta förgiftningar Vid svåra eller ovanliga förgiftningar bör man överväga att remittera patienten till ett regionsjukhus (metanolförgiftning, etylenglykolförgiftning, svampförgiftning, ormbett) Kontakta Giftinformationscentralen i Stockholm (GIC)

9 Allvarliga tillbud Flest tillbud inom 6 timmar Dödsfall senare än 12 timmar är vanligen sekundärt till komplikationer Högre mortalitet i högre åldrar

10 Vanligaste läkemedlen Paracetamol (Alvedon, Panodil, Citodon, Distalgesic, Pamol, Reliv, Somadril Comp) Propiomazin (Propavan) Tramadol (Nobligan, Tiparol, Tradolan, Tramuno) Zopiklon (Imovane, Zopiklon)

11 Svåra förgiftningar Betablockerare Calciumkanalhämmare Digitalis Antiepileptika (valproat) Tricykliska antidepressiva medel Barbiturater Fenoler Metanol Malariamedel (klorokin) Perorala antidiabetika

12 Serumkoncentrationsbestämning Paracetamol Karbamazepin Acetylsalicylsyra Digoxin - digitoxin Etanol - metanol Etylenglykol Järn Litium Teofyllamin

13 Ventrikelsköljning Är av begränsat värde och bör endast utföras om patienten kommer in tidigt till sjukhus efter förgiftningstillbudet, helst inom en timma Vid mycket allvarliga förgiftningar eller efter intag av mycket stora doser toxiska läkemedel bör magsköljning utföras även i ett senare skede eller upprepade gånger Ventrikelsköljning bör inte utföras prehospitalt

14

15 Aktivt kol Vid intag av toxisk dos som adsorberas till kol Kan ersätta ventrikeltömning vid måttlig förgiftning Kan ersätta ventrikeltömning i sent skede Bör ges som komplement till ventrikeltömning

16 Behandling av akuta förgiftningar Noggrant övervaka vakenhet och andning Understödja andning vid behov Understödja cirkulation vid behov Behandla akut förvirring och motorisk oro på ett lugnt och säkert sätt Lägga in patienten på rätt vårdnivå Strukturera en uppföljning genom psykiatrin och socialtjänsten

17 Provtagning av läkemedel vid intoxikation Tag koncentrationer i serum varannan timma första sex timmarna och sedan, var fjärde timma i mycket allvarliga fall I övriga fall kan koncentrationer i serum kontrolleras 1 gång per dygn Paracetamol i blod tas första gången 4 timmar efter expositionen Observera att om en given behandling, t.ex. dialys avbryts så kan s-koncentrationen stiga på nytt Även behandling med antidot, som n-acetylcystein kan påverka koncentrationsbestämningen av paracetamol så att falskt låga värden erhålls

18 Indikationer för inläggning på intensivvårdsavdelning Livshotande förgiftning Intag av mycket giftiga ämnen Stora kvantiteter läkemedel eller annat gift har intagits Påtaglig luftvägsirritation vid exposition för retande gaser Påtaglig vakenhetssänkning RLS 3 eller högre värde GCS lägre än 10 Påtagligt orolig eller förvirrad patient Plötslig medvetandesänkning Oförmåga att hålla fri luftväg i ryggläge

19 Indikationer för inläggning på intensivvårdsavdelning Hjärtarytmier Hypoxi med SaO2 < 90% på luftandning eller SaO2 < 95% med syrgas Andningsfrekvens mindre än 10 eller högre än 30 andetag per minut Puls under 40 eller över 130 slag per minut Systoliskt blodtryck under 90 mmhg trots vätska Krampanfall Uttalad metabolisk acidos eller påtaglig laktatemi Hypotermi eller hypertermi Uttalade elektrolytrubbningar Andra påtagligt oroande tillstånd!

20 Antidepressiva läkemedel Symptom Antikolinergt syndrom Stora pupiller Torr varm hud Takykardi Konfusion Hallucinationer

21 Antidepressiva läkemedel Symptom Koma - sänkt vakenhet till djupt koma Andningsdepression Blodtrycksfall Kramper Hjärtarytmier, kardiogen chock

22 Antidepressiva läkemedel Symptom Hjärtarytmier och breddökade QRS-komplex på EKG Takykardi - bradykardi AV-block, förlängd QT-tid Ventrikulära arytmier VT Torsade de Pointes Hjärtsvikt och kardiogen chock

23 Antidepressiva läkemedel Behandling Ventrikelsköljning Aktivt kol, 50 g x 1, ev. mer. Natriumbikarbonat intravenöst, 200 ml ges i bolus, eftersträva BE + 5 Hyperton koksaltlösning. 160 mmol Na sätts i 250 ml NaCl (200 mmol Na) ges under 20 minuter

24 Antidepressiva läkemedel Behandling Övervakning av cirkulation, respiration och diures Intubation och kontrollerad ventilation vid andningsdepression Måttlig hyperventilation Adekvat vätsketillförsel, natriumklorid och eventuellt dextran (Makrodex) eller annan plasmaexpander (Voluven, Gelofucin)

25 Inotrop behandling med vasopressorsubstanser Dopamin 3-15 µg/kg/min = 7-40 ml/h för 70 kg (2 mg/ml) Dobutamin 2-15 µg/kg/min = 5-40 ml/h för 70 kg (2 mg/ml) Isoprenalin 0,05-0,1 µg/kg/min (10 µg/ml) Noradrenalin ng/kg/min = 0,5-15 ml/h för 70 kg (0,1 mg/ml) Adrenalin ng/kg/min = 0,5-15 ml/h för 70 kg (0,1 mg/ml)

26 Hjärtarytmier Behandling Magnesium (magnesiumsulfat) 20 mmol Mg sätts till 100 ml NaCl och infunderas under 20 minuter 20 mmol Mg ges därefter under 12 timmar Amiodaron (Cordarone) 300 mg i bolus följt av 900 mg under 24 timmar Ev. lidokain (Xylocard)

27 Antidepressiva läkemedel Behandling Diazepam (Stesolid) vid kramper mg i bolus. Om otillräcklig effekt 4 ml/ timme 5 mg/ml i kont. infusion Fenytoin (Proepanutin) i andra hand 250 mg x 3 iv

28 Antidepressiva läkemedel Behandling Undvik behandling med betablockerare, antiarytmika klass IA och elkonvertering. Undvik extensiv polyfarmaci Is i magen Extern hjärtmassage kan vara livräddande Lucaspump Hjärtlungmaskin Fragmenterade antikroppar (Fab)

29 Intravenös fettbehandling Djurdata

30 Intravenös fettbehandling Humandata

31 Intravenös fettbehandling kan prövas (ILE) 1.5 ml/kg i bolusdos (100 ml) Kontinuerlig infusion med 0.25 ml/kg/ min i min (150 ml) Om ingen initial respons upprepa bolus 1-2 gånger till Om blodtrycket sjunker öka infusionshastigheten med 0.5 ml/kg/min

32 Sedering av orolig patient midazolam (Dormicum) 1-5 mg iv. diazepam (Stesolid) mg iv. propofol (Diprivan, Propofol) mg iv. zuklopentixol (Cisordinol) mg intramuskulärt haloperidol (Haldol) mg iv

33 Betablockerare Betablockerare Symptom vid överdosering Respiratorisk obstruktivitet Status astmaticus Tremor Kramper Somnolens Koma

34 Betablockerare Symptom vid överdosering Bradykardi Takykardi AV-block I-III Blodtrycksfall Kardiogen chock

35 Betablockerare Behandling Atropin 1-2 mg intravenöst Calcium intravenöst ml (9 mg/ml) Vasopressorstöd Glukagon µg/kg intravenöst, 10 mg ges till vuxna under 2 minuter Pacemaker

36 Inotrop behandling med vasopressorsubstanser Dopamin 3-15 µg/kg/min = 7-40 ml/h för 70 kg (2 mg/ml) Dobutamin 2-15 µg/kg/min = 5-40 ml/h för 70 kg (2 mg/ml) Isoprenalin 0,05-0,1 µg/kg/min (10 µg/ml) Noradrenalin ng/kg/min = 0,5-15 ml/h för 70 kg (0,1 mg/ml) Adrenalin ng/kg/min = 0,5-15 ml/h för 70 kg (0,1 mg/ml)

37 Betablockerare Behandling Beta-2-stimulerare (Terbutalin) Adekvat vätsketillförsel Fosfodiesterashämmare kan prövas vid svårbehandlad hypotension

38 Digitalisförgiftning Symptom Aptitlöshet Illamående Kräkningar Huvudvärk Omtöckning EKG-förändringar AV-block Svåra hjärtarytmier

39 Digitalisförgiftning (s-konc) < 2,6 nmol/l lätt till måttlig förgiftning 2,6-4,0 nmol/l måttlig förgiftning > 4,0 nmol/l allvarlig förgiftning

40 Digitalisförgiftning Behandling Ventrikelsköljning Aktivt kol S-koncentrationsbestämningar Elektrolytrubbningar Arytmibehandling Pacemaker FAB-antikroppar

41 Digitalisförgiftning Antidotbehandling Är mängden glykosidintag känd gäller att 80 mg DIGITALIS-ANTIDOT binder 1 mg administrerat digoxin eller digoxinderivat respektive digitoxin. Är serumkoncentrationen känd gäller att en serumkoncentration av digoxin respektive digoxinderivat på 1,3 nmol/l eller en serumkoncentration av digitoxin på 13,1 nmol/l motsvarar en glykosidmängd på ca 1 mg i kroppen.

42 Metanolförgiftning Metanol (träsprit) är en färglös, flyktig, lätt brännbar vätska med svag, stickande lukt. Lösningen används i industrin bland annat som ett lösningsmedel. Andra produkter, som till exempel kopieringsvätskor, bilprodukter och drivmedel till modellflyg, kan också innehålla metanol.

43 Metabolism av metanol

44 Anjongapet Differensen mellan de viktigaste katjonerna och anjonerna i plasma

45 Fördelning av elektriskt laddade partiklar i plasma - Gamblediagram

46 Samband mellan anjon gap och formatkoncentrationen i serum vid metanolforgiftning

47 Osmolärt gap = uppmätt osmolalitet minus beräknad osmolalitet Osmolal gap = uppmätt osmolalitet 1.86[Na + ]+ [glukos]+[urea] 0.93 Reference intervals being 9-19 mosm/kgh 2 O (osmolal gap)

48 Samband mellan osmolalt gap och metanolkoncentrationen i serum vid metanolforgiftning

49 Sambandet mellan osmolalt gap och anjon gap i blod vid metanolförgiftning

50 Metanolförgiftning Behandlingsalgoritm

51 Metanolförgiftning Symtom Berusning Huvudvärk Yrsel Hyperventilation Buksmärtor Synrubbningar

52 Metanolförgiftning Symtom Hjärnödem Koma Metabolisk acidos Förhöjt amylas Metanol smakar inget

53 Metanolförgiftning Diagnostik anamnes osmolärt gap 20 mosm/kg H2O metabolisk acidos med anjongap >16 mmol/l

54 Metanolförgiftning Behandling Antidot: Etanol i infusion Fomepizole Eusa Pharma (fomepizol) Hemodialys

55 Fomepizole Eusa Pharma (fomepizol) Administreringen skall ske som en intravenös infusion 15 mg/kg över minuter. Starta med infusion av en laddningsdos på 15 mg/kg följt av nya bolusdoser enligt schema var 12:e timme.

56 Hemodialys i kombination med fomepizol är även indicerat om ett eller flera av följande kriterier är uppfyllda arteriellt ph <7,10 arteriell sänkning av ph >0,05 vilket resulterar i ett ph utanför normalintervallet trots bikarbonatterapi om man trots bikarbonatterapi inte kan upprätthålla ett ph >7,30 minskning av standardbikarbonat >5 mmol/l trots bikarbonatterapi förhöjning av serumkreatinin med mer än 90 mikromol/l (1 mg/dl)

57 Metanolförgiftning Behandling Adekvat diures Hjärnödemsbehandling Korr. syrabas Folsyra Kalciumfolinat

58 Svampförgiftning Symtom Buksmärtor Förstoppning Kräkningar Diarréer Illamående Allmän sjukdomskänsla

59 Svampförgiftning Symtom Eufori Hallucinationer Nedstämdhet Ikterus Leversvikt Lungödem Hjärnödem Hjärnblödningar Kramper, koma, Obstruktivitet, ökad salivation

60 Svampförgiftning Behandling Ventrikelsköljning Aktivt kol Hemoperfusion Identifiering av svampen Rehydrering Acidoskorrektion

61 Toxiner Cytotoxin Neurotoxin Magtarmirriterande toxiner Koprinliknande toxin

62 Cytotoxiner Amatoxin Orellanin Gyromitrin

63 Cytotoxininnehållande svampar Stenmurkla (Gyromitra esculenta) Vit flugsvamp (Amanita virosa) Lömsk flugsvamp (Amanita phalloides) Toppig giftspindelskivling (Cortinarius rubellus)

64 Latenstiden mellan intag och symtom ger vägledning Cytotoxin: 8-24 timmar Neurotoxin: 30 minuter 2 timmar Magtarmirriterande toxiner: 30 minuter 8 timmar Koprinliknande toxin: 15 minuter 7 dygn

65 Amatoxin Buksmärtor Illamående Kräkningar Profus vattentunn diarré (koleraliknande) 6-12 timmar efter intag

66 Amatoxinförgiftning intervallinsjuknande Magtarmsymtom vanligen upp till 24 timmar Efter 2-3 dagar uppkommer symtom på leverskada Denna kan progrediera till fulminant leversvikt inom 3-7 dagar

67 Vit flugsvamp Amanita virosa

68 Lömsk flugsvamp Amanita phalloides

69 Toppig giftspindelskivling Cortinarius rubellus

70 Stenmurkla Gyromitra esculenta

71 Svampförgiftning behandling Identifiering av svampen (tillkalla expert) Ventrikeltömning vid snabbt omhändertagande (inom sex till åtta timmar efter svampintag, helst inom en timme. Ej vid upprepade kräkningar)

72 Svampförgiftning behandling Medicinskt kol (Carbomix) ges i upprepade doser p.o., 50 g x 4 (10-25 g till barn) inom två till tre dygn efter svampintag Antiemetika vid illamående Zofran (ondansetron) 4 mg x 1 Kytril (granisetron) 1 mg x 1 Bensodiazepiner vid oro eller kramper inj. Stesolid (diazepam) 5-10 mg i.v.)

73 Svampförgiftning behandling Silibinin (Legalon Sil, licenspreparat tillverkat av Madaus/Schering-Plough), ges vid förgiftning med vit flugsvamp, lömsk flugsvamp och gifthätting. Dosering: 20 mg/kg/dygn i 2 dygn uppdelat på 4 doser (5 mg silibinin/kg per infusion). Infusionen ges under 2 timmar med 4 timmars mellanrum. Noggrann monitorering av vätskebalans, el- och leverstatus

74 Svampförgiftning behandling Bensylpenicillin (bensylpenicillin) i hög dos (5 g x 4) i 3 dygn vid vissa cytotoxiska förgiftningar (se silibinin ovan) om inte silibinin finns tillgängligt

75 Acetylcystein behandling Acetylcystein (Mucomyst) ges långsamt i.v. uppblandat i glukos mg/kg under 1 timme mg/kg under 4 timmar mg/kg under de följande 16 timmarna Totalt ges alltså 300 mg/kg under 20 timmar.

76 Svampförgiftning behandling Hemoperfusion (hemodialys med kolfilter), alternativt forcerad diures kan övervägas i tidigt skede (inom 36 h) vid förgiftning med toppig giftspindelskivling (Cortinarius rubellus) MARS-behandling vid förgiftning med lömsk flugsvamp Behandling av njursvikt Behandling av leversvikt, inj. Fytomenadion (Konakion) 10 mg x 2 i.v.

77 Viktiga antidoter Acetylcystein - paracetamol Antidigoxin Fab - Digitalis Naloxon - opiater Fomepizol - metanol, etylenglykol Hydroxokobalamin - cyanid Natriumbikarbonat - antidepressiva Immunserum (ViperaTab) - huggorm

78 Paracetamol och acetaminophen säljs under många olika varunamn

79 Jämförelse i toxicitet mellan Danmark och England (1998) Danmark: 98 tabl per capita gav 5 dödsfall 0.9 dödsfall per miljon invånare England: 650 tabl per capita gav 147 dödsfall 2.4 dödsfall per miljon invånare

80 Analgetikaförgiftningar i Sverige År

81 Metabolism av paracetamol

82 Paracetamolförgiftning Symptomatologi Illamående Kräkningar Buksmärtor Symtom på leverskada Hypoglukemi

83 Paracetamolförgiftning Symptomatologi Metabolisk acidos Njursvikt DIC Chock Multipel organsvikt Kramper hjärnödem

84 Paracetamolförgiftning Behandling Ventrikeltömning Aktivt kol S-koncentrationsbestämningar Acetylcystein IV

85 Behandlingsnomogram Modifierat efter Prescott-Rumack

86 Behandling med acetylcystein Startdos: 150 mg/kg i 250 ml NaCl ges under 15 min iv Fortsättningsdos 1: 50 mg/kg i 500 ml glukos 5% under 4 timmar iv Fortsättningsdos 2: 100 mg/kg i 1000 ml glukos 5% under 16 timmar iv

87 Paracetamolförgiftning Behandling Korrigera syrabasrubbning Diuretika Konakion Färskfrusen plasma Ev MARS-behandling (hemoperfusion genom kolfilter)

88 Förlängd behandling med acetylcystein Fortsättningsdos 2 kan upprepas tills PK- INR sjunker eller leverenzymer har normaliserats Vid svår leverpåverkan skall minst 3 PK- INR med 6 timmars intervall visa sjunkande värden innan behandlingen avslutas

89 Behandling med acetylcystein Acetylcystein inhalationsvätska ges intravenöst Ampuller med 10 ml och 200 mg/ml= 2000 mg/ampull spädes enligt angivet schema.

90 Behandling med acetylcystein Ges acetylcystein inom 8-10 timmar efter tablettintag ger det nästan 100% skydd mot leverskada. Om behandling påbörjas <10 timmar efter intag av tabletter ges acetylcysteininfusion i 20 timmar Om behandling påbörjas senare än 10 timmar efter tablettintag ges minst 36 timmars behandling med acetylcystein Om patienten utvecklar leverskada kan mortaliteten sänkas med upp till 50% om acetylcystein ges med fortsättningsdos 2

91 Biverkningar med acetylcystein Illamående Flusch (rodnad) Klåda Urtikaria Angioödem Bronkospasm Blodtrycksfall

92 Utveckling av leverenzymer över tiden vid paracetamolförgiftning

93 Kliniskt förlopp över tiden vid paracetamolförgiftning

94 Ökad risk för utveckling av hjärnödem vid stigande PK-INR

95 Prognostiska faktorer Tid till NAC (>12 hrs) Encefalopati Acidos (ph<7.30) Njursvikt (s-kreatinin >300 µmol/l) Trombocytopeni

96 Alkoholkonsumtionen som riskfaktor vid akut paracetamolförgiftning

97 Kumulativ mortalitet efter paracetamolförgiftning grupperat efter bruk av alkohol och tobak

98 S-fosfatkoncentrationen som prediktor för överlevnad vid akut paracetamolförgiftning

99 S-fosfatkoncentrationen som prediktor jämfört med Kings College kriterier

100 Alpha-fetoprotein som prediktor för överlevnad vid akut paracetamolförgiftning