Prehospital handläggning av anafylaxi

Transkript

1 Prehospital handläggning av anafylaxi

2 Patientfall hkp VGR Man med getingallergi. Nu ånyo stungen och tar själv Epipen. Vi får larm i luften vid Skövde och ambulans 9410 anländer ca 10 min före oss. Pat är då medvetslös och de lyckas sätta en LMA. Vid vår ankomst har pat ingen palp puls (PEA). Intub, IO nål, LUCAS AHLR med upprepad adrenalin, Et CO2 stigande till ca 5 kpa. EKG nodalrytm Puls ej palperbar utan LUCAS. Lämnas i detta skick på NÄL. Man avslutar där efter totalt 1 timme HLR.

3 ADRENALIN! ADRENALIN! ADRENALIN! ADRENALIN! ADRENALIN! ADRENALIN! ADRENALIN! ADRENALIN! ADRENALIN! ADRENALIN! ADRENALIN!

4 Anafylaxi Klinisk dagnos, ofta felaktigt satt. Svår, snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion med symptom från flera organsystem. Potentiellt livshotande Luftvägar: obstruktivitet/slemhinneödem. och/eller Cirkulation: hypotoni/bradycardi/arrytmi/hjärtstopp Hud: 90% urtikaria/flush/ klåda G-I kanalen: diarre/kräkningar/buksmärtor I Sverige: 5 50/100000, 5-10 dödsfall/år, ökar.

5 Anafylaxi gradering (enl SFFA 2013) graden bestäms av svåraste symptom Diagnos Hud Ögon/Näsa Mun/Tarm LV Hjärta/kärl Allmänna Ej anafylaxi Klåda Urtikaria Angioödem Konjunktivit Rhinit Svullnad av läppar,mun, svalg Trötthet Anafylaxi 1 ê ê Buksmärta Diarre Kräkning x flera Heshet/ lindrig bronkobstr. Takykardi Trötthet Oro Anafylaxi 2 ê ê ê Medelsvår bronkobstr. ê Svimmnings känsla Anafylaxi 3 ê ê Urin/faces avgång Svår bronk obstr cyanos Hypotoni, bradykardi Hjärtstopp Sänkt medvetande

6 Anafylaxi, utlösande agens: 1. Födoämnen: nötter, fisk, skaldjur, ägg, mjölk 2. Insektgifter: bi/getingstick!!! 3. Läkemedel: ASA, NSAID, PC

7 Anafylaxi debut/förlopp Symptomen kan debutera inom sek - minuter Allvarliga reaktioner ses sällan efter > 45 min När reaktionen uppstår snabbt (minuter) efter exposition = mer sannolikt att reaktionen blir allvarlig och livshotande

8 Anafylaxi: debut-progress Börjar oftast med oro, klåda och rodnad Fortsätter ofta med urtikaria Progress med obstruktivitet och tryckfall kan ske snabbt

9 Anafylaxi-bedömning: ABCDE A: Airway: svullnad i munhåla,svalg,tunga? inspiratorisk stridor? B: Breathing: AF, sao2, obstruktivitet? C:Cirkulation: Känn på puls: frekvens? kvalitet?,bltr? Radialis = 80 mm Hg Femoralis = 70 mm Hg Carotis puls = 60 mm Hg D: Medvetandegrad RLS/GCS E: Hudkostym urtikara?

10 Anafylaxi - generell behandling: Adrenalin im. 1 mg/ml Ge intramuskulärt i lårets utsida ( ej s.c.) - Ge 0,5 mg (0.5ml) Vuxen - Upprepa var 5 10:e minut om ej önskad effekt Effekter: vasokonstriktion, inotropi, bronkdillatation Tidig tillförsel kan förhindra cirk och respirations kollaps

11 Anafylaxi-behandling Airway vb.oxygen på mask. Sa O2 > 94% Vid svullnad i LV, inspiratorisk stridor: ge adrenalininhalation: 1 mg/ml 5ml Måttligt oxygenflöde 6-7 l/min Koppla EKG Intubation kan vara mkt svårt beredskap för cricothyrotomi.

12 Anafylaxi behandling Breathing : obstruktivitet utan slh svullnad i övre LV: - Inhalation ex. Ventoline: 5 mg/ml, 2 ml Vid terapisvikt: - Teofyllamin: 5 mg/kg iv.

13 Anafylaxi behandling Cirkulation: 50 % av plasmavol. kan läcka ut på 10 min. - Sätt 2 grova nålar. Ben i högläge - Eftersträva normalt blodtryck(tresiffrigt) - R- Acetat 20 ml/kg (1-2 liter) Vid cirk. chock som ej svarar på adrenalin im/ vätska: Adrenalin iv 0,1 mg/ml 1 ml i stöten, ges långsamt Upprepa vb, följ EKG, puls och blodtryck Ev buffert

14 Övriga medikamenter Steroider: långsamt insättande effekt, antinflammatorisk och ödemreducerande effekt Betapred 8mg iv alt. Solucortef 200 mg Antihistamin: blockerar H1 receptorn. Minskad återfallsrisk, effekt på klåda och urtikaria. Desloratadin (Aerius) munlöslig 10 mg alt. Tavegyl 2 mg iv.

15 Intravenöst/intraosseöst:

16 Barndoser Adrenalin im/iv 0.01mg/kg 10 kg: 0,1 mg, 20 kg: 0.2 mg osv Dra upp 1 mg/ml i 1 ml spruta. Upprepa efter 5-10 minuter vid utebliven effekt, försämring Kortison T Betapred 0.5 mg 10 tabl. < 6 år 6 tabl. Betapred iv < 6 år 4 mg Solucortef iv 4 mg/kg, Antihistamin: Desloratadin (Aerius) < 6 år: 2.5 mg, 6-12: år 5 mg Tavegyl 1mg iv/im (0.05 mg/kg) Vätska: vid chock: R-Ac 20 ml/kg, Vid obstruktivitet/astma: Ventoline inhalation mg ev. Teofyllamin 5 mg/kg

17 Om samtidig β-blockad Svarar ofta dåligt på adrenalin STORA doser adrenalin + iv vätska kan krävas Ge Glukagon! (krono och inotropt) 1-5 mg iv. (endosspruta = 1 mg), ev. iterera var 5:e min

18 På väg ut till patient: Om barn: Räkna ut ungefärliga doser utifrån ålder. 1-5 år: W = (ålder + 4) x år: W = (ålder x 3) + 7 Vid avresa: Fixera venväg ordentligt! Helst x 2. Vätska gående Adrenalin uppdraget Ring mottagande sjukhus under intransport Märke på membrana cricothyroidea?

19 Anafylaxi Bifasiskt insjuknande hos upp till 20% Efter allvarlig reaktion observation: Grad 1: 4 timmar Grad 2: 8 timmar Grad 3: 12 timmar

20 Brandröksförgiftning

21 Brandröksförgiftning feb 2011 Bollebygd 57 årig man Utdragen medvetslös från villabrand av förbipasserande. Vaknat till på oxygenbehandling. Vid hkp ankomst: RLS 3, motoriskt orolig. Fri LV, sot i näsa och mun. Mindre brännskada hö armbåge. radials puls u.a, sao2 : 97% med O2. Vad göra på plats? Vart skall patienten?

22 Skadliga ämnen som kan ingå i brandrök Kolmonoxid ofullständig förbränning Cyanväte textilier, plaster Saltsyra PVC plast Svaveldioxid svavelföreningar,kol,olja Fosgen PVC plast Ammoniak polyamidplaster,ull Nitrösa gaser Nylon,kvävehaltiga mtrl.

23 Skademekanismer vid brandröksexpositions Hypoxi Termisk skada Frätskada i LV av toxiskt slemhinneretande gaser Systemtoxiska effekter: kolmonoxid cyanväte

24 Brandrök inhalation-skademekanismer Termisk skada: Risk för larynxödem-luftvägsobstruktion. Titta efter sot kring/i mun och rodnade slh. inhalation av heta gaser samt inspiratorisk stridor: VÄRDERA TIDIG INTUBATION! Beredskap för nödtracheotomi

25 Brandrök inhalation-skademekanismer Toxiskt retande gaser: reagerar med LV:s slemhinnor-frätskada Graden av inflammation-ödem beroende av: substans konc. expositionstid vattenlöslighet. Risk för toxiskt lungödem. (klor,fosgen)

26 Symptom från LV vid brandröksinhalation: Sveda i näsa mun och svalg Hosta Dyspne Stridor Bröstsmärtor Slemhinneödem i övre LV inkl. larynx Toxiskt lungödem

27 Behandling toxiskt retande gaser: Lindriga symptom: sveda, lätt host-retning: -Frisk luft och vila. Uttalade ret-symptom: svår hosta, dyspne: - Oxygen, vila i halvsittande - Vid obstruktivitet: bronkdillaterare - Inhalationssteroider - vb CPAP eller respirator - Observation på sjukhus min. 24 timmar.

28 Systemtoxiska gaser - Cyanidförgiftning Brand i plaster och textilier: (cyanväte) Flyktig gas, luktar bittermandel?, svårt nå toxiska nivåer utomhus Toxiska nivåer: Inomhusbränder Går ej att analysera som akutprov Verkningsmekanism: Blockerar cytocromoxidas i mitokondrierna: försvårar, stänger av den aeroba metabolismen. Extremt giftig substans, snabb effekt vid hög koncentration. Symptombild:dyspne,kramper, medvetandepåverkan, arrytmier, andningsstillestånd, död. Diagnos: Exposition samt b-gas (sjukhus): metabol acidos, LAKTATSTEGRING!

29 Ur haverikommisionens rapport ang Rinkebybranden 2009 publicerad nov 2010 Rinkebybranden juli döda i rökgasförgiftning. Hade de drabbade emellertid fått behandling med syrgas och omgående givits antidoter mot cyanväteförgiftning hade möjligheterna för en positiv utgång för någon eller några av de drabbade sannolikt förbättrats. Om en sjukvårdsinsats ska kunna effektiviseras bör åtgärder vidtas för att göra större resurser snabbt tillgängliga samt ha tillräckliga resurser av syrgas och Cyanokit tillgängliga och administrerade till de drabbade i ett tidigt skede av räddningsfasen

30 Cyanidförgiftning forts. Socialstyrelsen rekommenderar efter detta: säkerställa att den prehospitala personalen har adekvata kunskaper i behandling av rökgasförgiftning samt att tillräckliga resurser avseende framförallt syrgas och antidoter kan ges snabbt i det viktiga initialskedet på en olycksplats vid en större brand. VGR: Enbart på sjukhus.

31 Hur skall man då behandla en cyanidförgiftning? LKM boken kapitel Rökgasförgiftning: Cyanväteförgiftning ska misstänkas om den skadade är medvetandepåverkad och dessutom befunnit sig i ett slutet utrymme och har sot i andningsvägarna. Vid medvetslöshet ges hydroxokobalamin. Natriumtiosulfat ges vid lindrigare medvetandepåverkan. Dvs: alla medvetslösa rökgasexponerade från inomhusbrand skall ges Cyanokit, annars Natriumtiosulfat

32 Cyanidförgiftning: prehospital behandling. Till alla: 100% Oxygen: traumamask 15 l. alt intubation + 100% O2 Till medvetslös(>rls 3), brand inomhus: Hydroxokobalamin (Cyanokit) komplexbinder cyanidjonen mkt effektivt. Röd urin! - 5 gr till vuxen som infusion på 15 min, kan upprepas x 1-70mg/kg till barn.

33 Cyanidförgiftning hospital behandling: Vilka rökgasförgiftade skall vi ge cyanokit på sjukhus? 1. Ej given cyanokit prehospitalt ev 2:a dos 2. Brand i slutet utrymme dvs inomhus. 3. Medvetandepåverkan 4. Metabol acidos med signifikant laktatstegring Vad är en signifikant laktatstegring? (<2.0 mmol/l) s-laktat > 8 (Fass) s-laktat> 10 (Kai Knudsen) s-laktat > 9 ( Ullevål) Varför låta laktat styra? Utan laktatstegring så har pat ej en signfikant Cyanidförgiftning! Rökgasförgiftad i praktiken: Snabb blodgas: Om metabol acidos med s laktat >8 ge Cyanokit, annars natriumtiosulfat.

34 Vaför inte cyanokit till alla rökgas exponerade? På sjukhus: Ett fåtal av de medvetandepåverkade brandröksexponerade visar sig efter blodgas ha signifikant laktatstegring dvs misstänkt cyanidförgiftning. Medvetandepåverkan orsakad av andra orsaker (sprit/droger/co) Cyanokit kostar 9000 kr per dos. Instabilt.

35 Systemtoxiska gaser kolmonoxid Färglös luktlös gas, tyngre än luft Bildas vid ofullständig förbränning Effekt: Binder till Hb 250 ggr starkare än O2 binder i.c. till cytocromoxidas och stör energi prod. Elimination: T ½ luft: 320 min. T ½ 100% O2 90 min. T½ HBO: 23 min. Vanlig POX luras av COHb!

36 Kolmonoxidförgiftning: Vilka patienter: Inomhusbränder, suicid Symptom: Akuta: illamående, yrsel, huvudvärk, sänkt medvetandegrad, kramper, arrytmier, cirk.kollaps Sena: dagar till veckor efter intoxikationen: minnesstörningar, neurologiska och psykiatriska symptom % drabbas.

37 Kolmonoxidförgiftning behandling n Vaken och klar patient, lätt till måttlig huvudvärk utan andra symptom: Oxygen 100% 6 tim. n Allvarligare symptom: Pågående eller genomgången medvetslöshet. COHb>25% stöder indikationen: HBO. snabbare elimination av CO mindre senneurologiska komplikationer gravida:hbo på vidare indikation

38

39 HBO VS NBO vid kolmonoxidförgiftning Weaver et al: HBO for acute carbon monoxide poisoning. 154 inkluderade patienter (bröts efter tredje interimsanalysen): Kognitiva sequele efter: 6 veckor: HBO 25% NBO 46% 6 månader: HBO 21% NBO 38% 12 månader:hbo 18% NBO 33%

40 Prehospital behandling vid brandröksinhalation: Lindriga symptom: sveda, lätt hostretning: Frisk luft och vila. Allvarligare symptom: Oxygen! 15 l på traumamask (Intubation-100% O2). Om rodnade brännskada på slh, inspir stridor: överväg intubation! Vid obstruktivitet,dyspne: Ventoline/Atrovent inhalation Inhalationssteroider. Medvetslöshet: Intubation,100% O2, inomhusbrand: ge cyanokit Ta om möjligt patienten till ett sjukhus med tryckkammare.

41 Brandröksförgiftning feb 11 Bollebygd Syrgas på traumamask samt Inh Pulmicort under trp. Till Östra för ev tryckkammar beh På ÖS akut: RLS 1-2, motoriskt orolig, sotig i ansiktet, minimala brännskador Blodgas: ph 7.37, BE 0.8, COHb 8%, laktat 5.7, s-etanol 77( svar kommer senare) Får cyanokit på akuten 5 gr Får HBO x 3

42