Vasoaktiva läkemedel inom anestesi- och intensivvård, SÄS

Transkript

1 (12) Vasoaktiva läkemedel inom anestesi- och intensivvård, SÄS Sammanfattning Användandet av vasoaktiva läkemedel inom anestesi och intensivvård är mycket vanligt. Detta gäller både för höjning eller sänkning av perfusionstrycket. Rutinen avser indikationer/kontraindikationer och spädningsanvisningar för vasoaktiva läkemedel inom anestesi och intensivvård. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 2 Allmänna indikationer för vasoaktiva läkemedel:... 2 Genomförande... 3 Våra vasoaktiva läkemedel... 3 Adrenalin... 3 Noradrenalin... 4 Dopamin (Giludop)... 5 Dobutamin (Dobutrex)... 5 Isoprenalin (Isuprel)... 6 Fenylefrin... 6 Glyceryltrinitrat (Nitroglycerin)... 7 Dihydralazin (Nepresol)... 8 Metoprolol (Seloken)... 9 Labetalol (Trandate)... 9 Clonidin (Catapresan) Levosimendan (Simdax) Dokumentinformation Referens- och länkförteckning... 12

2 (12) Förutsättningar Allmänna indikationer för vasoaktiva läkemedel: Optimera syrgastransporten vid ökat syrgasbehov/syrgaskonsumtion, t.ex. sepsis och trauma. Motverka uttalad vasodilatation i samband med narkos eller regional anestesi. Kortvarigt stöd av akut hjärtsvikt. Hypovolemisk- septisk- anafylaktisk- vasogen- eller kardiogen chock. Postoperativa tillstånd med hjärtsvikt. Läkemedelsinducerad hjärtsvikt. Kronisk hjärtsvikt Plötslig försämring av känd hjärtsvikt. Stabil hjärtsvikt som genomgår större diagnostiska/terapeutiska ingrepp. Extrem högerkammarbelastning Hög PVR (pulmonell vaskulär resistens). Respiratorbehandling med PEEP. Befrämja flöde i specifika organsystem (njure, splanchnicus). Hypertensiv kris Kontroll av perfusionstryck vid annan sjukdom i fall det höga trycket utgör en risk ( kontrollerad hypotension ), tex blödningar, kärldissektioner, aortaruptur, postoperativ kärlkirurgi

3 (12) Genomförande Våra vasoaktiva läkemedel Adrenalin Indikation Cirkulationssvikt vid t.ex. anafylaktisk chock eller hjärtstopp* eller svår sepsis. Total spinal/epidural anestesi. Bronkkonstriktion framför allt till barn. Kontraindikation Svår hjärt-kärlsjukdom. Okontrollerad hypertyreos. Obehandlad hypokalemi. Spädning 5 ml adrenalin 1 mg/ml späds i 95 ml NaCl 9 mg/ml. Detta ger en koncentration på 50 g/ml (för infusion) 1 ml adrenalin 1 mg/ml späds med 9 ml NaCl 0,9 %, till 10 ml, 0,1 mg/ml. Adrenalin 0,1 mg/ml finns färdig utspädd i 10 ml ampull. För inhalation späds 1 ml adrenalin 1mg/ml med 1 ml NaCl 0,9 %. Inhalationen kan upprepas var 30: e minut. Hjärtfrekvensen ska övervakas. Vid akut behandling av anafylaktisk chock ska adrenalin 0,1 mg/ml användas. 1-5 ml intravenöst, kan upprepas. För infusion är 50 g/ml lösning lämplig, dosering 03-0,6 g/kg/min (kan i undantagsfall ökas till 2,0) efter fysiologiskt svar. Högre dosering kan vara aktuell vid sepsis. Bör ges i central ven, men kan i nödfall ges även perifert. Risk för vävnadsnekros vid extravasal tillförsel. * Vid akut behandling av anafylaktisk chock och hjärtstopp ska adrenalin 0,1 mg/ml användas (t.ex. färdigspädd adrenalin (Epipen) eller 1 ml adrenalin

4 (12) 1mg/ml utspädd med 9 ml NaCl 0,9 %) 1-5 ml intravenös, kan upprepas. För de indikationer gäller detta dokument som generell ordination. I journalen ska den dosen som motsvarar substansmängden av den outspädda ampullen (1mg/ml) dokumenteras. Ordinationen gäller för färdigspädda ampuller med 0,1 mg/ml adrenalin och outspädda ampuller med 1 mg/ml, sistnämnda ska spädas innan intravenös användning (1 ml adrenalin 1 mg/ml späds med 9 ml NaCl 0,9 %, (totalmängd 10 ml), en sådan ampull dokumenteras som 1mg motsvarande 1 ml. Noradrenalin Indikation Hypotension vid septisk chock efter behandling med volym och eventuellt inotropt stöd. Utbredd spinal/epidural som inte svarar på vätska och efedrin. Alternativ till adrenalin vid cirkulationskollaps. Kontraindikation Svår hjärt-kärlsjukdom. Okontrollerad hypertyreos. Obehandlad hypokalemi. Spädning Det finns 3 alternativ: 1) För sprutpump: Späd 2 ml noradrenalin 1mg/ml i 48 ml NaCl 9mg/ml. Detta ger en koncentration på 40 microgram/ml. 2) För volympump: Tag en 100 ml påse NaCl 9 mg/ml och dra ur 4 ml som kasseras, tillsätt 4 ml noradrenalin 1 mg/ml. Detta ger en koncentration av 40 mikrogram/ml. 3) För volympump: Tag en 250 ml påse glukos 50 mg/ml och dra ur 10 ml som kasseras, tillsätt 10 ml noradrenalin 1 mg/ml. Detta ger en koncentration av 40 mikrogram/ml. 0,03-1,5 g/kg/min. Börja alltid med den lägre dosen. Bör ges i central ven men kan ges i nödfall även perifer. Risk för vävnadsnekros vid extravasal tillförsel. Vid 75 kg kroppsvikt: c:a ml/timme

5 (12) Dopamin (Giludop) Indikation Chockbehandling i samband med hjärtinfarkt, trauma och sepsis när det är indicerat med inotropt stimulerande medel. Kontraindikation Feokromocytom. Obehandlade takyarytmier och ventrikelflimmer. Spädning 10 ml dopamin (Giludop) 20 mg/ml ska spädas i 190 ml NaCl 0,9 %, detta ger en koncentration på 1 mg/ml g/kg/min. Större doser än 20 g/kg/min bör inte användas. Bör ges i central ven men kan ges i nödfall även perifert. Risk för vävnadsnekros vid extravasal tillförsel. Dobutamin (Dobutrex) Indikation Inotropt stöd vid bl a sepsis som tillägg till noradrenalin och vid kardiogen chock. Kontraindikation Vänsterkammarförträngning såsom hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati eller aortastenos. Spädning 40 ml infusionssubstans dobutamin (Dobutrex) 12.5 mg/ml blandas med 210 ml NaCl 0,9 % i infusionspåse. Detta ger en koncentration på 2 mg/ml. Alternativ: 100 ml dobutamin(dobutrex) 5 mg/ml blandas med 150 ml NaCl 9 mg/ml (= 2 mg/ml) (i undantagsfall 20) g/kg/min efter fysiologiskt svar. Högre dosering kan ges vid behov och under noggrann övervakning. Bör ges i central ven men kan ges i nödfall även perifert. Risk för vävnadsnekros vid extravasal tillförsel.

6 (12) Isoprenalin (Isuprel) Indikation AV-block med bradykardi i avvaktan på pacemakerbehandling. Hjärtsvikt i samband med bradykardi. Spädning 10 ml isoprenalin 0,2 mg/ml späds i 500 ml glukos 50 mg/ml. Detta ger en koncentration på 4 g/ml. Startdos är 0,6-1 g/min (9-15 ml/tim) vilket kan ökas till 2,6 g/min (40 ml/tim) beroende på effekt i form av hjärtfrekvenssvar. Fenylefrin Indikation Spädning Vasokonstriktion där endast α-effekt eftersträvas. Blodtrycksfall till följd av vasodilatation tex anafylaktisk chock eller efter utbredd sympatikusblockad. I samband med anestesi till patienter med angina pectoris. I första hand användes färdigspädd lösning, fenylefrinhydroklorid 0,1 mg/ml (= 100 mikrogram/ml). Alternativ 1: Späd 2 ml fenylefrin 10 mg/ml i 200 ml Glukos 50 mg/ml, detta ger en koncentration av 0,1 mg/ml (= 100 mikrogram/ml). Alternativ 2: Späd 1ml fenylefin 10 mg/ml med 99 ml NaCl 9 mg/ml, detta ger en koncentration av 0,1 mg/ml (= 100 microgram/ml). är 1-2 µg/kg som stötdoser eller vid behov som infusion med dos 0,05-0,5 µg/kg/min. För eventuella sepsispatienter upp till 8 µg/kg/min. Vid 75 kg kroppsvikt 2,0-20 ml/timme.

7 (12) Glyceryltrinitrat (Nitroglycerin) Indikation Glyceryltrinitrat (Nitroglycerin)infusion används i vissa situationer för att skapa vasodilatation och genom detta få ett lägre blodtryck och/eller ökat blodflöde till hjärtmuskeln Kontraindikation Spädning Angina pectoris. Hjärtsvikt. Kontrollerad hypotension t ex i samband med aorta avstängning vid aortakirurgi eller blodtryckskontroll vid carotisoperation. Konstriktiv perikardit. Perikardiell tamponad. På IVA (och HIA) ger man i regelfallet den koncentrerade lösningen som kontinuerlig infusion. Glyceryltrinitrat (Nitroglycerin) finns som infusionskoncentrat 1 mg/ml, 50 ml. Den kan ges direkt i sprutpump. På operation eller postop är det lämpligare med den utspädda lösningen, det ger bättre möjlighet att styra. Infusionskoncentrat kan spädas 50 ml (= 50 mg) med 200 ml NaCl 9 mg/ ml. Koncentrationen blir då 0,2 mg/ ml. Startdos är 0,2-0,5 g/kg/min (för 80 kg patient: Konc lösning 1 mg/ml: 1-2,4 ml/tim, för utspädd lösning 4,8-12 ml/timma) Dosen kan ökas under noggrann kontroll av blodtrycket till 2,5 g/kg/min vid angina pectoris eller hjärtsvikt: (för 80 kg patient: Konc lösning 1 mg/ml: till 12 ml/tim eller för utspädd lösning: 60 ml/tim) Vid kontrollerad hypotension kan dosen ökas efter önskad effekt till 10 µg/kg/min. Konc lösning 1mg/ml 48 ml/tim, utspädd lösning 0,2 mg/ml 240 ml/timma.

8 (12) Dihydralazin (Nepresol) Indikation Hypertoni, hypertensiv kris, eklampsi/preklampsi Kontraindikation Känd överkänslighet. Lupus erytematodus, aortaaneurysm, hjärtklaffstenoser, hypertroph cardiomyopati, isolerad högersvikt pga pulmonell hypertoni Spädning 1 ampull innehåller 25 mg torrsubstans, löses i 2 ml vatten för injektion ger redan en injicerbar stamlösning. För kontinuerlig injektion med hjälp av en sprutpump ska 4 ampuller (= 100mg/8ml) spädas med 42 ml NaCl 0,9 %. Denna lösning kan ges med 0,25-2 ml/h. Startas med fördel efter en bolus. Bolusdoser: 6,25 mg 12,5,0 mg iv (eller 12,5 mg-25 mg im). Kan upprepas efter c:a 20 min. Ska sprutas långsamt iv (c:a 2min). Kontinuerligt se ovan, ska anpassa efter effekt. Maxdos/dygn 100 mg (gäller bolus och kont) Övrigt Licenspreparat, uppgifterna hämtat ur (obs: login krävs, finns i orange pärm på IVA). Halveringstid: 4-5 timmar, försiktig vid grav levereller njursvikt. Viktig biverkan: Takykardi

9 (12) Metoprolol (Seloken) Indikation Supreventrikulära takyarytmier. Profylax och behandling av myokardischemi, takyarytmier och smärta vid misstänkt eller säkerställd akut hjärtinfarkt. Kontraindikation Kardiogen chock Sjuk sinusknuta AV-block av grad II och III Instabil icke kompenserad hjärtsvikt (lungödem, hypoperfusion eller hypotension) Symtomgivande bradykardi eller hypotension Spädning Outspädd (=1 mg/ml) Bolus 1-5 mg iv, kontinuerligt 1-8 ml/timma, maxdos 200 mg/dygn. Övrigt Relativ kontraindikation: Betamimetika överväg oral/enteral medicinering. Labetalol (Trandate) Indikation Svår hypertoni, inklusive svår graviditetsrelaterad hypertoni när det är nödvändigt att snabbt uppnå kontroll på blodtrycket. Kan användas för att uppnå kontrollerad hypotoni under narkos. Kontraindikation Spädning Övrigt Kardiogen chock Sjuk sinusknuta AV-block av grad II och III Instabil icke kompenserad hjärtsvikt (lungödem, hypoperfusion eller hypotension) Symtomgivande bradykardi eller hypotension För bolusdos: Injiceras outspädd 5mg/ml För infusion: 40ml labetolol (Trandate) 5 mg/ml späds med 160 ml glukos 5 % (total 200 ml) konc efter spädning 1mg/ml. Ges i infusionspump. Kan ges även outspädd i sprutpump (IVA). Bolus ml, c:a 10 ml/1min, börjar med 10 ml, kan vid behov upprepas efter 5 min Infusion mg/tim/ ml/tim utspädd. Vid infusion av den konc lösning (5 mg/ml) i sprutpump 0,4 4 ml/tim. Förväntad effekttid 50 min, halveringstid i plasma c:a 4 timmar

10 (12) Clonidin (Catapresan) Indikation Hypertoni, hypertensiv kris Kontraindikation Svår bradyarytmi orsakad av sick sinus syndrome eller AV-block grad II-III, hypotension. Spädning Övrigt För bolusdos: 1 ml 150 µg/ml späds med 9 ml NaCl 0, 9 %, ger konc 15 µg/ml För infusion: 5 ml 150µg/ml späds med 45 ml NaCl 0, 9 % ger konc 15 µg/ml, ges i sprutpump Bolus 1-4 ml iv (långsam iv:150 µg/c:a 10 min) Infusion: 0,8-5 ml/h, överväg bolusdos vid start. Trappas ut långsam, möjligtvis med hjälp av tabletter p.o. Finns även i tablettform och som plåster. alpha2 angonist med central effekt, Inom intensivvård vanligtvis utnyttjande av biverkningen sedation, Off-label indikation: sedering, abstinensbehandling.

11 (12) Levosimendan (Simdax) Indikation Patient med hjärtsvikt i samband med akut hjärtinfarkt kardiogen chock Septisk chock som inte svarat tillfredsställande på konventionella inotropa farmaka. Observera att levosimendan (Simdax) är kraftigt kärldilaterande. Kontraindikation Hypovolemi Överkänslighet mot levosimendan Spädning 5 ml levosimendan (Simdax) 2,5 mg/ml späds i 250 ml glukos 50 mg/ml vilket ger en koncentration av 0,05 mg/ml Laddningsdos 12 g/kg på minuter 10 minuter därefter startas infusion med 0,2 g/kg/min. Effekten bör utvärderas efter minuter och infusionen kan behöva minskas till 0,05 g/kg/min. Om patienten inte tolererar bolusdosen starta med underhållsdosen och gör senare dosjustering. Framförallt svårt hjärtsviktande klarar inte av att kompensera den kraftiga kärldilatationen. Man kan tvingas att till dessa patienter även ge noradrenalin. Om patienten tolererar 0,1 g/kg/min och kraftigare inotrop effekt behövs kan man öka dosen vid behov till 0,2 g/kg/min. Behandlingstiden rekommenderas till 24 timmar och effekten av levosimendan kvarstår i minst 24 timmar efter utsatt infusion men kan kvarstå upp till 9 dygn.

12 (12) Dokumentinformation För innehållet svarar Peter Geiger, överläkare, anestesikliniken, SÄS Fastställt av Anki Snygg, verksamhetschef, SÄS Nyckelord vasoaktiva läkemedel, adrenalin, noradrenalin, dopamin, dobutamin, isprenalin, fenylefrin, nitroglycerin, dihydralazin, levosimendan, clonidin, metoprolol, labetolol, hypertensiv kris, cirkulationssvikt, hypotoni Referens- och länkförteckning Läkemedelsverket, Behandlingsrekommendation sepsis, bakrundsdokumentation sidor 11-16: Behandling med inotropa läkemedel och vasopressorer.