Fungerande strategier vid olycksutredningar

Transkript

1 Fungerande strategier vid olycksutredningar Vilka strategier har olycksutredare för att anpassa sina åtgärdsförslag efter en olycka så att mottagarna tar till sig och genomför förslagen? Hur kan företag och organisationer utreda det som fungerar bra för fånga upp strategier som medarbetare använder för att förhindra olyckor? Finansierat av Jonas Lundberg, PhD - Amy Rankin, Doktorand Linköpings Universitet 1

2 Är olycksutredningar säkra? DEL 1: Hur jobbar man nu? Styrkor och brister med nuvarande arbetssätt? Intervjuer, Enkät, Utredningsmanualer/Policydokument DEL 2: Vad är nästa steg för att höja säkerheten i olycksutredningar? Fokusgrupper med erfarna olycksutredare från olika domäner 2

3 Nuläge: Modern utredningsmetodik Metodsteg. Huvudsakligt fokus på datainsamling, analys och rapport. Svagare och mer varierat stöd för design av rekommendationer, implementation, uppföljning. med fokus på Människa Teknik Organisation Information Lundberg, J., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (2009) 'What-You-Look-For-Is-What-You-Find - The consequences of underlying accident models in eight accident investigation 3 manuals', Safety Science, Vol. 47, No. 10, pp

4 Hittar vi helt enkelt de viktigaste orsakerna - som mottagaren av åtgärdsförslagen sedan åtgärdar? 4

5 Övergång från analys till åtgärder: stopp-regeln Man slutar utreda när magkänslan är rätt När man bockat av all fakta är man klar När man har hittat cirka fem saker är man klar tre steg från olyckan är man klar När man hittat saker man kan påverka med sina åtgärder är man klar Lundberg, J., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (2010) 'What you find is not always what you fix- -How other aspects than causes of accidents decide recommendations for remedial 5 actions', Accident Analysis & Prevention, Vol. 42, No. 6, pp

6 Man rättar till det som är lätt att förstå och som man vet fungerar En bra rekommendation är... Begriplig Effektiv Mätbar Accepterad av mottagaren Försedd med en plan för genomförande... enkel att genomföra Lundberg, J., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (2010) 'What you find is not always what you fix- -How other aspects than causes of accidents decide recommendations for remedial 6 actions', Accident Analysis & Prevention, Vol. 42, No. 6, pp

7 Men är det alltid samma saker som är enkla att åtgärda - och gör utredarna inget för att få sina förslag accepterade? 7

8 15 DEC 2011 World Trade Center Stockolm Ny kunskap för ett säkrare samhälle Ett ofta missat steg i utredningsprocessen: Hantera motstånd mot åtgärdsförslag Fokus på orsaker åtgärder genomförda åtgärder Lundberg, J., Rankin, A., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (in press) 'Strategies for dealing with resistance to recommendations from accident investigations', Accident Analysis & 8 Prevention.

9 Kultur VS Åtgärdsförslag från olycksutredningar Kulturer där man har en specifik minimi-nivå för säkerhet Rationella kulturer - där man kräver goda argument för förändring Kulturer där säkerhet har låg prioritet Resurs-svaga kulturer - där man inte har råd Lundberg, J., Rankin, A., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (in press) 'Strategies for dealing with resistance to recommendations from accident investigations', Accident Analysis & 9 Prevention.

10 Kulturer där man har en specifik minimi-nivå för säkerhet Motstånd mot åtgärdsförslag...om ett halvår så är det tillbaks till noll. Det är svårt om om det inte finns någon eldsjäl i företaget. Drivs det inte i företaget, då blir det ingenting. Hur mycket vi än påpekar och vad vi än gör så att säga både med förelägganden och även vitesutdömande och allting - Finns inte tanken där hos arbetsgivaren då blir det ingen förändring. Utdrag från intervju med olycksutredare (redigerat och avkortat) Lundberg, J., Rankin, A., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (in press) 'Strategies for dealing with resistance to recommendations from accident investigations', Accident Analysis & 10 Prevention.

11 Strategi: Lirka även där man kan ställa krav med stöd av lagen Kräva förändring (att åtgärder genomförs) med hänvisning till lag (eller regler) Det jag kommer att ställa krav på, det kommer jag att driva till slutet så att säga. Är det ett skydd så ska skyddet vara påsatt, är det en rutin så ska den finnas nedskriven. Om dom följer den eller inte, det kan inte jag avgöra. Jag kan inte vara där jämt liksom.... försöka att vara tydlig, försöka och fråga mycket, vara intresserad utav dom och deras situation. Försöka vaska fram vad skulle vara bra för dom på något sätt. Nästan vända ut och in på sig själv för att nå fram. Utdrag från intervju med olycksutredare (redigerat och avkortat) Lundberg, J., Rankin, A., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (in press) 'Strategies for dealing with resistance to recommendations from accident investigations', Accident Analysis & 11 Prevention.

12 Rationella kulturer - där man kräver goda argument för förändring Motstånd mot åtgärdsförslag Om vi skulle göra någonting och frivilligorganisationerna inte accepterar det vi gör... då kommer dom att köra det här mot en tidning - och bara liksom pumpa information att det vi har gjort är så dåligt. Utdrag från intervju med olycksutredare (redigerat och avkortat) Lundberg, J., Rankin, A., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (in press) 'Strategies for dealing with resistance to recommendations from accident investigations', Accident Analysis & 12 Prevention.

13 Strategi Utförliga förklaringar Inbjudande åtgärder Utförliga förklaringar Dialog med mottagaren Känna rätt personer I: Hur går du tillväga när du utformar åtgärdsförslag? Fördelen med att ha jobbat ute: bildbevis hur det ser ut både på plats och på fordon och så vidare Det gör det att jag anser att vi har mycket högre acceptans Det gäller att vara saklig när man framför det. Utdrag från intervju med olycksutredare (redigerat och avkortat) Lundberg, J., Rankin, A., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (in press) 'Strategies for dealing with resistance to recommendations from accident investigations', Accident Analysis & 13 Prevention.

14 Kulturer där säkerhet har låg prioritet Motstånd mot åtgärdsförslag Vi har haft händelseanalyser där vi har föreslagit åtgärder - och sen händer samma händelse igen. Och när vi då frågar verksamhetschefen vad gjorde ni åt det här? så har de alltså inte gjort någonting av åtgärderna Utdrag från intervju med olycksutredare (redigerat och avkortat) Lundberg, J., Rankin, A., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (in press) 'Strategies for dealing with resistance to recommendations from accident investigations', Accident Analysis & 14 Prevention.

15 Strategi Svagare åtgärdsförslag Svagare åtgärdsförslag Färre åtgärdsförslag Anpassa förklaringar, argument, uppföljning Rikta åtgärder mot någon annan inblandad aktör Publicitet Trettiozoner. Som det är nere i Kisa till exempel. Det är klart att hela den sträckningen (större väg) går det ju folk jäms med vägen. Det vore ju bra om man kunde ha hela sträckningen trettio. (då klarar en gående troligtvis en krock med en bil) Men det går inte för folk respekterar inte det - det går för sakta. Då sätter man det där det verkligen är farligt. Där det är mycket korsningar och skolbarn och så Utdrag från intervju med olycksutredare (redigerat och avkortat) Lundberg, J., Rankin, A., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (in press) 'Strategies for dealing with resistance to recommendations from accident investigations', Accident Analysis & 15 Prevention.

16 Resurs-svaga kulturer - där man inte har råd Motstånd mot åtgärdsförslag Om vi nu tar plankorsningsolyckor. Det är väldigt enkelt att skriva att plankorsning ska slopas. Det ska gå någon väg över eller väg under. Det kan man inte skriva på alla utredningar för det är omöjligt rent ekonomiskt. Det går inte. Vi har tusentals plankorsningar i Sverige Utdrag från intervju med olycksutredare (redigerat och avkortat) Lundberg, J., Rankin, A., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (in press) 'Strategies for dealing with resistance to recommendations from accident investigations', Accident Analysis & 16 Prevention.

17 Strategi Kräv att åtgärder genomförs oavsett kostnad Lämna kostnad-nytta till lagstiftare Ge förslag även om man vet att det är för dyrt, och inte kommer att genomföras Ge rekommendationer oavsett kostnad - lämna beslutet helt till mottagaren Stöd mottagaren genom att sätta en prislapp Föreslå alternativa åtgärder med olika kostnad Kräv att åtgärder genomförs oavsett kostnad Folk säger att det att det här kostar för mycket pengar. Vi kommer inte att kunna upprätthålla den här trafiken om vi ska behöva följa dehär tidsreglerna som du säger. I det skiter jag i. Det är ju inte mitt problem. Ni skall ha utkik enligt gällande regler. Jag skulle aldrig drömma om att inte skriva rekommendationen i det läget. Det är inte min sak att se till den ekonomiska biten. Utdrag från intervju med olycksutredare (redigerat och avkortat) Avstå från att ge för dyra förslag Lundberg, J., Rankin, A., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (in press) 'Strategies for dealing with resistance to recommendations from accident investigations', Accident Analysis & 17 Prevention.

18 Strategi Kräv att åtgärder genomförs oavsett kostnad Lämna kostnad-nytta till lagstiftare Ge förslag även om man vet att det är för dyrt, och inte kommer att genomföras Ge rekommendationer oavsett kostnad - lämna beslutet helt till mottagaren Stöd mottagaren genom att sätta en prislapp Föreslå alternativa åtgärder med olika kostnad Ge rekommendationer oavsett kostnad - lämna beslutet helt till mottagaren Trafiksäkerhetsingenjörerna har ju en viss möjlighet att fatta mindre kostsamma beslut? Sen är det mellancheferna. Om man tittar på regionen så är det ledningsgruppen som med vägdirektören i spetsen som kan fatta beslut Sen ska det upp på ännu högre nivå så är det Vägverkets anslag Utdrag från intervju med olycksutredare (redigerat och avkortat) Avstå från att ge för dyra förslag Lundberg, J., Rankin, A., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (in press) 'Strategies for dealing with resistance to recommendations from accident investigations', Accident Analysis & 18 Prevention.

19 Strategi Kräv att åtgärder genomförs oavsett kostnad Lämna kostnad-nytta till lagstiftare Ge förslag även om man vet att det är för dyrt, och inte kommer att genomföras Ge rekommendationer oavsett kostnad - lämna beslutet helt till mottagaren Stöd mottagaren genom att sätta en prislapp Föreslå alternativa åtgärder med olika kostnad Avstå från att ge för dyra förslag Föreslå alternativa åtgärder med olika kostnad Om man ser att någon har en utrustning som kostar mycket. Hittar vi inget sätt att göra nya rutiner, som är jättebra, så föreslår vi naturligtvis att köpa in ny utrustning i första hand. Man kan göra åtgärder som gör att man förbättrar rutinerna kring själva utrustningen. Om vi tittar på när man tar röntgenbilder under operationer. Man kan se på en skärm, men som kan ge en suddig bild. Att man kanske lägger in en rutin att man alltid ska ta ut ipappersform istället. Utdrag från intervju med olycksutredare (redigerat och avkortat) Lundberg, J., Rankin, A., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (in press) 'Strategies for dealing with resistance to recommendations from accident investigations', Accident Analysis & 19 Prevention.

20 Strategi Kräv att åtgärder genomförs oavsett kostnad Lämna kostnad-nytta till lagstiftare Ge förslag även om man vet att det är för dyrt, och inte kommer att genomföras Ge rekommendationer oavsett kostnad - lämna beslutet helt till mottagaren Stöd mottagaren genom att sätta en prislapp Föreslå alternativa åtgärder med olika kostnad Avstå från att ge för dyra förslag Det är ingen idé att jag föreslår massa saker som bara är nyttiga, men som är så fruktansvärt dyra att ingen kommer att titta på dem. Mycket proaktivt arbete som mental hälsa, klimat etc. Allt från gruppdagar för att känna gemenskap till att ha viss tapet. Det finns väldigt många sådana små faktorer som man kan gå in och rekommendera, men som är svåra att få igenom. Det är en typ av nytta som är svår att motivera. Du kan ju inte räkna hem det. Utdrag från intervju med olycksutredare (redigerat och avkortat) Avstå från att ge för dyra förslag Lundberg, J., Rankin, A., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (in press) 'Strategies for dealing with resistance to recommendations from accident investigations', Accident Analysis & 20 Prevention.

21 Men hur är det med alla de gånger människor förhindrar olyckor? Går inte det att analysera? 21

22 Att förstå hur människor anpassar sig till farliga situationer Vi har avancerade metoder för att analysera det som går fel Olyckor sker inte ofta! Vi kan mycket om det som inte fungerar, men vad kan vi om det vi gör bra? Vad vet vi om situationer då det kunde ha gått snett (brustna barriärer, störningar, oväntade händelser) men inte gjorde det? Metod för att analysera anpassningar i farliga situationer som kan användas för systematiskt arbete med att stärka det som vi gör bra Nästa steg i säkerhetsarbetet?: Stärka förmågor som gör att det går rätt när det kunde ha gått snett. Fånga upp ansträngingar att få saker att gå rätt (positiv anpassning). 22

23 Farliga situationer: Arbete nära säkerhetsmarginalen Idenitifera situationer där risker upptäcks och anpassning görs Vardagssituationer där man arbetar nära säkerhetsmarginalen, där små variationer i arbetet kan få stora konsekvenser Fokusgrupper med utredare Rankin, A., Lundberg, J., & Woltjer, R. (2011). Resilience Strategies for Managing Everyday Risks. Proceedings of the 4th Resilience Engineering Symposium. Sophia Antipolis, France. 23

24 Fokusgrupper: Hur arbetar man / hur skulle man kunna arbeta? 9 fokusgrupper, 32 deltagare Utredare från hälso-sjukvård, kärnkraft, flygledning, väg, tåg, sjöfart, räddningstjänst, arbetsmiljöverket. Diskussionsteman: Hitta exempel på vardagssituationer där man arbetar med små säkerhetsmarginaler Vad har påverkat situationen? Hur arbetar ni med dessa risker idag (resurser, riskhantering)? Rankin, A., Lundberg, J., & Woltjer, R. (2011). Resilience Strategies for Managing Everyday Risks. Proceedings of the 4th Resilience Engineering Symposium. Sophia Antipolis, 24 France.

25 Analys av farliga situationer Exempel på situationer där man att arbetar nära säkerhetsmarginalen hittades i alla organisationer Fel information om vilket kemsikt ämne som läckt ut (räddningstjänst) Distraktioner och störningar under överlämning (flygledning) Passagerare som hoppar på tåg i farten (tåg) Underhållsarbete görs av inhyrd personal vilket leder till att kunskap försvinner (kärnkraft) Analys av situationer där det fanns en strategi för att hantera risker och motstå olyckor (resilience) Rankin, A., Lundberg, J., & Woltjer, R. (2011). Resilience Strategies for Managing Everyday Risks. Proceedings of the 4th Resilience Engineering Symposium. Sophia Antipolis, 25 France.

26 Analysmetod för anpassningar till farliga situationer 1. Faktorer som leder till att man hamnnar i situationen Omständigheter, bakomliggande faktorer 2. Anpassningar (strategier) och förutsättningar för att det ska lyckas t.ex. resurser, tid, kontextuella faktorer 3. Hur organisationen kan lära sig av det Upptäcka, förebygga, hantera, lära. Skarpa och trubbiga änden Rankin, A., Lundberg, J., & Woltjer, R. (2011). Resilience Strategies for Managing Everyday Risks. Proceedings of the 4th Resilience Engineering Symposium. Sophia Antipolis, 26 France.

27 Exempel: Läkemedelshantering - risker och strategier Läkemedelsförpackningar ser lika ut (olika potenta) Barriärer förbises i stressade situationer Olika strategier identifierades Placering av läkemedelsförpackning Beställa från olika företag Rankin, A., Lundberg, J., & Woltjer, R. (2011). Resilience Strategies for Managing Everyday Risks. Proceedings of the 4th Resilience Engineering Symposium. Sophia Antipolis, 27 France.

28 Analysexempel: Läkemedelshantering Rankin, A., Lundberg, J., & Woltjer, R. (2011). Resilience Strategies for Managing Everyday Risks. Proceedings of the 4th Resilience Engineering Symposium. Sophia Antipolis, 28 France.

29 Slutsatser Många anpassningar (strategier) görs idag, men rätt förutsättningar krävs! Saknas analysmetod för att fånga upp denna kunskap systematiskt och använda den för att utforma våra system Göra implicit kunskap mer explicit Inte en färdig metodik, behöver testas i praktiken Rankin, A., Lundberg, J., & Woltjer, R. (2011). Resilience Strategies for Managing Everyday Risks. Proceedings of the 4th Resilience Engineering Symposium. Sophia Antipolis, 29 France.

30 Synsätt på Olyckor Rankin, A., Lundberg, J., & Woltjer, R. (2011). Resilience Strategies for Managing Everyday Risks. Proceedings of the 4th Resilience Engineering Symposium. Sophia Antipolis, France. Lundberg, J., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (2009) 'What-You-Look-For-Is-What- You-Find - The consequences of underlying accident models in eight accident investigation manuals', Safety Science, Vol. 47, No. 10, pp Rollenhagen, C., Westerlund, J., Lundberg, J. and Hollnagel, E. (2010) 'The Context and Habits of Accident Investigation Practices: A Study of 108 Swedish Investigators', Safety Science, Vol. 48, No. 7, pp Lundberg, J., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (2010) 'What you find is not always what you fix--how other aspects than causes of accidents decide recommendations for remedial actions', Accident Analysis & Prevention, Vol. 42, No. 6, pp Korolija, N. and Lundberg, J. (2010) 'Speaking of human factors: Emergent meanings in interviews with professional accident investigators', Safety Science, Vol. 48, No. 2, pp Lundberg, J., Rankin, A., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (in press) 'Strategies for dealing with resistance to recommendations from accident investigations', Accident Analysis & Prevention. 30