Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne
|
|
- Ellinor Axelsson
- för 6 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne
2 Patientsäkerhetsarbete ett kontinuerligt arbete med att förhindra vårdskador och göra det säkert för våra patienter Vad innebär då en vårdskada (definition) Vårdskada lidande, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso och sjukvården Allvarlig vårdskada Vårdskada som är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt men eller avlidit
3 Vad innebär en vårdskada? Den genomsnittliga vårdtiden för patienter som inte drabbats av skador var drygt 6 dagar. Patienter som drabbats av vårdskador behövde i snitt vårdas i 14 dagar, det vill säga 8 dagar längre. I genomsnitt innebär en vårdskada att vårdtiden förlängs med 8 vårddagar, vilket innebär att det totala antalet extra vårddagar per år är cirka Detta innebär att drygt 10 procent av alla vårddagar upptas av en patient vars vårdtid har förlängts i samband med en vårdskada. Hämtat ur SKLs rapport om markörbaserad journalgranskning för att leta vårdskador som kom aug-16
4 Patientsäkerhet - Uppdraget från Region Skåne Patientsäkerhet är av högsta prioritet Nollvision avseende vårdskador Bra säkerhetskultur Strukturerat förbättringsarbete God hygienisk standard Hög medicinsk kvalitet Chefer och medarbetare ska ha kunskap om rutiner för att identifiera, analysera, bedöma och åtgärda orsaker som kan leda till vårdskada samt följa upp dessa Aktivt riskförebyggande arbete Samarbete och kommunikation såväl inom som utom organisationen ska förstärkas. Utskrivningsinformation och läkemedelsgenomgångar ska öka Patienter och närstående ses som självklara aktörer i patientsäkerhetsarbetet.
5 Framgångsfaktorer för att öka patientsäkerheten 1. Säkerhetskultur 2. Hygienriktlinjer ses som självklara 3. Riskbedömningar ger ett proaktivt arbetssätt 4. Goda lokalmässiga förutsättningar skapas 5. Konsekvent budskap och regelbunden återkoppling 6. Städningen som en viktig del 7. Samarbete mellan verksamheterna och vårdhygien 8. En fokuserad ledning som agerar via adekvata kanaler
6 Lönar det sig med patientsäkerhetsarbete?
7 Ja, det lönar sig att arbeta med patientsäkerhet! Ny SKL rapport om vårdskador Först en tillbakablick på SoS vårdskadestudie granskade slutenvårdstillfällen och tittade på patienter som fått vårdskador (undvikbara skador). Extrapolerat beräknade SoS skulle det bli ca1,2 miljoner vårdtillfällen under studieperioden. Cirka patienter kunde då ha fått bestående men av varierande allvarlighetsgrad och i cirka fall kunde vårdskador ha varit en bidragande orsak till att patienten avled.
8 Vårdskadestudien visar att: Antalet patienter som avlider eller får bestående men av vårdskador är avsevärt lägre än vid tidigare beräkningar. En vårdskada av varierande allvarlighetsgrad inträffar vid nästan 8 procent av alla vårdtillfällen vilket innebär att cirka patienter drabbas årligen. Vårdskadorna var färre under 2015 jämfört med Vårdskador förekommer dubbelt så ofta hos utlokaliserade patienter, det vill säga en inskriven patient som vårdas på en annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten. Vårdskadorna inte ser ut att öka under sommarmånaderna. Vårdskadorna är vanligare hos män. Vårdtiden i genomsnitt ökar från 6 dagar till 14 dagar vid en vårdskada. Cirka vårddagar per år till stor del beror på vårdskador. Den årliga kostnaden för vårdskador uppskattas till 7 miljarder/år. Den minskning av vårdskador som skett mellan 2013 och 2015 innebär en kostnadsminskning för hälso- och sjukvården på uppskattningsvis 1,5 miljarder.
9 Utveckling hur vi ser på säkerhet Gudsvilja Tekniska fel Mänskliga faktorn Organisationskultur Säkerhetskultur Komplexitet - variabilitet
10 Safety I (säkerhet 1) Lära av det som gått fel Säkerhet definierats utifrån sin motsats: Frånvaro av negativa händelser Utgångspunkten är att systemet i grunden är säkert och om vi eliminerar orsakerna till fel så blir det säkert När något gått fel identifieras orsaker till felhändelser på systemnivå och lär av dessa Hollnagel, Erik Safety-I and Safety-II; 2014
11 Safety II (säkerhet 2) Lära av det som gått bra Processer som går rätt utförs av samma personer och system som i processer som går fel Flexibilitet, justering och anpassning till aktuell situation bidrar till säkerhet De flesta vårdskador är lindriga. Ofta tack vare att personal upptäcker att en allvarlig händelse är på väg att ske och vidtar adekvata åtgärder som minimerar skadeeffekten för patienten Hollnagel, Erik Safety-I and Safety-II; 2014
12 Resiliens fyra hörnstenar Organisationens förmåga att anpassa sig till och hantera störningar. Denna är i sin tur beroende av mentala och tekniska färdigheter hos yrkesutövarna i frontlinjen och ledningens stöd Organisationens förmåga att: 1. Lära - Förstå vad som hänt 2. Svara - Veta vad man ska göra 3. Övervaka - Veta vad man ska observera 4. Förutse - Veta vad man kan förvänta sig Medarbetarna i frontlinjen inser när riskfyllda situationer börjar uppstå upptäcker och hanterar begynnande misstag och när misstaget är ett faktum arbetar för att återställa det som blivit fel (skadedämpning) Hollnagel 2011
13 Hur möter vi våra nya patientsäkerhetsutmaningar i framtiden? Tänk safety I & II och jobba med Scarves patientsäkerhetskulturen Jobba med vår värdegrund - Välkomnande, respekt, omtanke och bemötande
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne mats.molt@skane.se IRENE AXMAN ANDERSSON irene.axmanandersson@skane.se Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete
Läs merVårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU?
Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Upplysningar om innehållet: Eva Estling, eva.estling@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2016 ISBN: 978-91-7585-404-5
Läs merSkador i vården 2013 första halvåret 2017
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING NATIONELL NIVÅ 1 Förord Denna redovisning av skador och vårdskador (undvikbara skador) på nationell nivå bygger på granskning av 70 5 vårdtillfällen på akutsjukhus under
Läs merTillsammans för världens säkraste vård
NATIONELL SATSNING FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET Tillsammans för världens säkraste vård Vad gör SKL i patientsäkerhetsarbetet? VRISS I och VRISS II (2007) Tre åtgärdspaket VRI (2008) PPM-VRI (2008) PPM-BHK
Läs merPatientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge
1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare
Läs merDokumentnivå Anvisning
Avvikelsehantering i Region Sörmland Region Sörmland har ett övergripande ansvar för att det bedrivs ett systematiskt kvalitet- och patientsäkerhetsarbete, som en integrerad del i ledningssystemet. I Region
Läs merPresentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015
Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna
Läs merPatientsäkerhetslagen (2010:659), PSL
Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Vårdskada Utredningar av vårdskadorv Lex Maria Enskildas klagomål Händelse som inneburit en vårdskada? Exempel? Hur vet man att det är en händelse som ska rapporteras
Läs merUtredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria
Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs mer- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision
Patientsäkerhet nationellt - Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 NATIONELL SATSNING FÖR
Läs merAtt vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete
Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Du är viktig! 2018-03-20 Chefsjuksköterskor centrala Patientsäkerhet - vårdskada Lagar och föreskrifter nyheter Avvikelsesamordnaren
Läs merPATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET
PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Uppdaterad: 2016-07-01 POLICY Uttrycker
Läs merMAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Läs merTemagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport. Region Västmanland
www.pwc.se Revisionsrapport Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport Jean Odgaard, Certifierad kommunal revisor Lina Zhou. Revisionskonsult Januari 2019 Innehåll 1. Inledning... 2 1.1. Bakgrund...
Läs merPatientsäkerhet att förstå och utnyttja variabilitet
Patientsäkerhet att förstå och utnyttja variabilitet variabilitet safety I safety II Två fall 1. Patient med ruptur i aortaaneurysm, kräver akut kirurgi. Allt går bra, skrivs ut efter 12 dagar. Efter 6
Läs merMarkörbaserad Journalgranskning
Markörbaserad Journalgranskning Aktuellt och framöver SKL Kontaktpersonmöte 2017-05 23 Hans Rutberg, Per Wiger Carina Ålenius Andel granskade vårdtillfällen i olika ålderskategorier Kvinnor Män Totalt
Läs merPatientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet
Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet Socialstyrelsen är en kunskapsmyndighet som arbetar för att alla ska få tillgång till en
Läs merPatientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet
Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet Berit Axelsson, utvecklingsledare, Qulturum 2016-09-14 1 Definition patientsäkerhet Patientsäkerhet handlar ytterst
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen
Läs merNationellt patientsäkerhetsarbete
Nationellt patientsäkerhetsarbete Nationell satsning 2007/2008 Tre åtgärdspaket inom området VRI Nationell PPM-VRI 2008 Infektionsverktyget 2011 Nationell PPM-BHK 2011 Överenskommelse mellan staten och
Läs merMedarbetarskap och säkerhet
Medarbetarskap och säkerhet Undersökningsperiod 2016-09-12 -- 2016-10-02 Resultatåterföring - Region Jönköpings län 2016-10-19 (Rosensalen) Resultatåterföring -verksamhetsområden fr o m vecka 43 Workshops
Läs merHur ska bra vård vara?
Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer
Läs merRiktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete
Läs merVårdrelaterade infektioner Framgångsfaktorer som förebygger. Eva Estling
Vårdrelaterade infektioner Framgångsfaktorer som förebygger Eva Estling 0 Vårdrelaterade infektioner orsakar lidande och kostnader Ca 10 procent av alla vårdplatser upptas av patienter med VRI Vårdrelaterade
Läs merIntegrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag?
Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag? Emma Nilsing Strid, Med Dr, leg. Fysioterapeut Universitetssjukvårdens forskningscentrum Region Örebro län Skador inom hälso- och sjukvård
Läs merMånga som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist
Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid Birgitta Boqvist Suicid som lex Maria anmälts 2014 2015 2016 2017 t.o.m aug 20 år och yngre 1 4 0 0 21-30
Läs merRutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Läs merVårdrelaterade infektioner Framgångsfaktorer som förebygger
Vårdrelaterade infektioner Framgångsfaktorer som förebygger 0 Vårdrelaterade infektioner orsakar lidande och kostnader Ca 10 procent av alla vårdplatser upptas av patienter med VRI Vårdrelaterade infektioner
Läs merMARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador i vården SKADEOMRÅDEN, UNDVIKBARHET SAMT FÖRÄNDRINGAR ÖVER TID.
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING 2013-2014 Skador i vården SKADEOMRÅDEN, UNDVIKBARHET SAMT FÖRÄNDRINGAR ÖVER TID Skador i vården 1 Skador i vården 2 Förord Denna rapport är den fjärde i en serie med resultat
Läs merLärandelab 3 Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet. Berit Axelsson och Axel Ros Qulturum, RJL
Lärandelab 3 Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet Berit Axelsson och Axel Ros Qulturum, RJL 1 Patientsäkerhet ur andra perspektiv Att lära av det som går
Läs merPatientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras?
Patientsäkerhetsutredningen SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras? Prop. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn Riksdagsbehandling den 15 juni 2010 I kraft den 1 januari 2011
Läs merHändelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merVårdrelaterade infektioner KUNSKAP, KONSEKVENSER OCH KOSTNADER
Vårdrelaterade infektioner KUNSKAP, KONSEKVENSER OCH KOSTNADER Vårdrelaterade infektioner KUNSKAP, KONSEKVENSER OCH KOSTNADER Upplysningar om innehållet: Eva Estling, eva.estling@skl.se Sveriges Kommuner
Läs merSveriges Kommuner och Landsting (SKL)
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Är en arbetsgivar- och intresseorganisation. Driver våra medlemmars intressen och erbjuder dem stöd och service. Våra medlemmar Alla 290 kommuner. 21 landsting/regioner
Läs merMarkörbaserad Journalgranskning (MJG)
Markörbaserad Journalgranskning (MJG) Vi som arbetar nationellt med MJG Hasse Rutberg, Per Wiger, Carina Ålenius, Madeleine Borgstedt Risberg, Charlotta Brunner, Pia Ram, Urban Nylén Presentation Workshop
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merAnnika Nilsson,
SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 108 Avvikelsehantering BAKGRUND. Verksamhet inom vård och omsorg ska vara av god kvalitet och kvaliteten
Läs merPatientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården?
Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården? Ny lag för säker vård Alldeles för många patienter drabbas av onödiga vårdskador - vårdskador som hade kunnat förhindras med ett effektivare patientsäkerhetsarbete.
Läs merMarkörbaserad journalgranskning
Markörbaserad journalgranskning Resultatrapport från Division Närsjukvård granskning Jan-Dec 05 PATIENTSÄKERHETRÅDET 0 UPPRÄTTAD 06-04-9 ANSVARIG FÖR RAPPORTEN ROSE-MARIE NÄSLUND Bakgrund Markörbaserad
Läs merSveriges Kommuner och Landsting (SKL)
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Är en arbetsgivar- och intresseorganisation. Driver våra medlemmars intressen och erbjuder dem stöd och service. Våra medlemmar Alla 290 kommuner. 21 regioner Patientsäkerhet
Läs merMeningen med avvikelser?
Patientsäkerhet Martin Enander Chefläkare Cathrine Viklander Vårdutvecklare Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet (KP) Region Västernorrland www.lvn.se Meningen med avvikelser? 1 Varför rapportera
Läs merPatientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare
Patientsäkerhet AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare Agenda Vad är patientsäkerhet? Vad styr hur vi arbetar med patientsäkerhet? Lex Maria och IVO Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada (Patientsäkerhetslagen
Läs merSocialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;
Socialstyrelsens författningssamling Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOSFS 2012:X (M) Utkom från trycket Den x månad 2012 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;
Läs merRutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från:
Diarienummer: Hälso- och sjukvård Rutin Anmälan enligt Lex Maria Gäller från: 2013-06-24 Gäller för: Socialförvaltning Fastställd av: Socialförvaltnings leddningsgrupp Utarbetad av: MAS Revideras senast:
Läs merPatientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.
Patientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Örkelljunga den 1:a Mars 2018 Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och strategier 4. Organisatoriskt
Läs merDatum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Läs merPresentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017
Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017 Socialstyrelsens rapporter inom patientsäkerhetsområdet I Socialstyrelsen rapporter om patientsäkerhet beskriver vi utvecklingen av patientsäkerheten
Läs merMarkörbaserad journalgranskning för psykiatri
Markörbaserad journalgranskning för psykiatri Projektgrupp: Carina Åenius Charlotta Brunner Hans Rutberg Urban Nylén Pia Ram Varför markörbaserad journalgranskning? Vi ser en hel del men inte allt! 3 Vad
Läs merFrån mätning till åtgärd
Från mätning till åtgärd Workshop Inga Zetterqvist, Hygiensjuksköterska Folkhälsomyndigheten Mats Erntell, smittskyddsläkare Region Halland, ordförande Stramarådet 1 Från mätning till åtgärd Agera Mäta
Läs merÖverenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet
BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Bilaga 4. Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR
Läs merPatientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två år sedan opererades en 75-årig kvinna i foten för artros, men blev aldrig bra. Härom
Läs merPatientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning
Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning Lena Hellberg 3 februari 2012 En säkrare vård 100 000 undvikbara vårdskador varje år. 3 000 som leder till dödsfall. 350 dödsfall
Läs merPatient berättelse 1
1 Patient berättelse 2 Vad tänker och känner ni när ni har hört denna patients berättelse? Synpunkter på handläggningen vid första besöket Vad kan skälen vara till att man inte lyssnade på patient och
Läs merNorrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering
Läs merREGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Läs merAvvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget
RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst
Läs merPatientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Nationellt och internationell satsning Medicinska fakulteten: Att succesivt på ett strukturerat
Läs merSocialstyrelsens författningssamling. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria
SOSFS 2010:4 (M) Föreskrifter Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling
Läs merSektor Stöd och omsorg
0 (4) Dokumentbenämning/typ: Riktlinje Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg/hälso- och sjukvård Ansvarig: MAS och MAR Fastställare: MAS och MAR Gäller fr.o.m: 2018-02-12 D.nr: KS 16.980 Utgåva/version:
Läs merRiktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Läs merLedningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 SOSFS 2011:9 träder i kraft..och ersätter 20120101 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet
Läs merTerminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete
Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Externremiss, begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt
Läs merPPM mätningar 2019 Närsjukvården
PPM mätningar 2019 Närsjukvården Sammanfattande rapport över vårens PPMmätningar, samt 2018 års journalgranskning i Närsjukvården Region Norrbotten. PPM 2019 Närsjukvården Piteå Lu/Bo Kalix Gällivare Kiruna
Läs merPatientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.
Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Upprättad 2016-02-28 Av Mona Andersson Verksamhetschef Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och
Läs merRS ansvar som vårdgivare
RS ansvar som vårdgivare Lagar och föreskrifter Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) SFS 1982:763 Patientsäkerhetslagen (PSL) SFS 2010:659 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2011:9 om ledningssystem
Läs mer16 miljoner dödsfall per år av VRI globalt enligt WHO
Vi behöver data 16 miljoner dödsfall per år av VRI globalt enligt WHO Hjärt-kärlsjd 9 miljoner Stroke 6 miljoner KOL 3,2 miljoner Lungcancer 1,7 miljoner Diabetes 1,6 miljoner Pneumoni 3,2 miljoner Gastoenterit
Läs merPatientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012
Patientsäkerhet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Thomas Brezicka, Regionläkare Patientsäkerhetsenheten/Västra Götalandsregionen 1 Hälso- och sjukvård Medicinska
Läs merNär en skada inträffat i vården
nationell satsning för ökad patientsäkerhet När en skada inträffat i vården Vägledning till Hälso- och sjukvårdspersonal När en skada inträffat i vården Vägledning till Hälso- och sjukvårdspersonal Upplysningar
Läs merMedicinsk stab. Patientsäkerhet. Samverkan mellan kommun och landsting
Patientsäkerhet Samverkan mellan kommun och landsting 2011-11-21 Nationell satsning för ökad patientsäkerhet Nollvision avseende undvikbara vårdskador Patientsäkerhetsmiljarden 2011-2014 Målsättning att
Läs merFörebyggande arbete mot vårdrelaterade infektioner (VRI)
Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Riktlinje Smittskydd Värmland 2 6 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Ingemar Hallén Smittskyddsläkare Tobias Kjellberg Hälso- och
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merVårdrelaterade infektioner Framgångsfaktorer som förebygger. Marie Källman
Vårdrelaterade infektioner Framgångsfaktorer som förebygger Marie Källman 0 Vårdrelaterade infektioner orsakar lidande och kostnader Ca 10 procent av alla vårdplatser upptas av patienter med VRI Vårdrelaterade
Läs merHändelseanalys. Datum: Hotfull patient på permission. September Analysledare:
Datum: 2017-12-06 Händelseanalys Hotfull patient på permission September 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Genomföra händelseanalys
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6)
Postiljonen vård- och omsorgsboende Dnr: 1.6-164/2019 Sid 1 (6) Ansvarig för upprättande och innehåll: Patrik Mill, verksamhetschef med hälso- och sjukvårdsansvar Postiljonen vård och omsorgsboende, egen
Läs merResiliens att kunna utnyttja möjligheter och hantera kriser och förändringar. Coachens dag
Resiliens att kunna utnyttja möjligheter och hantera kriser och förändringar. 1 Resiliens Ett system agerar resilient om det bibehåller sin funktion (gör det det ska) i både väntade och oväntade förhållanden
Läs merHändelseanalys Tidsfördröjning på akuten.
Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion
Läs merChefsjuksköterskorna. Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser
Chefsjuksköterskorna Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser Länssjukhuset Ryhov Höglandssjukhuset Eksjö Värnamo sjukhus Anette Abrahamsson
Läs merPatiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF
Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM 171227 MAGNUS FRITHIOF Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur
Läs merProgram Patientsäkerhet
PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande
Läs merVårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter
2017-10-29 1 [6 Rutin för rapportering, utredning och anmälningsskyldighet av risk för, och allvarlig (Lex Maria) I ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska det finnas dokumenterade rutiner
Läs merHändelseanalys. Datum: Våldsincident på akutenhet. Juli Analysledare:
Datum: 2018-03-28 Händelseanalys Våldsincident på akutenhet Juli 2017 Analysledare: Område 2 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdrag Genomföra händelseanalys
Läs merRUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE
Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Region Skåne
Patientsäkerhetsberättelse för Region Skåne År 2015 2016-02-28, Jens Enoksson, regional chefläkare 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Läs merRutin för avvikelser i kommunal hälso- och sjukvård
2019-02-28 1 (15) Ansvarig Helen Hansson Malmgren Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättad av Helen Hansson Malmgren Upprättad den 2019-02-28 Reviderad den Rutin för avvikelser i kommunal hälso- och
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:
Läs merAvvikelsehantering och anmälningsskyldighet enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (10) Avvikelsehantering och anmälningsskyldighet enligt lex Maria Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete
Läs merHandlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016
Godkänt den: 2016-11-16 Ansvarig: Margareta Öhrvall Gäller för: Akademiska sjukhuset Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016 Innehåll Bakgrund...2 Organisation
Läs merRutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun
Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:
Läs merRutin för anmälan enl. Lex Maria
Dokumentnamn Lex Maria Kapitel Häls-och sjv DNR 2012/16 Ersätter DNR Utgåva 1 Utfärdad 2011-02-04 Datum för senaste ändring Utfärdare Christina Olsson Granskare Carola Svantesson Godkännare Christina Sandhal
Läs merBelastningsergonomi inom vård och omsorg Att förebygga arbetsskador och vårdskador
Belastningsergonomi inom vård och omsorg Att förebygga arbetsskador och vårdskador Arbets- och miljömedicin Arbetsmiljöverket Ergonomisektionen Arbets- och miljömedicin Område ergonomi Ergonom sedan 2014
Läs merHändelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning
Datum: 2015-02-10 Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning November 2014 1 Sammanfattning Patient som inkom den 11/11 2014 efter att ha fallit i hemmet av oklar anledning och legat under 3-4 dygn.
Läs merNutritionsdagen 2015
Nutritionsdagen 2015 Agneta Andersson Sveriges Kommuner och Landsting agneta.andersson@skl.se Nutritionsdagen 5 maj i Umeå Föreskrift om förebyggande av och behandling vid undernäring Vad svarade SKL:
Läs merRutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710
Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp
Läs merHändelseanalys Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud.
Handlingsplan för patientsäkerhet vid Landstinget i Uppsala län 2016 2018 Innehållsförteckning 1 Inledning... 3 1.1 Syfte... 3 1.2 Uppföljning av handlingsplanen... 3 2 Centrala definitioner... 3 3 Organisatoriskt
Läs merSOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling
SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens
Läs merPatientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad
Avdelningen egen regi äldreomsorg, funktionsnedsättning och socialpsykiatri Sida 1 (6) 2019-03-15 Handläggare: Maria Premfors 08 508 18 170 Till Farsta stadsdelsnämnd 2019-04-11 Patientsäkerhetsberättelser
Läs merSOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA
VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse
Läs merOrganisationsstruktur och säkerhet. SFOG Kristianstad Harald Almström
Organisationsstruktur och säkerhet SFOG Kristianstad 2012-08-27 Harald Almström Patientsäkerhetslagen jan 2011 Ersatte lagen om yrkesverksamhet för hälso- och sjukvårdspersonal 1998 VÅRDGIVAREN ska * planera,
Läs merNationellt ramverk för patientsäkerhet
Nationellt ramverk för patientsäkerhet Bakgrund SKL har tillsammans med landsting och kommuner tagit fram ett nationellt ramverk för strategiskt patientsäkerhetsarbete. Målet med det nationella ramverket
Läs merRiktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)
Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:
Läs mer