Lärande från olyckor. Praktisk erfarenhetsåterföring. Anna-Karin Lindberg Avdelningen för filosofi Kungliga Tekniska Högskolan

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Lärande från olyckor. Praktisk erfarenhetsåterföring. Anna-Karin Lindberg Avdelningen för filosofi Kungliga Tekniska Högskolan"

Anders Vikström
för 6 år sedan
Visningar:

1 Lärande från olyckor Praktisk erfarenhetsåterföring Anna-Karin Lindberg Avdelningen för filosofi Kungliga Tekniska Högskolan

2 Projektet 1 Forskningsöversikt 2 Studie av arbetsmiljöverkets olycksutredning 3 Studie av kommunal miljötillsyn 4 Studie av räddningstjänstens insatsrapporter 5 Studie av myndigheters erfarenhetsåterföring Lärande från olyckor 2

3 En modell för erfarenhetsåterföring CHAIN Bygger på ett kedjetänk Om en länk fallerar, faller hela kedjan Utvärdering och uppföljning Rapportering Urval Utredning Spridning Prevention Lärande från olyckor 3

4 1 Forskningsöversikten Lindberg, Hansson & Rollenhagen, 2010 Resultat Rapportering: Databaser Mycket om transport och processindustri, mindre om bostäder och fritidsolyckor Urval: Fåstudier som utvärderar urvalet Utredning: Mycket finns skrivet, men få studier som systematiskt utvärderar och jämför Spridning: Fåstudier Prevention: Fåstudier Slutsatser Lärande från olyckor 4

5 2 AV:s haverikommission Lindberg & Hansson, 2006; Hansson & Lindberg, 2004 Bakgrund Slutsatser Hög kvalitet på rapporterna Långa utredningstider Spridning är den svaga länken i kedjan Lärande från olyckor 5

6 3 Kommunal miljötillsyn Lindberg, 2010; Lindberg, 2006 Bakgrund Slutsatser Inspektörerna behöver guidning i hur juridiken ska tolkas Inspektörerna vill veta mer om vad som händer med deras ärenden Mer samarbeten! Lärande från olyckor 6

7 4 Räddningstjänstens insatsrapporter Lindberg & Hansson, 2010; Lindberg, 2009 Studie av insatsrapporter från kommunal räddningstjänst Slutsatser Insatsrapporterna innehåller värdefull information Spridningen fungerar dåligt Tvåtyper av mottagare av information Förbättringsförslag Lärande från olyckor 7

8 5 Myndigheters erfarenheter Lindberg, 2010; Lindberg & Wester, 2010 Slutsatser, studie 1 Fyra jobbar med hela kedjan Definition Behov av att systematisera spridningen Lärandet mer proaktivt Intresserad och engagerad personal Aktörer måste mötas på rätt sätt Slutsatser, studie 2 Glöm inte det positiva! En olycksutredarutbildning Kommunikation vs. information Arbetsmiljöverket Banverket Barnombudsmannen Boverket Elsäkerhetsverket Försvarsmakten Konsumentverket Kriminalvården Kustbevakningen Livsmedelsverket Läkemedelsverket MSB Naturvårdsverket Rikspolisstyrelsen Socialstyrelsen Statens haverikommission Strålsäkerhetsmyndigheten SGU SMHI Transportstyrelsen Vägverket Lärande från olyckor 8

9 Viktiga slutsatser Olycksförebyggande arbete är viktigt! Definitioner Förhindra olyckan INNAN den inträffar Spridningen fungerar så där varför? Lärande från olyckor 9

10 Vidare reflektioner & funderingar För vem lär vi? Finns ett bäst före datum för lärandet? Finns ett moraliskt ansvar att sprida kunskap i syfte att förhindra olyckor? Kan organisationer lära? Lärande från olyckor 10

11 Publikationer Lindberg, A-K., (2010) Learning from accidents. Experience feedback in practice, Doctoral Thesis, the Royal Institute of Technology Lindberg A-K. and Hansson S.O, Accident prevention through experience feedback form the rescue services. A study of incident reports in Sweden, submitted manuscript Lindberg A-K, Learning from experience in municipal environmental inspection, submitted manuscript. Lindberg A-K. and Wester M., Investigating experience feedback in Swedish authorities. An empirical study of experience feedback in practice in 21 Swedish authorities, submitted manuscript. Lindberg, A-K., Hansson, S.O. and Rollenhagen, C., Learning from Accidents What More Do We Need to Know? In press, Safety Science. Lindberg, A-K., (2010) Svenska myndigheters erfarenhetsåterföring. En intervjustudie. [Experience feedback in Swedish authorities. An interview study.] the Swedish Civil Contingency Agency. Lindberg, A-K., (2009) Räddningstjänstens insatsrapporter En studie av erfarenhetsåterföring i kommunal räddningstjänst [Rescue services incident reports A study of experience feedback in municipal rescue services, the Swedish Civil Contingency Agency. Lindberg, A-K., (2008) Experience feedback in practice, Licentiate Thesis, the Royal Institute of Technology. Lindberg, (2008) The CHAIN model pp in Johanna Runarsson (ed.), Learning from accidents An anthology based on thoughts and ideas from young research fellows, Swedish Rescue and Services Agency. Lindberg, A-K., Hansson, S.O. (2006) Evaluating the effectiveness of an investigation board for workplace accidents, Policy and Practice in Health and Safety, 4 (1), p Lindberg, A-K., (2006) Att lära av inspektörers erfarenheter En undersökning av inspektionsverksamheten i elva kommuner [Learning from experience in municipal environmental inspection A study of the inspection in eleven municipalities], the Swedish Environmental Protection Agency. Hansson, S.O., Lindberg, A-K., (2004) Utvärdering av Arbetsmiljöverkets haverikommission [Evaluation of the accident investigation board of the Swedish Work Environment Authority], the Swedish Work Environment Authority. Lindberg, A-K., (2004) Metoder i kommunal och regional tillsyn En inventering [Methods of municipal and regional supervision an inventory], the Swedish Environmental Protection Agency. Lärande från olyckor 11

Relevanta dokument

Lärande från olyckor. Förstärkt erfarenhetsåterföring. Anna-Karin Lindberg

Lärande från olyckor. Förstärkt erfarenhetsåterföring. Anna-Karin Lindberg Lärande från olyckor Förstärkt erfarenhetsåterföring Anna-Karin Lindberg 2 MSB:s kontaktpersoner: Jan Schyllander, 010-240 56 66 Kontaktuppgifter författaren: Anna-Karin Lindberg, Mobil: 0730-204 118 Publikationsnummer