OM RESILIENS ELLER VARFÖR GÅR DET OFTA SÅ BRA?

Transkript

1 OM RESILIENS ELLER VARFÖR GÅR DET OFTA SÅ BRA? PELLE GUSTAFSON CHEFLÄKARE

2 VARFÖR GÅR DET OFTA SÅ BRA? Patientsäkerhet ur ett resiliensperspektiv Resiliens = ett systems förmåga att fungera trots skiftande förutsättningar

3 OPERATIONSSJUKVÅRD SLL Ålder 71+ Alla operationer n = % ökning i antal 2014 jfrt 2033

4 SÄKER FÖRLOSSNINGSVÅRD

5 PRISS

6 SÄKER BUKKIRURGI

7 LEK MED TANKEN Bättre följsamhet är en bra väg mot en säkrare vård Maximal följsamhet borde då ge maximal säkerhet Men vad skulle hända om en operationsavdelning eller en intensivvårdsavdelning drevs enligt benhårda rutiner och regler, och inga avsteg var tillåtna (eller gjordes)?

8 PARADOX Ju högre följsamhet till rutiner/pm, dess bättre säkerhet Ju högre följsamhet till rutiner/pm, dess sämre säkerhet

9 WORK-AS-IMAGINED VS. WORK-AS-DONE

10 HASTIGHET I TRAFIKEN Hur många lagar och föreskrifter styr hur fort vi får köra? Vad skulle hända om vi följde alla?

11 SYSTEMTEORI enkelt komplicerat komplext

12 SYSTEMTEORI enkelt komplicerat komplext

13 KOMPLEXA SYSTEM OCH VARIABILITET Komplexa system kan inte beskrivas i detalj Komplexa system har alltid variabilitet Variabilitet är nödvändig oftast av godo, nödvändig kompensation kan ibland, ofta oförutsett, leda fel

14 SOCIO-TEKNISKA SYSTEM Organisationer/verksamheter/system med: mycket teknik mycket interaktioner mellan individer Kännetecknas av hög komplexitet och täta kopplingar Varav följer att de i princip är omöjliga att i detalj beskriva

15 BÖRJAN AV EN INSKRIVNING PÅ FÖRLOSSNINGSAVDELNING

16

17 SÄKERHET I SOCIO-TEKNISKA SYSTEM Risker kan oftast inte tillskrivas enskilda faktorer, utan måste ses i relation till hela systemets funktion Kan oftast inte enkelt undanröjas Säkerhet i socio-tekniska system = att upprätthålla adekvat funktion i både väntade och oväntade förhållanden

18 SÄKERHET I TRADITIONELL MENING, SÄKERHET 1 När inget går fel Man kan i detalj beskriva hur de system vi arbetar i fungerar Avvikelser / olyckor har specificerade och identifierbara orsaker Säkerhet åstadkoms genom att ta bort/minska risker så att så lite som möjligt går fel Fokus på händelser där säkerhet saknas, snarare än där säkerhet finns Följ rutiner och riktlinjer

19 SÄKERHET I ALTERNATIV MENING, SÄKERHET 2 När allt går rätt De system vi arbetar i är för komplexa för att i detalj kunna beskrivas variabilitet Avvikelser och olyckor beror på oväntade kombinationer av nödvändig variabilitet i prestation och utförande Olyckor kan sällan förklaras av konkreta och specifika orsaker Säkerhet uppnås genom att försöka se till att saker går rätt, snarare än att hindra dem från att gå fel

20 RESILIENS Ett system är resilient om det: bibehåller sin funktion i både väntade och oväntade förhållanden anpassar sin funktion före, under, eller efter händelser (förändringar, störningar, och möjligheter)

21 RESILIENS

22 RESILIENCE ENGINEERING Människor lär sig att förutse och hantera brister i systemet Kapaciteten anpassas till krav och resurser Arbetsrutiner och procedurer anpassas till situationen Människor kan upptäcka och korrigera fel Dessutom har systemet en förmåga att lära av situationen (utveckla expertkunskaper) Samt en förmåga snabbt återgå till normalt läge igen, efter en onormal händelse.

23 RESILIENCE ENGINEERING Responding (Actual) Anticipating (Potential) Learning (Factual) Att förstå vad som hänt Att veta vad man ska göra Monitoring (Critical) Att veta vad man ska observera Att veta vad man kan förvänta sig

24 RESILIENS UTTRYCKT PÅ ETT ANNAT SÄTT: Everybody has a plan until they get punched in the mouth (Mike Tyson)

25 ADAPTATIONER SKER HELA TIDEN Vi ser dem inte alltid, men de finns och är helt nödvändiga Ibland kallas de regelbrott eller olydnad, ibland är de helt avgörande för att ett liv räddas

26 VI VET ALLDELES FÖR LITE När sker adaptation? Varför sker adaptation ibland? Och varför inte ibland? Vilka adaptationer är bra? Och vilka är mindre bra? Kan man lära ut adaptation? Om så, hur? Kan man justera ett systems förmåga att adaptera?

27 SÄKERHET 1 ELLER SÄKERHET 2? Säkerhet 1 och säkerhet 2!!

28 SLUTSATSER (OCH SVARET PÅ FRÅGAN) Ett komplext systems förmåga att adaptera är helt avgörande (säkerhet 2) Mot denna tes står att fasta och följda rutiner också är viktiga (säkerhet 1) Adaptationer sker hela tiden i sjukvård Vi måste lära oss mer om hur/när/varför de sker (eller inte)