Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Standardvårdplan för levertransplanterad patient

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: William Bennet, Universitetssjukhusö, Läkare transplantation (wilbe1) Godkänd av: Per Lindnér, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (perli10) Denna rutin gäller för: Transplantationscentrum Gällande under tiden: - Patient id: Planerad vårdtid: ~14 dagar Huvudmål: Att efter genomgången levertransplantation uppnå optimalt medicinskt, fysiskt och psykiskt välbefinnande i den nya livssituationen. Sökord Tvärprofessionell diagnos (TPD) Omvårdnadsdiagnos (OVD), mål, åtgärder, resultat Kommunikation OVD: Risk för kommunikations- och språksvårigheter r.t. eventuellt nedsatt syn/hörsel/annat språk l.t. otillräcklig kunskap och inlärning. : Åtgärd: Information: Ta reda på eventuella kommunikationssvårigheter vid inskrivningssamtalet. Kommunikation OVD: Risk för bristande kognitiv förmåga r.t. levertransplantation och nedsatt leverfunktion. Tidigt upptäcka förändringar i patientens mentala status för att undvika onödigt lidande för patienten. Åtgärd: Information: Om att detta är vanligt pga genomgången levertransplantation och förhöjda levervärden. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 10)

2 Andning/Cirkulation TPD: Risk för andnings- och cirkulationskomplikationer r.t. narkos, postop immobilisering, sänkt immunförsvar, transplantatfunktion, diafragmanära operationssnitt och grundsjukdom. Inga komplikationer under vårdtiden. Tidigt upptäcka tecken på komplikationer. Att själv sköta sin andningsträning. Åtgärder: Information: Preoperativ info och instruktion i andnings- och uppstigningsteknik ges av fysioterapeut när patienten sätts upp på väntelistan. Träning: Andningsträning med utprovad PEP mask/ munstycke (enligt individuellt schema på salen). Påbörjat Sign Avslutat Sign På grimma eller nästuss ges max 6 liter syrgas. Stiger inte syremättnaden över 90 % med 6 liter syrgas via grimma, byt till % -mask alt oxygenmask och kontakta läkare. Grimma kan användas tillfälligt vid måltid. Observera! För patienter med försämrad sensibilitet (t.ex. vid diabetes) tas kompressionstrumporna av en timma per dag för inspektion av hudkostymen. Spec omv: Kontroll av patientens andningsfrekvens, syremättnad, blodtryck, puls, och kroppstemperatur enligt NEWS(dokumenteras på NEWS-kurvan). Initiera / rådgör med ansvarig läkare eller sjukgymnast om syrgastillförsel vid SaO 2 mindre än 90 % Medverkan: Tar själv ansvar för att utföra sin andningsträning. Påbörjat Sign Spec omv: Skötsel: Aktuell BAS-test skall finnas under den första postoperativa veckan, därefter enligt ordination. Blododling, urinodling samt eventuell sårodling + CRP vid temp över 38.5 C eller vid frossa. Omläggning och skötsel av CVK/CDK enligt Vårdhygiens rutin. PVK avvecklas snarast vid fungerande CVK. Dokumentera i Melior under Infarter/Utfarter. Kompressionsstrumpor skall vara på hela dygnet. (rekommenderas tills patienten är mobiliserad till mer än 50 % dagtid). Påbörjat Sign Avslutat Sign Vikt x1 hela vårdtiden Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 10)

3 utrition TPD: Risk för undernäring r.t. stor kirurgi, sårläkning samt grundsjukdom. Stabil vikt. Att återfå individuellt normala kostvanor med tillräckligt energi- och proteinintag (enl. riktlinjer nedan). Åtgärder: Energibehov: inom 2 Mat- och vätskeregistrering tills dagligt energi- och vätskebehov intagits per os i tre efterföljande dygn. Påbörjas igen vid försämrat kaloriintag. veckor ska patienten uppnå ett kaloriintag på Påbörjat Sign Avslutat Sign kcal/kg kroppsvikt Påbörjat Sign Avslutat Sign och dygn. Obs Beräknat individuellt behov - kcal Skötsel: Kosttillägg / näringsdryck x,,, Observera! Screening för identifiering av undernäring/ risk för undernäring ska göras vid vårdtid längre än 2 veckor eller vid komplikationer som medför hög metabol stress. Vg se Rutin nutrition. Samord: Sort/Smak: Påbörjat Sign Avslutat Sign Beställ specialkost v.b. Påbörjat Sign Avslutat Sign Initiera dietistkonsultation (om energibehov ej uppnåtts trots försök med EPR-kost och kosttillägg). Genomfört Sign Screena patienterna för identifiera undernäring/ risk för undernäring vid lång vårtid eller vid komplikationer enl. Rutin nutrition. Genomfört Resultat Sign Vätskebalans x1 följs rutinmässigt tills intravenös vätsketillförsel avvecklats. Påbörjat Sign Avslutat Sign Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 10)

4 Nutrition OVD: Risk för illamående r.t. narkos, analgetika och postoperativ tarmparalys. Inget illamående. Åtgärd: Lm-hant: Initiera insättande av verksam antiemetika v.b Nutrition TPD: Risk för munsvamp r.t. immunosuppression och Antibiotikabehandling. Frisk munslemhinna Åtgärder: Daglig observation av munslemhinnan. Påbörjat Sign Skötsel: Lm hant: Aktiv hjälp med munvård Påbörjat Sign Avslutat Sign Initiera insättande av Mixt. Mycostatin Genomfört Sign Medverkan: Tar själv ansvar för att meddela förändringar i munstatus. Påbörjat Sign Tar själv Mixt. Mycostatin Påbörjat Sign Nutrition TPD: Risk för hyperglukemi r.t. kortisonbehandling. Stabilt blodsocker. Åtgärder: Underv: Om hur blodsockernivån påverkas av medicinering och Eventuella åtgärder. Blodsocker kontrolleras alltid x 5 hos patienter som får insulin och hos patienten med känd diabetes. Vid blodsockermätning x5 mäts detta inför varje måltid samt kl Lm hant: Genomfört Sign Om B-glucos mer än 10 mmol/l, kontakta ansvarig läkare för ordination av insulin(läkemedelsmodulen) och mät b-gluc x5 Påbörjat Sign Avslutat Sign Kontroll av B-glucos x,,,, Om fasteblodsocker mer än 7 mmol/l mäts B-glukos igen kl: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 10)

5 Elimination TPD: Risk för njursvikt r.t. förändrad medicinering samt operationstrauma. Normal njurfunktion. Tidigt upptäcka förändrad diures. Åtgärder: Spec omv. KAD in, dokumentera i Melior under Infarter/Utfarter Beakta viktutvecklingen i samband med njursvikt Spec. omv Urinmätning var 6:e timme. Avslutas ett dygn efter KADdragning om god urinproduktion och avslutad balansräkning. Påbörjat Sign Avslutat Sign Påbörjat Sign Avslutat Sign KAD ut enl. ordination. Dokumentera i Melior under Infarter/Utfarter Tänk på! Spontan vattenkastning inom 6 timmar efter KAD ut. Kontrollera residualurin direkt efter miktion alt. inom 6 timmar Om svårbedömd utan spontan miktion. bladderscan eller oklarheter- kontakta alltid Bladderscan kl. Sign Volym ml läkare. Bladderscan kl. Sign Volym ml Samordn: Meddela läkare vid nästa rondtillfälle om RES-urin > 100 ml. Ny KAD sätts om RES-urin >300 ml uppmäts. Elimination OVD: Risk för förstoppning r.t. tarmparalys, postop mmobilisering och aktuell medicinering. Återfå för patienten normala avföringsvanor. Åtgärder: Information: Om kostens och dryckens samband med tarmfunktionen. Genomfört Sign Auskultation av tarmperistaltik (tyst, tarmljud, gaser går) samt registrering av tarmtömning (a, A) (skriv även datum i rutan). Medverkan: Tar ansvar för att själv meddela subjektiva förändringar i tarmfunktionen. Påbörjat Sign Lm hant: Initiera laxantia vid opioidbaserad smärtlindring Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 10)

6 Hud OVD: Ökad risk för sårinfektion r.t fördröjd sårläkning pga av immunosuppression. Välläkt op-snitt och dränhål utan komplikationer. Att inga infektioner skall uppstå. Att tidigt upptäcka tecken på infektion. Åtgärder: Daglig inspektion av intravenösa infarter, sår, förband, dränage och slangar. Observera! Påbörjat Sign Avslutat Sign Op-förband som läcker igenom förstärks med absdyna de första enl. 24 R timmarna. Vid misstanke om blödning måste såret inspekteras! platta+ Observera! + Sårvård och suturtagning kräver alltid en individuell bedömning inför beslut om lämplig åtgärd. Diabetiker har ofta fördröjd sårläkning, varpå stygnen vanligen behöver sitta några dagar extra. Spec omv: Spec omv: Omläggning och tvätt med Descutan och byte av dränagepåsar Rutin Omläggning av operationssnitt efter bukkirurgi. Påbörjat Sign (Datum och sign. i rutnätet vid omläggning och byte av påse) Avveckling av katetrar, drän och övriga slangar enl. ordination. dokumentera. i Melior under Infarter/Utfarter) Spec omv: Såret förslutet med intracutana suturer: Sign Borttagande av suturer/agraffer (tidigast 14 dagar efter op). Varannan: Sign Samtliga: Sign Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 10)

7 Hud OVD: Risk för trycksår r.t. postoperativ immobilisering och försämrat näringstillstånd. Att tidigt upptäcka tecken på trycksår. Åtgärder: Daglig observation av hudkostymen. Påbörjat Sign Avslutat Sign Spec omv. Avlastning med antidecubitusmadrass. Påbörjat Sign Avslutat Sign Aktivitet TPD: Nedsatt kapacitet att klara ADL och förflyttning själv r.t. sår- och/ eller ryggsmärta samt nedsatt muskelkraft sekundärt till genomgången levertransplantation. Att själv klara hygien och förflyttning. Åtgärder: Träning: Mobilisering med fysioterapeut eller sjuksköterska/undersköterska. Påbörjat Sign Avslutat Sign Skötsel: Aktiv hjälp med hygien. Påbörjat Sign Avslutat Sign Tillsyn vid hygien. Påbörjat Sign Avslutat Sign Förflyttning med,,, levande stöd. Hjälpmedel: Medverkan: Tar själv ansvar för sin hygien. Påbörjat Sign Tar själv ansvar för att promenera i korridor och trappa. Påbörjat Sign Stöd: Uppmana till mobilisering och träning hela vårdtiden. Rehabiliteringsåtgärder: Träning med fysioterapeut enl. särskilda program vg se melior Information: Av fysioterapeut om bukmuskelprogram och lämplig fortsatt träning och fysisk aktivitet inför hemgång Genomfört: Sign: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 10)

8 Sömn OVD: Risk för sömnsvårigheter r.t. postoperativ smärta, immobilisering, sjukhusmiljö, aktuell medicinering och förändrad livssituation. Av patienten upplevd god nattvila. Åtgärder: Lm hant: Initiera insättande av verksam farmaka vid behov. Genomfört Sign Miljö: Planera för ostörd vila dagtid Tid: fm - Sign Tid: em - Sign Särskilda skäl till behov av enkelrum Aktuellt Sign Smärta OVD: Smärta el. förutsedd smärta i och omkring sår r.t genomgången levertx, samt inför mobilisering. VAS < 4. För patienten hanterbar smärta. Åtgärder: Observation och registrering av smärta var 3:e timma med VAS. Registreringen avslutas efter tre efterföljande noteringar under 4, utan analgetika i injektionsform given. Registrering påbörjas igen vid ev. smärtgenombrott. Palpera buken vid oväntat smärtgenombrott. Kortison kamouflerar smärta vid t.ex. galläckage genom att den inflammatoriska processen dämpas. Galläckage ger vanligen smärta i hö flank eller utstrålande mot skuldrorna och kan även ge brädhård buk. Datum Post op VAS Preop VAS Datum Tänk på att utvärdera och summera analgetika som ges vid behov. Lm hant: Initiera insättande av verksam analgetika och/eller alternativ smärtlindring enligt generella direktiv. enligt Rutin Läkemedel som får ges utan särskild läkarordination. Insättande av smärtdosett. Påbörjat Sign Avslutat Sign Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 10)

9 Psykosocialt OVD: Förändrad hälso- och livssituation med nya krav i dagliga livet r.t. genomgången levertx. Andligt/Kulturellt OVD: Risk för andlig/existentiell oro r.t. genom gången levertx och förändrad livssituation. Psykiskt och socialt välbefinnande under vårdtiden samt optimal utskrivningsplanering. Trygg patient i stressad livssituation. Åtgärder: Patienten kan redan ha en etablerad kontakt med kurator förmedlad via hemsjukhuset. Kontrollera detta med patienten. Observation av sinnesstämning innefattar följande: samtal med patienten, observation av mimik och kroppsspråk, notera symptom på ångest och depression. Information: Om att kurator och sjukhuspräst finns tillgängliga. Genomfört Sign Samord: Miljö: Om att Riksförbundet för leversjuka finns. Genomfört Sign Förmedla kontakt med kurator: Genomfört Sign Observation av sinnesstämning. Aktuellt Sign Avslutat Sign Särskilt behov av enkelrum. Aktuellt Sign Sammansatt status/ Infektioner TPD: Risk för infektion r.t immunosuppression. Att inga infektioner skall uppstå. Att tidigt upptäcka tecken på infektion. Att förstå och hantera de ökade infektionsriskerna med behandlingen. Åtgärder: Info: Om avdelningens hygienrutiner. Ges i samband med inläggning. Genomfört Sign Miljö: Munskydd vid transporter inom sjukhuset vid första vårdtillfället och vid rejektionsbehandling. Genomfört Sign Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 10)

10 Kunskap/ Utveckling OVD: Otillräcklig kunskap vad gäller medicinering, tecken på avstötning och livsstilsaspekter r.t genomgången levertx. Att gå hem med kunskap om: Att leva att så normalt liv som möjligt. Vad genomgången transplantation innebär för fortsatta livet. Tecken på avstötning och åtgärder i samband med det. Hur kroppen och det dagliga livet påverkas av att man äter immunsuppression, om dess biverkningar och om övrig medicinering. Åtgärder: Info: Läst boken Livet med en ny lever Genomfört Sign Information via gruppundervisning: Steg 1: Sign Steg 2: Sign Individuell undervisning: Sign Medverkan: Erhållit medicinlista: Genomfört:, Sign Delar självständigt sina mediciner: Genomfört: Sign Erhållit Loggbok: Genomfört:, Sign Samordning: Fortsatt undervisning i samband med polikliniskt återbesök. Planerat till datum Tid Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 10)