Patientansvarig ssk: Gällande under tiden: Patientid: -

Transkript

1 Patientansvarig ssk: Gällande under tiden: Patientid: - Sekundäransvarig ssk: Finns kompletterande IVP? Behandlingsansvarig sjukgymnast: Ja Nej Huvudmål: Att som tarmtransplanterad uppnå optimalt medicinskt, fysiskt och psykiskt välbefinnande i den nya livs- och hälsosituationen. Andning/Cirkulation TPD: Högrisk för andnings- och cirkulationskomplikationer r.t. sänkt immunförsvar, transplantatfunktion, grundsjukdom samt narkos och postoperativ immobilisering. Inga komplikationer under vårdtiden Andningsfrekvens 12-20/min Effektivt andningsarbete Att själv sköta sin andningsträning Centralt ventryck (CVT) inom följande värden Enligt ord av dr Fr om t om (datum) Ny ordination av dr Fr om t om CVT Intervall Omvårdnadsåtgärder: Information: Pre.op information av sjukgymnast om vikten av tidig mobilisering. Instruktion i andnings- och uppstigningsteknik. Utprovat andningshjälpmedel: Genomfört Sign Resultat: Observation, Speciell omvårdnad, Träning och Medverkan enligt separat åtgärdsblad. Varje åtgärd signeras dagligen av ssk/usk. Preoperativ syremättnad: Datum: Pox värde (%): Viktigt Tag omedelbar kontakt med läkare om patientens blodtryck sjunker mer än 10mmHg samt om patienten blir takykard eller får feber. Gränsvärden för puls, BT, AF och CVT ordineras för varje enskild patient vid rond. AF, puls, BT, temp och syremättnad kontrolleras x 3/dag. CVT x 1-2 första vårdveckan. Därefter vb. Blododla alltid vid frossa och/eller feber > 38,5 grader. Se vidare i PM för tarmtx. 1

2 Postoperativ syremättnad (%) och andningsfrekvens (AF)/minut Datum Kl 07 POX/AF Kl 14 POX/AF Kl 22 POX/AF Värden för puls och temp x 3 noteras på tempkurvan. BT-värde morgon och em noteras på tempkurvan. BTvärde kl 22 noteras på vårdplanen nedan. CVT-värden förs på tempkurvan Datum BT kl 22 Datum BT kl 22 Nutrition TPD: Högrisk för munsvamp och herpes simplex r.t. sänkt immunförsvar och antibiotikaterapi. Frisk munslemhinna Omvårdnadsåtgärder: LMH: Mycostatin x 4 oralt samt i ventrikeln via gastrostomikateter enligt dosering på medicinlistan. Observation: Av munslemhinna dagligen. TPD: Observation: Information: TPD: Risk för hyperglykemi r.t. korstisonbehandling samt hög koncentration av Prograf. Stabilt blodsocker. Individuell nivå enligt blodsocker lista. Av blodsocker x 2. Ytterligare kontroller enl ordination. Se åtgärdsblad samt PM för insulinschema A-D. Om hur blodsockernivån påverkas av aktuell medicinering och ev konsekvenser av detta. Genomfört Sign Reptition genomförd Sign Förändrad vätskebalans r.t. flöden från loopileostomi samt genomförd tarmtx l.t. risk för dehydrering. 2

3 Individuell vätskebalans enligt daglig ordination på fm/em Observation: Av vätskebalans 3 ggr/dag. Dygnsresultatet kl 06 förs på separat vätskebalanslista. Registrering av vätskebalans Datum Kl Kl Datum Kl Kl OVD: Otillräckligt näringsintag r.t. stora näringsförluster sekundärt till tarmtransplantation samt inför träning och sårläkning. Viktigt 1) Noggrann vätskebalans 2) All näringstillförsel enligt särskilt PM 3) Dropp enl ordination 4) Daglig kontakt med dietist Maria Bengtsson 5) Stöd av nutritionssk: Malin Molin 6) Nutritionsläkare heter Ingvar Bosseus Specomv: Specomv: Postop vecka I: 20-25kcal/kg Postop vecka II: 25-30kcal/kg inklusive sondnäringstillförsel Peroral föda så snart ventrikeln tömmer sig och tarmen i övrig mår bra. Näringstillförsel med PN och TPN via central venkateter. Näringstillförsel enteralt ges via jejunala katetern. Peroral tillförsel cirka från postop dag 8. Postop dygn 1: Parenteral nutrition med glukosdropp enligt ordination. Postop dygn 2-3: Kabiven med tillsatser samt kristalloider via CVK. Bröstmjölk via gastrostomikateter samt Oralyt i jejunala katetern. Postop dygn 4-5: Kabiven med tillsatser samt kristalloider i CVK. Bröstmjölk via gastrostomikatetern och Oralyt samt Peptisorb via jejunala katetern. Postop dygn 6-7: Kabiven med tillsatser samt kristalloider i CVK. Bröstmjölk via gastrostomikatetern samt Peptisorb via jejunala katetern. Postop dygn 8: Förutom PN och EN enligt PM även försiktig tillförsel av föda peroralt. Post op dygn 9 och framåt tillförsel med PN, EN samt näring peroralt enligt särskild matsedel i PM för nutrition vid tunntarmstx. Nutritionstillförsel i detalj anges i särskilt PM för nutrition vid tunntarmstx. Tillförsel av näring förs i separat nutritionsjournal. Övriga åtgärder enligt separat åtgärdsblad. 3

4 4

5 Elimination TPD: Rikliga flöden från stomin r.t. tarmtx l.t. risk för dehydrering. Viktigt Det kommer oftast inget i stomin dag 1. Notera särskilt tecken till minskat flöde eller att det upphör helt. Även ökat flöde är ett observandum. Notera tecken på blod i tarminnehållet. Normal färg på flödet är grönt. Stomin sys med resorberbara suturer. OVD: Observation: Specomv: Specomv: TPD: Observation: Spec omv: Förändrad hälsosituation r.t. nyanlagd tillfällig ileostomi Aktuellt Ej aktuellt Sign Balans mellan stomiflöden och vätsketillförsel Välfungerande stomi Att patienten själv tar ansvar för skötsel och bandagering av stomin innan utskrivning till hemmet. Av mängden stomiflöde avseende mängd; färg och konsistens var 6:e timme. Av tarmknoppen samt huden runt stomiöppningen dagligen. Byte av genomskinlig stomipåse dagligen. Konsultation av stomiterapeut avseende bandageringsmaterial samt skötsel av stomin. Stomiterapeutens namn: Högrisk för njursvikt r.t. aktuell immunosuppression med högdos Prograf. Tidigt upptäcka förändrad diures Av urinmängd var 6:e timme. Se åtgärdsblad. KAD in datum Sign KAD in datum Sign KAD ut datum Sign KAD ut datum Sign För övriga åtgärder se separat åtgärdsblad. 5

6 Hud TPD: Fördröjd sårläkning och högrisk för sårinfektion r.t. aktuell immunosuppression. Risk för trycksår r.t. preoperativt nedsatt näringstillförsel och postoperativ trötthet och immobilisering Viktigt! Inspektion av hudkostym, buk och förband genomförs av sjuksköterska minst vid ett tillfälle per dag. Observ Specomv: Hel hud och inga sårkomplikationer Av hudkostym avseende tecken till tryckskador, svampembolier, hematom, herpes blåsor och övrigt avvikande dagligen. Av buken avseende tecken på fistlar från stomi eller sår dagligen. Av förband dagligen. Omläggning och tvätt med Descutantvål inom 48 h postop. Genomfört Sign Fortsatt tvätt med Descutantvål vid alla omläggningar. Torra sår omlägges med Duoderm E. 6

7 Aktivitet OVD: Nedsatt kapacitet att klara ADL och förflyttning själv r.t. genomgången tarmtx l.t. ökat behov av stöd i dagliga livets aktiviteter. Träning: Skötsel: Att själv klara hygien och förflyttning. Enligt separat åtgärdsblad Enligt separat åtgärdsblad Sömn OVD: Risk för sömnsvårigheter r.t. förändrad livssituation och aktuell medicinering. Trötthet r.t. långvarig sömproblematik sekundärt till smärta och grundsjukdom före transplantationen. God nattvila med timmar per natt.(ange timmar utifrån individ). Balans mellan vila och aktivitet Förbättrad nattsömn jämfört med före transplantationen (se anteckning från bedömningen). Samordning: En timme ostörd middagsvila per dag utifrån allmäntillstånd och individuellt aktivitetsschema. Påbörjat Sign Avslutat Sign Aktivitetsschema Påbörjat Sign Avslutat Sign Spec omv: Initiera insättande av verksam farmaka vid behov. Genomfört Sign 7

8 Smärta TPD: Smärta r.t. preoperativ analgetikaterapi med morfinpreparat sekundärt till kronisk smärta i nativ tarm och buk. Aktuellt Ej aktuellt Sign TPD: Postoperativ smärta el. förutsedd smärta i och omkring sår r.t. genomgången tarmtx samt inför mobilisering. VAS< 3 VAS-registrering preop: VAS-registrering Postop: Datum / Kl Teckenförklaring: / = givit analgetika, * = givit analgetika mellan två VAS-reg, S = pat sover,? = vet ej,. /. = avslutar VAS-reg Samordning: Av smärtkonsult (samma person som vid bedömningen) Smärtläkare: Tel el psök Smärtsköterska: Tel el psök 8

9 Psykosocialt OVD: Förändrad livssituation r.t. genomgången tarmtx l.t. nya krav i det dagliga livet. Psykiskt och socialt välbefinnande under vårdtiden. Information: Om att kurator och sjukhuspräst finns tillgängliga. (Präst finns dygnet runt) Genomfört Sign Spec omv: Stöd: Initiera psykiatrisk konsultation v b (dr Zöger) Konsultation genomförd Sign Konsultation genomförd Sign Konsultation genomfört Sign Stödsamtal med (ange vem/vilka): Medverkan: Anhöriga medverkar i vården. (Ange vem/vilka) Stöd : Stödsamtal med anhörig av (ange vem/vilka) Andligt/kulturellt OVD: Risk för andlig/existentiell oro r.t. genomgången tarmtx och förändrad livssituation med övergång från kroniskt sjukdomsförlopp till en ny hälsosituation. Stöd: Trygg patient i stressad livssituation. Stödsamtal med sjukhuspräst/personal från sjukhuskyrkan vid behov. Kontakt tagen datum Sign 9

10 Sammansatt bedömning OVD: Högrisk för infektion r.t. högdos immunosuppressiv behandling sekundärt till tarmtx. Viktigt! Observations åtgärder utförs av sjuksköterska Att inga infektioner ska uppstå Att patienten ska förstå och hantera de ökade infektionsriskerna som medicineringen innebär. Observation: Av samtliga intravenösa infarter dagligen Av gastro-jejunalkateterns mynning dagligen Av samtliga dränagemynningar dagligen Av tecken på infektion i stomin. Spec omv: Byte av kranar till CVK enl PM Omläggning av CVK enl PM. Byte av drängagepåse x1 dagligen Odlingar enligt PM för tarmtx Information: Om avdelningens hygienrutiner Genomfört Sign 10

11 Kunskap OVD: Otillräcklig kunskap om mediciner, tecken på avstötning och livsstilsaspekter r.t. genomgången tarmtx. OVD: Risk för förändrad inlärningsförmåga r.t. högdos immunosuppressiv behandling och eventuell neurotoxicitet Att utskrivas med kunskap om: att leva ett så normalt liv som möjligt. vad genomgången transplantation innebär för fortsatta livet. tecken på avstötning och åtgärder i samband med det. hur kroppen och det dagliga livet påverkas av att man äter immunosuppression, om dess biverkningar och om övrig medicinering. Information: Om avdelningens rutiner enl. Välkomstbroschyren. Genomfört Sign Underv: I tre steg enl. undervisningplanen för transplanterade. Steg 1: Undervisare: Repetition steg 1: Sign Repetition steg 1: Sign Steg 2: Undervisare: Repetition steg 2: Sign Repetition steg 2: Sign Steg 3: Undervisare: Repetition steg 3: Sign Repetition steg 3: Sign Medverkan: Självständigt dela medicindosett. Genomfört Sign Tar mediciner ur egen dosett fr o m Sign Samordning: Fortsatt undervisning på TRPL-pol planerad till datum Polssk kontaktad datum 11

12 Samordning Utskrivningsplanering: Planerat utskrivningsdatum: Till: Färdsätt: Beställt av: Återbesök: Besökt pol: s Recept skrivna: Mediciner hämtade: Stomiterapeut kontaktad för bandagerings hjälpmedel: Sign Dietist kontaktad Sign Omvårdnadsepikris skriven: Sign Rapport till hemsjukhus/rehab lämnad Sign Remiss för poliklinisk sjukgymnastik skriven av sjukgymnast : Till: Övrigt inför hemgång/hemresa: 12