Handlingsplan - norra länet i samverkan år Rapporterings nivå - delar som LDG inte "äger" utan följer löpande för kännedom.

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Handlingsplan - norra länet i samverkan år Rapporterings nivå - delar som LDG inte "äger" utan följer löpande för kännedom."

Ellinor Mattsson
för 5 år sedan
Visningar:

1 MÅL & SYFTE : Skapa förutsättningar för att individer som är i behov av vård och omsorg, blir omhändertagna i ett helhetsperspektiv med individen i fokus, oberoende av ansvarig vård eller omsorgsgivare samt förebygga psykisk ohälsa och främja psykisk hälsa i norra länsdelen. Planen är uppbyggd på så sätt att man skiljer på följande: Rapporterings nivå - delar som LDG inte "äger" utan följer löpande för kännedom. Att göra nivå - delar där LDG kan ta beslut, ge uppdrag och följa upp djupare. Sådant man anser prioriterat i samverkan. 1. Förebyggande arbetssätt och rehabilitering - detta område tangerar även område 5 främja psykisk- och fysisk hälsa. Dock har vi valt att separera dessa i uppbyggnaden av planen bl.a. då område 5 har ett mer främjande perspektiv samt också i högre grad Barn & Unga perspektiv. 1. Riskbedömningar och planering av förebyggande åtgärder samt uppföljning och registrering i Senior alert ska erbjudas personer med hemsjukvård, de som bor i särskilt boende och som vistas på korttids, oavsett driftsform. Till en nivå av 90%. 2. Rehabiliteringsmodulen i Senior alert samt modulen för blåsdysfunktion/inkontinens ska användas inom relevanta verksamheter vid 2018 år slut. Resultatredovisning i LDG/VKG utifrån data Senior alert och respektive kommun. Planerat till okt Resultatredovisning i LDG/VKG, redovisa kommunvis, plan, tankar vart man är i arbetet. Planeras till okt samt MAS samt MAS 3. Införa Äldremottagning på norra länets vårdcentraler under 2018 Ansvarig arbetsgrupp och projektledare arbetar enligt uppdrag. Områdeschef samt Lägesrapport till LDG/VKG maj och nov projektledare närsjukvårdsområde norr Projektledare närsjukvårdsområde norr

2 4. Införa mobilt äldreteam under Ansvarig arbetsgrupp och projektledare arbetar enligt uppdrag. Områdeschef samt Lägesrapport till LDG/VKG maj och nov projektledare närsjukvårdsområde norr Projektledare närsjukvårdsområde norr 5 Länsdelsgruppen ska ha kännedom om de processer som sker från lasarettet kring unika diagnosgrupper och som avser team, samverkan med externa parter - vårdkedja. Löpande arbete pågår kring: 23- tim vård/multisjuka äldre akuten, strokevård/team, palliativvård/team. Områdeschef Kort rapport om arbetet delges i feb 2018 samt ytterligare tillfälle om behov finns. ansvarig inom respektive område 2. God läkemedelsbehandling för äldre - detta område finns även underbyggt i arbetet kring äldremottagning där en av delarna är att se äver klinisk farmaceut/apotekare. Området beaktas även i det arbete som ryms inom säker in- och utskrivning enligt ViSam-modellen. 1 Öka andelen enkla- och fördjupade läkemedelsgenomgångar i primärvården. Arbeta enligt Regionala riktilinjer samt enligt framtagen rutin i norra länsdelen Verksamhetschef Resultatredovisning planerat till LDG/VKG juni och dec Områdes- och Utvecklingschef 2 Öka andelen enkla- och fördjupade läkemedelsgenomgångar i psykiatrin. Arbeta enligt Regionala riktlinjer. Se över rutiner och åtgärder inom enheten. Verksamhetschef? Enhetschef psykiatrisk SV och ÖV

3 3. God vård vid livets slut 1. En ständig ökning för att nå nedan målnivåer. * Munhälsobedömning sista levnadsveckan 90% * Smärtskattning sista levnadsveckan100 % * Vid behovsord av opioid mot smärta sista levnadsveckan: 98 % * Vidbehovsord av ångestdämpande läkemedel sista levnadsveckan: 98 * Utan förekomst av trycksår sista levnadsveckan: 90 % * Brytpunktssamtal: 98 % Ta med i verksamhetsplan i de enheter som berörs. Berörda verksamhets- och er Resultatredovisning planerat till LDG/VKG dec Verksamhets- och 4. Sammanhållen vård och omsorg för psykiatri och somatik 1. Följa "Överenskommelsen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård" Använda Beslutsstödet i kommun samt ambulanspersonal. Bör finnas i respektive verksamhetsplan. Aktivt arbeta med att skriva in vårdbegäran. Bör finnas i kommuners verksamhetsplan. och Verksamhetschef ambulans Genom inhämtning av antal genomförda beslutsstöd/kommun, för sammanställning och analysering. Detta görs under perioden: v Redovisas i LDG/VKG nov Antal vårdbegäran/kommun mäts v samt v Redovisas i LDG/VKG maj och nov MAS:ar Fredrik Svensson vårdkedjegruppen.

4 Arbeta med följsamhet i respektive "spår" vid utskrivning. Vad som åligger varje enhet bör finnas med i resp. verksamhetsplan. Nyckelindikatorer: Prel utskrivningsklardatum, planeringsunderlaget, utskrivningsklar, hemgångsklar, fast vårdkontakt etc. Uppföljning i fadderskapsgrupp samt via Lifecare SP. Redovisning planerad till april samt nov Vara väl förberedda kring "Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård" inom psykiatrin Följa data utskrivningsklaradagar. Samordnad individuell plan (SIP) ska användas. Bör finnas i samtliga verksamheters verksamhetsplan. Använda och analysera webbkollen (vårdcentral) samt föra dialog kring utvecklingsbara områden till berörda verksamheter. Klargöra en organisationsstruktur inom psykiatrin hur frågorna ska drivas. Data finns på vantetider.se Ses över feb, april, okt samt dec Antal genomförda SIP, fördelat på verksamhet. Planerat mars och dec Verksamhetschef pv Resultatredovisning planerat till mars och sep 2018 (rimligt jan 2019 ). Områdeschef psykiatrin Status i frågan löpande vid LDG. närsjukvård samt samverkansledare Enhetschef psykiatrisk SV och ÖV Funktionsstöd, handikappomsorg, psykiatri behöver "rigga" arbetsgrupp på hemmaplan som hanterar och bevakar frågorna. Områdeschefer Status i frågan löpande vid LDG. Enhetschef psykiatrisk SV och ÖV samt er eller andra företrädare

5 5. Främja psykisk- och fysisk hälsa 1. Erbjuda föräldrar med barn mellan 0-18 år ett strukturerat föräldraskapsstöd. 2. Öka dialog mellan kommun, region och brukare. Samverkansorganisation för norra länsdelen. 3. Genom fysisk aktivitet riktad till en utvald målgrupp/ungdomar i norra länsdelen främja deras psykiska hälsa 4. Genom främjande insatser bidra till att förlänga den tredje åldern. Kartläggning av modeller för föräldraskapsstöd. Utbildning av gruppledare. Kartläggning av olika modeller för samverkansorganisationer samt framtagande av förslag till modell för norra länsdelen. Fastslå inriktning av aktivitet (val av aktivitet och målgrupp) samt starta aktivitet i gruppform, utvärdering. Förslag till aktiviteter och angresppssätt kommer via länsdelsgrupp folkhälsa i norr. Social-/Ifo- och Social-/Ifo- och Skol-/Elevhälso- och Strateg folkhälsoteamet Status i arbetet löpande i LDG under Kartläggningsrapport samt förslag/plan för åtgärder. Redovisas i LDG sep 2018 Kartläggningsrapport samt förslag/plan för modell/åtgärder. Redovisas i LDG sep 2018 Påbörjad aktivitet i grupp, plan för utvärdering. Redovisas sep 2018 Förekomst av aktiviteter och effekter av dessa. Status i LDG maj och nov -18. Folkhälsoteamet norr tsm med 6. God vård vid demenssjukdom 1. Öka registrering, bemötandeplan samt uppföljning i BPSD registret vid varje år/kommun. I okt 2018 redovisa kommunvisa resultat, plan, tankar vart man är i arbetet. och MAS

Relevanta dokument

1. Förebyggande arbetssätt och rehabilitering Delmål Aktivitet Ansvarig Mäta Ansvarig Hur går vi till väga? Utförandet Metod för det Uppföljning

1. Förebyggande arbetssätt och rehabilitering Delmål Aktivitet Ansvarig Mäta Ansvarig Hur går vi till väga? Utförandet Metod för det Uppföljning MÅL : Skapa förutsättningar för att individer som är i behov av vård och omsorg, blir omhändertagna i ett helhetsperspektiv med individen i fokus, oberoende av ansvarig vård eller omsorgsgivare. 1. Förebyggande