1. Förebyggande arbetssätt och rehabilitering Delmål Aktivitet Ansvarig Mäta Ansvarig Hur går vi till väga? Utförandet Metod för det Uppföljning

Transkript

1 MÅL : Skapa förutsättningar för att individer som är i behov av vård och omsorg, blir omhändertagna i ett helhetsperspektiv med individen i fokus, oberoende av ansvarig vård eller omsorgsgivare. 1. Förebyggande arbetssätt och rehabilitering Hur går vi till väga? Utförandet Metod för det Uppföljning 1. Riskbedömningar och planering av förebyggande åtgärder samt uppföljning och registrering i Senior alert ska erbjudas personer med hemsjukvård, de som bor i särskilt boende och som vistas på korttids, oavsett driftsform. Till en nivå av 90%. Målet finns med i ernas verksamhetsplaner och en plan för uppföljning finns. Strateg, Enhetsoch Områdes- /verksamhetschef i resp. Resultatredovisning i LDG utifrån data Senior alert och respektive. Planerat till okt Samtliga er ska ha Respektive deltagare representerade då verksamhet regionen arrangerar inspirationsdag/forum inom området. Antal deltagare och profession. Planerad uppföljning VKG/LDG okt Rehabiliteringsmodulen i Senior alert samt modulen för blåsdysfunktion/inkontinens ska användas inom relevanta verksamheter vid 2018 år slut. Målet finns med i ernas verksamhetsplaner och en plan för uppföljning finns. Strateg, Enhetsoch Områdes- /verksamhetschef i resp. Bevaka/utreda i pv vem/vilka representanter som är aktiva inom området. Samtliga er ska ha Respektive deltagare representerade då verksamhet regionen arrangerar inspirationsdag/forum inom området. I okt 2017 redovisa vis, plan, tankar vart man är i arbetet. VC pv maj - 17, okt - 17 LDG/VKG Antal deltagare och profession. Planerad uppföljning VKG/LDG okt Berörda MAS/MAR:ar, områdes-

2 3. Utveckla konceptet Äldremottagning inom Närsjukvårdsområdet. Utse en tillfällig arbetsgrupp under Ledningsgrupp närsjukvårdsområde. Gruppen skall ta fram en beskrivning/modell av Äldremottagning samt en implementeringsplan. Utveckla ett samarbete med en och lasarettet, ta fram minst 2 beröringspunkter för fortsatt samverkan. Fokus riskbedömning och främjande åtgärder och uppföljning. Områdeschef / Ledningsgrupp Lägesrapport till LDG juni samt presentation av modell i LDG nov -17. Samv led / Tillfällig Avstämning och presentation av arbetsgrupp ÄM arbetet till VKG/LDG feb och juni -17 Ledningsgrupp Områdeschef samt Utsedd arbetsgrupp till frågan. 4. Använda/flytta våra gemensamma resurser ut till de mest sjuka t.o.m 2018 års slut. Arbeta med att omvärldsbevaka och fortsätta inspireras av liknande verksamheter. Bjuda in till inspirations-tillfälle. Samtliga deltagare LDG Delge LDG / VKG löpande underlag, från omv bevakning. Samtliga deltagare LDG Arbetsgrupp som bevakar "äldre - mobilt team" och en eventuell utveckling av det i. Madde G, P-O, VC pv? Sammankallar gör maj-17, dec -17 LDG Bevaka de processer som sker från lasarettet kring unika diagnosgrupper och som avser team, samverkan med externa parter - vårdkedja. Områdeschef närsjukvård Återkoppling kring processarbeten och statusrapport i VKG resp LDG vid mars och okt -17. Oftare då särskilt beslut behöver tas. Områdeschef samt respektive processledare.

3 2. God läkemedelsbehandling för äldre Hur går vi till väga? Utförandet Metod för det Uppföljning 1. Minskning av användandet av olämpliga läkemedel, läkemedel mot psykos och användningen av antiinflamatoriska. 4 av 6 månader ska ha minska mot föregående år. Förskrivande läkare ska ha kännedom om "Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre". Under 2017 bör varje vårdcentral arrangera minst 1 träff/genomgång med apotekare etc., för läkargruppen. Följa pågående arbete inom Ljusnarsbergs och pv, i samverkan med Läkemedelskommitén (PPMmätning vår -16/vår-17). Verksamhets- och enhetschef pv, Sven Röstlund (distrläk dagar) Kvalitetsportalen 2 ggr/år. Förekomst av lokal aktivtet på vårdcentral. Redovisa i VKG/LDG maj resp nov -17. Verksamhetschef PPM-mätning för att mäta utgångsläge, Kopparberg samt planerade åtgärder samt följa effekten MAS Ljusnarbergs av åtgärder. Redovisning av upplägg samt och status vid LDG i maj samt i nov -17. Läkemedelskommit én /LDG Verksamhetschef Kopparberg, MAS Ljusnarbergs samt Läkemedelskommitén 2. Öka andelen enkla- och fördjupade läkemedelsgenomgångar i primärvården. Arbeta enligt Regionala riktilinjer samt enligt framtagen rutin i a länsdelen Verksamhetschef och läkare i pv, samt ssk Resultatredovisning utifrån data från Hälsovalsenheten. Planerat till VKG/LDG maj och okt /LDG 3. Öka andelen enkla- och fördjupade läkemedelsgenomgångar i psykiatrin. Arbeta enligt Regionala riktlinjer. Se över rutiner och åtgärder inom enheten. Enhetschef samt läkare psykiatrin? /LDG

4 3. God vård vid livets slut Hur går vi till väga? Utförandet Metod för det Uppföljning 1. Utveckling inom Palliativ samverkan i a länet, mellan samtliga huvudmän. 2. Ökad kunskap inom palliativa området 3. Öka andelen brytpunktssamtal per årsbasis i a länsdelen. Följsamhet av närsjukvårdsuppdraget "Jämlik palliativ vård" Samtliga verksamheter planera in under 2017 att medarbetare frigörs tid att gå webbutbildningen "allmän palliativ vård". Målet finns med i närsjukvårdsområde s verksamhetsplan och en plan för uppföljning finns. Områdeschef närsjukvård, projektledare Enhets- och avdelningschefer inom samtliga verksamheter Områdeschef närsjukvård och verksamhetschefer Återkoppling kring processen och statusrapport i VKG resp LDG vid mars och okt -17. Oftare då särskilt beslut behöver tas. Antal enheter, antal personer per enhet och yrkesprofession. Redovisas i LDG okt -17. Snitt av brytpunktssamtal via kvalitetsportalen dec 2016/-17/-18. Utifrån uppföljning ev formulera åtgärder inför efterföljande år. Områdeschef / ansvarig projektledare Verksamhetschefer pv samt samverkansledare 4. Sammanhållen vård och omsorg Hur går vi till väga? Utförandet Uppföljning 1. Säker in- och utskrivning Utvecklingsarbete inom medicinkliniken och läkargruppen, fokus säkra upp rutiner kring läkemedel vid utskrivning samt samordning med utskrivningssjuksöterska. Klinikchef, chefsläkare samt verksamhetsutveck lare medicinkliniken Redovisning av rutiner/checklistor etc., antal avvikelser, resultat webbkollen samt följsamhet ViSam-modellen. Återkoppling i VKG/LDG feb & sep -17 Verksamhetsutvecklare och Följa data utskrivningsklaradagar 2ggr/termin. Säkerutskrgrp las / Uppföljningsportalen Verksamhetscontro utskrivingsklaradagar Närsjukvård. ller/socialchef Redovisa data i VKG/LDG feb & sep -17. Bitr. utvecklingschef och

5 Analysera resultat i webkollen "sjukhus ring upp" samt föra dialog kring utvecklingsbara områden till berörda verksamheter. Aktivt arbeta med följsamhet till checklista statusmeddelande. Bör finnas i ers verksamhetsplan. och Bitr.utvchef las i samråd m säker utskr grp Enhetschefer ssk/at/bhl och resp MAS Mätperiod v. 11 samt v. 40 år Under v pinnstatistik över % bortfall vid tänkt uppringning. Genom granskning av statusmeddelande vid inskrivning av patient. Detta görs av utskrivningssjuksköterska vid ett tillfällen under år 2017, period: v Bitr. utvecklingschef och Utskrivnings ssk, Samv.ledare och Fredrik S Aktivt arbeta med följsamhet enligt grönt spår (Visammodellen) Avdelningschefer las Säkerutskr. grp las samt MAS Genom journalgranskning av utskrivna pat. Detta görs vid ett tillfälle under år 2017, period: v MAS i resp samt Samvled.för sammanställning. Använda Beslutsstödet, ssk i samt ambulanspersonal. Bör finnas i respektive verksamhtesplan. Ssk i (även at och bhl vid statusmeddelande) och ambulanspersonal Genom inhämtning av antal genomförda beslutsstöd/, för sammanställning och analysering. Detta görs vid ett tillfälle under år 2017, period: v MAS, Chef ambulans och Fredrik S 2. Aktivt arbeta med "Gränsöverskridande fadderskap" Aktivt använda NPÖ, ha med i ens verksamhetsplan Arbeta enligt framtagen planering inför år Ssk och at, Enhetschef och Strateg, samtliga berörda chefer i verksamheterna Statistik sammanställd av regionservice ska ses över juni -17 resp dec- 17. Uppföljning av möten genom dialog samt minnesanteckningar. Återkoppling efter genomförd träff i nästkommande VKG/LDG. Samv.led. och MAS

6 3. Samtliga er, vårdcentraler och avdelningar aktivt använda verktyget vårdplanering på distans. 4. Vara väl förberedda för nya lagförslaget kring "Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård" Berörd personal känna till rutiner för mötet och former för hantering av utrustning. Arbeta med att genomföra SIP enligt pilotgruppen och följsamhet enligt mall. Målet att kunna komma hem inom max 3dgr. Kontinuerlig dialog med regionens utsedda utredare för uppdraget. Samtliga verksamheter behöver "rigga" en arbetsgrupp på hemmaplan som hanterar och bevakar frågorna. Chefer för berörd personal. Utskr.ssk samt representanter kring vårdplanering Socialchef H-fors Dialog med verksamheter samt pinnstatistik 1ggr/år. Uppföljning VKG/LDG sep -17. Mall och följsamhet enligt pilotens mål, Socialchef H-fors samt redovisas april -17, sep -17 och dec samverkansledare LDG Löpande efter behov i VKG och LDG LDG representanter Faktiska utsedda grupper. Antal enheter. VKG/LDG sep-17. /LDG 5. Öka antalet planeringar med Samordnad individuell plan (SIP). Utgångsläget är 0 gjorda. Tillfällig arbetsgrupp via ledning närsjukvård tillskapas. Områdeschef Antal enheter som genomfört SIP - Meddix/Lifecare Antal personer som fått en SIP - webbkollen. Uppföljning VKG/LDG april resp dec -17. Verksamhetscontroller? Person inom vårdsystem (webbkollen)

7 5. Psykisk hälsa Hur går vi till väga? Utförandet Metod för det Uppföljning 1. Målgruppen ska erbjudas individoch behovsanpassade samt effektiva insatser av god kvalitet när det gäller området psykisk hälsa. Arbeta fram fokusområden utifrån framtagen handlingsplan i samverkan a länet. Upprätta en organisationsstruktur kring dessa frågor, likt vårdkedjegruppen. Handlingsplanen blir styrdokumentet för gruppen. Samfinansiera en gemensam resurs i a länsdelen. LDG/VKG samt folkhälsoteamet LDG i huvudsak områdescehf samt folkhälsoteamet Förekomst av fokusområden. Löpande bevakning i VKG/LDG utifrån status. Följsamhet enligt valda fokusområden och effekt av aktiviteter kopplat till dessa. Löpande bevakning i VKG/LDG utifrån status. LDG 2. Hitta former/implementering kring arbetsätt etc gällande psykiatrisk hemsjukvård. Utveckla rutiner och lyfta in i verksamhetsplan i psykiatrin. Öka antalet bestämda patienter. Chef ÖVP Antal SIP Meddix/Lifecare, Förekomst i verksamhetsplan. Uppföljning i LDG maj -17. Chef ÖVP/LDG/VKG 6. God vård vid demenssjukdom Hur går vi till väga? Utförandet Uppföljning 1. Öka registrering, bemötandeplan samt uppföljning i BPSD registret vid varje år/. Målet finns med i ernas verksamhetsplaner och en plan för uppföljning finns. Strateg, Enhetsoch Områdes- /verksamhetschef i resp. Resultatredovisning i LDG utifrån data BPSD registret och respektive. Planerat till okt 2017.

8 7. Främja hälsa och förebygga ohälsa Hur går vi till väga? Utförandet Uppföljning 1. Skapa forum i a länsdelen för att främja insatser utifrån de fyra hörnpelarna. Detta perspektiv finns med i planering av organisation enligt 5:1:2, i form av deltagare från folkhälsoteamet. Delvis genom att samverkansledare deltar i gruppen Folkhälsans länsdelsgrupp. LDG/VKG samt folkhälsoteamet Förekomst av aktiviteter med detta perspektiv i handlingsplan "Psykisk hälsa" och fokusområden. Effektmål? Status i LDG sep-17. LDG samt folkhälsoteamet 2. Identifiera och skapa strategier för utsatta grupper. 3. Genom främjande insatser bidra till att förlänga den tredje åldern. Detta perspektiv finns med i planering av organisationen enligt 5:1:2. Delvis genom att samverkansledare deltar i gruppen Folkhälsans länsdelsgrupp. Aktiviteter och planering via Folkhälsans länsdelsgrupp. LDG/VKG samt folkhälsoteamet Folkhälsoteamet Konkreta aktiviteter, inom handlingsplanerna "ÖK Psykisk hälsa" och "Sammanhållen vård och omsorg". Status i LDG sep-17. Förekomst av aktiviteter och effekter av dessa. Status i LDG sep-17. LDG, samordnare psykisk hälsa samt folkhälsoteamet LDG samt folkhälsoteamet