Sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka äldre. HANDLINGSPLAN FÖR ÖREBRO LÄN Framtagen av Ledningskraft

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka äldre. HANDLINGSPLAN FÖR ÖREBRO LÄN 2013-2014 Framtagen av Ledningskraft"

Transkript

1 Sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka äldre HANDLINGSPLAN FÖR ÖREBRO LÄN Framtagen av Ledningskraft BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE HANDLINGSPLAN FÖR ÖREBRO LÄN 2013

2 BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE INLEDNING I överenskommelsen mellan Sveriges kommuner och Landsting (SKL) och regeringen om en Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2013 har statsbidragen inriktats mot att stödja kommuner och landsting och andra aktörer i att utveckla ett gemensamt, långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete. Den prestationsbaserade ersättningen utformas som ett erbjudande till kommuner och landsting att förstärka arbetet med att gemensamt ta ansvar för de mest sjuka äldre. Utifrån överenskommelsen ska det i länet finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan. Det ska finnas ett gemensamt politiskt förankrat beslut om en aktuell handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg om sjuka äldre med särskilt fokus på en sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka äldre. I handlingsplanen ska utvecklingsledarnas/projektledarnas roll och mandat anges både utifrån nationellt uppdrag och lokala förutsättningar. Handlingsplan för länet har tagits fram av en arbetsgrupp inom Ledningskraftsteamen bestående av representanter från primärvård, kommun och slutenvård. Förankring och beslut av Handlingsplanen, som gäller , sker i respektive huvudman och i samverkansstrukturen Vilgot-Marit. BAKGRUND Samverkan i Örebroregionen Ansvaret för vård och omsorg för de äldre delas mellan kommun, landstingets primärvård och slutenvård. Detta ställer stora krav på samarbete och god information och kommunikation så att inte den enskilde kommer i kläm mellan olika verksamheter och slussas runt mellan olika vårdinrättningar. Örebroregionens struktur för samverkan mellan kommunerna och landstinget har utvecklats och förstärkts sedan mitten av 90-talet. Utifrån denna samverkanstruktur har en organisation byggts upp med en politisk samverkansgrupp, Maritgruppen, en tjänstemannagrupp med chefer, Vilgotgruppen och ett antal arbetsgrupper för utvecklings- och gränssnittsfrågor. Sedan 2012 har representanter från landsting och kommuner i Örebro län deltagit i Ledningskraft. Ledningskraft är ett initiativ från SKL för att stärka chefers kompetens i förbättringsarbete med fokus på att gå från ord till handling och omsätta den länsgemensamma handlingsplanen till praktisk vardag. I länet finns tre chefsteam utsedda, Ledningskraftsteam Norr, Ledningskraftsteam Väster och Ledningskraftsteam Örebro/Söder. Samverkan med intresseorganisationer i länet finns i form av kommunala pensionärsråd, landstingets pensionärsråd, möte med 2

3 patientorganisationerna och handikappråd. Samverkan sker också genom brukarråd, anhörigråd och samrådsmöten med patientföreningar. yrkesverksamma inom kommuner och landsting. Aktiviteter knutna till genomförandet av ViSam modellen finns integrerade i handlingsplanen. Länsgemensamt utvecklingsarbete Projekt Pallert representerar utvecklingsledare inom satsningen Bättre liv för sjuka äldre i Örebro län och begreppet projektledare motsvarar utvecklingsledare i SKLs beskrivning. Projektet inleddes 2010 som ett treårigt utvecklingsarbete med syfte att stödja kommuner, landsting samt enskilda utförare att införa två kvalitetsregister, Senior alert och Svenska Palliativregistret. Arbetet syftar till att utveckla ett långsiktigt systematiskt förbättringsarbete med fokus på de mest sjuka äldre. Från 2011 utvidgades uppdraget till att omfatta ytterligare två kvalitetsregister, Svenskt demensregister (SveDem) och BPSDregistret (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens). I samband med 2012 års överenskommelse tillkom även god läkemedelsbehandling och sammanhållen vård och omsorg men dessa områden har inte tydligt ingått i projektet Pallerts uppdrag. I samband med beslutandet av denna handlingsplan upphör projektet Pallert och projektledarnas fortsatta uppdrag tydliggörs här. Befintliga planer och program Regionalt program för Social Välfärd anger ett antal målbilder inom social välfärd som ska prioriteras till och med år I handlingsplanen ska dessa övergripande inriktningsmål samordnas. Pallerts projektplan för kvalitetsregister och ett långsiktigt förbättringsarbete, ersätts med denna handlingsplan. Projekt Visam startade i oktober 2010 och pågår tom december Projektet är en försöksverksamhet i den nationella satsningen på Bättre liv för sjuka äldre. Projektets uppdrag är att skapa en länsövergripande modell för vårdplanering och informationsöverföring inom vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. Arbete pågår inom tre områden, beslutsstöd, vårdflöde vid sjukhusvistelse och samordnad individuell planering, som knyts ihop till en sammanhängande modell. Modellen kommer att finnas tillgängligt elektroniskt och utgöra ett stöd för 3

4 MEST SJUKA ÄLDRE I ÖREBRO LÄN Britta och Sven Lundström Britta och Sven är två länsinnevånare med ett relativt stort behov av vård- och omsorg för att klara sin vardag. De behöver båda veta vart de ska vända sig om hälsan försämras, vara delaktig i planeringen för aktuella insatser och veta vem som gör vad. Foto: Anita Andersson Britta och Sven är gifta sedan 45 år tillbaka. De är 82 och 86 år gamla och bor sedan många år i en villa. Sven arbetade till pensionen som svetsare och Britta arbetade på kontor. De har två söner varav den ena bor i Västerås och den andra i Kalmar. Barnbarnen har hunnit bli fem stycken och de är en stor glädjekälla för farmor och farfar. Synd bara att de så sällan kan träffas. Tur ändå att Sven och Britta har snälla och hjälpsamma grannar som bara bor någon kilometer bort. Hälsan sviktar numera för både Britta och Sven. Båda har haft hjärtinfarkt och har efter det besvär med både yrsel och andfåddhet. Sven klarar bara att gå en kortare sträcka och vaknar allt oftare på nätterna av att han har svårt att andas. Han som alltid tyckt om att röra sig ute i naturen klarar knappt att gå ut i trädgården längre. Diabetes uppdagades när han låg inne på sjukhuset för den första hjärtinfarkten. För något år sen fick han en liten propp i hjärnan. Efter det tar allt han ska göra så mycket längre tid och den ena armen hänger inte riktigt med. Han måste också numera ha urinkateter eftersom han fått så svårt att kasta vatten. Katetern krånglar ofta och inte sällan blir det stopp i den. Det blir många resor till sjukhuset med ambulans eftersom han känner sig dålig. Ibland kan det hända flera gånger i månaden. Det är främst andfåddheten, yrsel och katetern som ställer till problem för Sven. Sen är han orolig för Britta, som har blivit så glömsk det sista året. Britta har alltid tycket om att laga mat men på sista året blir det inte som hon tänkt. Hon som alltid haft alla recept i huvudet känner att hon allt oftare har svårt att få till den enklaste maträtt. Om hon bara inte var så yr så skulle det väl reda sig. Hon har ramlat ett par gånger sista tiden vilket hon inte velat tala om för någon eftersom hon tog sig upp på benen själv. Det är tur att hemtjänsten sedan en tid tillbaka kommer och tar hand om städningen och handlar hem matvaror. Både Sven och Britta äter flera mediciner, som de börjar få lite svårt att hålla kolla på. De har kontakt med flera läkare vilket gör 4

5 att det ofta blir någon ändring av medicinering vid besök på vårdcentralen eller sjukhuset. På vårdcentralen träffar de ofta olika läkare och på sjukhuset är det också flera olika inblandade t ex urolog, ögonläkare och medicinläkare. Distriktssköterskan från kommunen har varit på besök och erbjudit sig att hjälpa till med medicinerna men de har tackat nej till det hittills. Reflektion Att bli gammal i Örebro län Vad skulle vi kunna göra för att underlätta livet för Sven och Britta? Att få åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg är något som borde vara en naturlig och självklar del av livet för Sven och Britta. De vill leva ett självständigt och innehållsrikt liv även upp i åren. En förutsättning för att göra det är att få tillgång till kunskap om sitt hälsotillstånd och anpassad hälsorådgivning för att kunna främja sin egen hälsa Vid varje vårdkontakt behöver en bedömning göras utifrån Sven eller Brittas hela situation och sammansatta behov. All vård- och omsorgspersonal har ett ansvar att skapa bra möten och förvissa sig om att tillräcklig information ges. Att veta vad som händer skapar ökad trygghet. Samtal med Britta och Sven om önskemål hur man ska agera om något akut händer eller vid försämring är viktigt för att försöka ligga steget före. Vid risk för vårdskada, behov av samordning eller individuell planering tas kontakter med andra inblandade i den vård och omsorg som Britta och Sven behöver. Ett förebyggande synsätt där den äldre görs medveten om vad han/hon kan göra själv för att t ex minska fallrisk och undernäring med ibland små, enkla medel är att öka tryggheten i vardagen med den äldres medverkan. En närmare kontakt mellan de olika vårdaktörerna runt Sven och Britta gör skyddsnätet säkrare. Att ständigt arbeta för att öka tryggheten för den äldre oavsett var vården ges skulle kunna öka förtroendet för hela vårdkedjan. Vägen dit frågeställningen Vad skapar värde för Britta och Sven? utgår från processen och allas ansvar, så att vi vågar förändra i samverkan. vi lär känna varandra över gränserna tänka Vad kan jag göra för att underlätta för nästa steg i vårdkedjan som också skapar trygghet och sammanhang för Britta och Sven? insikt om ömsesidigt beroende och förtroende, och att varje huvudman förfogar över egna resurser vilket innebär att vi inte lovar insatser hos annan huvudman. MÅLGRUPP Mest sjuka äldre i Örebro län Den övergripande definitionen av de mest sjuka äldre är personer äldre än 65 år med omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Socialstyrelsens förslag på avgränsning av gruppen de mest sjuka äldre grundar sig i omfattande och återkommande behov av sjukvård och omsorgsinsatser från flera vårdgivare eller verksamheter. Totalt i Örebro län bor personer som är över 65 år ( ). Den vidaste avgränsningen omfattar de personer som är i behov av antingen omfattande omsorg, omfattande sjukvård eller båda delar. Enligt socialstyrelsen gäller det ca 17 % av befolkningen över 65 år, vilket motsvarar personer i Örebro län. 5

6 kunna åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg få den vård man behöver, när man behöver den, på det sätt man önskar få den inte märka våra organisatoriska gränser möta kompetens, säkerhet, hög kvalitet och gott bemötande Uppleva en värdig sista tid i livet Syftet med handlingsplanen är att utveckla möjligheter till samarbeten mellan landsting och kommuner för att förbättra en sammanhållen vård- och omsorg. Utveckling av ett strukturerat förebyggande arbetssätt med den enskildes behov i fokus och en prioritering av rätt insatser för att uppnå jämlik och effektiv vård. 1. Kärnan (personer med omfattande sjukvård och omfattande omsorg) motsvarar ca 2 % av befolkningen 65 år och äldre, 1164 personer i länet. 2. Personer med omfattande omsorg (permanent särskilt boende, beslut om mer än 25 timmar hemtjänst/månad, korttidsboende eller beslut om insatser enligt LSS). Detta motsvarar ca 9 % av befolkningen 65 år och äldre, 5237 personer i länet. 3. Personer med omfattande sjukvård (multisjuklighet, fler än 19 vårddagar i slutenvården, fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju inskrivningar i öppen specialistvård). Detta motsvarar ca 10 %, 5818 personer i länet. MÅL, AKTIVITETER OCH FRAMGÅNGSFAKTORER Målet med arbetet utifrån denna handlingsplan är ett bättre liv för de mest sjuka äldre i Örebro län. Som äldre och sjuk i Örebro län ska man... Aktiviteter Aktiviteter på länsnivå redovisas i handlingsplanens aktivitetsplan, tillsammans med ansvarig, tidsplan och uppföljning på länsnivå. De länsövergripande målen och aktiviteterna bryts ner dels i länsdelsvisa aktivitetsplaner i länsdelsgrupperna samt hos varje huvudman och anpassas till lokala förhållanden och verksamhetsplaner. Denna handlingsplan berör aktiviteter inom följande områden: Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom God vård vid livets slut God läkemedelsbehandling för sjuka äldre Sammanhållen vård och omsorg Framgångsfaktorer processtänkande och med den äldre/enskildes perspektiv etik och bemötande samverkan hållbar utveckling 6

7 samma möjlighet till vård över hela länet evidensbaserad praktik och systematiskt förbättringsarbete kompetensutveckling ARBETSSÄTT Arbeta med evidensbaserad praktik De som arbetar inom vård och omsorg fattar dagligen beslut som ska vila på bästa tillgängliga kunskap utifrån forskning och erfarenhet för att göra bästa möjliga nytta för den äldre. Den äldres kunskaper, behov och delaktighet bidrar tillsammans med medarbetarens kunskaper och lokala praktiska förutsättningar, att bästa möjliga insats genomförs. Systematiskt förbättringsarbete För att medarbetare och chefer ska känna motivation och engagemang är det viktigt att se nyttan med arbetet - inte bara för de äldres skull utan även för verksamhetens utveckling. För att kunna redovisa vad som gjorts, rätta till brister och visa på förändringar och förbättringar behövs en systematik i förändringsarbetet. Det betyder att alla bör arbeta uthålligt med att mäta, redovisa och synliggöra resultat. Genom att sprida goda exempel, lär vi av varandra och sprider ett gemensamt arbetssätt. Det gäller att visa och se fördelar och vinst med de gemensamma satsningarna. UTVECKLING AV SAMVERKAN MELLAN LANDSTING OCH KOMMUN Samverkan har varit framgångsrik och ett stort antal överenskommelser i viktiga frågor har processats fram och beslutas under de senaste åren. Under 2012 har det blivit alltmer uppenbart att Marit-Vilgot-samverkan måste kompletteras med en strategi för hur vi arbetar med att stödja förbättringar i våra verksamheter och utveckling av vårt samarbete operativt. Samarbetet i Marit-Vilgotstrukturen är inte tillräckligt kraftfullt för att stödja processer som innebär förändringsarbete i linjeorganisationerna. Alla kommuner måste finnas med i ledning och styrning av verksamheten. I nuvarande Marit-Vilgot-struktur sker detta genom representation per länsdel. Utifrån detta pågår en utveckling av samverkansstrukturen. De nuvarande länsdelsgrupperna behöver förändras så att de bemannas med socialchefer, chefer från primärvården, sjukhusen samt på sikt även chefer från psykiatrin. Arbetssättet i länsdelsgrupperna ska utvecklas till att fokusera mer på verksamhetsutveckling i samverkan utifrån de övergripande länsmålen som bryts ner i respektive länsdel. Till länsdelsgrupperna knyts resurspersoner vars roll blir att vara en motor i förbättringsarbetet, informera, samordna, processa, följa upp, utbilda med utgångspunkt i handlingsplanens samverkansområden. Resurspersonerna håller också i mötesagenda och praktiskt genomförande. Resurspersonerna bildar tillsammans nätverk med utvecklingsledare och plattformsledare på. REGIONFÖRBUNDETS ROLL OCH ANSVAR Utvecklingsledare, projektledare och plattformsledare Utvecklingsarbetet samordnas och stöds av s utvecklingsledare och projektledare. Utvecklingsledare äldre ansvarar för nätverk inom området och har ett samordnande, strategiskt ansvar för Sociala välfärdsenhetens hela verksamhet inom verksamhetsområdet äldre. ns roll är att vara 7

8 operativ i utvecklingsarbetet. Projektledarna deltar i upprättandet av handlingsplanen och genomförandet av de aktiviteter som ingår i planen. Projektledarnas roll innebär att ge stöd till de länsdelsvisa grupperna för att utveckla det lokala förbättringsarbetet. Vid sidan av utvecklings- och projektledarnas ansvar finns också en plattformsledare kopplat till utvecklingsarbetet. Plattformsledarens uppdrag är att samordna de överenskommelser som slutits med SKL och att utveckla en regional plattform för stöd till kunskapsutveckling och evidensbaserad praktik samt samordna aktiviteter kopplade till det sociala välfärdsprogrammet. UPPFÖLJNING De länsövergripande målen och aktiviteterna i handlingsplanens aktivitetsplan följs av projektledarna och rapporteras till verksamhetsansvariga i länsdelsgrupperna samt Vilgot och Marit. av länsdelsvisa aktiviteter som sker i samverkan sker i länsdelsgrupperna. Ansvaret för måluppfyllelsen ligger hos respektive huvudman och verksamhetschef/socialchef. Tillsammans har man ett ansvar i respektive länsdelsgrupp att genomföra aktiviteter lokalt som bidrar till att uppfylla de övergripande målen. 8

9 AKTIVITETSPLAN FÖR ÖREBRO LÄN SAMMANHÅLLEN VÅRD OCH OMSORG OM DE MEST SJUKA ÄLDRE Grundläggande krav för att få del av prestationsersättning som gäller samtliga huvudmän: Det ska i länet finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan. Det ska finnas ett gemensamt politiskt förankrat beslut om en aktuell handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg om sjuka äldre med särskilt fokus på en sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka äldre för Denna handlingsplan är länsövergripande och gäller för , förankring och beslut sker i respektive huvudman och i samverkansstrukturen Vilgot-Marit senast Senast 16 augusti 2013 ska varje kommun och landstinget redovisa till SKL hur det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering enligt 5 kap. SOSFS 2011:9 ska bedrivas när det gäller vård och omsorg om äldre. Kommunerna och landstinget skickar även denna redovisning till. o Riskanalys- Redogöra för hur system och rutiner enligt 5 kap.1 utformas i huvudmannens verksamheter avseende vård och omsorg. o Egenkontroll Redogöra för hur system och rutiner för egenkontrollen enligt 5 kap. 2 utformats i huvudmannens verksamheter avseende vård och omsorg om äldre o Klagomål och synpunkter Redogöra för hur system och rutiner för klagomåls- och synpunktshanteringen enligt 5 kap. 3 utformats i huvudmannens verksamheter 9

10 Mål: Preventivt arbetssätt Att utveckla ett förebyggande arbetssätt med kvalitetsregistret Senior alert som ett verktyg för registrering av riskbedömning, åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Att förebygga dessa områden är viktigt och de har en stark koppling till varandra. Med hjälp av ett preventivt arbetssätt ökar möjligheten till bästa möjliga vård och omsorg oavsett vem som tillhandahåller den. av prestation och resultat: Medel fördelas till de kommuner som för minst 90 procent av dem som bor i särskilda boenden och korttidsboenden för äldre, oavsett driftsform, genomfört riskbedömningar med registrering i Senior alert. Medel fördelas till de kommuner och landsting vars utförare oavsett driftsform genomfört riskbedömningar och planerat förebyggande åtgärder med registrering i Senior alert. Medlen fördelas med 70 procent till kommunerna och 30 procent till landstingen. Medel fördelas till de kommuner och landsting vars utförare oavsett driftsform utfört bedömning av munhälsa enligt Revised Oral Assessment Guide (ROAG) med registrering i Senior alert. Medlen fördelas med 70 procent till kommunerna och 30 procent till landstingen. Utbetalning av medel baseras på uppnådda resultat under perioden 1 oktober september Nuläget Uppnådde 6 av 12 kommuner 90 % riskbedömningar i SÄBO Vad behöver förbättras? Samtliga kommuner ska registrera minst 90 % riskbedömningar och planerade åtgärder i särskilda boenden och på korttidsboenden deltar ca 4 ggr/år på socialchefsträffarna och informerar om mål och resultat ur utdataportalen Enhetschef Social välfärd och skolstöd projektledare Inom mätperioden senast gäller resultat kvalitetsregister Aktiviteter pågår tills en ny handlingsplan har upprättats Projektledarna redovisar uppnådda resultat, genomförda utbildningar till verksamhetschefer, styrgrupp, länsdelsgrupper och Marit/Vilgot 10

11 Nuläget Alla med risk får inte planerade åtgärder utförda Vad behöver förbättras? Alla personer med risk för trycksår, undernäring och fall ska få planerade åtgärder utförda ska minst en gång/år erbjuda resultat- och analysträffar med länsdelsgrupperna, chefsgrupper eller andra nyckelpersoner i kommunerna, på sjukhusen och på Hälsovalsenhetens informationsdagar i primärvården Alla i målgruppen blir inte riskbedömda i landstinget Samtliga 3 sjukhus ska nå 70 % täckningsgrad av riskbedömda patienter Resultatredovisning kontinuerligt i respektive kommun, primärvård och sjukhus Resultatredovisning via rapporteruttag med analys redovisas 2-3ggr/år på sjukhusövergripande nivå och till länsdelsgrupperna deltar regelbundet på TUF-resurspersonsträffar på sjukhusen ska delta 1 gång/termin på Hälsovalsenhetens informationsdagar för genomgång av resultat och analys i PV Identifiera målgruppen i primärvården Tydliggöra vilka yrkesgrupper som berörs i primärvården Använda verktyget Geriatrisk riskprofil (GRP) för att identifiera riskpatienter i primärvården. Utse pilotvårdcentraler 1 i söder, 1 i väster, 1 i norr, 2-3 i Örebro, där distriktssköterskor, sjukgymnaster och kommunens arbetsterapeut involveras. informerar och anordnar utbildning 11

12 Nuläget Vissa enheter i 3 kommuner och på USÖ registrerade munhälsobedömningar ROAG Struktur för informationsöverföring behöver förbättras Vad behöver förbättras? Påbörja riskbedömning med ROAG i samtliga kommuner och på samtliga sjukhus Informationsöverföring i samband med in- och utskrivning i slutenvården Utbildning ROAG på munvårdsträffar och vid grundutbildningar i varje kommun Utbildning ROAG till TUF resurspersoner och på sjukhuskliniker/avd Referensgrupp Senior alert ska ge stöd för informationsspridning, utveckling av evidensbaserat arbetssätt och spridning av goda exempel Aktiviteter utifrån ViSam modellen Folktandvårdens folkhälsoenhet Sjukhustandvården USÖ redovisar till SKL antal genomförda utbildningar Referensgrupp Senior alert och projektledare planera för inspirationsdag kring teamarbete i vårdkedjan och goda exempel utifrån vårdprevention till våren

13 Mål: God vård vid demenssjukdom Målet är en likvärdig vård och behandling av patienter med demenssjukdomar. Genom registrering i kvalitetsregistret SveDem förbättra demensutredning, behandling och uppföljning av patienter med demenssjukdomar. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) drabbar ca 90 % av alla som lever med en demenssjukdom. BPSD-registret kan med hjälp av struktur i vårdarbetet minska BPSD och bidra till personcentrerad vård, gemensamt språk för personalen, tydliga mål, teamarbete och utveckling av demensvården vid BPSD. av prestation och resultat: Medel fördelas till landsting i relation till antalet personer som nyinsjuknat i demenssjukdom, erhållit utredning med registrering i SveDem och fått diagnos i primärvården (vårdcentralerna), oavsett driftsform och medel till landsting för uppföljning i SveDem i primärvården. Medel fördelas till de kommuner, vars utförare oavsett driftsform inför ett standardiserat arbetssätt vid BPSD-symptom och registrerar i BPSD-registret. Prestationsersättningen utbetalas till kommunerna i relation till antalet utförda registreringar i BPSD-registret. Utbetalning av medel baseras på uppnådda resultat under perioden 1 oktober september Nuläget kommuner som registrerade i BPSD Vad behöver förbättras? Samtliga 12 kommuner ska registrera i BPSD deltar 4 ggr/år på socialchefsträffarna och informerar om mål och resultat ur utdataportalen Inom mätperioden senast gäller resultat kvalitetsregister Aktiviteter pågår tills en ny handlingsplan har upprättats 13

14 Nuläget 5 kommuner som påbörjat utbildning i BPSD registret Vad behöver förbättras? Samtliga kommuner ska ha påbörjat utbildning i BPSD registret ska minst en gång/år erbjuda resultat- och analysträffar med chefsgrupper i kommunerna och på länsdelsgrupperna redovisar till SKL antal genomförda utbildningar Certifierade BPSD- utbildare ansvarar för att utbildningar genomförs under 2013 i de kommuner som ännu ej påbörjat utbildning. Certifierade BPSDutbildare av implementering kring arbetssättet vid BPSD görs av BPSDutbildare BPSD registret blir en naturlig del i implementering av demensriktlinjerna i respektive kommun för implementering av demensriktlinjerna 14

15 Nuläget vårdcentraler är anslutna till SveDem 12 vårdcentraler registrerade demensutredning i SveDem Ingen vårdcentral registrerade uppföljningar i SveDem Vad behöver förbättras? Samtliga 30 vårdcentraler ska vara anslutna och registrera demensutredningar i SveDem ansvarar för informationsträffar med läkare och verksamhetschefer under våren 2013 hjälper de vårdcentraler som ej kommit igång via journalgranskning erbjuder information på arbetsplatsträffar vid behov erbjuder fortbildning/stöd för lokala koordinatorer 145 demensutredningar registrerade Samtliga 145 demensutredningar ska följas upp via registrering i SveDem 15

16 Mål: God vård i livets slutskede Palliativ vård syftar till att förebygga och lindra lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av fysiska, psykiska, sociala och existentiella problem. Livets slutskede innebär att döden är oundviklig inom en överskådlig framtid. Det huvudsakliga målet med vården ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande och stödjande. Vid palliativ vård finns behov av ett strukturerat arbetssätt för att skapa kvalitet i det medicinska och omvårdnadsmässiga omhändertagandet. Grundkrav: Täckningsgraden för registrering av dödsfall i Svenska palliativregistret är minst 70 procent av dödsfallen bland befolkningen i en kommun. av prestation och resultat: Medel fördelas till de kommuner och landsting som förbättrar vård och omsorg i livets slutskede med i genomsnitt 5 procent för fyra indikatorer i resultatspindeln; brytpunktsamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest. De som har förbättrat de fyra indikatorerna med 10 procent eller mer får vara med och dela på ytterligare medel. Kommunerna erhåller 70 procent och landstingen erhåller 30 procent. Fördelningen mellan kommunerna sker utifrån antalet personer 65 år och äldre i befolkningen. Utbetalning av medel baseras på uppnådda resultat under perioden 1 oktober september Nuläget uppnådde 9 av 12 kommuner 70% och landstinget 75% täckningsgrad i Svenska Palliativregistret Vad behöver förbättras? Att samtliga kommuner ska klara minst 70% täckningsgrad Att landstinget ska öka eller bibehålla 75% täckningsgrad ska minst en gång/år erbjuda resultatoch analysträffar med länsdelsgrupperna, chefsgrupper eller andra nyckelpersoner i kommunerna, på sjukhusen och på Hälsovalsenhetens informationsdagar i primärvården. Genomfört när och redovisas till vem? Inom mätperioden senast gäller resultat kvalitetsregister Aktiviteter pågår tills en ny handlingsplan har upprättats Projektledarna redovisar uppnådda resultat till styrgrupp Pallert/Visam, länsdelsgrupperna och Marit/Vilgot Projektledarna redovisar till SKL vid årets slut antal genomförda utbildningar 16

17 Nuläget Utgår från värdet av andelen genomförda brytpunktssamtal, dokumenterade munvårdsbedömningar, smärtskattningar samt injektion av läkemedel mot ångest Vad behöver förbättras? Samtliga kommuner och landstinget ska förbättra det genomsnittliga värdet för de fyra indikatorerna med 5 % Varje kommun och sjukhus beslutar själv om förbättring av det genomsnittliga värdet av de fyra indikatorerna med 1 0% USÖ erbjuder dialogträffar på kliniknivå med projektledare och palliativspecialist Utveckla den palliativa vården enligt handlingsplan för Palliativgrupp på Lindesbergs lasarett Palliativspecialist Palliativgrupp Lindesbergs lasarett Genomfört när och redovisas till vem? Samtliga kommuner och sjukhus ökar dokumenterad bedömning av munhälsa Utbildning i munvårdsbedömning genom förebyggande tandvården och sjukhustandvården Folktandvårdens Hälsoenhet Sjukhustandvården på USÖ Utgår från varje kommuns värde för erbjudit efterlevandesamtal Samtliga kommuner ska förbättra värdet för indikator erbjuda efterlevandesamtal med 5 % ska minst en gång/år erbjuda resultatoch analysträffar till kommunerna 17

18 Nuläget Det finns ett nationellt vårdprogram och nationella riktlinjer för palliativ vård Vad behöver förbättras? De nationella riktlinjerna och det Nationella vårdprogrammet ska vara det som styr den palliativa vården Länsövergripande Palliativt seminarium planeras till hösten med utgångspunkt från de fyra indikatorerna palliativa vårdprogrammet och nationella riktlinjerna tillsammans med projektledare Utvecklingschef USÖ Genomfört när och redovisas till vem? Ordförande i palliativa rådet redovisar genomförda aktiviteter till Vilgot Palliativa rådet ska utifrån sin verksamhetsplan stödja och lyfta fram områden där utbildningsinsatser behövs för att säkerställa att en likvärdig palliativ vård ges i länet Ordförande palliativa rådet Länsövergripande överenskommelse om palliativ vård ska tas fram av gränssnittsgruppen Gränssnittsgruppen Rapporteras till Vilgot senast

19 Mål: God läkemedelsbehandling för äldre av prestation och resultat: Medel fördelas till de län som förbättrar indikatorn Olämpliga läkemedel för dem som är 75 år och äldre, indikatorn läkemedel mot psykos för dem som är 65 år och äldre och har dosdispensering och användningen av antiinflammatoriska läkemedel för dem som är 75 år och äldre med en statistisk säkerställd minskning fram till den 31 augusti procent av medlen för ett län som uppnått uppsatta mål utbetalas till kommunerna och 30 procent till landstinget i länet. En förutsättning för att få ta del av medlen är att landstinget har tecknat ett samarbetsavtal med Center för ehälsa i Samverkan (CeHiS) avseende införandet av den nationella ordinationsdatabasen (NOD). Se mer i överenskommelsen. Mätperiod Minst 4 av 6 mån ska vara lägre än motsvarande månad 12 månader tidigare. Skärpta mål i Krav och kvalitetshandboken för primärvården ÖLL. Nuläget Örebro län var det län som 2012 minskade förskrivningen av olämpliga läkemedel till de mest sjuka äldre tredje mest av landets län och regioner. Ändå finns ett tydligt utrymme för ytterligare minskningar av förskrivningen av de tre olika läkemedelsgrupperna i den nationella satsningen även i vårt län Vad behöver förbättras? Minskning av användandet av olämpliga läkemedel för dem som är 75 år och äldre, läkemedel mot psykos för dem som är 65 år och äldre och har dosdispensering och användningen av antiinflammatoriska läkemedel för dem som är 75 år och äldre Resultatredovisning enligt de nationella läkemedelsmålen kontinuerligt till länsdelsgrupperna Hälsovalsenheten Inom mätperioden senast

20 Nuläget Vad behöver förbättras? Aktivitetsplan Äldre och läkemedel Uppdatering av aktivitetsplanen Äldre och läkemedel inom Örebro län Arbetsgrupp utsedd, Eva Frantz % av målgruppen (SÄBO och hemsjukvård) ska ha blivit föremål för läkemedelsgenomgång 2013 Läkemedelsgenomgångar i samverkan mellan primärvården och kommunerna Hälsovalsenheten i samverkan med kommunerna >75% av vårdavdelningarna vid sjukhusen ska ha rutiner för vårdsammanfattning med läkemedelsberättelse till målgruppen ( 75 år, >5 läkemedel) eller bredare målgrupp Läkemedelsgenomgångar vid inoch utskrivning på sjukhus Verksamhetschef 1 kvartalet 2014 Vårdsammanfattning med läkemedelsberättelse till alla patienter >75 år med >5 läkemedel vid utskrivning från sjukhus Patientsäkerhetsansvariga på sjukhusen Verksamhetschef 20

21 Nuläget Vad behöver förbättras? Tydliggöra och följa rekommendationer från Läkemedelskommittén Öka kunskap och kompetens kring behandling läkemedel och äldre Läkemedelskommittén inom Örebro läns landsting anordnar utbildningar inom området äldre och läkemedel Läkemedelsenheten i Örebro läns landsting återkopplar aktuell förskrivningsstatistik till vårdcentraler och kommunala företrädare vid platsbesök, och också till kliniker på sjukhusen Läkemedelskommittén Läkemedelsenheten Andra kvartalet 2014 Samtliga 12 kommuner har en plan och struktur för hur läkemedelsgenomgångar ska genomföras samt hur minskning av användandet av olämpliga läkemedel för äldre enligt nationella målen ska genomföras MAS-gruppen utarbetar en struktur för genomförandet i kommunen MAS 21

22 Mål: Sammanhållen vård och omsorg av prestation och resultat: Medel fördelas till de län som kan påvisa en statistisk säkerställd förbättring av indikatorerna Undvikbar sluten vård och Återinläggningar inom 30 dagar fram till den 31 augusti procent av medlen för ett län som uppnått uppsatta mål utbetalas till kommunerna och 30 procent till landstinget. En förutsättning för att få del av medlen är att landstingens inrapportering av data sker månadsvis med början i februari Rapporteringen ska finnas i SKL: databas senast den 20:e månaden efter den månad som mätperioden avser. Mätperiod Minst 4 av 6 mån ska vara lägre än motsvarande månad 12 månader tidigare. Nuläget Gemensam grund och struktur för bedömning vid insjuknande i hemmet saknas. Vad behöver förbättras? Samtliga kommuner ska använda strukturerad bedömning för ställningstagande till vårdnivå Utbildning i klinisk bedömning för sjuksköterskor inom kommunal vård- och omsorg via ViSam Utbildning Beslutsstöd till sjuksköterskor inom kommunal vård- och omsorg via ViSam Redovisning av genomförda utbildningar till Vilgot 22

23 Nuläget Data som beskriver antal återinläggningar och undvikbar slutenvård på individnivå för respektive enhet saknas. Vad behöver förbättras? Varje kommun/enhet/klinik får tillgång till data som beskriver återinläggningar och undvikbar slutenvård på individnivå. Säkerställa processen vid utskrivning från sjukhus Genom analysarbete via Health Navigator aktivt arbeta med de enheter som har ett stort patientflöde till sjukhusen samt identifiera de avd/kliniker där patienten återinläggs. Rapport till länsdelsgrupperna Processtöd för vårdplanering vid sjukhusvistelse via ViSam Analysgruppen Teachback utbildning till personal med vårdplaneringsansvar genom ViSam Framtagande av checklista för identifiering av riskpatienter inför utskrivning för att undvika återinläggning. Visam Under 2013 Projektledarna redovisar till SKL antal genomförda utbildningar 23

24 Återuppringning webbkollen hemma startar på Karlskoga lasarett Återuppringning webbkollen hemma planeras vid Medicinkliniken på Lindesbergs lasarett? Återuppringning webbkollen hemma planeras på någon klinik på USÖ? Pilotprojekt Trygg hemgång Örebro kommun. Pågår ca 50 personer förväntas ingå i pilotprojektet. Chef Med.klin Karlskoga lasarett Verksamhetschef/ Avd.chef för PME Lindesberg lasarett Verksamhetschef/USÖ Områdescheferna för hemvård Örebro kommun Antal genomförda registreringar i webbkollen hemma december

25 Nuläget Samordning av insatser för sjuka äldre behöver förbättras. Vad behöver förbättras? Säkerställa process för samordnad individuell planering Överenskommelse om Samordnad individuell plan SIP Processtöd för Samordnad individuell plan SIP, genom ViSam. Vilgot? Slutrapport från ViSam till Vilgot och Marit Identifiera de personer som är i behov av samordnad individuell plan Utveckla metoder för identifiera personer i behov av SIP, genom ViSam Utveckla modell för proaktiv vårdplanering gällande planerad ortopedi Projektarbete Karlskoga lasarett samt Karlskoga kommun och vårdcentraler. Införandefas start september Projektägare verksamhetschef Jan Bonnerstig Identifiering och kartläggning av målgruppen med syfte att hitta förslag till passande organisation av samverkan kring målgruppen. Projektarbete Karlskoga lasarett medicinklinik samt Karlskoga, Laxå, Degerfors kommuner och vårdcentraler. Projektägare verksamhetschef Håkan Lindvall 25