BarnBladet Nr 3 Volym X L II juni 2017

Transkript

1 BarnBladet Nr 3 Volym X L II juni 2017 Tema: Små och stora barn

2 Innehåll Barnbladet # 3.17 Ledare: Ordförande t e m a: sm å och s t o r a barn Kan kroppslängd påverka vem vi är? Att vara född liten och dess påverkan på tillväxt...10 Nu ska tillväxtkurvorna in i framtiden uppdatering och beslutsstöd...14 Hur lång blir jag?...18 Pubertet hos flickor och pojkar...22 Vikten av tillväxtkontroller...26 Omhändertagande av barn och ungdomar med komplexa ät- och nutritionsproblem...28 Effekten av sen respektive tidig avnavling på allmänpåverkade barn direkt efter födsel...32 a k t u e l l forsk a r e Vart femte barn uppger matöverkänslighet men många saknar en korrekt diagnos...34 g ä s t s k r i b e n t e n Stephan Rössner: Stadig, rund, kraftig eller fetknopp och tjockis?...38 ö v r i g t Barnveckan Medlemssidor nr 3 juni 2017 Barnbladet 3

3 ledare ordförande Bästa medlemmar! älkomna till ett nytt och intressant nummer av Barnbladet. Speciellt välkomna ska ni nya medlemmar känna er till Riksföreningen för Barnsjuksköterskor. Det är med glädje vi ser att vårt medlemsantal i föreningen ökar och flera nya medlemmar värvades under Barnveckan i Göteborg i april. Barnveckan som går av stapeln i april varje år anordnas av Riksföreningen för Barnsjuksköterskor, Svenska barn läkarföreningen och en barnklinik, i år var det Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus i Göteborg som var arrangörer. Under fyra dagar bjöds över deltagare på intressanta föreläsningar och workshops. Många av föreläsarna presenterades i Barnbladet som gavs ut som Mässnummer lagom till konferensen. Besök gjordes hos utställare och även RfB:s monter var välbesökt. Flera av er följde oss på Facebook under dessa dagar och tack alla ni för era inlägg. Nästa år 2018 är Barnveckan förlagd till Västerås så boka in redan nu dagarna april i almanackan. Ett ypperligt tillfälle att ta del av aktuell forskning och nya rön, träffa kolleger från hela landet och bli inspirerad att arbeta vidare på hemmaplan. Ett vidare arbete med nya utmaningar gäller våra nya barnsjuksköterskor som i dagarna tar sin examen från våra lärosäten. Som lektor har jag glädjen att följa dessa specialistsjuksköterskestudenter inom hälso- och sjukvård för barn och ungdom under deras utbildning och de berättar på examensdagen att de känner en stolthet att nu vara barnsjuksköterskor. De har fått en fördjupad kunskap om barn och ungdomars hälsa och ohälsa och en kompetens i specifik omvårdnad. De känner sig tryggare i sin sjuksköterskeroll och har ökat sitt mod att stå upp för barn och ungdomars rätt till en god vård och inkluderar självklart familjen i barnets vård. Vidare beskriver de nyblivna barnsjuksköterskorna att de har en tydlig helhetsyn på barnet som behöver vård, kan se det friska i det sjuka barnet och kan därmed ge en god omvårdnad av högsta kvalité. För visst är det så att omvårdnad av hög kvalité kräver hög kompetens. Om man skall utöva avancerad omvårdnad kan det tyckas vara självklart att det ska göras av en specialistutbildad sjuk sköterska som har en helhetsyn på barnet/ungdomen som behöver vård. Tyvärr hörs detta mycket sällan i debatten om sjuksköterskebristen i Sverige. Det lyfts istället fram att det behövs fler sjuksköterskor som kan springa allt fortare, sjuk sköterskor som kan nyttjas för fler patienter, istället för att lyfta fram krav på kunskapsbaserad omvårdnad som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. Vi hör ofta politiker och hälso- sjukvårdsledningar uttala sig om att patientsäkerheten inte är i fara men jag skulle vilja påstå att det är precis det den är. Med allt färre sjuksköterskor i vården vet vi idag genom forskning att patienter utsätts för skada och risk för att dö. Med en hög andel specialistutbildade sjuksköterskor däremot så ökar möjligheterna för Det lyfts istället fram att det behövs fler sjuksköterskor som kan springa allt fortare,... som kan nyttjas för fler patienter, istället för att lyfta fram krav på kunskapsbaserad omvårdnad som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. en säker vård för patienterna. Så låt oss alla sjuksköterskor göra våra röster hörda och kräva att vi har de förutsättningar vi behöver för att kunna ge en god omvårdnad till alla de barn och ungdomar vi möter. Slutligen vill jag göra ett klargörande att man inte behöver vara barnsjuksköterska för att vara medlem i RfB, vilket många tycks tro. Du ska vara sjuksköterska och ha ett intresse för barn och ungdomar, jobba med barn och unga. Helena Wigert Ordförande RfB 4 Barnbladet nr 3 juni 2017

4 Kan kroppslängd påverka vem vi är? Orsak eller verkan? En individs kroppslängd styrs framför allt av ärftliga faktorer den som har korta föräldrar blir troligen kort, och tvärtom. Samtidigt är den fysiska tillväxten ett känsligt mått på såväl fysiskt och psykiskt välbefinnande. Men oavsett anledning till kortvuxenhet går det inte att bortse från att många barn upplever sin avvikande kroppslängd som en olägenhet. Denna stressfaktor påverkar barnens psykosociala utveckling och påverkar på så sätt vem de är. Behandling med tillväxthormon styrs av riktlinjer men beslutet att behandla eller inte behandla kan leda till oro hos barn och föräldrarna om de erbjuds behandling men betraktar den som onödig (eftersom längd inte spelar någon roll i livet), eller om de nekas en behandling de betraktar som absolut nödvändig (eftersom längd spelar en jättestor roll i livet som barn och som vuxen). I de fall där det finns en mycket stark önskan måste läkaren i vissa fall tillmötesgå den. John Chaplin PhD, leg psykolog, docent i experimentell pediatrik vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet john.chaplin@gu.se Man är sin längd Det finns ett flertal studier som visar på samband mellan tillväxt och psykosociala förhållanden mot bakgrund av att längre individer bedöms ha högre status i vårt samhälle. Längd är ett etablerat korrelat till social rang. Studier från hela världen visar upprepade gånger att längden är positivt relaterad till social status. Långa män helst inte utöver det övre gränsvärdet har bättre förutsättningar att ta sig fram i livet och bli framgångsrika; längre människor har till exempel oftare uppnått högre utbildningsnivå, de har jobb med högre status och tjänar mer, och de rapporterar högre välbefinnande (Carrieri & De Paola, 2012). Det kan förutsägas att en kort person kan se sig negativt, särbehandlas, och inte få lika mycket respekt som alla andra. Det leder till misstro mot andra och uppfattningar om jaget som sårbart, med allvarliga följder i vissa extremfall (Freeman, Evans et al 2014). I betraktarens öga Studier har visat att kortväxta barn kan falla offer för stigmatisering, mobbning i skolan och social isolering. Det är i synnerhet kortväxta barn som har låg självuppskattning och som lätt blir utstötta och ensamma. De kan gripas av en känsla av att de inte duger till. Ett kortvuxet barn uppfattas ofta omedvetet som yngre och därmed mindre kompetent än längre barn i samma 6 Barnbladet nr 3 juni 2017

5 tema pression och högre psykosocial funktion efter behandlingen (Chaplin, 2011a). Som framgår av Göteborgs Pediatric Growth Research Center (GPGRC) uppstod de flesta förbättringar inom de första tre månaderna, vilket belyser att deras beteende är situationsberoende och går att ändra (Chaplin, 2011b). Psykologisk omognad har också beskrivits i kortvuxna populationer och det kan vara en långsiktig effekt som påverkar den livskvalitet som barnet upplever. Ett konsensusdokument om tillväxtbehandsmå och stora barn Det har också visats att barn med kortvuxenhet som har behandlats med tillväxthormon har avsevärt förbättrat beteende, mindre depression och högre psykosocial funktion efter behandlingen. ålder. I och med att de behandlas som yngre av omgivningen kan föräldrarna ha lägre förväntningar på dem, vilket i sin tur kan betyda att de inte mognar på samma sätt som andra barn. Detta leder till att kortväxta barn och ungdomar, särskilt pojkar, drar sig undan. Könsrollerna har säkert också ett väsentligt inflytande på hur längd kan uppfattas. Det kan handla om oro inför att hitta en pojkvän/flickvän. Ett antal studier har visat att tjejer föredrar att deras pojkvänner är längre än de själva, och likaså föredrar pojkar att deras flickvänner är kortare än de själva (Stulp & Buunk, 2013). Det är allmänt mer socialt acceptabelt att vara kort som tjej och kan till och med ses som en positiv egenskap i vårt samhälle. Däremot värderas pojkar på andra grunder. Man hänför manlighet till styrka och storlek. Dessa attityder kan ha en långsiktig effekt på vilka vi är. Människor bedöms omedvetet efter längd, vilket kan ha stor effekt på ett kortväxt barn. Hur det korta barnet behandlas av andra kommer att påverka dess emotionella utveckling och livskvalitet, och barnet kan uppleva betydande sociala, akademiska och psykiska problem (Bullinger 2009). Barnets uppfattning om hur hon eller han behandlas påverkar i sin tur dess beteende och självkänsla. Attityderna i det samhälle där barnet lever och barnets självuppfattning om sin längd kan därför vara avgörande för självkänslan, tillfredsställelsen med livet och den subjektiva livskvaliteten. Hur barnet uppför sig På populationsnivå är det dock svårt att påvisa kroppslängdens påverkan på barnet eftersom det finns många andra faktorer som kan modifiera effekterna, t ex barnets personlighet, stöd från familj och vänner, storlek på det sociala nätverket, etc. De effekter vi kan mäta är mestadels i kliniska populationer, där barnen befinner sig på grund av att deras kortvuxenhet undersökts. Om barnet får behandling är det på grund av att en brist på tillväxthormon har identifierats. När man tittar på den här populationen måste man dock komma ihåg att eventuella beteendemässiga eller känslomässiga problem kan orsakas av bristfälligheter i tillväxthormonet snarare än av barnets längd eller inställning till sin längd. En större andel korta barn i kliniska studier har visat sig ha beteendeproblem jämfört med kontrollgrupper, men nivån av problemet är inte i de flesta fall kliniskt signifikant. Det har också visats att barn med kortvuxenhet som har behandlats med tillväxthormon har avsevärt förbättrat beteende, mindre de En god sommar med Xylaktas En gång om dagen vid laktosintolerans Finns hos ditt apotek samt på nr 3 juni 2017 Barnbladet 7

6 tema små och stora barn veckling och mognad, samt mellan kroppsutveckling och mental hälsa. Det vore bättre om vi kunde ha en mer accepterande inställning mot kortvuxna personer. Då skulle de som är kortvuxna ha lättare att acceptera sig själva. Men i nuläget finns det fortfarande nackdelar med att ha en avvikande kroppslängd och det kan påverka vilka vi är. På grund av att psykosocial ohälsa kan hämma tillväxten samtidigt som avvikande kroppslängd kan störa barnets psykiska hälsa, är det angeläget att variabler som beskriver det psykologiska läget vidare utforskas. * ling hos barn med idiopatisk kortvuxenhet har betonat vikten av att mäta livskvaliteten (Cohen, 2008). Denna mätning är komplex men det finns några validerade instrument tillgängliga på svenska, såsom QoLISSY (Bullinger, 2013), Göteborgs välbefinnandeskala (Erling, 1994). Påverkas alla barn av sin kroppslängd? En studie från GPGRC har visat att före 8 9 års ålder var kortväxta barn i genomsnitt inte medvetna om sina längdavvikelser. Skillnader i uppmätt längd är mindre uppenbara hos yngre barn, där tillväxtskillnaderna ännu inte har blivit tydliga. Ett ökat fokus på kroppsbild börjar i tonårsåldern (Chaplin 2012) då ungdomar ofta befinner sig i en smalare åldersgruppering i och utanför skolan, där jämförelser med andra i samma ålder blir oundvikliga. Det finns ett signifikant samband mellan livskvalitet och längd i tonåren men det minskar med åldern. Enligt en itali ensk studie är det även så att livskvalitet beror på längden hos personerna i individens sociala nätverk (Carrieri & De Paola, 2012). En annan faktor är kön. Beteendeproblem uppstår oftare hos pojkar (Chaplin, 2012) och kan relateras till familj och socia la förväntningar som påverkar pojkens självkänsla. Andra riskfaktorer inkluderar närvaron av yngre, men längre syskon, lägre intelligens och familj med lägre socioekonomisk status. Livssituation Vissa psykosociala utfall har rapporterats, bl a stigmatisering, mobbning, social isolering, men resultaten från litteraturen är blandade. När det gäller barnets utveckling krävs mer uppföljningsstudier för att identifiera sambandet mellan kroppsut Referenser Bullinger M, Koltowska-Haggstrom M, Sandberg D, Chaplin J, Wollmann H, Noeker M, Brutt AL (2009) Health-related quality of life of children and adolescents with growth hormone deficiency or idiopathic short stature - part 2: available results and future directions. Horm Res, 72: Bullinger M, Quitmann J, Power M, Herdman M, Mimoun E, DeBusk K, Feigerlova E, Lunde C, Dellenmark-Blom M, Sanz D, Rohenkohl A, Pleil A, Wollmann H, Chaplin JE. (2013) Assessing the quality of life of health-referred children and adolescents with short stature: development and psychometric testing of the QoLISSY instrument. Health Qual Life Outcomes. 7;11:76. Carrieri V., De Paola M. (2012) Height and subjective well-being in Italy. Economics and Human Biology.; Chaplin JE, Kriström B, Jonsson B, Häfflöf B, Tuvemo T, Aronson AS, Dahlgren J, Albertsson-Wikland K (2011a) Improvements in Behaviour and Self-Esteem following Growth Hormone Treatment in Short Prepubertal Children. Horm Res Paediatr;75: Chaplin JE, (2011b) Growth-related quality of life. Horm Res Paediatr, 76: Chaplin JE, Kristrom B, Jonsson B, Halldin Stenlid M, Aronson AS, Dahlgren J, Albertsson-Wikland K (2012) When do short children realize they are short? Prepubertal short children s perception of height during 24 months of catch-up growth hormone treatment. Horm Res Paediatr, 77: Cohen P, Rogol AD, Deal CL, Saenger P, Reiter EO, Ross JL, Chernausek SD, Savage MO, Wit JM, (2008) Participants ISSCW: Consensus statement on the diagnosis and treatment of children with idiopathic short stature. J Clin Endocrinol Metab, 93(11): Erling A, Wiklund I, Albertsson-Wikland K (1994) Prepubertal short stature have a different perception of their well-being and stature than their parents. Int J Qual Life Asp Treat Rehab, 3: Freeman D, Evans N., Lister R., Antley A., Dunn G., Slater M. (2014) Height, social comparison, and paranoia: An immersive virtual reality experimental study. Psychiatry Res. 218(3): Stulp G, Buunk AP, Pollet TV, Nettle D, Verhulst S. Are Human Mating Preferences with Respect to Height Reflected in Actual Pairings? PLOS: January 16, Voss LD, Mulligan J (2000 ) Bullying in school: are short pupils at risk? Questionnaire study in a cohort. BMJ; 320: Barnbladet nr 3 juni 2017

7 Att vara född liten och dess påverkan på tillväxt Att vara född liten leder inte bara till ökad risk för kortvuxenhet, utan även till ökad risk för typ-2 diabetes och högt blodtryck senare i livet. Detta beror på flera faktorer såsom mutationer i gener som kodar för tillväxtfaktorer eller omprogrammering av den hormonella termostaten med huvudsakligen nedsatt känslighet för tillväxthormon. Sedan cirka 10 år tillbaka har Europa haft indikation på tillväxthormonbehandling hos den minoritet av barn födda små som förblir korta. Det är dock viktigt att utesluta annan sjukdom såsom glutenintolerans, levereller njursjukdom samt störning i sköldkörtelfunktion. Även provtagning för att utreda om tillväxthormonbrist föreligger görs i förskoleåldern. Jovanna Dahlgren Professor, avdelningschef Avdelningen för Pediatrik vid Sahlgrenska Akademin samt Endokrin- och obesitasmottagningen, Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus jovanna.dahlgren@gu.se Att vara född liten eller small for gestational age (SGA) drabbar 3-4 procent av alla nyfödda 1, kan tyda på intrauterin tillväxthämning och leder till ökad risk för hjärtkärlsjukdom 2. Egentligen är definitionen statistisk och innebär att man har en födelsevikt eller födelselängd under -2 standarddeviationer 3. Därför är det inte konstigt att bakomliggande orsak varierar stort. Vanligast är att en liten mamma föder ett litet barn eller att det gäller en tvillinggraviditet med ett av barnen som är mindre, men kan bero på mer allvarliga orsaker såsom dysfunktionell moderkaka (med till exempel infarkter eller större förkalkade områden), högt blodtryck och havandeskapsförgiftning med påverkad kärlförsörjning över navelsträngen eller virusinfektion. Fetal tillväxt är huvudsakligen styrd av nutrition, där näringsämnen såsom protein, kolhydrater och essentiella fettsyror förutom tillväxtfaktorerna insulin-like growth factor 1 och 2 (IGF-I och -II) är viktiga. Mutationer eller epigenetisk påverkan av genuttryck i IGF-I- och IGF-II-generna eller deras receptor leder till svår intrauterin tillväxthämning 4. Barn födda SGA har ökad risk för lågt blodsocker i nyföddhetsperioden och brukar bli tillmatade tills mamman kommit igång ordentligt med amningen. Ibland märker man av de låga blodsockernivåerna genom att barnet spritter mer eller småskakar när man utlöser Mororeflexen genom att lägga ner det. Oavsett symptom följer man blodsockernivåerna första levnadsdygnen, så att svåra hypoglykemier med kognitiv påverkan undviks. Individer som är födda SGA har en sjufaldig ökad risk för att bli korta som vuxna 2. Detta är korrelerat till en ökad risk för högt blodtryck 5. Cirka 80 procent av alla barn födda SGA har en mycket snabb återhämtningstillväxt (s k catch up-tillväxt) inom de första 2-6 månaderna, medan resterande 20 procent förblir kortvuxna 2. I princip ska alla SGA-barn ha gjort sin catch-up- 10 Barnbladet nr 3 juni 2017

8 tema små och stora barn Vår förhoppning är att vi under kommande decenniet kan bidra till att svara på frågan om behandling med tillväxthormon under barndomen påverkar de negativa metabola effekterna av att vara en medelålders man eller kvinna född SGA. tillväxt vid två årsåldern, med undantag av gravt prematurfödda SGA-barn som behöver 2-3 år för att återhämta tillväxttakten. Många barn födda SGA har en dålig aptit under koltåren och utredning i 2-4 årsåldern visar oftast på låga IGF-I-nivåer. En majoritet av dessa barn födda SGA visar sig inte vara tillväxthormonbristiga, men man behöver utreda redan i förskoleåldern om tillväxthormonbrist föreligger. Skulle det vara fallet brådskar behandlingsstart. Annars startas tillväxthormonbehandling först vid fyraårsåldern men man ska inte dra på beslutet i åratal att behandla eftersom det är framförallt behandlingsåren innan pubertetsstart som har bäst resultat för slutlängden. Tillväxthormonbehandling innebär att man en gång om dagen (ofta kvällen) sprutar små mängder tillväxthormon i vätskeform med en penna som liknar insulinpennorna. För god följsamhet till behandlingen är det viktigt att en god kontakt med kunnig barnsjuksköterska och barnendokrinolog etableras för att visa på rätt handgrepp och stöttning under uppväxtåren. Det är viktigt att utesluta annan sjukdom såsom glutenintolerans, lever- eller njursjukdom samt sköldkörtelunderfunktion innan tillväxthormonbehandling startas. Sedan cirka 10 år tillbaka har Europa haft indikation på tillväxthormonbehandling hos den minoritet av barn födda små som förblir korta (egentligen ska längden vara under -2,5 standarddeviationer och minst en standarddeviation från medelföräldralängden), oavsett om de är tillväxthormonbristiga eller inte. Men utredning av nutrition och hormonell status är viktiga för att optimera behandlingen. Observera att om barnet har mycket låga IGF-I och tillväxthormonnivåerna är normala eller höga bör grav tillväxthormonre

9 tema små och stora barn sistans (så kallad Larons syndrom) övervägas och då är det lite annan behandling som ska erbjudas. Även dysmorfiska drag med bland annat avvikande panna, liten haka, trånga tandförhållanden, lågt sittande öron, krokiga lillfingrar, oliksidiga kroppshalvor, m m bör föranleda rådgivning med genetiker då det med största sannolikhet föreligger någon typ av syndrom. Vid till exempel Silver-Russells syndrom som är det enda syndromet med neonatal tillväxthämning som har tillväxthormonindikation 6, föds barnen med mycket grav tillväxthämning och dysmorfiska drag. Dessa barn har nytta av tillväxthormonbehandling från förskoleåldern men behöver följas noggrant med tanke på att de ofta kommer ovanligt tidigt in i pubertet, vilket leder till en tidig slutning av tillväxtzonen i de långa rörbenen, med prematur avslutning på växandet (cirka 2-4 år före jämnåriga kompisar). Denna tidiga pubertet går att behandla med ett fördelaktigt utfall på slutlängd. Att vara född liten leder inte bara till ökad risk för kortvuxenhet, utan även till ökad risk för typ 2-diabetes och högt blodtryck senare i livet 1. Värst risk för metabol ohälsa har de barn födda SGA som senare snabbt går upp i vikt men förblir korta. Figuren ovan visar på BMI-kurva från en verklig patient. Där kan man inte se att pojken föddes med låg vikt, men noterar att han tappade en hel del i BMI efter ettårsåldern och under förskoleåren på grund av matvägran, för att sedan fullkomligt explodera i sin BMI-utveckling något år innan skolstart och fortsätta under hela grundskolan. En sådan snabb viktutveckling leder till rikligt med bukfetma, vilket stimulerar till ökad frisättning av fria fettsyror, nedsatt insulinkänslighet och till sist högt blodtryck. Enligt Barkerhypotesen 1 är den ökade risken för hjärtkärlsjukdom en fysiologisk anpassning, där individen omprogrammeras att överleva dålig näringstillförsel och tillväxthämning på bekostnad av hälsa senare i livet. Den sämre insulinkänsligheten och det höga blodtrycket som försämras i vuxen ålder leder till hjärtkärlsjukdom med död i tidig medelålder. Än så länge saknas longitudinella studier över flera decennier som ger oss ett svar om huruvida tillväxthormonbehandling under barnaåren minskar eller ökar dessa metabola risker. I Sverige har vi under de senaste 30 åren samlat data om merparten barn som fått tillväxthormonbehandling i Nationella tillväxthormonregistret för barn, vilket genererat ökad kunskap om behandlingsutfall och bidragit till att vi känner effekterna av behandling hos barn födda SGA. Vår förhoppning är att vi under kommande decenniet kan bidra till att svara på frågan om behandling med tillväxthormon under barndomen påverkar de negativa metabola effekterna av att vara en medelålder man eller kvinna född SGA. Summering Sammanfattningsvis föds varje år i Sverige cirka barn som är SGA. Av dessa är det cirka 600 barn som förblir korta och behöver utredas. Som sjukvårdspersonal på BVC och barnmottagning är det viktigt att identifiera dessa barn, då hormonbehandling kan komma ifråga. Referenser 1. Karlberg J, Albertsson-Wikland K. Growth in full-term small-for-gestational-age infants: from birth to final height. Pediatr Res. 38:733-9, Barker DJP. Fetal origins of coronary heart disease. Br Med J. 311: , Niklasson A, Ericson A, Fryer JG, Karlberg J, Lawrence C, Karlberg P. An update of the Swedish reference standards for weight, length and head circumference at birth for given gestational age ( ). Acta Paediatr Scand. 80(8-9):756-62, Savage MO, Burren CP, Rosenfeld RG. The continuum of growth hormone-igf-i axis defects causing short stature: diagnostic and therapeutic challenges. Clin Endocrinol (Oxf). 72:721-8, Leon DA, et al. Fetal, developmental, and parental influences on childhood systolic blood pressure in 600 sib pairs: the Uppsala Family study. Circulation. 112: , Wakeling EL et al. Diagnosis and management of Silver-Russell syndrome: first international consensus statement. Nat Rev Endocrinol. 13: , * 12 Barnbladet nr 3 juni 2017

10 FRÅN BARNVECKAN Nu ska tillväxtkurvorna in i framtiden uppdatering och beslutsstöd Den digitala utvecklingen har skapat stora möjligheter för att säkrare följa hur barn växer. Hur ska dessa möjligheter tas tillvara i utvecklingen av framtidens informationssystem? I ett symposium under Barnveckan beskrevs forskningsfronten om hur barn växer och hur ny kunskap kan infogas i våra journal system. Uppdatering av referens och möjligheter att analysera varje barns tillväxt beskrevs, liksom effekten av digitaliserat beslutsstöd. Symposiet hölls samman av Helen Seeman Lodding, medicinsk rådgivare för VGR:s utveckling av framtidens vårdinformation. Enligt who ska varje barn ha sin egen tillväxtkurva. Motivet är WHO tydliga med: det handlar om långtidsöverlevnad och optimal hälsa eftersom tillväxtkurvan är ett integrerat mått på fysisk, psykosocial och mental hälsa. Kerstin Albertsson Wikland Professor emerita Institutionen för Neurovetenskap och Fysiologi; avd för Fysiologi/Endokrinologi Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet kerstin.albertsson.wikland@gu.se Lars Gelander Verksamhetschef, Med Dr. Barnmedicin Drottning Silivias Barn- och Ungdomssjukhus lars.gelander@vgregion.se Sverige införde med start 2000 och uppdatering 2006, världens modernaste tillväxtkurvor. Kerstin Albertsson-Wikland beskrev hur flera länder implementerat de verktyg som då togs fram i Sverige som stöd för att säkrare avgöra om ett barn växer på ett hälsosamt sätt. För de yngsta barnen infördes justering för underburenhet. Tillväxt i förhållande till ärftlighet, medelföräldralängd, förbättrade möjligheter att bedöma pubertet med kurva för testikeltillväxt och möjlighet att värdera prepubertal tillväxt hos barnet med sen pubertet (se figur 1). En nyckelfråga, är att kurvan ska utgå från de barn som har bäst hälsa, förklarar Kerstin. Det är jämförelsen i kurvan med de friskaste barnen som ger störst möjlighet att upptäcka när ett barn inte följer det normala mönstret av tillväxt. Det handlar om att variationen ska vara så liten som möjligt, alltså om att de standardavvikelser, kanaler, vi dagligen använder i kurvan är smala. Det finns fortfarande en sekulär trend i Sverige, det vill säga barnen blir längre än föräldrarna. Kerstin berättar att det nu är 14 Barnbladet nr 3 juni 2017

11 tema små och stora barn... detta ökar möjligheten att hantera att barn växer olika, och att vi inte behöver en referens baserad på varifrån varje barn kommer i världen. dags att uppdatera referensen med den population som nyligen blivit vuxen. Dessutom kommer den matematiska modellen, QEPS, som beskrivs av Anton Holmgren senare, att användas. Är då den svenska kurvan användbar för att följa alla barn? WHO kämpade för att få fram en tillväxtkurva för världens barn och lyckades få tillförlitliga data för barnens första två levnadsår och hyfsade data fram till att barnen var 5 år. Man kunde då visa att i befolkningar med god hälsa, växte barnen lika oberoende av var i världen de växte upp. Men Kerstin visar också med exempel från många av väldens länder att det finns avsevärda variationer. Tydligast varierar tillväxthastighet och tidpunkt för pubertet, se t ex exempel från Peru (i figur 2). Vad var då så fantastiskt modernt med de svenska kurvorna 2000 och 2006? Kerstin beskriver möjligheterna att individualisera tillväxten runt det enskilda barnet. Att föra in när barnet var fött, alltså underburenhet, att inkludera ärftlighet genom att relatera till nomogram för medelföräldralängd var helt nytt då. Hon framhåller också att detta ökar möjligheten att hantera att barn växer olika, och att vi inte behöver en referens baserad på varifrån varje barn kommer i världen. - Dessutom, betonar Kerstin vidare, inkluderade vi ju i kurvan att barn faktisk inte kommer i puberteten i samma ålder, genom att ha skilda kurvor för prepubertala barn oavsett ålder, och barn som gått in i pubertet. Det finns alltså nya kurvor som är på väg ut. De blir baserade på ännu friskare barn, bland annat på grund av att barn till rökande mammor exkluderats. Deras barn växer mindre under hela uppväxten. I figur 3 ses hur de nya kurvorna från barn födda 1990 skiljer sig åt från dagens kurvor från barn födda Omfattande insatser sker också internationellt. GPED:s growth monitoring-projekt har satt målet att alla barn i världen skall få tillgång till sin tillväxtkurva. Första steget är nu att beskriva hur barn (0-20 år) mäts i alla världens länder. Ja, hur har vi det i dagens Sverige? Mäts verkligen alla barn från födelsen till vuxen längd? Planen är därefter att anordna ett möte för att uppnå konsensus om varför det är så viktigt att alla barn får bli mätta, plottade på en tillväxtkurva och bedömda. Vilka problem blev inte lösta med kurvorna 2000 och 2006? Lars Gelander fokuserade på komplexiteten att bedöma kurvor. I början av 2000-talet var fortfarande pappersformatet A4 den gällande standarden. Det var Socialstyrelsen som ville ha det så. Kurvorna blev uppdelade på flera sådana papper även om de i praktiken numera visas på dataskärmar som inte alls har detta Figur 1. Verktyg, tools, för att förbättra möjligheten att upptäcka när barns tillväxt kan indikera sjukdom eller ohälsa. I bilden fokuseras med röda markeringar tillväxt för det för tidigt födda barnet, möjligheten att värdera pubertet med pubertetsspurt och tillväxt utan start av pubertet oavsett ålder, testikelvolym samt ärftlighet genom medelföräldralängd. Figur 2. Who:s tillväxtkurva som blå skuggning och kurvan från Peru (fet svart linje: medelvärde, tunnare svarta linjer som +/- 2 sd). Många nationella tillväxtkurvor baseras inte på de friskaste barnen, vilket bidrar till skillnaderna men också försvårar möjligheten att upptäcka avvikelser. Figur 3. Jämförelse framtagna av Aimon Niklasson visar för pojkar skillnaden mellan friska pojkar födda 1974 (svarta linjer) i förhållande till friska pojkar födda 1990 till icke rökande mammor (blå linjer), till vänster vecka 28 till 2 år, till höger 2-20 år. Nedre kurvorna visar differensen mellan åren (cm) men speglar också skillnad relaterat till rökning. nr 3 juni 2017 Barnbladet 15

12 Framtiden handlar om att använda de digitala möjligheterna. Lars betonar att kurvan ska följa individen från vaggan till graven. format. De olika papperen gör det svårt för den som arbetar på BVC, skola eller sjukhus att få stöd i bedömningen. Underburenhet fungerar ganska väl förutom att kurvan bättre behöver förstoras till den punkt där barnet just nu befinner sig, även när det följs på neonatalavdelningen efter extremt tidig födsel. Svårare är att se BMI, ärftlighet och pubertetsutveckling samtidigt för att själv klara att göra en integrerad bedömning av om barnet växer normal. Inte minst BMI är krångligt under puberteten, eftersom skattningen är mer beroende av just pubertetsutveckling än av barnets ålder. Lars beskriver också att det har varit viktigt att förtydliga några delar av de rekommendationer man gått ut med, t ex att medelföräldralängden verkligen kan användas för att säga att barnet växer inom ett normalt intervall när det är 2 år men att det inte är tillräckligt säkert för att förutse hur långt barnet kommer att bli. Framtiden handlar om att använda de digitala möjligheterna. Lars betonar att kurvan ska följa individen från vaggan till graven. Vi vet att den tidiga tillväxten har stark påverkan på risk för sjukdom i vuxenlivet, så kurvan behöver finnas med när man bedömer medicinska insatser hos den vuxne. Dessutom behövs integrering av kurvan så att informationen ses på ett samlat sätt. Exempel är att lägga in medelföräldralängd och BMI i själva kurvan. Ett självklart nästa steg är att göra en kurva som utgår från standarddeviationer, med referensen som en rak linje, (se figur 4). För att kunna anpassa tillväxtkurvan till det enskilda barnet krävs underliggande matematiska beräkningar. Anton Holmgren beskrev hur utvecklingen av matematiska modeller för tillväxt fortgår. Baserat på den modell Johan Karlberg tog fram, ICP (Infancy-Childhood-Puberty), har vi jobbat vidare med en modell som för första gången kan beskriva varje enskilt barns tillväxt i matematiska termer. Det som gör denna modell unik är att den också tar hänsyn till att barn växer i olika tempo. Anton beskriver att två av funktionerna också har tidsskalor som individualiseras: Det handlar om den funktion som vi kallar exponentiell och som liknar infancy i Karlbergs modell och så förstås puberteten. Modellen kallas QEPS, en förkortning av de funktioner som ingår, för att skilja den från ICP, (se figur 5). Just möjligheten att individanpassa är modellens styrka. Puberteten varierar mellan olika barn. Dels kopplat till ålder men QEPS-modellen har också tydligt kunnat visa är att puberteten är beroende av barnets BMI. Förutsättningen för att visa detta är att QEPS klarar att dela upp pubertetens tillväxt från de övriga komponenterna. Det gör att vi kunnat visa att själva pubertetsspurten är mindre ju högre BMI barnet haft under barndomen, berättar Anton. Däremot blir den en andragradsfunktion som kallas quadratic och som liknar childhood i Karlbergs modell, och som blir större vid högre BMI. För det enskilda barnet tar dessa ut varandra, så trots mindre pubertetsspurt blir barnen inte kortare. QEPS-modellen ger en fantastisk möjlighet till forskning kring tillväxt och Anton bjöd in forskare som hade data på barn med specifika syndrom eller sjukdomar till samarbete. Ett spännande framtida perspektiv är att möjligheten att göra helt individuella kurvor också skapar förutsättningar för att använda alla mätpunkter i en kurva för att hitta det barn som Figur 4. Illustrationen visar längd. Medelföräldralängden är gråtonad. För att pubertetspurt ska följa linjen krävs att användaren bekräftar att barnet är i pubertet. Nedre delen visar vikt. Här fungerar inte bara en gråtonad horisontell yta för normalt bmi eftersom bmi är beroende av längden, utan linjer behöver ritas som följer variationerna i längdmätning. Figur 5. Qeps-modellen innehåller fyra matematiska funktioner som tillsammans bildar tillväxtkurvan. Modellen kan både användas för att göra en befolkningsreferens men också för att göra en kurva för varje enskilt barn. 16 Barnbladet nr 3 juni 2017

13 tema små och stora barn växer utanför det normala. Att skapa ett beslutsstöd för den som arbetar på BVC, skola eller inom sjukvård, alltså. Beslutsstöd har man testat i Finland. Antti Saari beskrev hur han har studerat effekten av att datorisera algoritmer för när man ska remittera barn för utredning hos specialist. I Finland hade vi redan tidigare en lista på faktorer som sjuksköterskan skulle bedöma vid varje mätning, berättar Antti. Det visade sig i praktiken vara svårt att genomföra. Flera faktorer bedöms: Skillnaden i längd-sds från population och föräldrar, förändring över tid i längd SDS, samt förändring av BMI över tid. Liksom i Sverige var bristen på sammanhållna IT-system ett problem men när man i ett forskningsprojekt, omfattande hela ESBO, lyckades koppla bedömningskriterierna till datoriserade journalsystem sågs en tydlig nytta. Vi fick fler barn som behövde utredas för avvikande tillväxt. Vi hittade också många barn med underliggande sjukdom, fortsatte Antti. Åtta barn upptäcktes under det år vi använde som kontroll medan 48 barn hittades med datoriserad screening. Ett stort antal diagnoser ställdes till följd av screening och man konstaterade också att om screening varit införd skulle hälften av dessa barn diagnosticerats betydligt tidigare, (se figur 6). Symposiet avslutades med sammanfattning av moderatorn Helen Seeman Lodding. Helen beskrev den fantastiska digitala utveckling vi nu ska bli en del av och som också knyts ihop med den enskilda människan och de gränssnitt som kan användas av patienter, barn och föräldrar. Tillväxtkurvan, med dess data måste finnas med i denna utveckling så att den kan nås av de som har behov av den, och nås via de tekniska lösningar som finns nu och kommer i framtiden, påpekar Helen, (se figur 7). Helen menar att framtiden nu är här och handlar om att säkra ett informationssystem som skapar delaktighet och inflytande för individen. Det ger lättillgänglig information, underlättar för medarbetaren genom bättre arbetsmiljö, skapar värde för patienten, förbättrar ledningsstödet och ger effektivare resursanvändning. Att följa och mäta barns tillväxt, att låta föräldrar och barn komma åt och uppdatera kurva och att kunna uppgradera kurvan så att den anpassas till datorer, plattor och mobiler ligger i pipeline. Att få till en samlad tillgång till alla tillväxtdata var barnet än befinner sig och att dessutom få ett beslutsstöd är det gruppen nu håller på att förverkliga. * Övriga medverkande vid symposiet Moderatorer: Helen Seeman Lodding (medicinsk rådgivare VGR, ÖL) och Lars Gelander (VC, ÖL, PhD) Ny svensk tempojusterad längdreferens, Aimon Niklasson (Docent). QEPS tillväxtmodell ett verktyg för ökad kunskap om barns tillväxt, Anton Holmgren (ÖL, PhD stud) Automated growth monitoring a Finnish success story, Antti Saari (MD, PhD) Figur 6. Exempel på datoriserad tillväxtscreening i Finland. Till vänster barn med Marfan syndrom, till höger barn med tillväxthormonbrist. AM visar när den automatiserade screeningen genomfördes men det är också tydligt från figurerna att systemet kunnat larma betydligt tidigare om det funnits på plats när barnen var yngre. Figur 7. Från papper och sjukvårdens ägande av uppgifter till att bli något individen, föräldrarna och barnet deltar i och bidrar till i vardagen med smarta appar och möjlighet att själva lägga in uppgifter. Att också kunna monitorera hur befolkningen mår genom Big Data, där tillväxt har en tydlig roll. nr 3 juni 2017 Barnbladet 17

14 Hur lång blir jag? Detta är en av de vanligaste frågorna som specialistsjuksköterskorna Lilian Bergström och Maj-Lis Tengskog får i sitt arbete vid Endokrinmottagningen vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg. Även om frågan är vanlig, så menar Lilian och Maj-Lis att de aldrig kan säga med 100 procents säkerhet hur lång en person kan bli eftersom det är många olika faktorer som spelar in och behöver värderas. B åde Lilian och Maj-Lis har lång erfarenhet av att mäta barn i olika storlekar och de gör dagligen bedömningar av barn och ungdomars tillväxt i sitt arbete som specialissjuksköterskor. Det kan tyckas som en enkel uppgift att mäta och väga ett barn, men både Lilian och Maj-Lis och deras övriga kollegor vet att det kan vara riktigt svårt att få till en bra mätning ibland. Att kunna mäta ett barn på ett riktigt sätt är A och O för att kunna göra en korrekt bedömning av barnets tillväxt. Barnbladet har varit i kontakt med Lilian och Maj-Lis för att få mer kunskap kring att mäta på rätt sätt, vilken information som ges av en tillväxtkurva men också för att få mer praktiska tips vad som kan vara bra att tänka på. Malin Berghammer Barnbladet malin.berghammer@hv.se Hur viktigt är det att mäta ett barn på rätt sätt? Både Lilian och Maj-Lis betonar vikten av att mäta på ett korrekt sätt eftersom barnets tillväxtkurva ger oss värdefull information och då räcker det inte med ungefärliga värden. Genom att följa ett barns tillväxt ger det oss ett svar eller ett kvitto på hur barnet mår. Många aspekter spelar in när det gäller barnets tillväxt och för att växa behövs både fysisk och psykisk hälsa, att barnet har en optimal nutrition men också att sömn, aktivitet och aktivitetsnivå är i balans. Att barnet är friskt i övrigt spelar också in för växandet och förstås även ärftlighet och hur lång mamma och pappa är. Maj-Lis betonar också att för att det skall kunna gå att följa barnets tillväxt krävs det att mätvärdena är korrekta, vilket innebär dels att barnet skall vara mätt på ett riktigt sätt, men också att värdena skall vara korrekt införda på kurvan. Om inte alla mätvärden är införda i tillväxtkurvan medför det att barnets hela tillväxtförlopp inte kan bedömas. Vad är det för barn ni träffar på mottagningen? De flesta barn kommer till oss på grund av någon typ av tillväxtavvikelse, t ex att de inte följer sin tillväxtkanal utan kanske har planat ut på längden eller att barnen är kortvuxna i förhållande till medelföräldralängden. Det kan också vara så att 18 Barnbladet nr 3 juni 2017

15 Man kan kanske tycka att det kanske inte gör så mycket om det blir ett litet fel på någon cm hit eller dit, men Maj-Lis och Lilian menar att det är en helt fel inställning, utan det är väldigt viktigt att man gör mätningen noga. barnen istället är långvuxna eller att det finns misstanke om antingen en tidig eller sen pubertet. Andra hormonrubbningar i antingen thyreoidea, binjurarna eller i hypofysfunktionen tillhör också anledningarna till besök på mottagningen. Ett barns växande kan ju påverkas av många olika orsaker, t ex om de har någon grundsjukdom som leder till att de växer sämre eller om de har någon slags nutritionsproblematik, celiaki eller anorexia. Står de på några mediciner som har påverkan på växandet, som t ex kortison eller tidigare haft cytostatikabehandling eller genomgått strålning så kan tillväxtkurvan vara ett hjälpmedel i uppföljningen av barnets växande. Vad är det ni observerar hos barnet ni skall mäta? Det som vi främst är intresserade av är att barnen skall följa sitt individuella tillväxtmönster och detta är något som Maj-Lis och Lilian förklarar att de behöver ta ställning till i samband med besöket. När de möter barnet så tas barnets ålder i beaktande och de försöker också anpassa sitt bemötande till barnets mognad och utvecklingsnivå. I vissa åldrar så är inte alltid barnen så pigga på att medverka och det gäller att försöka få barnet med sig. Ett sätt att närma sig barnet i mätsituationen kan vara att lägga fokus också på mamma och pappa, att t ex visa hur vi skall mäta på mamma och pappa först eller visa på sig själv eller kanske på gosedjuret om det följer med. På alla nybesök så mäter vi ju också mamma och pappa, vilket är en förutsättning för att kunna beräkna medelföräldralängd (se fakta ruta). Då är det också av vikt att veta om barnet är adopterat eller inte och för barn som är adopterade saknas ofta uppgifter om såväl mamma som pappas längd. Maj-Lis och Lilian berättar också att de tittar alltid på barnet och hur barnets kroppsproportioner ser ut t ex om benen är lika långa, om barnet har skolios eller om barnet har något syndrom. Om barnet sitter i rullstol och kanske inte kan stå själv får vi mäta det barnet liggande istället, eller så mäts armspann på barnet. Lilian förklarar också att armspann innebär ett mått då barnet sitter och har armarna utsträckta på var sida (rakt ut från sidorna med handflatorna utåt) och måttet tas från hand till hand och detta mått brukar oftast också motsvara personens längd. Vad kan bli fel då? Både Maj-Lis och Lilian menar att det lätt kan bli fel vid mätningar trots att man är noggrann men de påpekar att det inte är helt enkelt att mäta barn på rätt sätt. Speciellt svårt kan det vara med barn under sju år och barn i den åldern är då väldigt elas Fakta om längd rent generellt Barn växer olika mycket beroende på årstid och ålder, t ex under sommarhalvåret så har barnet en snabbare tillväxt. Genomsnittligt växer barnet under de första fem levnadsåren 25, 12, 9, 8 och 7 cm per år. Hastigheten fortsätter att långsamt sjunka fram till pubertetsstarten då den är som lägst, genomsnittligt 5,5 cm per år för flickor och 5,0 cm per år för pojkar. Tillväxthastigheten skiljer sig för kortväxta och långväxta barn, för att följa en låg position på längdkurvan krävs en tillväxthastighet under medel och tvärtom över medel för ett barn med hög position. Källa: Rikshandboken Barnhälsovård (Lars Hagenäs) Medelföräldrarlängd Med medelföräldrarlängd menas den genomsnittliga längden av föräldrarna korrigerat för barnets kön. Statistiskt bidrar båda föräldrarna i lika grad till barnets vuxenlängd. Eftersom män genomsnittligt är cirka 13 cm längre än kvinnor måste man vid beräkning av föräldrarnas genomsnittslängd korrigera för könet på barnet. Medelföräldrarlängd brukar enkelt räknas ut genom att addera föräldrarlängderna och efter att ha lagt till (för en son) eller dragit ifrån (för en dotter) 13 cm dividera med två (Tanners metod). Den kan dock ge en underskattning på 4-6 cm då föräldrarna är kortväxta. nr 3 juni 2017 Barnbladet 19

16 tema små och stora barn Man kan kanske tycka att det inte gör så mycket om det blir ett litet fel på någon cm hit eller dit, men Maj-Lis och Lilian menar att det är en helt fel inställning... tiska i kroppen. Man kan kanske tycka att det inte gör så mycket om det blir ett litet fel på någon cm hit eller dit, men Maj-Lis och Lilian menar att det är en helt fel inställning, utan det är väldigt viktigt att man gör mätningen noga. På endokrinmottagningen i Göteborg så har de en mer avancerad mätutrustning än vad vanligen brukar finnas och mätstickorna har istället en display som visar aktuell längd. De menar också att om det blir fel på mätningarna så betyder det att det försvårar möjligheten att göra en korrekt bedömning av barnets tillväxt över tid. Sen kan det förstås bli lite felaktigheter vid mätningarna av andra skäl och många gånger hänger det ihop med barnets själv, menar Maj-Lis och Lilian. Inte att barnen gör fel, men det är mycket som spelar in i en mätsituation och det kan dels hänga ihop med elasticiteten i kroppen hos yngre barn men också att barn kan sträcka sig lite olika vid mätningen vilket många gånger beror på barnets humör och hur tryggt barnet är i situationen. Därför är det också viktigt att man i möjligaste mån försöker ha samma personer som mäter. En annan sak som är viktig i samband med att man skall mäta barn är att man faktiskt ser hur kurvan ser ut och hur just det här barnet växer. Om det är så att man noterar stora variationer i mätningarna, jämfört med de tidigare, kan man behöva mäta om och fundera på vad som är fel och har hänt. Praktiska tips för att lyckas med en korrekt mätning Barn under 2 år skall mätas liggande, nakna utan blöja. Barn över 2 år skall mätas stående och bör mätas var tredje månad (beroende på att tempot varierar pga ålder och årstid). Barn över 2 år skall mätas utan skor men helst också utan strumpor, men kan ha en tunnare t-shirt eller linne och underkläder på sig vid mätningen. Om barnet har uppsatt hår, ta ut tofsen och släpp ut håret för att undvika felvärden. Barnet skall titta rakt fram och ögonspringan skall vara i nivå med övre delen av öronmusslan (man kan be dem att titta på näsan på den som mäter det brukar bli bra nivå då). Fötterna skall vara ihop och hälarna mot väggen. När man mäter barnet ber man barnet att sträcka sig, att stå rakt och när detta görs så sträcks barnets huvud uppåt med ett grepp om käke och nacke. Den som mäter behöver också se till att mätstickan ligger mot huvudet och detta görs genom ett lätt tryck och sedan läses skalan av. Ta det lugnt och försök att få med barnet på vad som skall göras Inte att förglömma, men mätutrustningen skall vara korrekt! 20 Barnbladet nr 3 juni 2017

17 När ni ser på ett barns tillväxtkurva, vad är det ni tycker är viktigt att tänka på? När vi ser barnets tillväxtkurva så ser vi ju hur tempot på växandet är, genom att se vilken kanal barnet följer. När vi ser på kurvan så ser vi om barnet följer sin kurva, eller om det är något som avviker och när den avvikelsen startade. Om de har ett barn som kommer till mottagningen med frågeställningen tidig pubertet så ser de på kurvan om barnet har en tillväxtspurt och om barnet har det i tidig ålder, före 8 års ålder för flickor så kan just tillväxtspurten vara ett tecken på att barnet kommit in i en tidig pubertet (för mer information kring tidig pubertet se artikeln på sid 22). Motsatsen är då när en avstannad tillväxt noteras och det kan istället kan vara ett tecken på en sen pubertet. Tillväxtkurvan ger också ett mått på hur barnet äter, om barnet är välnutrierat eller inte. Är det något som ni vill nämna om tillväxtkurvan som sådan? Det som är viktigt menar Maj-Lis och Lilian är att rätt kurva används, det finns ju en tillväxtkurva för flickor och en för pojkar men utöver det så finns även många syndromspecifika kurvor. Det är tillväxtkurvor just anpassade efter barn med det aktuella syndromet, t ex en Mb Down-kurva, en tillväxtkurva för flickor med Turner syndrom, en tillväxtkurva för barn med Noonans syndrom och sedan tillväxtkurva för olika skelettdysplasier. Detta är enkelt att åtgärda och genom att använda rätt kurva kan förutsättningarna bli annorlunda. Sen finns ju också specifika tillväxtkurvor för prematurfödda barn. Efter att ha pratat med Lilian och Maj-Lis om tillväxt och att mäta rätt, så blir det än mer tydligt att det är både svårt men oerhört viktigt att mäta rätt! *

18 Pubertet hos flickor och pojkar FRÅN BARNVECKAN Puberteten och vad som då sker har fascinerat i alla tider. Både att komma in tidigt, liksom att komma in sent i sin pubertet, väcker mycket känslor, både hos barnet/ungdomen men också hos föräldrarna. Många föräldrar bär också på egna erfarenheter kring detta, vilket kan påverka hur tillståndet uppfattas. Hans Fors, överläkare vid Endokrinenheten vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg fanns på plats under Barnveckan för att berätta om pubertet. Här följer ett sammandrag. Vad innebär puberteten? Puberteten är en process som börjar tidigt under fosterlivet, men som avstannar vid några månaders ålder för att först komma igång på allvar och avslutas under puberteten med könsmognad och avslutad tillväxt. Den styrs från hypotalamus där en biologisk klocka är programmerad att vakna vid en viss tidpunkt i livet, runt 11 år för flickor och 12 för pojkar, men varierar utifrån arv och kan också påverkas av miljön, sjukdomar, m m. Det första tecknet på pubertet hos flickor är brösttillväxt då man känner en förhårdnad under bröstvårtan och hos pojkar testikeltillväxt när storleken går från 3 ml till 4 ml. Till hjälp kan man då ha ett radband med olika volymer. Hans Fors överläkare vid Endokrinenheten vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg hans.fors@vgregion.se Vad händer i kroppen? När puberteten vaknar signalerar hypotalamus med GnRH till hypofysen med en oscillerande signal från att prepubertalt signalera med en konstant signal. Hypofysen insöndrar i sin tur gonadotropiner (LH och FSH) som stimulerar gonaderna; ovarier hos flickor, respektive testiklar hos pojkar att producera östrogen respektive testosteron. Vanlig differential diagnos Det finns något som kallas minipubertet och som normalt förekommer de första månaderna i livet då man kan mäta nivåer av könshormoner, dvs östrogen och testosteron, och nivåerna då motsvarar dem under puberteten, men som sedan sjunker och är omätbara fram till att puberteten vaknar till liv igen (Figur 1). Ibland kan minipubertetens hormonnivåer bli nedreglerade något senare, vilket då kan yttra sig som bröstkörtelförstoring hos flickor som kvarstår till 6-12 månaders ålder. Tillståndet går under benämningen prematur thelarce och är i de allra flesta fall ett ofarligt tillstånd som normaliseras. Det kan dock vara svårt att skilja från en äkta pubertet som orsakat av exempelvis en tumör eller cysta som trycker mot hypotalamus och därigenom triggar igång puberteten. Vi rekommenderar därför om tillståndet kvarstår vid 18-månaderskontrollen på 22 Barnbladet nr 3 juni 2017

19 tema små och stora barn Konsekvenser av tidig pubertet, förutom där man konstaterar organisk orsak som behöver åtgärd, är att dessa barn uppfattas ofta som äldre än vad de är och det kan därför ställas högre krav på dem. Minipuberty Fetal life Birth Childhood Puberty Figur 1. Minipubertet BVC, att barnläkare alternativt barnendokrinolog undersöker barnet och tar prover för gonadotropiner och östrogen för att avgöra om de är på nedgång eller är så höga att ytterligare utredning krävs. När kan man säga att någon har en tidig pubertet och vad beror det på? Definitionen för tidig pubertet (pubertas precox) är när pubertetstecken förekommer före 8 års ålder hos flickor och före 9 års ålder hos pojkar. Tillståndet är mycket vanligare hos flickor än pojkar och beror på att flickors pubertetsbroms är mycket svagare än hos pojkar. Man skiljer på central pubertas precox (CPP) och perifer pubertas precox (pseudo pubertas precox), där en central pubertas precox är betydligt vanligare och beror på att GnRH startar igång så att hela pubertetens hormonsystem aktiveras. En perifer pubertas preacox är ovanligare och är inte GnRH beroende, utan gonaderna och eventuellt binjurarna insöndrar då könshormoner utan central stimulering. Den centrala varianten är idiopatisk i procent hos flickor och ca 50 procent hos pojkar. Organiska orsaker kan vara att det förekommer avvikelser i CNS, särskilt missbildningar eller tumörer där hamartom är vanligast, eller tryckstegring i mellersta skallgropen som vid hydrocephalus eller att strålbehandling mot CNS stimulerar pubertetsstart. På senare år diskuteras även exogena steroider från miljön. Den perifera varianten är alltid organiskt orsakad där bl a McCune Albrights syndrom, CAH (congenital adrenal hyperplasi) och testotoxicos är differentialdiagnoser. Äkta pubertas precox är dock viktigt att skilja från adrenarche, som är ett normalt fysiologiskt tillstånd i 7-8 årsåldern då binjurarna normalt börjar insöndra små mängder androgener och som hos vissa barn med känsliga ändorgan kan orsaka svettdoft och enstaka könshår. Detta kan också orsaka oro från föräldrar som kan tolka det som pubertetsstart. Vad gör man på mottagningen om ett barn kommer med misstanke om en för tidig pubertet? Praktisk handläggning av barn som kommer på remiss för misstänkt tidig pubertet är att verifiera att puberteten är igång både kliniskt (genom att göra en pubertetsskattning) och med hjälp av blodprover där gonadotropiner (LH, FSH) och könshormoner med känslig metod mäts (som kan mäta låga nivåer av könshormoner). Sedan följer man barnet i 4-6 månader för att se om puberteten progredierar, innan beslut om behandling tas där man ånyo både gör kliniska pubertetsskattningar och fortsätter följa gonadotropiner och könshormoner. Om tillståndet skall behandlas så ges pubertetshämmande behandling (dvs pubertetsblockad). Många barn med CPP har dock en långsam progress eller avstannande pubertet som sedan kan ta fart igen efter några månader. Dessa barn är i de flesta fall inte aktuella för pubertetshämmande behandling och uppnår också sin förutbestämda slutlängd utan behandling. Om puberteten progredierat, och CPP verifieras vid återbesöket, kan behandling vara aktuellt samt även en vidare utredning med MR hjärna för att utesluta organisk förklaring. Pubertetsblockad sker med hjälp av GnRH-agonister, där ett flertal preparat finns att tillgå. De är depotpreparat och har en duration från 1-3 månader, beroende vilket man väljer. Hur länge behandling skall ges finns inget konsensus kring, men den gängse praxisen är att man avslutar behandlingen så att puberteten kommer igång samtidigt som jämnåriga så gott det går, vilket innebär ca 10 år hos flickor och 11 hos pojkar. Puberteten brukar komma igång mellan 3-18 månader efter avslutad behandling hos de flesta. Vilka konsekvenser kan en för tidig pubertet ge för barnet? Konsekvenser av tidig pubertet, förutom där man konstaterar organisk orsak som behöver åtgärd, är att dessa barn uppfattas ofta som äldre än vad de är och det kan därför ställas högre krav på dem. De kan också i större utsträckning söka sig till äldre barn/ungdomar med samma mognadsgrad, men som då har ett ökat riskbeteende avseende alkohol, sexualitet, etc. Det finns också en ökad risk för sexuellt utnyttjande, samt att längdtillväxt avslutas tidigare och att de därför blir kortare. Längdtillväxten är den enda faktorn som vetenskapligt under sökts, där vi idag vet att flickor med pubertetsdebut före 6 års ålder vinner mest av behandling, avseende slutlängd och olika studier beskriver en vinst runt ca 9-10 cm, vilket förstås varierar mellan de olika studierna. Flickor mellan 6-8 år vinner 4-7 cm med stor spridning i olika studier. Studier har även visat att efter 8 år finns ingen indikation utifrån slutlängd att behandla med pubertetsbromsande behandling. Vad gäller pojkar finns ännu inte tillräckligt med studier. Vad gäller övriga risker med att gå in i en tidig pubertet saknas det tillräckligt med studier för att definitivt säga att man vinner något med behandling. nr 3 juni 2017 Barnbladet 23

20 Under dryga 100 år har åldern för menarche gått ned från 17-årsåldern till runt 13 år. Hur bekräftas en perifer puberetet och hur behandlas den? Konstaterar man en perifer pubertet då gonadotropinerna är låga men könshormonerna är höga får man utreda vidare med MR ovarier och binjurar på flickor och MR/ultraljud testiklar och MR binjurar på pojkar för att utesluta tumörer och cystor. Man ska också utesluta CAH. De behandlas inte med GnRHagonister eftersom det är verkningslöst utan man måste gå in med behandling som hämmar könshormonerna. Vad innebär en sen pubertet och hur tar man reda på det? Definitionen för sen pubertet (pubertas tarda) är avsaknad av bröstutveckling vid 13 års ålder hos flickor och testikelvolym < 4 ml vid 14 års ålder hos pojkar. Även här kan man diagnostisera om det rör sig om en central pubertas tarda eller perifer pubertas tarda och man kan konstatera det genom att mäta gonadotropiner (LH, FSH) och östrogen-/testosteronnivåer. Vid central pubertas tarda är både gonadotropiner och könshormoner låga, medan vid perifer pubertas tarda är gonadotropiner höga och könshormoner låga. Pubertas tarda är mycket vanligare hos pojkar och beror i de flesta fall på ärftlig/konstitutionell sen pubertet. Pubertas tarda av konstitutionell orsak går ej att skilja laboratoriemässigt från bestående hypogonadotrop hypogonadism där Kallmans syndrom (hypogonadotrop hypogonadism i kombinatoin med anosmi), isolerad gonadotropinbrist och multipel hormonell brist (hypofysinsufficiens) är differentialdiagnoser. Vid utredning av hypogonadotrop hypogonadism som förklaring till pubertas tarda hos pojkar är familjeanamnesen mycket viktig. Finns det ärftlighet för sen pubertet? Genom att se på tillväxtkurvan så kan också mycket information fås, och vid pubertas tarda visar tillväxtkurvan alltid en fortsatt prepubertal tillväxt. Det som behöver uteslutas är en sekundär orsak såsom hypotyreos, celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom, ej optimalt behandlad allergisk sjukdom, njursjukdom, anorexi eller annan kronisk sjukdom som förklaring att puberteten ej kommer igång. Om ungdomen tränar mycket och har en forcerad fysisk aktivitet, som vid elitsatsning i unga åldrar med organiserad träning mer än timmar per vecka, innebär det också många gånger att puberteten ej orkar starta igång. Pubertas tarda hos flickor är ovanligt och oftast sekundärt orsakad, av någon av de nämnda orsakerna ovan och detta tillstånd skall alltid utredas. Perifer hypergonadotrop med höga LH och FSH nivåer signalerar gonadinsufficiens, där man alltid hos flickor ska tänka på Turners syndrom. Hos pojkar kan orsaken vara Klinefelters syndrom. Barn som behandlats för malign sjukdom med gonadtoxiska cytostatika kan också vara en förklaring. Behandling av pubertas tarda hur gör man och när skall det ske? Behandling av pojkar med pubertas tarda kan starta efter 14 års ålder, vid 15 års ålder bör man behandla och vid 17 ska man behandla, annars kan det leda till att ungdomen får en dålig tillväxtspurt, en försämrad benmineralisering och att risken för psyko sociala komplikationer ökar. Den gängse behandlingen för detta har varit Testoviron depot, som givits med en reducerad vuxendos (1/4-1/3 dos) en gång i månaden, under sex månader. Testoviron depot är väl utprovat men har tyvärr tagits ur marknaden och kan än så länge enbart förskrivas på licens. Hur länge är oklart, men samtidigt pågår en studie i Göteborg, där vi jämför Testoviron depot med ett nyare depot preparat, framtaget för vuxna män med hypogonadism och preparatet ges var 3:e månad. I de flesta fall efter sex månaders behandling är puberteten igång tillräckligt för att pojkarna skall känna att något händer och de är nöjda. Vid konstitutionell sen pubertet, tar den egna puberteten vid och en fortsatt progress ses vid uppföljning efter ytterligare sex månader. Om det då konstateras att puberteten ej avancerat, eller gått i regress. Behöver det utredas vidare för att försöka hittat en annan orsak och ungdomen behöver sen fortsätta med substitution i ökande dos, ända till vuxen substitution. 24 Barnbladet nr 3 juni 2017

21 tema små och stora barn Hos flickor finns det inte som hos pojkar en möjlighet att medicinskt inducera pubertet under en kortare tid utan behandlingen är en substitutionsbehandling under hela puberteten med ökande doser med östrogen för att efterlikna en normal pubertetsutveckling. Då används östrogenplåster, som kan klippas i olika storlekar för att dosera så normala östrogennivåer som möjligt under pubertetsutvecklingen. Under dryga 100 år har åldern för menarche gått ned från 17-årsåldern till runt 13 år. De senaste åren har vi dock Ålder Sverige Norge Finland Danmark Holland UK USA inte sett någon stor förändring men däremot är det noterat att pubertetsstarten har fortsatt att gå ned något, vilket innebär att puberteten blivit något mer utdragen. Orsaken till det är inte helt klar, men det spekuleras även här om det kan vara miljöfaktorer som kan ligga bakom. * Ordlista Konstitutionell ärftligt betingad Inducera sätta igång Hypergonadotrop höga gonadotropiner Hypogonadism ej fungerande gonader (ovarier, testiklar) Pubertas tarda sen pubertet Pubertas preacox tidig pubertet Prematur Telarche för tidig bröstkörtelutveckling Adrenarche starten av binjurarnas insöndring av små mängder androgener (manliga könshormoner) Turner syndrom flickor med avsaknad av en X-kromosom (XO) Klinefelter syndrom pojkar med en extra X-kromosom (XXY) McCune Albright syndrom med bl a perifer pubertet, café au lait-fläckar och skelettförändringar. GnRH gonadotropin releasing hormone LH luteiniserande hormon FSH follikelstimulerande hormon Menarche tidpunkten för första mens Figur 2. Åldern för menarche under 100 år.

22 Vikten av tillväxtkontroller Ett barns tillväxt kan ge oss som arbetar i barnsjukvården mycket information om hur barnet mår. Det är viktigt att vi förstår vikten av varför vi mäter och väger barn och hur mycket information vi faktiskt kan få ta del av vid barnets tillväxt. Barnbladet har varit i kontakt med barnsjuksköterskor och distriktsköterskor som arbetar inom barnhälsovården, på Munkebäcks barnavårdscentral (BVC) i Göteborg och bett att de berättar med hjälp av våra frågor hur de tänker och arbetar med barns tillväxt. Vad är det vi på BVC uppmärksammar när vi träffar barn vid tillväxtkontroller? Är det några parametrar vi är observanta på? Vilka avvikelser uppmärksammas? Ett barns tillväxt är ett känsligt mått på dess välbefinnande. Att regelbundet mäta tillväxten är viktigt vid bedömning av barns hälsotillstånd. Vid varje besök mäter vi längd och väger barnet. Huvudomfång mäts upp till 18 månaders ålder. Vikt, längd och huvudomfång ska följa sina egna kanaler på tillväxtkurvan. Viss avvikelse får förekomma. Pernilla Berndtsson Barnbladet pernilla.berndtsson@vgregion.se Vi använder oss av tillväxtdiagram med SD-kurvor som har linje för medel värde och 1, 2 och 3 SD ovan medelvärde och 1, 2 och 3 SD under medelvärde. Vi jämför barnets längd med föräldrarnas längd. Medelföräldralängd räknas ut. Avvikelse från normal ut veckling i längd ligger på +1,5 SD eller 1,5 SD jämfört med medelföräldralängd. Det finns ett medelvärde jämte standardavvikelser för barnets vikt, längd och huvudomfång. För en normalpopulation ligger tvärsnitts mässigt 67 procent inom +1 SD och 1 SD och 95 procent inom +2 SD och 2 SD. Med värden från upprepade tillfällen införda kan man se om barnet följer de kanaler som bildas mellan SDlinjerna. De flesta barn växer parallellt med linjerna i diagrammet. Under det första levnadsåret kan en viss förflyttning ske mellan kanalerna, uppåt om barnet från början är kort och nedåt om barnet från början är långt. Längd och vikt förändras normalt inte snabbare än vad som motsvarar en kanalbredd (1 SD) på 3 månader under det första året. Dock kan det nyfödda barnet öka flera kanal bredder i vikt under sina första 3-4 månader om det från början är litet eller ammas. Det kallas för amningspuckel och är en övergående tillväxtspurt. Efter 2 års ålder bör förändringen inte överskrida en halv kanalbredd per år. Om huvudomfånget ökar påtagligt de första veckorna eller månaderna miss tänks hydrocefalus. Har barnet ett litet huvudomfång eller ett huvudomfång som inte växer tillräckligt kan det vara en allvarlig störning i centrala nervsystemet. Stort eller litet skallomfång kan också var genetiskt. Vi använder oss även av BMI, ett mått på viktutveckling hos de större barnen. Där ser vi om barnet har normalvikt, övervikt eller fetma. Vi tittar på BMI hos alla 4-åringar. Avvikelser på tillväxten kan exempelvis bero på olika sjukdomstillstånd hos 26 Barnbladet nr 3 juni 2017

23 tema små och stora barn barnet. Vi tittar på kliniken och helhets bilden. Uppmärksammar amningsteknik, suger barnet rätt, är barnet trött, infektioner, obstipation, failure to thrive, bristande anknytning, postnatal depression hos modern. Vi är även observanta på sjukdomar som hypotyreos, celiaki, födoämnesintolerans, m m. Struktur/vårdprogram vid avvikelser? Andra hjälpmedel? Vid avvikelser kontaktar vi våra barnläkare för konsultation eller skriver remiss till barnmottagning. Vi tycker inte att vi saknar något gällande upp följning av barnens tillväxt. Vi använder oss av bl a av Rikshandboken som hjälp medel i vårt arbete. Vi har barnläkare och barnmottagning som vi kan kon sultera. BMI-kurvan är ett bra hjälpmedel för att kunna uppmärksamma barn med övervikt eller fetma. Vi har material för att kunna hjälpa barn med övervikt. Detta material är utarbetat av dietister. Det finns vårdprogram för barn med fetma som barnmottagningen arbetar efter. Vi kan även konsultera dietist på barnmottagning. Vanligaste frågan/undran från föräldrar angående barnets vikt och längd? En vanlig fråga från föräldrarna gällande barnens tillväxt är om de ökar tillräckligt i vikt. Växer barnet som det ska? Föreligger matoro, dvs att barnet inte äter tillräckligt för att växa? Vanligt är att föräldrarna tittar på den mörka linjen på kurvorna som är ett medelvärde och att de tror att det är där barnet ska ligga; att barnet är för stort om det ligger över den svarta linjen eller för litet om det ligger under. Många tror att det är den mörka linjen de ska sträva efter att ligga på. Då får vi som BVC-sköterskor för klara vad som är normalt för deras barn. Att alla inte kan ligga på den mörka linjen, då skulle alla var exakt lika långa eller tunga. En annan fråga som ofta förekommer är hur långt deras barn kommer att bli. Då förklarar vi att varia tionen är stor. Man utgår från medelföräldralängd och barnens egen kurva. Svårt att bedöma hur långt barnet kommer att bli då det är litet. Först vid 2 års ålder brukar barnet ha hittat sin längdkurva. Sedan beror det på hur tidigt eller sent barnet kommer in i puberteten. En sen pubertet resulterar i att barnet slutar växa senare. Vid tidig pubertet slutar barnet att växa tidigare. Vad är svårast i att bedöma ett barns tillväxt? Det svåraste i att bedöma ett barns tillväxt är failure to thrive. Då vi inte hittar någon fysiologisk orsak till att ett barn inte växer eller att det beror på ett för ett litet matintag. Att det då kan bero på barnets psykosociala miljö. Slutord Tillväxtdiagrammet och BMI-kurvan är ett bra hjälpmedel för att förklara för föräldrarna hur tillväxten för deras barn kan se ut. Genom att mäta barnens tillväxt kan vi förebygga ohälsa och främja hälsa. * Vikt Vikten mäts utan kläder och blöja. Trosa/kalsong accepteras vid vägning av de lite äldre barnen. Spädbarnsvåg kan användas upp till 2 års ålder, sedan vägs barnet stående. Vikten anges i gram upp till 9999 g (eller i kg med 3 decimaler), därefter i kg med 1 decimal (eller i gram). längd Före 2 års ålder mäts längden med barnet liggande, därefter stående. Längd anges vid samtliga åldrar i cm med 1 decimal. Vid liggande mätning håller en person, lämpligen föräldern, barnets huvud mot huvudplattan. Barnet ska titta rakt upp. Ytterligare en person sträcker barnets ben genom att försiktigt trycka ned båda knäna mot underlaget och ser till att båda fötternas fotsulor ligger an mot fotplattan med tårna rakt upp. Läs av längden först då barnets position är acceptabel. Vid mätning på skötbord med fotplatta som kan avläsas från bägge sidor av fotplattan ska samma värde avläsas från båda sidorna. huvudomfång Huvudomfång mäts med ett vanligt måttband över det största omfånget mellan pannan och nacken. Avläs först sedan måttbandet sträckts ordentligt kring huvudomfånget. Kontrollera måttbandet med jämna mellanrum och byt ut det om det har töjts ut! Huvudomfång mäts t o m 18 månaders ålder och efter 18 månader vid avvikelser. Tidpunkter för rutinmässiga mätningar på BVC dagar 1 månad 2 månader 3 månader 4 månader 6 månader 8 månader 10 månader 12 månader 18 månader 2½-3 år 4 år 5-6 år Källa: Rikshandboken barnhälsovård Vid vilka åldrar och hur mäter BVC barn nr 3 juni 2017 Barnbladet 27

24 FRÅN BARNVECKAN Omhändertagande av barn och ungdomar med komplexa ät- och nutritionsproblem På Skånes universitetssjukhus Matobservationsmottagning, Barnmedicin, arbetar logoped Emma Gotthardsson och dietist Lotta Söderberg med barn som har komplexa ät- och nutritionsproblem. Med komplexa innebär det att båda professionerna behövs för behandling. I sitt föredrag berättar de hur man i sitt slimmade team utvecklat en effektiv och framgångsrik arbetsmodell. Vi arbetar inte bara med friska barn med ätproblematik, utan med alla barn som kommer till barnkliniken i Malmö och behöver vår hjälp, berättar Emma Gotthardsson. Det är därför också en stor variation på de barn som kommer till oss på klinikens matobservationsmottagning. Teamet behandlar både relativt friska barn som remitterats från BVC och barn med svårare diagnoser. Gemensamt är att de inte kan eller vill äta, alternativt inte går upp i vikt, fortsätter Emma. Mottagningens huvudsakliga mål är att varje barn skall tillgodogöra sig en adekvat nutrition utan stress eller risk för sin hälsa. Teamet träffar enskilt sju barn med sina föräldrar varje onsdag, ungefär en timme per möte, och man utgår då från en liten måltid som intas i ett för syftet särskilt rum. Måltiden observe Magnus Forslin Barnbladet magnus@barnbladet.se ras och utgör bedömningsunderlag för råd och vidare samtal. Runt om teamet finns en rad andra professioner som kan bjudas in om så behövs sjuksköterska, kurator, sjukgymnast om barnet har motoriska problem, arbetsterapeut om det gäller sensorik eller behov av särskilda hjälpmedel, läkare och psykolog. Barnets läkare på kliniken har ett medicinskt ansvar. Ibland kopplas även externa aktörer in som skola och förskola, vilka kan få hjälp med att anpassa sina måltider till barnets behov. BUP, BVC och Barnrehabiliteringscentrum i Lund är andra samarbetsparters. När vi gör matobservationerna med barn och föräldrar sitter vi alltid båda med, förklarar Lotta. Vi har under åren träffat många barn och blivit väldigt samspelta. Vår gemensamma bedömning och diskussion ger också tyngd i våra råd samtidigt som föräldrarna kan följa våra resonemang. Bedömningsaspekter I bedömningen tittar man på ett flertal faktorer såsom barnets ätförmåga och samspelet föräldrar barn. Samspelet är viktigt eftersom det alltid pågår mycket kommunikation i en matsituation, och förstår man inte varandras signaler uppstår låsningar. 28 Barnbladet nr 3 juni 2017

25 tema små och stora barn Samspelet är viktigt eftersom det alltid pågår mycket kommunikation i en matsituation, och förstår man inte varandras signaler uppstår låsningar. Vi tittar på föräldraoro och vad föräldrarna uttrycker. Finns beteendeavvikelser hos barnet? Ibland ser vi saker som man inte annars upptäcker inom sjukvården eftersom vi befinner oss i en lugnare, mer hemlik miljö, och kan sitta tillsammans lite längre, vilket gör att vissa saker blir tydligare. Ibland upptäcker vi t ex att ett barn är autistiskt. Teamet gör även mer konkret mätbara bedömningar kring faktorer som nutritionsintag, tillväxt och nutritionsstatus. Givetvis ser man också till den medicinska bakgrunden. Finns här en oralmotorisk försening? Kan barnet svälja utan problem? Hur bedöms sensoriken? Etc. Detta är anamnes och observation, den faktiska grund vi har att stå på, förklarar Emma vidare. Vi utgår från föräldrarnas beskrivning av problemet, baserat på en artikel i Pediatrics Vad är det för problem som föräldrarna beskriver hos barnen? Är det en begränsad aptit? Ett selektivt intag eller är det rädsla för att äta? Emma och Lotta menar att föräldrarna till i stort sett alla besökande barn faller inom någon, eller några, av dessa tre kategorier. När det gäller föräldrar som beskriver en begränsad aptit, och är rädda för att barnet inte äter tillräckligt, kan det också handla om barn som kan äta, men föräldrarnas bild är en annan. Vi träffade t ex en familj som upplevde stress över att barnet inte åt tillräckligt. Vid ett hembesök upptäckte vi att föräldrarna inte hade en realistisk bild av vad barn äter, en 2-åring hade serverats en vuxenportion, samtidigt som mamman var stressad över att barnet inte åt upp den, så problemen kan ibland vara feluppfattade av föräldrarna. Men faktiska orsaker till ätproblem vid begränsad aptit är givetvis det vanliga, och dessa kan i hög grad variera. Det kan vara alltifrån väldigt energiska barn som har svårt att sitta still och får därmed inte i sig tillräckligt, till närmast apatiska barn som har svårt att ta för sig och inte alls får till det vid matbordet. Sedan kan det vara någon organiskt, dvs fysiologiskt mekaniskt, som ligger bakom, något gastrointestinalt, cardiadysfunktionellt, o dyl, som gör att de inte kan eller orkar äta nog. Uppfattningen om att barnet har ett selektivt intag kan också vara missuppfattat. Emma beskriver föräldrar som är bekymrade över att barnet inte äter vissa livsmedel. Är det ett barn som äter det mesta men inte bladsallad, så kan man nog anse att det är högst normalt, men vi har också barn som är väldigt selektiva, och då delar vi upp beskrivningen i mild selektivitet, och grav, autistiska barn tillhör ibland den senare gruppen. Sedan kan det också vara just något organiskt, som att barnet är försenad i sin utveckling eller det föreligger en dysfagi som förklarar varför man inte fysiskt klarar av att äta en stor variation av livsmedel. Om det föreligger en rädsla för att äta så kan det vara frågan om en feluppfattad smärta. Föräldrarna kan tolka det som att barnet inte vill äta för det får ont i magen men egentligen är det frågan om något helt annat. Det kan också vara en rädsla för att kvävas efter att tidigare ha satt i halsen. Man kan även ha haft andra obehagliga upplevelser kring det orala eller matningen. Kanske har det förelegat tvång. Även här kan det vara fråga om en organisk förklaring; barnet får ont när det äter, t ex vid en svår esofagit. Sondmatade barn är ett sådant exempel där obehagliga upplevelser kan knytas till måltiderna.

26 När man kommer till oss med ett barn och beskriver ett problem, beror vårt åtgärdsförslag både på barnets svårigheter och på vad föräldrar har för matningsstil, förklarar Lotta. Det är där vi börjar. I de statistiska sammanställningar som Emma och Lotta gjort från sitt arbete på mottagningen framgår det av journalanteckningarna att 35 procent av föräldrarna var ansvarstagande. 34 procent kontrollerande. I en motsvarande amerikansk studie var 50 procent av mammorna kontrollerande, liksom en klar majoritet av papporna, vilket indikerar att matningsstil i någon utsträckning är kulturellt betingat. 9 procent av föräldrarna kunde beskrivas som eftergivna och 6 procent försummande. En del föräldrar uppfattade sig själva som väldigt kontrollerande som ställde hårda villkor vid matbordet, men efterhand framkom att de istället var ganska eftergivna och ställde tämligen tandlösa ultimatum. Alla familjer ska få hjälp att hitta de åtgärder just de behöver för att kunna hjälpa sitt barn med de förutsättningar som finns i familjen. Föräldrars olika sätt att mata Emma och Lotta beskriver sedan fyra olika matningsstilar som kan ha betydelse för hur framgångsrik en familj är vid matbordet: 1. Den ansvarsfulla föräldern. Det innebär att det finns ett delat ansvar; föräldrarna bestämmer var, när och vad barnet skall äta, barnet bestämmer hur mycket det skall äta. Föräldrarna guidar istället för att kontrollera. De sätter gränser och utgör en god förebild. Detta är målet som teamet försöker stötta och leda föräldrarna till. 2. Den kontrollerande föräldern. Detta är en vanlig förekommande matningsstil, i vilken föräldern inte tolkar barnets mättnads- och hungersignaler. Man använder sin makt och sin övertalningsförmåga. Barnet skall äta så mycket som föräldern anser är lagom. Ofta får man då barn som protesterar och inte vill. 3. Den eftergivna föräldern. Här betjänas barnet som gärna serveras många rätter. Den oroliga föräldern slår knut på sig själv för att försöka tillmötesgå vad man tror är barnets behov eller önskemål. Man går kanske upp och lagar mat mitt i natten. 4. Den försummande föräldern. I dessa fall har föräldern givit upp ansvaret att ge barnet mat. De tar inte in barnets hungersignaler eller kanske inte heller andra fysiska eller psykiska behov. Här föreligger inte sällan en annan problematik hos föräldern. Teamet arbetsmetod Som framgått är matobservationsteamets arbete mycket lösningsfokuserat. Där man försöker hitta och förstå nycklarna, och sedan öppna upp. Vi strävar alltid efter att göra en överenskommelse utifrån de förutsättningar som familjen har och i vilken vi vill ta hänsyn till alla viktiga parametrar, som kultur, specifika familjeförhållanden, osv. Överenskommelsen görs där och då i rummet med familjen. Vi bestämmer vilka åtgärder som skall vidtas och vilken typ av behandling som vi kan prova. Vidare, uppföljning är trygghet, och vi följer alltid upp våra patienter. Åtgärderna kan ibland vara fokuserade på ät-tugg problem, ibland på nutritionsbehov, oftast på båda. Är det så att familjen behöver ett annat stöd utanför matobservationsmottagningen ser vi till det, och tar t ex kontakt med spädbarnsverksamheten eller sjukhusets kurator. Ett viktigt inslag i överenskommelsen är att föräldrarna alltid får med sig en lapp som vi skrivit ned under samtalets gång. Här framgår det vad vi enats om och vad som skall göras hemma till nästa möte det kan vara något så enkelt som att inte tjata om maten. Men det är betydelsefullt att konkretisera och få ned på pränt. Referenser 1. Kerzner B et al. A Practical Approach to Classifying and Managing Feeding Difficulties. Pediatrics Jan 2015, peds * Generella råd för en bra måltid Undvik distraktion (ingen Ipad, inga leksaker). Att ha en trevlig neutral attityd under hela måltiden (inte berömma, inte kommentera). Ge mat så att aptiten uppmuntras: - Begränsa måltidernas tid (20-30 minuter räcker) måltider och mellanmål per dygn och bara vatten däremellan. Erbjud en lämplig mat för åldern eller utvecklingsnivå. Introducera systematiskt ny mat. (Ge inte upp. Många barn behöver prova 8-15 gånger innan det går bra). Uppmuntra ett självständigt ätande. (Inte fastna i matandet). Tolerera åldersadekvat kladd. 30 Barnbladet nr 3 juni 2017

27 Effekten av sen respektive tidig avnavling på allmänpåverkade barn direkt efter födsel i låginkomstland Mellan genomfördes en studie på Halm stad sjukhus under ledning av barnläkaren Ola Andersson där effekterna av sen avnavling jämförts med tidig avnavling på friska barn undersöktes. Studien visade att barn med sen avnavling vid 4 månaders ålder hade bättre järnförråd i kroppen och därmed mindre risk för järnbrist. Vid 4 års ålder hade pojkar i samma grupp bättre finmotorik vid psykologtestet, men ingen skillnad i intelligenstest. Enligt ett skattningsformulär ställt till föräldrarna hade pojkar i den sent avnavlade gruppen ett mer positivt socialt beteende gällande omtänksamhet, dela med sig och vara snäll mot andra barn. Bland flickor hittades ingen tydlig skillnad jämfört med tidig eller sen avnavling. Detta beror möjligen på att de har bättre järnförråd i kroppen från födseln. Cirka 1/3 av barnets blod finns i moderkakan när barnet föds. Vid tidig avnavling inom 1 minut och man klämmer av Lena Nobring Barnsjuksköterska BVC Capio Citykliniken, Halmstad Lena.Nobring@capio.se Annki Oscarsson Barnsjuksköterska BVC Hertig Knut, Halmstad Ann-cathrin.oskarsson@regionhalland.se navelsträngen blir det blodet kvar i moderkakan. Om man, som vid sen avnavling, väntar 3 minuter efter födsel kommer cirka en deciliter blod rinna tillbaka från moderkakan till barnet. Detta innebär ett viktigt tillskott av järn från hemoglobinet i de röda blodkropparna. En deciliter blod hos en nyfödd motsvarar cirka två liter blod hos en vuxen. I England, USA, Frankrike och andra länder i västvärlden är tidig avnavling rutin. Detta gäller även i många låginkomstländer där järnbrist är mycket vanligt. I Sverige har rutinerna skiljt sig mellan olika sjukhus, men numera är sen avnavling den rådande rutinen. Projekt i Nepal I projektet vi varit engagerade i ville man titta på avnavling sent respektive tidigt på barn i behov av återupplivning. De barn som är påverkade i samband med födsel avnavlas regelmässigt omedelbart. Vanligaste orsaken till att det nyföda barnet behöver återupplivning är en påverkad cirkulation mellan moderkaka och barn. Barnet föds då med syrebrist och förbrukar sitt blodsocker ineffektivt och bildar mjölksyra. Om barnet däremot får transfusion av sitt eget blod, som sker vid sen avnavling, som innehåller mer syre och glukos kan det fungera som buffert och tillföra volym. Om detta projekt skulle genomförts i Halland hade det tagit lång tid. I Halland föds ca 4000 barn per år. På det aktuella sjukhuset, Paropakar Maternity and Women s Hospital i Katmandu, Nepal föds ca barn per år. Paropakar Maternity and Women hospital är ett statligt sjukhus, och vården där är till stor del gratis. En del av de läkemedel som kvinnorna och de nyfödda barnen behöver måste de dock köpa själva. 32 Barnbladet nr 3 juni 2017

28 Barnet lämnades ensamt, inlindat efter förlossningen under en värmelampa i en säng för att senare vara amningsklar, vilket de inte alltid var... Projektet innebar övervakning av modern under förlossningen med en Moyo Fetal Heart Rate monitor där man kunde följa barnets puls. Kvinnor som var aktuella för studien genomgick en normal förlossning och att barnet var i behov i återupplivning efter partus. Efter födsel övervakades barnet med Moyon samt en puls oxymeter, där man följde puls, andning och syremättnad. Apgar-bedömning gjordes efter 1, 5 och 10 minuter. Barnets temperatur mättes efter 10 minuter och bilirubin kontrollerades transcutant efter 24 timmar. Cirka 18 nyutbildade sjuksköterskor var anställda som SO (surveillance officers) för studien på sjukhuset. De hade genomgått en tre veckors förberedande utbildning gällande hur studien skulle gå till, hur den tekniska apparaturen fungerade, hur protokoll skulle följas och fyllas i, hur man återupplivar barn, osv. SO var ansvariga för övervakning och inskrivning av patienter som medverkade i projektet. De tog hand om barnet efter förlossningen. Vår roll var att gå igenom ifyllda dokument, diskutera svårigheter och se till att följa forskningsprotokollet samt bistå som stöd åt SO dagligen då vi var på sjukhuset. Svårigheten var att låta de påverkade barnen stanna bredvid moder och ej avnavla tidigt om det var en sen avnavling. Barnmorskorna ville gärna avnavla dessa barn direkt så de kunde tas ut till barnrummet. Under vår tid på sjukhuset deltog vi i möten med sjukhusledning, barnmorskor, läkare för att informera barnmorskor om vikten av att genomföra sen avnavling på de utvalda barn som var allmänpåverkade. Våra upplevelser Standarden på sjukhuset var så mycket lägre än vi kunde föreställa oss, gällande hygien, patientomvårdnad av både moder och barn, etc. Helhetssynen på familjen och omhändertagande av barnet skiljer sig mycket från vår värld. Barnet lämnades ensamt, inlindat efter förlossningen under en värmelampa i en säng för att senare vara amningsklar, vilket de inte alltid var... Då det inte ges någon smärtlindring under förlossningen till modern, ledde detta till att modern var helt slut och inte orkade ta till sig sitt barn. En anhörig fick delta under förlossningen. Antingen fadern eller svärmodern. När kvinnor gifter sig i Nepal flyttar de hem till mannens familj. Med tanke på standarden var så låg på sjukhuset gällde det för oss att göra våra toabesök före och efter arbetstid och dricka så lite som möjligt under arbetspasset. Toaletterna var bara hål i golvet, där alla använde samma toalett; personal, anhöriga och föräldrar. Det viktigaste vi fick göra när vi kom till förlossningen var att byta till skor som fanns på avdelningen. Inte alltid fick man rätt storlek eller de modernaste. Personkläderna byttes inte lika ofta, de tvättades av personalen själva. Vi fick mycket nya erfarenheter med oss hem, det var spännande att komma till ett land med annorlunda kultur, kaosartad trafik men ett väldigt vänligt och hjälpsamt folk. Vi såg mycket fattigdom, och speciellt de fattiga och hemlösa barnen berörde oss mycket. Vi hoppas forskningsprojektet leder till ökad kunskap och vikten av sen avnavling på allmänpåverkade barn. * nr 3 juni 2017 Barnbladet 33

29 AKTUELL FORSKARE Vart femte barn uppger matöverkänslighet men många saknar en korrekt diagnos I sin avhandling visar Åsa Strinnholm att det är mycket vanligt att barn undviker olika livsmedel till följd av förmodad födoämnesämnesöverkänslighet. Vid provokation visade det sig emellertid i Strinnholms forskning att många barn inte uppvisade några allergiska symptom och skulle därför kunna återintroducera kost man avstår ifrån. Rapporterad födoämnesöverkänslighet hos barn är van ligt visar min avhandling Food hypersensitivity among schoolchildren, prevalence, Health-Related Quality of Life and experiences of double-blind placebo-controlled food challenges. I denna stora populationsbaserade kohort-studie uppgav vart femte barn i Norrbottens län överkänslighet för något livsmedel. Barn som helt undvek mjölk, ägg, fisk eller vete på grund av födoämnesöverkänslighet hade dock inte sämre hälsorelaterad livskvalitet än jämnåriga som åt normalkost. Både föräldrar och barn som deltog i matprovokationer såg det som en Åsa Strinnholm Allergikonsulent/PhD Barn- och ungdomskliniken Norrlands universitetssjukhus, Umeå asa.strinnholm@vll.se positiv upplevelse men alla barn återinförde inte livsmedlet trots att de inte fick allergiska symptom under provokationen. En orsak var kvarvarande rädsla för allergiska reaktioner. Andelen barn med rapporterad födoämnesöverkänslighet har ökat, men den sanna prevalensen är oklar då detta varierar beroende på vilka studiemetoder som använts 1. I studier där man utfört matprovokationer är prevalensen markant lägre än den uppgivna 2. Dubbelblinda placebo-kontrollerade födoämnesprovokationer är den tillförlitligaste metoden för att verifiera eller utesluta födoämnesöverkänslighet 3, men det saknas studier om hur deltagare upplever metoden och i vilken omfattning livsmedlet återintroduceras i kosten. I sjukhusbaserade studier där man undersökt livskvalitet hos barn med födoämnesallergi har det beskrivits att barnens livskvalitet är nedsatt 4, men få studier har beskrivit livskvalitet hos barn med eliminerad kost i en population. Studien är ett gemensamt projekt mellan OLIN studierna (Obstruktiv Lungsjukdom i Norrbotten) och Umeå universitet. 34 Barnbladet nr 3 juni 2017

30 aktuell forskare Alla barn i en population med eliminerad kost söker inte sjukvård för att få rätt diagnos. En anledning kan vara att den uteslutna maten inte upplevs som ett problem. I de flesta fall vänjer sig barnet att undvika livsmedel och det blir en normalitet att leva ett liv utan detta livsmedel. Tre studier baseras på en barnkohort som rekryterades 2006 inom OLIN-studierna. Kohorten innefattade alla barn 7-8 år i årskurs 1-2 i Norrbottens län där (96 pro cent av de inbjudna) deltog i en föräldrabasvarad enkät med frågor om bland annat barnets födoämnes över känslighet. Barn från två kommuner inbjöds även till pricktest för 10 van liga luftburna allergen. Fyra år senare följdes kohorten upp med samma metoder och samma höga deltagande. Totalt 125 barn (5 procent av kohorten) uppgav då att de helt hade eliminerat mjölk, ägg, fisk och/ eller vete på grund av födoämnesöverkänslighet. Dessa inbjöds till en klinisk undersökning, besvarande av hälsorelaterade livskvalitetsfrågor och senare kategoriserades barnen till olika feno typer av födoämnesöverkänslighet: pågående födoämnes allergi, utläkt födoämnesallergi och laktosintolerans. De barn som bedömdes ha en pågående födoämnes allergi inbjöds sedan till dubbelblind placebo-kontrollerad födoämnesprovokation och intervjuades därefter om sina upplevelser. Av 94 barn som deltog i de uppföljande undersökningarna bedömdes endast 9 barn ha en pågående födoämnesallergi efter matprovokationerna. Även mödrar har intervjuats om sina upp levelser av provokationen, innan samarbetet med OLIN-studierna startade. Intervjuerna med barnen och mödrarna analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Dubbelblind placebo-kontrollerad födoämnesprovokation Vid dubbelblind provokation ges vid några provokationstillfällen aktiv substans dvs det livsmedel som ska provoceras eller placebo-substans, men inte under samma dagar. Varken personalen som utför provokationen eller barnet vet vilken substans som ges, endast den som bereder substansen före varje tillfälle. Provokationen utförs på sjukhus med speciellt utbildad personal.

31 Alla återintro ducerade inte livs medlet trots att de inte fick allergiska symptom under provokationen. Vid 7-8 år var den rapporterade födoämnesöverkänsligheten 21 procent. Mjölk var det vanligaste rapporterade livsmedlet och riskfaktorer för detta livsmedel skiljde sig från överkänslighet mot andra livsmedel. Vi fann ingen statistisk signifikant skillnad i generisk eller sjukdomsspecifik hälsorelaterad livskvalitet mellan barn som eliminerat mjölk, ägg, fisk eller vete jämfört med barn som åt normalkost. Dålig livskvalitet, definierat som den 75e percentilen i det sjukdomsspecifika frågeformuläret var vanligast bland barn med pågående födoämnesallergi jämfört med barn med utläkt födoämnesallergi eller laktosintolerans. Resultatet i intervjustudierna visade att både barnen och mödrarna upplevde rädsla för symptom under provokationen men också ett hopp att det skulle går bra att återintroducera livsmedlet. Provokationen var en möjlighet att få kunskap om huruvida allergiska symptom uppträdde eller inte, och om svårighetsgraden av dessa symptom. Många deltagare hade undvikit livsmedlet under lång tid och det var ofta oklart för dem vilka symptom de kunde förvänta sig under provokationen. Rädslan för dessa okända reaktioner var kraftfull och stark. Många deltagare beskrev även att det var positivt att överlåta ansvaret för tolkningen av resultatet till personalen och att det var befriande att inte behöva göra det själv. I de fall livsmedlet återintroducerades blev det sociala livet lättare utan samma kontroll över födo ämnesintaget som tidigare. Alla återintroducerade inte livs medlet trots att de inte fick allergiska symptom under provo kationen. Orsaker till detta var fortsatt rädsla för allergiska reaktioner, att livsmedlet inte smakade gott eller att det upplevdes som normalt att leva ett liv utan det eliminerade livsmedlet. Till skillnad mot sjukvårdsbaserade studier var vår studie populationsbaserad och inkluderade barn med alla typer och svårighetsgrad av födoämnesöverkänslighet. Alla barn i en population med eliminerad kost söker inte sjukvård för att få rätt diagnos. En anledning kan vara att den uteslutna maten inte upplevs som ett problem. I de flesta fall vänjer sig barnet vid att undvika livsmedel och det blir en normalitet att leva ett liv utan detta livsmedel. Detta kan innebära att barn står på eliminationskost som inte behövs samtidigt som barn med risk för anafylaxi inte får rätt behandling och kunskap i att hantera svåra reaktioner. Det kan även vara svårt att återinföra ett livsmedel efter en lång eliminationsperiod även om provokationen är negativ, på grund av rädsla för födoämnesorsakade reaktioner. Projektet visar på vikten att få rätt diagnos tidigt och styrker även vikten av uppföljningar efter provokationer oavsett utfall. Avhandling: Strinnholm, Å. (2017). Food hypersensitivity among schoolchildren-prevalence, Health-Related Quality of Life and experiences of double-blind placebo-controlled food challenges. Länk till avhandlingen: Referenser 1. Nwaru BI, Hickstein L, Panesar SS, Roberts G, Muraro A, Sheikh A. Prevalence of common food allergies in Europe: a systematic review and meta-analysis. Allergy. 2014;69(8): Rona RJ, Keil T, Summers C, Gislason D, Zuidmeer L, Sodergren E, et al. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. The Journal of allergy and clinical immunology. 2007;120(3): Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, Roberts G, Beyer K, Bindslev-Jensen C, et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014;69(8): Protudjer J, Jansson SA, Ostblom E, Arnlind MH, Bengtsson U, Dahlen SE, et al. Health-related quality of life in children with objectively diagnosed staple food allergy assessed with a disease-specific questionnaire. Acta Paediatr. 2015;104: * 36 Barnbladet nr 3 juni 2017

32 gästskribenten Stadig, rund, kraftig, mullig eller fetknopp och tjockis? A tt kärt barn har många namn är en klyscha vi alla har hört till leda. Och det är uppenbarligen ingen brist på beteckningar på barn med viktproblem av de mest skilda slag. Några av dem är godmodiga, försonande, förment vän liga, medan andra är direkt förnedrande och diskriminerande. Att fetma är vår tids västerländska folksjukdom har upprepats oavbrutet. Dessvärre har ingenting skett till det bättre under de 30-tal år som vi har bra data i Sverige. Den sista rapporten från år 2017 visar att fetmaförekomsten hos vuxna, det vill säga vuxna med ett BMI över 30 kg/m 2, nu ligger omkring 15 procent. Siffrorna är rätt likartade för män och kvinnor, men fetma är typiskt framför allt i lägre sociala skikt, på landsbygden och bland invandrare. Stephan Rössner Professor emeritus Hälsoinriktad beteendeforskning Karolinska institutet När det gäller barn har vi dessvärre inte lika enhetliga och tydliga nationella data. Det finns ingen riktigt nationellt övergripande analys. Dock finns en betydande samstämmighet och idag säger vi att ungefär 20 procent av svenska barn är överviktiga. Det råder delade meningar om huruvida barnfetma har ökat i Sverige eller inte. Vissa siffror talar för att nivån ligger stabilt, men informationsunder laget är faktiskt så bräckligt att vi inte kan vara alldeles säkra. Hur det än ligger till med den saken att barnfetma är ett uppseglande problem är inte ifrågasatt! En gång i tiden hette det att feta barn växer in i sin rättmätiga percentil allt eftersom åren går och att man inte ska vara orolig om mulliga småbarn har viktproblem. Dessvärre visar det sig att 38 Barnbladet nr 3 juni 2017

33 Vi behöver göra gå- och cykelvänliga gator och transportsystem, erbjuda möjligheter som ger rörelse, möjligen subventionera bra matvanor och kanske också skatta socker. så inte är fallet. Feta barn blir ofta feta vuxna! Och naturligtvis finns en betydande ärftlig komponent. Om båda föräldrarna har fetma är sannolikheten att avkomman ska få samma problem närmare 70 procent. Om ingen förälder är fet är motsvarande risksiffra bara 10 procent. Man har tidigare talat om det engelska begreppet adiposity rebound varmed avses den tidpunkt när fettcellsfördelningen börjar ta fart under åren före själva prepuberteten. Denna punkt tros ligga någonstans kring 5-6-års åldern. Det har nu visat sig, att barn som börjar sätta fart på sin fettcellstillväxt tidigare i livet också kommer att hinna få flera år på sig att utveckla den totala fettmassan ända in i tonåren och fram till vuxen ålder. Ju längre fram i tiden vi lyckas förskjuta adiposity reboundpunkten desto färre år har knattarna på sig att hinna bilda en så stor fettmassa att den vid pubertetens slut kommer att innebära en övervikt. Det heter att alla pratar om vädret, men ingen gör någonting. På samma sätt kan man säga att det varje dag i media talas om övervikt och fetma hos både barn och vuxna - men i praktiken händer inte särskilt mycket. Sverige saknar en etablerad strategi för att hantera problemet. Primärvården har sviktat i sin förmåga att ha hand om de vuxna feta och menar att detta är en fråga om prevention, och att insatserna ska påbörjas långt innan dessa patienter når primärvården med sina fetma relaterade komplikationer. Prevention å andra sidan är naturligtvis önskvärt, men hur ska det gå till i praktiken? Att förebygga fetma innebär ju ett dramatiskt ingrepp i hela vår samhällsstruktur. Det börjar på dagis och i skolan där fysisk aktivitet har visat sig vara en viktig förebyggande åtgärd och där forsk ningen visar att de elever som får röra på sig regelmässigt i skolan inte bara får en gynnsammare viktutveckling utan också presterar bättre i skolarbetet. Walking buses är en smart idé som bara handlar om lite föräldraplanering. Skolmaten erbjuder ett lysande tillfälle att sälja in bra matvanor och här görs faktiskt ambitiösa försök. Hemkunskapen borde vara en viktig inkörsport för att förmedla bra kunskaper och attityder till en sund livsstil men här slåss kostkunskapen med en massa annat som barn och ungdomar ska lära sig: att vara en bra kamrat, att kunna städa, deklarera, ta körkort eller använda kondom. Många aktörer slåss om utrymmet. De elever som lämnar skolan har av det totala läromedelsutbudet knappt fått någon procent i ämnet hemkunskap. Vi behöver göra gå- och cykelvänliga gator och transportsystem, erbjuda möjligheter som ger rörelse, möjligen subventionera bra matvanor och kanske också skatta socker. Allt detta diskuteras men väldigt lite händer. När undertecknad för många år sedan återvände till den gamla skolan i Gävle där vi förut spelade fotboll på rasterna visade det sig, att halva skolgården hade byggts om till parkeringsplats! Ett mera tydligt förakt för barnens behov av rörlighet kan knappast tänkas. Så, vårt problem är att det inte finns någon enkel lösning utan att alla måste sam verka. Vården tvingas i sista hand ta hand om de dramatiska konsekvenserna och hantera diabetes, högt blodtryck, ledbesvär, sjukskrivning och utslagning i förtid. Den utvecklingen skulle vi vilja stoppas långt tidigare genom förebyggande insatser. Men ännu så länge saknar vi de tydliga signalerna från myndigheterna och rädslan att ta itu med problemet på allvar. Och eftersom ingen kommer att ha mer än dellösningar på problemet krävs en uppsjö koordinerade insatser för att vi ska se någon förbättring på sikt. Annars står vi dessvärre inför den dystra realiteten att många av oss gräver vår grav inte bara med kniv och gaffel utan redan med påpetare och pipmugg. * nr 3 juni 2017 Barnbladet 39

34 barnveckan 2017 Svenska Mässan, Göteborg april Årets Göteborgsförlagda Barnvecka blev ett mycket lyckat evenemang med över 1200 besökare. Det vetenskapliga programmet var synnerligen välkomponerat och kunde presentera en stor bredd vad gäller diagnoser och behandlingsmetoder, och speglade i flera fall Barnveckans tema: Barnsjukvård i en föränderlig tid, som t ex seminariespåret Hur kan vi stödja nyligen anlända barns och ungas hälsa och utveckling. Invigde gjorde H M Drottning Silvia som i egenskap av representant för Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus, som var lokal arrangör, talade om barns behov och rättigheter i en föränderlig värld: Every child has different needs. But all children have equal rights. I slutet av sitt anförande betonade drottningen att det i en föränderlig värld finns en mängd utmaningar, liksom det finns möjligheter. Men oavsett vi tar oss an utmaningarna eller utforskar möjligheterna, måste vi göra det på grundval av bästa möjliga tillgängliga kunskap. Aktuell kunskap som här alltså presenterades under fyra dagar. Hand outs från de olika föredragen finns att ladda ned här: Barnveckan 2018 kommer att arrangeras i Västerås. MF Fr v: ordf för RfB Helena Wigert, H M Drottningen och ordf för BLF Anna Bärtås I RfB:s monter halva Barnbladets redaktion: Pernilla Berndtsson och Malin Berghammer Barnbladet barnbladet nr 3 juni nr juni 2017

35 barnveckan 2017 mitt i Vimlet Utställare och sponsorer nr 3 juni 2017 nr 3 barnbladet juni 2017 Barnbladet 33 41

36 barnveckan 2017 Posterutställningen med många RfB-medlemmar Årets posterutställning var mycket uppskattad och välbesökt med ett flertal mycket intressanta studier. Nedan ett axplock spännande arbeten som gjorts av barnsjuksköterskor. Dessa postrar och några till som här inte får plats, finns att ladda ned som pdf för närmare läsning på Barnbladets hemsida: T v: Carina Spurud-Lundin hade två postrar: Sjuksköterskors och Läkares uppfattningar om överföring från barn- till vuxenvård av unga med långvariga sjukdomar (Carina Spurud-Lundin, Malin Berghammar, Philip Moons & Ewa-Lena Bratt), och Periodic fever syndrome (PFAP). T h: Det hade även Helena Wigert: Personals möte med föräldrars existentiella frågor och behov i neonatal intensivvård (Helena Wigert & Kristina Bry) Ovan: Stina Pettersson & Madelene Axelsson med BVC-sjuksköterskors erfarenhet av att stödja föräldrar med prematura barn. Annika Bjurving & Louise Brahm. Mentorskap på neonatal IVA ökad trygghet och färre uppsägningar (Annika Bjurving, Louise Brahm & Annika Lindström) Helena Wigert och Stefan Nilsson: Communicating with parents who have difficulty speaking Swedish: a study with health care professionals (Katarina Patriksson, Marie Berg, Stefan Nilsson & Helena Wigert) 34 barnbladet nr 3 juni Barnbladet nr 3 juni 2017 Ovan: Sofia Wiklöf. Att tvingas välja mellan sina barn levelsen av att ha barn både på en neonatalavdelning och Upp- hemma. Katarina Patriksson Communicating with parents who have difficulty speaking Swedish: a study with health care professionals

37 medlemssidor Information om Riksföreningen för Barnsjuksköterskor Riksföreningen är öppen för sjuksköterskor vilka arbetar med eller är intresserade av hälso- och sjukvård för barn och ungdom. Föreningen har funnits sedan 1975 och arbetar bland annat för: att sprida kunskap om barnsjuksköterskans utbildning, kompetens och arbetsområden att värna om barns rättigheter till kompetent barnutbildad personal, barnvänlig miljö etc att främja utveckling och forskning inom medlemmarnas funktionsområden Riksföreningens styrelse består av nio med lemmar, vilka är bosatta på geografiskt spridda orter och arbetar inom olika pediatriska områden. Styrelsen sammanträder 8 10 gånger/år och agerar i aktuella frågor, svarar på remisser, planerar verksamheten m m. Föreningens högsta beslutande organ är årsmötet vilket hålls före maj månads utgång. Kongress arrangeras en till två gånger per år. Dessa dagar erbjuds föreläsningar om aktuella ämnen samt möjligheter att träffa kollegor från hela landet. Barnbladet, vår tidning, utkommer med sex nummer varje år och innehåller artiklar om pediatrisk omvårdnad och hälsovård. Barnbladet är ett utmärkt organ att använda vid spridning av nyheter mellan kollegor runt om i landet och även från våra nordiska grannländer. Tidningen ingår i medlems avgiften. Medlemsavgiften är 300 kr/år, pensionär 100 kr/år. Sjuksköterska som är medlem i annan riksförening 250 kr/år. Enbart prenumeration på Barnbladet 350:-/år. Medlemskap i Vårdförbundet eller SSF berättigar inte till reducerad avgift. Bli medlem i Riksföreningen för barnsjuksköterskor! Alla sjuksköterskor som arbetar med eller är intresserade av hälso- och sjukvård för barn och ungdomar kan bli medlemmar. Du söker medlemskap på vår hemsida eller genom att maila till som är ansvarig för medlems registret: medl@barnsjukskoterska.com Du kan även bli medlem genom att betala in medlemsavgiften på riksföreningens bg Ange namn, adress och personnummer samt eventuell annan riksförening. Medlemskapet kostar 300 kr/år. I medlemskapet ingår bl a att du får Barnbladet 6 ggr/år, rätt att söka våra stipendier och att du kan delta i våra utbildningsdagar till medlemspris.

38 medlemssidor Barnets Lyckopenning Stipendium/projektmedel från Synskadades Riksförbund Behöriga sökande är sjuksköterskor och barnmorskor. Medlemskap i Svensk sjuksköterskeförening alternativt Svenska barnmorskeförbundet krävs. Bidrag kan sökas för utbildning, projektoch utvecklingsarbeten som: rör vårdkedjan mödravård förlossning eftervård neonatalavdelning barnavårdscentral eller syftar till att utveckla relationerna mellan mor, barn och övrig familj. Det är viktigt att syftet med ansökan framgår tydligt, samt att en kostnadskalkyl bifogas. Bidrag ges inte för lönebortfall, för genomförda aktiviteter, högskoleutbildningar eller andra längre utbildningar. Original samt två kopior på ansökningshandlingarna ska bifogas. Skriftlig förbindelse om återrapportering krävs innan tilldelade medel betalas ut från Synskadades Riksförbund. Endast de som tilldelats stipendium meddelas. Sista ansökningsdag är den 25 augusti Ansökningsblanketter finns på Svensk sjuksköterskeförenings hemsida: alternativt kan beställas på telefon Alternativt kontakta Svenska barnmorskeförbundet, telefon Skriv i Barnbladet! Vi tar gärna emot artiklar som kan vara av intresse för barnsjuksköterskor och andra som läser Barnbladet. För att underlätta för dig som författare och för att göra manusprocessen så smidig som möjligt har vi utarbetat några riktlinjer: Skriv helst i Times New Roman, 12 punkter i enkelt radavstånd. Lämpligt antal sidor är ca 2-3, exklusive bilder. Numrera sidorna. Skriv tydligt och enkelt. Inled artikeln med en ingress som ger en kort introduktion till ämnesområdet. Bryt upp texten med mellanrubriker. Skriv gärna en faktaruta med bakgrundsinformation. Artikeln undertecknas med namn, yrkestitel, arbetsplats och adress. Maila ditt bidrag till: redaktionen@barnbladet.org Bifoga gärna ett foto på dig själv och/eller ett foto som illustrerar det du skrivit om. Digitala foton skall skickas som bildfiler i det format som de finns i kameran (.jpg,.tif), och inte inbäddade i Wordfilen. Ebba Danelius Y stiftelse Z Stipendiets syfte är att minska ohälsa genom att bidra till ökad forskning om barn och ungas sjukdom, livsmiljö och hälsa. Kan sökas av legitimerade sjuksköterskor som bedriver forsknings- eller utvecklingsarbeten kring hur ohälsa kan förebyggas och hur stöd kan ges till barn och unga. Obs! Får inte gälla studier rörande barnens föräldrar eller andra närstående vuxna. Medlemskap i Svensk sjuksköterskeförening erfordras. Endast de som tilldelats bidrag meddelas. Sista ansökningsdag är den 20 oktober Hjälp oss utveckla vården av unga som insjuknar i stroke! Barnriksstroke är ett nationellt kvalitetsregister för hälso- och sjukvårdspersonal som vårdar barn med stroke. Målsättningen är att utveckla kvaliteten i vården av barn och ungdomar som insjuknar i stroke, att förkorta tid till diagnos och behandling samt att utredning, terapi och rehabilitering av barnen blir av hög och jämn kvalitet över landet. Ansökningsblanketter till Ebba Danelius stiftelse finns på Svensk sjuksköterskeförenings hemsida alternativt kan beställas på telefon Var vänlig och skicka in ansökningsblankett med bilagor per post samt enbart ansökningsblanketten digitalt i wordformat (maskinskriven text) till Lina Hammarbäck, e-post: lina.hammarback@swenurse.se > f > 44 Barnbladet nr 3 juni 2017