Psykoanalysens vetenskapliga värde Lennart Sjöberg Psykoanalysen har mött mycket kritik ända sedan begynnelsen vid sekelskiftet Kritiken har berört både Freuds teorier och hans påståenden om skilda empiriska fenomen och de tolkningar han gjort av dem, samt inte minst de anspråk som man haft frän psykoanalytiskt håll, att kunna bota neuroser med hjälp av psykoanalytisk terapi. Denna kritik tycks emellertid ha haft föga effekt på psykoanalytisk teori och praktik. Analytikerna förefaller ofta minst sagt säkra på sin sak och de bemöts med stor respekt i många massmedier. I Sverige finner man hos bokhandlarna i dag under rubriken "psykologi" huvudsakligen psykiatriska arbeten inom den psykoanalytiska skolan, från Freud fram till hans nutida efterföljare. Bland professionella psykologer tycks tilltron till psykoanalysen gå i vågor. På 50- och 60-talen var psykoanalysen en liten, nästan bortglömd sekt i svensk psykologi. Men nu är läget helt annorlunda. Vi upplever i Sverige sedan ett drygt decennium en mycket stark tro på Freuds och hans efterföljares läror. Psykoanalytisk och psykodynamisk teori ar grundstommen i utbildningen av svenska psykologer och psykoterapeuter och åtminstone påstås den vara grunden för deras praktiska arbete med psykoterapi. Andra riktningar, som främst de beteendeterapeutiska, för en tynande tillvaro. Många humanister arbetar med psykoanalytiskt inspirerade teorier och metoder. Det är naturligt att allmänheten, administratörer och politiker utgår från att denna enorma dominans för psykoanalysen har en grund i dess vetenskapliga värde. Det är ju ett vanligt tankefel att förväxla popularitet och sanningsvärde. Tilltron till psykoanalysen understöds också av bristen på kritisk diskussion. Den aktuella internationella debatten om psykoanalysen och övrig psykodynamisk teori tycks tilldra sig mycket ringa intresse i Sverige. Det är beklagligt att så är fallet, ty mycket av intresse publiceras i frågan. Tag frågan om psykoterapins effekter. Eysenck hävdade i början av 50-talet att effekterna i själva verket inte var större än att de kunde helt förklaras som spontan förbättring eller "självläkning". För att ta reda på om så år fallet, måste man givetvis jämföra en behandlad grupp av patienter med en annan, fullt jämförbar grupp, som inte erhåller behandling (kontrollgrupp). De första undersökningarna av den typen, som Eysenck åberopade, tydde närmast på att psykoterapi helt saknade effekter. Det tog lång tid innan tillräckligt tillförlitliga och omfattande data 1
kom fram, men sedan något decennium har det publicerats 2
en omfattande forskning om psykoterapins effekter på olika former av neurotiska störningar. Intressant nog har det visat sig ett psykoterapi faktiskt har effekter, om man jämför med en obehandlad kontrollgrupp. Effekterna tycks dock vara av samma storleksordning oavsett terapiform, med undantag för att beteendeterapi förefaller vara en överlägsen behandlingsform vid vissa typer av störningar, som fobier. Psykoanalysens större kostnader tycks sålunda inte motsvaras av större effekter och än mindre får Freuds påståenden om psykoanalysens allena saliggörande verkan något stod. Det är en terapiform bland många, och den har vissa, tämligen modesta, positiva effekter. Intressant är också att placebobehandling ("sockerpiller"), som enbart verkar genom suggestion, har ungefär samma effekter som psykoanalys. Det förefaller onekligen som om psykoanalysens effekter helt enkelt skulle vara en fråga om suggestion. Det är väl känt att suggestion är en verkningsfull faktor i alla möjliga sorters behandling, som naturmedicin, religiös helbrägdagörelse och naturligtvis i primitiva folkslags magiska riter. Detta är inga nya misstankar. Freud var själv tidigt bekymrad över möjligheten att psykoanalysen bygger på suggestion och att det stöd som han redovisade för sina teorier kanske var ohållbart. Han insisterade nämligen på att använda en s.k. klinisk forskningsmetod som byggde på observationer som han gjorde av sina patienter under pågående behandling. Detta är i och för sig en viktig källa till information, men det är oklokt att ej använda också andra källor, särskilt om man vill dra slutsatser om orsakerna. Risken är stor att man övertolkar patientens förändringar och tror att de enbart beror på behandlingen, en kontrollgrupp är ett krav som är ofrånkomligt om man skall ta denna svårighet på allvar. Freud var ovillig att ta det steget, men var fullt medveten om möjligheten och diskuterade den. Ganska tidigt tog Freud ställning i dessa svåra metodologiska frågor till förmån för den kliniska metoden med en argumentation vars premisser uppmärksammats föga. Förtjänsten av att ha analyserat Freuds argumentation från vetenskapsteoretisk synpunkt tillkommer Adolf Grűnbaum, vars bok The Faundations of Psychoanalysis: A Philosophical Critique utkom förra året och av många betraktas som den viktigaste kritiska diskussionen av psykoanalysen någonsin. (En fyllig sammanfattning av boken och intressanta kommentarer återfinns i nummer 2, 1986, av tidskriften Behavioral and Brain Sciences.) Grűnbaum sammanfattar Freuds försvar för psykoanalysen på ett förödande sätt. Enligt teorin skall neuroser kunna botas med psykoanalytisk terapi, och endast med sådan terapi, om terapeuten korrekt tolkat patientens symptom. Om analytikern under behandlingsarbetet skulle göra en eller annan felaktig tolkning är 3
detta av ringa betydelse, ty sådana fel faller enligt Freud bort under behandlingens gång. Man kan vara säker på att närma sig sanningen om orsaken till patientens tillstånd. Terapins garanterade och fullständiga framgång är alltså det mest betydande beviset för teorins riktighet. Faller detta bevis så faller också stödet för att psykoanalysen inte bygger på suggestion, vad det gäller patienternas accepterande av analytikerna tolkningar, deras rekonstruktion av kritiska barndomsminnen samt stödet för påståendena om den unika terapieffekten. Som påpekats har modern forskning nu visat att effekterna dels är blygsamma och på intet sätt garanterade, dels att andra terapiformer är lika bra eller bättre. Beteendeterapi skall t ex enligt analytisk teori belastas av symptomsubstitution, dvs eftersom man enligt analysen i den terapiformen endast behandlar ett symptom på en underliggande konflikt och inte konflikten själv, skall andra, troligen värre, symptom uppkomma efter beteendeterapi av t ex en fobi eller av sängvätning. Forskningen har emellertid visat att symp-tomsubstitution i allmänhet inte förekommer. Slutsatsen av Grűnbaums kritik måste bli att Freuds forskningsmetodik och den teori som bygger på hans resultat saknar tillräckligt vetenskapligt stöd. Härtill kommer att tidigare sammanställningar av empiriska prövningar av skilda antaganden inom psykoanalysen visat att stödet för denna teori är mycket svagt, se t ex Fisher och Greenbergs bok The Scientific Credibility of Freud s Theory ond Therapy (1977). Särskilt anmärkningsvärt är att de utvecklingspsykologiska antagandena erhållit så svagt stöd; de utgör basen i hela teorin. FREUD är emellertid, trots att han kastar en så gigantisk skugga över modern psykiatri och psykologi, en historisk gestalt. Många efterföljare har modifierat hans teorier i en eller annan riktning, t ex den i Sverige, inte minst i vårdnadstvister och incestfall, ofta åberopade objektrelationsskolan. Grűnbaum påpekar att dessa senare riktningar dock ställt sig okritiska till Freuds kliniska metod och att deras empiriska underlag är minst lika bräckligt som hans. Med tanke på den kritiken är det skrämmande att ta del av de tvärsäkra uttalanden som en del psykologer och psykiatriker gör inför domstolar. Okritiskt accepterande av Freuds empiriska påståenden möter man också hos hermeneutiker som Habermas och Ricoeur. Hermeneutikerna har, som Grűnbaum visar, försökt att med filosofiska argument bevisa att vetenskapliga studier av människans själsliv är omöjliga. Det skulle vara omöjligt att tala om kausala relationer i vedertagen mening (Habermas), psykoanalysens studium berör "semantik" och samtalet patient terapeut, ingenting annat (Ricoeur). Freud själv hade inte dessa åsikter, vilket enligt Habermas visar att han var vilseledd av ett naturvetenskapligt vetenskapsideal Grűnbaum kartlägger obarmhärtigt naiviteten i hermeneutikernas argument i sitt lysande inledningskapitel. Grűnbaum vänder sig också mot den på sina håll populära och av 4
Popper lanserade föreställningen att psykoanalysen inte skulle vara möjlig att empiriskt vederlägga. Det finns flera argument som visar att psykoanalysen åtminstone delvis är empiriskt prövbar. Freud själv ändrade sin teori av och till, delvis beroende av empiriska erfarenheter. Jag har nämnt ett exempel på falsifiering, nämligen avsaknaden av den antagna symptomsubstitutionen vid beteendeterapi. Grűnbaum nämner som exempel Freuds teori om paranoia som ett symptom på latent homosexualitet. Om fördomarna mot homosexualitet minskar så borde också förföljesemanin bli mindre frekvent förekommande om Freud hade rätt, och detta är en slutsats som i princip kan prövas empiriskt. Grűnbaums kritiska genomlysning av psykoanalysen borde läsas av alla som tror att psykoanalytisk teori och terapi är en solid grund att stå på. För teoretikern inom psykologi eller psykiatri är det nödvändigt att ta Grűnbaums vetenskapsteoretiska kritik på allvar. För dem som praktiskt utövar psykodynamisk terapi borde det vara en skyldighet att ta hänsyn till den kritik som kan riktas mot verksamheten både på teoretisk och empirisk grund. För universiteten som utbildar psykologer och psykoterapeuter tycker man det skulle vara angeläget att verksamheten har en vetenskaplig grund att stå på, inte bara popularitet och massmedial strålglans. Det är ju faktiskt människors psykiska hälsa som det handlar om. Publicerat i Göteborgs-Posten den 25 mars 1987 5