Barn- och ungdomspsykiatrins metoder. En nationell inventering

Barn- och ungdomspsykiatrins metoder En nationell inventering

Artikelnr 2009-126-146 Tryck Edita Västra Aros, Västerås, juni 2009 2

Förord Socialstyrelsen fick våren 2007 i uppdrag av regeringen att inrätta ett nationellt utvecklingscentrum för tidiga insatser till barn och ungdomar som löper risk att utveckla allvarlig psykisk ohälsa. Utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa (prevention) eller UPP-centrum, började sitt arbete våren 2008 med att göra en nationell inventering i kommuner och landsting av vilka metoder som används för att förebygga allvarlig psykisk ohälsa hos barn. Resultatet presenterades i en huvudrapport i november 2008. I denna delrapport redovisas de metoder som rapporterades från barn och ungdomspsykiatrin (BUP). Syftet med BUP-rapporten är att den ska utgöra underlag för fortsatta diskussioner med barn- och ungdomspsykiatrin kring val av metoder. Dessa diskussioner och rapportens fynd kommer att utgöra underlag för UPPcentrums fortsatta arbete med att initiera utvärderingar av lovande metoder, stödja implementering av evidensbaserade metoder samt med att ge kunskapsstöd och starta vidareutbildningar. I arbetet med inventeringen har flera av UPP-centrums medarbetare deltagit under ledning av Monica Norrman, projektansvarig. Huvudansvarig för datainsamling, analys och skrivande av denna delrapport är barnpsykiater Mia Ramklint. Thomas Tegenfeldt Avdelningschef Hälso- och sjukvårdsavdelningen Lars Hellgren Centrumchef 3

4

Innehåll Förord...3 Innehåll 5 Sammanfattning 7 Inledning 10 Beskrivning av uppdraget...10 Syfte...10 Begrepp som används i rapporten...11 Inventeringen 18 Metod och avgränsningar...18 Enkätundersökningar...18 Deltagare...19 Bearbetning av svar...20 Resultat 22 Metoder för tidig upptäckt, diagnostiska metoder...22 Frågeformulär för screening, diagnostik och symtomskattning...22 Diagnostiska Intervjuer...32 Frågeformulär för funktionsskattning...36 Övriga metoder...37 Använda metoders publicerade dokumentation...39 Metoder för tidig insats, behandlingsmetoder...46 Kvalitet...54 Tillgänglighet...54 Vårdprogram och vårdutveckling...54 Kvalitetssäkring...57 Samverkan...58 Behov av kunskapsstöd...59 Behov av utbildning av personal...60 Diskussion 61 Metoder för tidig upptäckt, diagnostiska metoder...61 Metoder för tidig insats, behandlingsmetoder...63 Spridning av metoder...64 Värdering av metoder...65 Metodval...66 Kvalitetssäkring...67 Samverkan...67 Styrkor och svagheter...68 Slutsatser 69 Slutsatser...69 5

6

Sammanfattning Socialstyrelsen fick våren 2007 i uppdrag av regeringen att inrätta ett nationellt utvecklingscentrum för tidiga insatser till barn och unga som löper risk att drabbas av svårare psykisk ohälsa, Utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa eller UPP-centrum. Centrumets första uppgift blev att inventera vilka metoder som används i kommuner och landsting när det gäller förebyggande arbete, tidig upptäckt och tidiga insatser för barn och unga som riskerar att utveckla allvarlig psykisk ohälsa. Inventeringen som påbörjades i januari 2008 omfattar elva verksamheter som möter barn och unga och publicerades hösten 2008 i rapporten Metoder som används för att förebygga psykisk ohälsa hos barn En nationell inventering i kommuner och landsting 1. Delrapporten här är en fördjupad beskrivning av vilka metoder som används inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). Metoder för upptäckt motsvaras inom BUP av diagnostiska metoder, där barnets alla problem tidigt identifieras. Tidigt stöd motsvaras inom BUP av snabbt insatt behandling. Det finns få nationella riktlinjer eller vårdprogram för barnpsykiatriska tillstånd. Rapporten vill belysa hur bristen på riktlinjer hanteras. Utvecklar man lokala vårdprogram för val av bedömnings och behandlingsmetoder? Utvärderas behandlingsresultaten på ett enhetligt sätt som möjliggör jämförelser mellan olika verksamheter och mellan olika landsting? Delrapporten vill också belysa vem BUP samverkar med och vilka behov av utbildning och kunskapsstöd man inom BUP tycker sig ha. Av samtliga 53 verksamhetschefer på BUP besvarade 48 (91 procent) en webbaserad enkät. Bland de 201 enhetscheferna besvarade 164 (82 procent) en motsvarande enkät. Undersökningen genomfördes våren 2008. Dessutom besvarade fem professorer i barn- och ungdomspsykiatri ytterligare en enkät. Ett stort antal, 100 stycken, diagnostiska metoder i form av frågeformulär och intervjuer för upptäckt och symtomskattning rapporterades från BUP. För de flesta metoderna finns via databasen PubMed lättillgänglig vetenskaplig utvärdering. Flertalet metoder har utvecklats i Nordamerika och utvärderats i sin originalversion, på engelska. För ungefär en tredjedel av metoderna finns utvärderingar av de svenska versionerna av instrumenten. I den här delrapporten har vi inte värderat metodernas psykometriska egenskaper utifrån publicerade data. Vi har bara undersökt för vilka metoder det finns lättillgängliga utvärderingar att ta del av. Även om spridningen av olika diagnostiska metoder är stor, är graden av användande inte lika omfattande. För enskilda instrument varierar spridningen i användande mellan 1 procent och 53 procent. Störst användning rapporteras av instrument för bedömning av depression. 1 Metoder som används för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. En nationell inventering av metoder i kommuner och landsting, Socialstyrelsen 2008 7

När det gäller behandlingsmetoder avspeglar rapporteringen mångfald, brist på enhetlighet och även ett användande av metoder som inte anses vara evidensbaserade. Generellt rapporterar 86 (65 procent) av enhetscheferna att man arbetar strukturerat och om möjligt med manualbaserade metoder. Framför allt rapporteras metoder för behandling av depression, ångest och ADHD medan endast fyra chefer rapporterar metoder för behandling av missbruk. De flesta chefer anger att man för varje diagnosgrupp arbetar med flera olika metoder. Samma metoder återkommer vid de flesta tillstånd. Många gånger anges metoderna i generella termer, som psykoterapi istället för att precisera vilken form av psykoterapi man använder. Det förekommer även att diagnostiska metoder rapporteras som behandlingsmetoder. Många metodnamn är snarlika, t.e. nätverksarbete och nätverksterapi, eller samtalsbehandling, stödsamtal, individuella samtal och jagstödjande samtal, eller ätstöd, ätträning och äthjälp. Med hjälp av Internet och sökmotorn Google kunde vi slutligen identifiera 44 enskilda metoder. För många fann vi dock ingen tydlig beskrivning av hur de ska genomföras. Socialtjänsten är den samarbetspart som flest BUP-kliniker uppger att de har samverkansavtal med. Däremot har endast en av fem verksamheter samverkansavtal med primärvården. Av svaren på frågorna om behov av kunskapsstöd och fortbildning framgår att störst är behovet av kunskap om metoder för utredning, diagnostik och utvärdering och utbildning i behandling med kognitiv beteendeterapi. En pålitlig diagnostik är en förutsättning för ett evidensbaserat behandlingsarbete. Inventeringen visar att användandet av diagnostiska intervjuer fortfarande är relativt lågt. Intervjuer behövs för en säker diagnostik. Det är viktigt att vara överens om vad en specifik diagnos innebär och att kunna känna igen symtomen så att diagnosen överensstämmer med andras bedömningar. Användandet av symtomskattningsskalor för svårighetsgradering och utvärdering är utbredd. Men samstämmigheten i val av instrument är låg vilket gör nationella jämförelser av behandlingsresultat svåra. Enhetliga val av utvärderingsmetoder skulle möjliggöra öppna jämförelser mellan olika verksamheter och landsting. Rapporteringen av behandlingsmetoder väcker frågor kring metodmedvetenhet. Vad styr egentligen valet av behandlingsmetod? Hur vet man när en patient ska få kognitiv beteendeterapi, dialektisk beteendeterapi, miljöterapi, familjeterapi eller nätverksarbete? Vad styr innehåll och omfattning av en behandlingsinsats? Får två olika barn som bägge får psykoterapi samma insats? Att medvetet välja behandlingsmetod kräver kunskap om vilka behandlingar som är effektiva vid olika diagnoser och för vilka patienter metoderna är effektiva och på vilket sätt som metoden skall förmedlas (t.e. omfattning). För många barnpsykiatriska tillstånd saknas fortfarande den kunskapen. Ett osystematiskt arbetssätt går inte att utvärdera och bidrar därför inte till att öka kunskapen om vad som är effektiv behandling. För de flesta tillstånd saknas riktlinjer för val av såväl diagnostiska metoder som behandlingsmetoder. Detta kan förklara det stora antalet diagnostiska metoder, mångfalden av behandlingsmetoder och bristen på enhetlighet när man väljer bland dessa. Det kan också vara en förklaring till bristen på samstämmighet i val av metoder för utvärdering. I de fall där det ändå 8

finns riktlinjer för val av behandling överensstämmer inte alltid riktlinjerna med vårdens resurser. Man kan inte erbjuda något man inte har tillgång till, vilket t.e. kan gälla kognitiv beteendeterapi. Svaren på enkäten visar ett mönster: för de tillstånd där flest använder diagnostiska hjälpmedel finns det nationella riktlinjer som föreslår specifika instrument, t.e. för symtomskattning vid depression. De nationella rekommendationerna verkar påverka valet av metoder vilket talar för att framtida riktlinjer bör beakta val av metoder både för bedömning och för behandling. De bör också rekommendera metoder för olika verksamheter på primär- respektive specialistnivå. BUP rapporterar en låg grad av samverkan med primärvården. I en framtida ökad samverkan kan samsyn vid val av metoder bli en viktig fråga. Val av metoder är en del av samverkan. I kommande samverkansavtal bör det formuleras hur olika tillstånd ska bedömas, hur svårighetsgraden ska skattas, vilka behandlingar som ska ges på primär- och specialistnivån. BUP rapporterar i enkäten störst samverkan med socialtjänsten. Trots att ungdomar med utagerande beteende är en central grupp för insatser från socialtjänsten rapporteras från BUP litet antal metoder för denna grupp. En fortsatt samverkan mellan BUP och socialtjänsten kring barn med antisocialt beteende bör inkludera metoder för både bedömning och insatser. Sammanfattningsvis Diagnostiken inom BUP baserar sig huvudsakligen på kliniska bedömningar och symtomskattning, men inte på strukturerade diagnostiska intervjuer. Detta gör diagnostiken mindre pålitlig. Symtomskattning används för utvärdering av behandlingar, men bristen på samstämmighet i val av instrument försvårar jämförelser mellan olika enheter och landsting. Val av behandlingsmetod verkar baseras mer på befintliga resurser än på diagnostik och bedömning. Valet av behandlingsmetod ger intryck av att vara personcentrerat (terapeutens kompetens och erfarenhet) istället för uppgiftsorienterat (diagnosbaserat). Resultaten från inventeringen talar för att det är möjligt att utveckla samverkan med primärvården vad gäller metoder för bedömning, behandling och arbetsfördelning. I samarbetet med socialtjänsten finns möjligheter att utveckla samverkan kring metoder för ungdomar med utagerande beteende och missbruk. 9

Inledning Delrapporten här är en fördjupad beskrivning av vilka metoder som används inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) för att förebygga psykisk ohälsa hos barn och unga. Den övergripande rapporten, Metoder som används för att förebygga psykisk ohälsa hos barn En nationell inventering i kommuner och landsting 2, presenterades hösten 2008. Beskrivning av uppdraget Under senare år har det rapporterats att allt fler barn och unga riskerar att utveckla psykisk ohälsa 3. De professionella som möter barn i sin yrkesutövning har därför behov av metoder och kunskapsstöd för insatser vid psykisk ohälsa. Socialstyrelsen fick våren 2007 i uppdrag av regeringen att inrätta ett nationellt utvecklingscentrum för tidiga insatser till barn och unga som löper risk att drabbas av svårare psykisk ohälsa. Utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa eller UPP-centrum började sitt arbete våren 2008. Enligt regeringsuppdraget ska UPP-centrum samla in, koordinera, beställa och sprida kunskap om bl.a. effektiva metoder. UPP-centrums första uppgift var att inventera vilka metoder som används i kommuner och landsting när det gäller förebyggande arbete, tidig upptäckt och tidiga insatser för barn och unga som riskerar att utveckla psykisk ohälsa. Inventeringen som påbörjades i januari 2008 omfattar elva verksamheter som möter barn och unga. Verksamheterna har genom en enkätundersökning tillfrågats om vilka metoder och arbetssätt som används idag. I undersökningen ställdes också frågor om samverkan och kunskapsbehov. I denna delrapport redovisar vi resultatet från inventeringen av metoder som används inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). Tidig upptäckt motsvaras inom BUP av diagnostiska metoder där barnets alla problem identifieras. Tidigt stöd motsvaras inom BUP av snabbt insatt behandling. Syfte Inventeringen syftar till att ge underlag för UPP-centrums fortsatta arbete med att initiera utvärderingar av metoder, stödja genomförandet av evidensbaserade metoder, ge kunskapsstöd och initiera tvärprofessionella utbildningar. 2 Metoder som används för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. En nationell inventering av metoder i kommuner och landsting, Socialstyrelsen 2008 3 Folkhälsa och sociala förhållanden. Socialstyrelsen 2008. 10

Den här delen av inventeringen har därför syftat till: att få kunskap om vilka metoder som används för tidig upptäckt/ diagnostik och för tidig insats/behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin att få kunskap om i vilken grad BUP arbetar med de metoder som rekommenderas i de nationella riktlinjerna att få kunskap om för vilka av de använda metoderna det finns lättillgänglig vetenskaplig dokumentation för värdering av metodens egenskaper att få kunskap om för vilka rutiner BUP har särskilda handlingsplaner. Det saknas nationella riktlinjer eller vårdprogram för många tillstånd, både när det gäller enskilda diagnoser och komple samsjuklighet. Inventeringen har därför sökt: att få kunskap om hur BUP hanterar bristen på riktlinjer, om man t.e. utvecklar lokala vårdprogram att få kunskap om och hur BUP utvärderar sina behandlingsresultat och om utvärderingarna görs på ett enhetligt sätt som möjliggör jämförelser. Ytterligare en frågeställning har varit hur samverkan ser ut inom barn- och ungdomspsykiatrin: vilka samverkar BUP med? finns det ett tydligt stöd från ledningen för samverkan vilka hinder för samverkan rapporteras Den sista gruppen av frågor har gällt: behov av kunskapsstöd behov av vidareutbildning av personal Begrepp som används i rapporten Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) Barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet organiseras inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Inom varje landstingsområde eller motsvarande (18 landsting, 2 regioner och en kommun) finns barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet. BUP har ett indikerat (tertiärt) preventivt uppdrag, dvs. man riktar sig till individer med psykiska symtom. Sveriges Kommuner och Landsting genomförde 2007 en enkätundersökning 4 till barnpsykiatrins verksamhetschefer som uppskattade att lite knappt 100 000 barn och ungdomar hade kontakt med BUP under året 2007, vilket motsvarar ca 5 procent av alla barn (0-18 år). Från internationella befolkningsundersökningar vet man att andelen barn i samhället med allvarliga psykiska symtom är minst det tredubbla mot det antal som söker vård 5, 6. Svenska 4 Tillgänglighet till insatser för att möta psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. Sveriges Kommuner och Landsting 2007 5 Canino G, Shrout PE, Rubio-Stipec M, Bird HR, Bravo M, Ramirez R et al. The DSM IV rates of child and adolescent disorders in Puerto Rico: prevalence, correlates, service use and the effects of impairment Arch Gen Psychiatry. 2004 Jan; 61(1):85-93. 11

epidemiologiska studier ger en liknande bild av antalet barn med psykisk ohälsa eller sjukdom 7. De barn som söker barnpsykiatrin utmärks av fler och svårare symtom och lägre funktion, än de barn med symtom som inte söker hjälp. I en svensk studie av alla i Örebro födda under mitten av 1950- talet hade cirka 14 procent sökt barn- eller vuenpsykiatrin före 24 års ålder 8. Från befolkningsundersökningar vet man att psykiatriska sjukdomar debuterar tidigt i livet, i tre av fyra fall före 25 års ålder 9. Typiskt för barn och ungdomar med psykiatriska symtom som söker den specialiserade barnoch ungdomspsykiatriska vården är så kallad. samsjuklighet, dvs. de uppfyller kriterierna för flera diagnoser samtidigt 10. Det är därför viktigt för barnoch ungdomspsykiatrin att ha metoder för att identifiera och behandla komple problematik. Riktlinjer För stöd till sjukvården i val av metoder, såväl diagnostiska som behandlingsmetoder, finns olika nationella riktlinjer och kunskapsdokument utgivna av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Socialstyrelsen (SoS) och Läkemedelsverket (LV). Rekommendationerna baserar sig på systematiska genomgångar av vetenskapliga publikationer. I arbetet med nationella riktlinjer samlar man eperter inom området och följer strikta kriterier för hur man ska värdera det vetenskapliga bevisvärdet, så kallad evidensgradering. I tabell 1 listas för barnpsykiatrin befintliga nationella riktlinjer och kunskapssammanställningar. Stöd vid val av metod ger också nationella och lokala vårdprogram. De nationella programmen är framtagna av Svenska Föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri för uppförandestörning 11 och vård av självmordsnära patienter 12. Andra är framtagna lokalt inom sjukvårdsområdet eller på enskilda kliniker En sammanställning av vårdprogram finns på hemsidan www.svenskabupforeningen.se. Det finns även kliniska riktlinjer för vuna utgivna av Svenska Psykiatriska Föreningen vad gäller utredning och behandling av ätstörningar 13 och personlighetsstörningar 14. Dessa kan ha 6 Roberts RE Roberts CR, Xing Y. Rates of DSM-IV psychiatric disorders among adolescents in a large metropolitan area. J Psychiat Res 2007 Dec; 41(11):959-67. 7 Cederblad M. Fifty years of epidemiological studies in child and adolescent psychiatry in Sweden. Nord Journal of Psychiatry 1996;50 Suppl 36:55-66. 8 von Knorring AL, Andersson O, Magnusson D. Psychiatric care and course of psychiatric disorders from childhood to early adulthood in a representative sample. J Child Psychol Psychiatry. 1987 Mar;28(2):329-41. 9 Newman, DL., Moffitt TE, Caspi A, Magdol L, Silva PA, Stanton WR. Psychiatric disorder in a birth cohort of young adults: prevalence, comorbidity, clinical significance, and new case incidence from ages 11 to 21. J Consult Clin Psychol, 1996; 64(3):552-62. 10 Kessler R C Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime Prevalence and Age-of Onset distributions of DSM- IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arc Gen Psychiatry 2005; 62:593-602. 11 Barn och ungdomar med antisocialt eller aggressivt utagerande. Kliniska riktlinjer för bedömning och handläggning inom barn- och ungdomspsykiatri. Svenska barn och ungdomspsykiatriska föreningen 2003. 12 Nationella riktlinjer för vård och behandling av suicidala ungdomar och deras familjer. Svenska barn och ungdomspsykiatriska föreningen. 13 Ätstörningar Svenska Psykiatriska Föreningen. ISBN/Art.nr: 72245 14 Personlighetsstörningar Svenska Psykiatriska Föreningen. ISBN/Art.nr: 72254 12

relevans även för ungdomar. Ytterligare kunskapssammanställningar för vård av självmordsnära patienter 15 och om flickor med självskadande beteende 16 finns publicerade av Socialstyrelsen. De dokumenten har dock inte status som officiell rekommendation då de inte är baserade på epertkonsensus. Riktlinjer och kunskapssammanställningar för vård av patienter med missbruk finns från Socialstyrelsen 17, Läkemedelsverket 18 och SBU 19 men är framtagna för vuna. Det finns inga motsvarande riktlinjer för ungdomar. Inom ett flertal områden inom barn- och ungdomspsykiatrin saknas nationellt kunskapsstöd. Tabell 1. Sammanställning av nationella riktlinjer och kunskapssammanställningar från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Socialstyrelsen (SoS) och Läkemedelsverket (LV). (* Riktlinjer från Socialstyrelsen kommer under 2009) Diagnos/Diagnosgrupp Nationella riktlinjer / behandlingsrekommendationer Förstämningssyndrom; depressioner och bipolära syndrom LV 20, SoS * SBU Nationella kunskapsöversikter 21 22 23 Ångestsyndrom LV 24, SoS * 19 25 26 SBU ADHD SoS 27 SBU 28 LV 29 Psykoser LV 30 31 32 SBU Problemområde Självskadebeteende SBU 33 Riskbedömningar SBU 34 15 Vård av självmordsnära patienter - en kunskapsöversikt. Socialstyrelsen 2003. 16 Vad vet vi om flickor som skär sig? Socialstyrelsen 2004. 17 Läkemedelsbehandling av alkoholberoende. Läkemedelsverket 2007; 18(1). 18 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Socialstyrelsen 2007. 19 Missbruk av androgena steroider-prevention och behandling. SBU 2003 20 Farmakologisk behandling av depression hos barn och ungdomar. Läkemedelsverket 2007; 18(1). 21 Behandling av depressionssjukdomar. SBU 2005. 22 Evidensbaserad omvårdnad vid behandling av personer med depressionssjukdomar. SBU 1999. 23 Datorbaserad kognitiv beteendeterapi vid ångestsyndrom och depression. SBU 2007. 24 Farmakoterapi vid ångest. Läkemedelsverket. 2006:16(4). 25 Behandling av ångestsyndrom. SBU 2005. 26 EMDR-psykoterapi vid posttraumatiska stresstillstånd hos unga. SBU 2001 27 ADHD hos barn och vuna. Socialstyrelsen 2002. 28 ADHD hos flickor- En inventering av det vetenskapliga underlaget. SBU 2005. 29 Läkemedelsbehandling av ADHD. Läkemedelsverket 1: 2009. 30 Användning av neuroleptika vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Läkemedelsverket. 1996: (7)5. 31 Behandling med neuroleptika. SBU 1997. 32 Evidensbaserad omvårdnad vid behandling med personer med schizofreni. SBU 1999. 33 Dialektisk beteendeterapi (DBT) vid borderlinepersonlighetsstörning. SBU 2005. 34 Riskbedömningar inom psykiatrin-kan våld i samhället förutsägas? SBU 2005. 13

Diagnostiska metoder Begreppet diagnos kommer från grekiskans dia, genom, och gnosis, vetande. Ordet kan översättas ungefär som urskiljande. För diagnostik av sjukdomstillstånd krävs att de definierats med hjälp av kriterier, dvs. med beskrivning av symtom. För att ett sjukdomstillstånd ska komma med i de internationella klassifikationssystemen för sjukdomar (ICD-10 35 eller DSM- IV 36 ) krävs att man genom forskning visat att tillståndet är meningsfullt att identifiera. Det ska påvisas att tillståndet obehandlat ger upphov till lidande, funktionsförlust eller död. Diagnostik syftar till att urskilja det som definierats som sjukligt, genom att jämföra patientens symtom med klassifikationssystemets beskrivning. Om symtomen överensstämmer med beskrivningarna är kriterierna uppfyllda. Varje diagnos består av ett antal kriterier som ska vara uppfyllda samtidigt. Till stöd för identifieringen av symtom har man diagnostiska hjälpmedel: strukturerade intervjuer och frågeformulär. För att bedöma hur uttalade symtomen är, att diagnostisera svårighetsgraden, används symtomskattningsskalor. Ett diagnostiskt hjälpmedel ska ha genomgått ett utvecklingsarbete där hjälpmedlets egenskaper undersökts och resultaten publicerats. Dokumentationen ska visa att instrumentet fångar upp det som det avser att identifiera (validitet) och att det gör det varje gång det används, oberoende av användaren (reliabilitet). Barnpsykiatrisk bedömning respektive diagnostik Det är viktigt att känna igen symtom och att klassificera dem. Det möjliggör val av rätt behandling. Men en barnpsykiatrisk bedömning baserar sig bara delvis på den strukturerade genomgång av symtom som är den egentliga diagnostiken. En barnpsykiatrisk bedömning innefattar även en värdering av barnets tidigare och aktuella utveckling både fysiskt och psykiskt, och en bedömning av barnets sociala situation i hemmet/familjen, i förskolan eller skolan och på fritiden. Det som utmärker barn- och ungdomspsykiatrin är dess tvärvetenskapliga natur. Medicinsk, psykologisk och social kunskap integreras. Men det råder inte konsensus i den vetenskapliga litteraturen om eakt hur denna integrering av information ska gå till 37, 38. Processen, den barnpsykiatriska bedömningen, har dock stor betydelse för hur man i praktiken skräddarsyr behandlingen för det enskilda barnet då flera insatser riktas mot riskfaktorer, genom t.e. föräldrastöd vid sviktande föräldrafunktion. 35 World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva. 1992. 36 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th. Edition. 1994. 37 Piacentini JC, Cohen P, Cohen J. Combining discrepant diagnostic information from multiple sources; are comple algorithms better than simple ones? J Abnorm Child Psychol. 1992 Feb;20(1):51-63 38 Galanter CA, Patel VL. Medical decision making: a selective review for child psychiatrists and psychologists. J Child Psychol Psychiatry, 2005; 46(7): 675-89. 14

Best-estimate diagnosis, Longitudinal, Epert, All Data (LEAD) Överensstämmelsen mellan diagnoser som baserar sig enbart på kliniska undersökningar (samtal och observationer) är generellt dålig 39. Överensstämmelsen mellan diagnoser som baserar sig enbart på klinisk undersökning och diagnoser som baserar sig enbart på strukturerade intervjuer är också bristfällig 40, 41. Överensstämmelsen mellan diagnoser som baserar sig enbart på strukturerade intervjuer är oftast god, men har kritiserats för bristande validitet. Det innebär att även om man är överens behöver inte diagnosen vara kliniskt meningsfull. Olika källor kan ge motstridiga uppgifter, t.e. barns beskrivningar jämfört med deras föräldrars 42. I den vetenskapliga litteraturen rekommenderar man att psykiatrisk diagnostik ska baseras på information från flera källor barnet, föräldern, gärna en lärare i en klinisk intervju, en strukturerad diagnostisk intervju, på symtomskattningsskalor och på observationer över tid. Därefter väger man samman all information och gör en sammanfattande bedömning. Detta kallas för Bestestimate diagnosis 43 eller Longitudinal, Epert, All Data (LEAD) 44, 45. Överensstämmelsen eller reliabiliteten mellan olika bedömare har kunnat förbättras kraftigt genom användandet av best-estimate diagnosis-tekniken 46 och detta anses idag vara det mest pålitliga sättet att diagnostisera. Behandlingsmetoder En behandlingsmetod baserar sig alltid på en teori om symtomens orsak. Teorin förklarar varför behandlaren gör som han gör. En behandlingsmetod ska kunna beskrivas så utförligt att någon annan kan använda metoden på eakt samma sätt och utvärdera den på samma sätt, och kunna jämföra resultaten. Forskningen försöker nå kunskap om vilka metoder som är effektiva och vilka faktorer som påverkar behandlingsresultaten. Man försöker kontrollera så många variabler som möjligt, t.e. ålder, kön, andra samtidiga diagnoser eller psykosociala problem. En psykologisk behandling mot bulimisk ätstörning kan fungera sämre om patienten samtidigt har en depression. Genom att kontrollera hur deprimerade patienterna är försöker man 39 Miller PR, Dasher R, Collins R, Griffiths P, Brown F. Inpatient diagnostic assessments: 1. Accuracy of structured vs. unstructured interviews. Psychiatry Res. 2001 Dec 31;105(3):255-64. 40 Ezpeleta L, de la Osa N, Doménech JM, Navarro JB, Losilla JM, Júdez J.Diagnostic agreement between clinicians and the Diagnostic Interview for Children and Adolescents-- DICA-R--in an outpatient sample. J Child Psychol Psychiatry. 1997; 38(4):431-40 41 Steiner JL, Tebes JK, Sledge WH, Walker ML.A comparison of the structured clinical interview for DSM-III-R and clinical diagnoses. J Nerv Ment Dis. 1995; 183(6):365-9. 42 Grills AE and Ollendick TH. Issues in parent-child agreement: the case of structured diagnostic interviews. Clin Child Fam Psychol Rev. 2002; 5(1):57-83. 43 Leckman JF, Sholomskas D, Thompson WD, Belanger A, Weissman MM. Best estimate of lifetime psychiatric diagnosis: a methodological study. 1982 Aug; 39(8):879-83. 44 http://www.scid4.org/psychometric/scidi_validity.html 45 Ramirez Basco M, Bostic JQ, Davies D, Rush AJ, Witte B, Hendrickse W, et al. Methods to improve diagnostic accuracy in a community mental health setting. Am J Psychiatry 2000; 157:1599-1605. 46 Roy MA, Lanctôt G, Mérette C, Cliche D, Fournier JP, Boutin P, et al. Clinical and methodological factors related to reliability of the best-estimate diagnostic procedure. Am J Psychiatry, 1997; 154(12): 1726-33. 15

säkerställa vilken effekt den studerade metoden har mot ätstörningen beroende på om patienten har eller inte har en samtidig depression. Effekten av en läkemedelsbehandling skulle kunna bero på att patienten samtidigt går i psykoterapi och inte på själva läkemedlet. Alltså har man kontroll över eventuella samtidiga behandlingar. Bäst kontrollerade är så kallade randomiserade kontrollerade studier (RCT). Resultaten från sådana studier är en del av det som kallas evidensbaserad medicin, en sammanställning av länkar om detta finns på www.mic.ki.se/ebm.html. När effekten av en metod utvärderas används t.e. en symtomskattningsskala. Symtomen mäts före och efter behandlingen. Skillnaden, symtomminskningen, är lika med effekten av metoden. En vetenskapligt effektiv metod ska i RCT-studier visa sig kunna minska symtom. För att en metod ska kunna kallas etablerad ska det finnas publicerad vetenskaplig dokumentation rörande effektiviteten. Metoder som visat sig fungera under kontrollerade former måste även prövas i verkligheten. Effektmått från RCT-studier kallas efficacy medan effektmått när metoden prövas i klinisk vardag kallas effectiveness. Evidens betyder bästa tillgängliga vetenskapliga bevis. Evidensbaserad vård innebär att kombinera evidens med kliniskt kunnande och patientens unika situation och önskemål. Man väljer om möjligt vetenskapligt visat effektiva metoder och att man utvärderar sin egen behandling med samma metoder (oftast olika typer av symtomskattningsskalor) som använts i forskningen. Handlingsplaner, arbetssätt och rutiner i vården Vården måste efterfölja lagar och förordningar. Socialstyrelsens tillsynsverksamhet ställer krav på upprättande och efterföljande av rutiner i valet av metoder i vården men också när det gäller administrativa rutiner och säkerhet. Ett eempel är att det ska finnas rutiner för tvångsvård. Brukare och politiker ställer krav på kvalitet på vårdens innehåll, både vad gäller behandlingsmetoderna och vårdens organisation, t.e. dess tillgänglighet. Beskrivningar av vårdens rutiner och processer kan finnas som delar i vårdprogram, men också i särskilda handlingsplaner. Det kan t.e. gälla hur man hanterar anmälningsplikten enligt socialtjänstlagen (SoL) när misstanke finns att barn far illa. Sådana arbetssätt kallar vi i denna rapport för handlingsplaner och inte för metoder. Samverkan Socialstyrelsen har tillsammans med Myndigheten för skolutveckling (nu Skolverket) och Rikspolisstyrelsen publicerat en strategi för samverkan kring barn som far illa eller riskerar att fara illa 47. I strategidokumentet betonas nödvändigheten och skyldigheten att samverka och att samverkan kräver styrning, struktur och samsyn. För att samverkan ska fungera långsiktigt krävs alltid stöd från ledningsnivån. Rutiner för samverkan är därför ytterligare ett eempel på arbetssätt av intresse för UPP-centrums inventering. 47 Strategi för samverkan kring barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa. Socialstyrelsen 2007. 16

Barn- och ungdomspsykiatrin har många tänkbara samverkanspartner. Förutom med skola/förskola och polis kan den samverka med vuenpsykiatrin, barnhabilitering, barnmedicin, primärvård, socialtjänst, barnahusverksamheten m.fl. 17

Inventeringen Metod och avgränsningar Enkätundersökningar Tre enkäter till barn- och ungdomspsykiatrin konstruerades en till enhetschefer, en till verksamhetschefer och slutligen en till professorer. Enkäten till verksamhetscheferna hade rubrikerna: Tillgänglighet, Vårdprogram, Vårdutveckling, Kvalitetssäkring, Samverkan respektive Hinder/Behov. Den innehöll 32 frågor, fyra sidor. Enkäten till enhetscheferna hade rubrikerna: Tillgänglighet, Vårdprogram/Handlingsplan, Diagnostiska hjälpmedel, Behandlingsmetoder, Samverkan respektive Hinder/Behov. Den innehöll 30 frågor med flera följdfrågor, sammanlagt åtta sidor. Att bara verksamhetscheferna tillfrågades om utveckling av vården och kvalitetssäkring beror på att de har ett övergripande, strategiskt ansvar. På samma sätt tillfrågades endast enhetscheferna om diagnostiska hjälpmedel och behandlingsmetoder eftersom de generellt befinner sig närmre verksamheten. De är operativt ansvariga och bör därför ha större kännedom om vilka metoder som används. Enkäterna bestod dels av riktade frågor med ja/nej som svarsalternativ, dels av öppna frågor. De riktade frågorna syftade till att undersöka spridningen av användandet av specifika metoder. De öppna frågorna syftade till att fånga upp så många använda metoder som möjligt, men då utan möjlighet att ange omfattning. Riktade frågor användes rörande diagnostiska metoder. Urvalet av specifika metoder gjordes utifrån nationella riktlinjer, se tabell 1, internationella sammanställningar och utvärderingar 48 49 samt tillgängliga svenska översättningar. Öppna frågor användes för alla behandlingsmetoder, då vilka metoder man använder och hur metodtroget de genomförs varierar betydligt mer 50. Syftet här var att få med alla metoder som används, men inte i vilken omfattning. Enkäterna utformades tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Enkäterna var webbaserade, men några valde att skriva ut dem och fylla i dem med penna. 48 Myers, K. and N.C. Winters, Ten-year review of rating scales. I: overview of scale functioning, psychometric properties, and selection. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2002; 41(2):114-22. 49 Scahill L and Ort SI. Selection and use of clinical rating instruments in child psychiatric nursing. J Child Adolesc Psychiatr Nurs, 1995; 8(3):33-42; quiz 43-4. 50 Tobin DL, Banker JD, Weisberg L, Bowers W. I know what you did last summer (and it was not CBT): a factor analytic model of international psychotherapeutic practice in the eating disorders. Int J Eat Disord. 2007 Dec;40(8):754-7 18

Enkäten till professorerna hade rubrikerna: Screening, Diagnostik, Egen diagnostisk metodutveckling, Utbildningsbehov, Behandling, Behandlingsforskning, Övriga synpunkter. Den innehöll 14 frågor, två sidor. Enkäten kom i fem av se fall att utgöra underlag för en intervju med respektive professor. Syftet med professorsenkäten var att ge ytterligare underlag för UPPcentrums fortsatta arbete. Deltagare Verksamhetschefer Enkäten till verksamhetschefer skickades till alla sådana i Svenska Föreningen för Barn- och ungdomspsykiatris förteckning. De i listan namngivna cheferna kontaktades via e-post. Då det finns nystartade privata barnpsykiatriska verksamheter som inte var med i förteckningen tillfrågades verksamhetscheferna om de kände till någon annan BUP-verksamhet inom sitt landstingsområde. På så sätt fick vi kunskap om ytterligare se verksamhetschefer och tror oss därmed fått kunskap om all barnpsykiatri i Sverige. Sammantaget skickades vår enkät via e-post 53 barnpsykiatriska verksamhetschefer. Dessutom efterfrågade vi skriftlig dokumentation avseende metodutvärderingar och utvecklingsprojekt. Av dessa 53 chefer var det 48 (91 procent) som svarade, se tabell 2. Enhetschefer Verksamhetscheferna, och i några fall kliniksekreterarna, försåg oss med information om vilka olika enheter som finns på respektive klinik samt med namn på enheternas chefer, sammanlagt 194 stycken. I 13 fall var en och samma person både verksamhets- och enhetschef. Dessa 13 personer fick bägge enkäterna, vår avsikt var att göra en totalundersökning. Enhetscheferna fick via e-post förfrågan om att besvara vår enkät. I fyra fall rapporterade enhetschefer att de var chef för flera enheter och bad om kompletterande enkäter, en för varje specialiserad verksamhet. Totalt kom därför 201 enkäter att skickas ut. I några fall valde flera enhetschefer vid samma klinik att besvara en enkät gemensamt (Uppsala fyra chefer/en enkät, Sörmland fyra chefer/en enkät, Östergötland se chefer/en enkät och Örebro två chefer/en enkät). Sammanlagt svarade 164 (82 procent) av de 201 enhetscheferna. Resultaten har beräknats på antalet besvarade formulär 132 av 201 (66 procent), se tabell 2. Professorer Via de svenska universitetens hemsidor identifierades fem professorer inom barn- och ungdomspsykiatri: Bruno Hägglöf vid Umeå universitet, Anne- Liis von Knorring vid Uppsala universitet, Christopher Gillberg vid Göteborgs universitet, Carl-Göran Svedin vid Linköpings och Lunds universitet och Per-Anders Rydelius vid Karolinska Institutet. Dessutom tillfrågades professor emeritus Marianne Cederblad vid Lunds universitet. Dessa personer kontaktades via e-post med förfrågan om att besvara ett antal frågor i enkätform, alternativt att besvara samma frågor under en intervju. Av pro- 19

fessorerna har en besvarat enkäten och de övriga fem blivit intervjuade med enkäten som underlag. Bearbetning av svar Alla rapporterade metoder listades. För varje metod eftersöktes dokumentation i databasen MedLine via PubMed, www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/. Fritetsökning användes genom att använda metodens namn, därefter kombinera namnet med antingen Sweden eller Swedish. För bedömningsmetoder kombinerades friordssökningen med validation. I några fall, där vi inte via PubMed återfann dokumentation, gjordes kompletterande eftersökningar med hjälp av sökmotorn Google för att hitta svenska, lokala utvärderingar tillgängliga via nätet. I denna rapport beskriver vi kort de metoder som rapporterats, se tabellerna 5 och 6. I tabell 5 anger vi, med hjälp av ovanstående sökstrategi, följande för bedömningsmetoderna: om publikationer avseende validering av originalversionen återfunnits om någon publikation avseende validering av den svenska översättningen återfunnits om någon publikation där metoden använts i svensk forskning återfunnits Vi har inte gjort någon egen värdering av det vetenskapliga underlaget, dvs. av metodernas styrkor och svagheter. Det är alltså inte någon epertgranskning av metoderna. Det är en inventering av om det för rapporterade metoder finns publicerade data om reliabilitet eller validitet i databasen MedLine, via PubMed. En del av de rapporterade bedömningsmetoderna har varit olika psykologiska tester, t.e. begåvningstester (bl.a. WISC) eller tester som mäter specifika kognitiva funktioner (t.e. Wisconsin Card Sorting Test). Dessa metoder har inte tagits med eftersom vi efterfrågade diagnostiska metoder, inte kognitiva tester. Testerna kan självklart betraktas som diagnostiska metoder, men de flesta har inte tolkat frågan på detta sätt, tester har därför inte rapporterats på ett enhetligt sätt. Vi har därför valt att inte ta med dem. Alla rapporterade behandlingsmetoder som kunde återfinnas presenteras i tabell 6. De presenteras utifrån användningsområde. 20