jag kunde prata här Uppföljning av rehabiliteringsarbete på Röda Korsets Center för torterade flyktingar Tuire Toivanen, leg. Läkare innehåll Sammanfattning 5 Inledning 6 Målgruppen 7 Kvalitetssäkringsaspekter 7 Innehållet i RKC:s rehabilitering 8 Nätverksmodell 10 Tortryr och tortyrmetoder 10 Precisering av syftet 12 Undersökt grupp 12 Metod 14 Livskvalitet 14 Coping-strategier 15 Resultat 15 Redovisning av intervjuerna 16 Diskussion 18 Några rekommendationer 19 Litteraturreferenser 20 Bilaga 1 21 sammanfattning Intresset för att kartlägga patientens syn på vården ökar. Det finns olika vägar att mäta effekter och patientens tillfredsställelse av vården/rehabiliteringen. På Röda Korsets center för torterade flyktingar (RKC) rehabiliterar man sedan 1985 människor, som har exponerats för tortyrmetoder. Under våren 1996 utförde författaren, centrets allmänläkare, en pilotstudie innebärande en tvåårsuppföljning av färdigrehabiliterade patienter. 14 f d patienter, dvs ett slumpmässigt urval motsvarande 12% av under 1994 127 avslutade patientfall, kallades till en intervju. Uppföljning betyder att man kontinuerligt följer en verksamhet. Hur har vi lyckats i år? Vilka är rehabiliteringseffekterna på individnivå och samhällsnivå? Utöver ett samtal med en skriftlig intervjuguide studeras också patientens subjektiva uppskattning av förändringen i livskvalitet (inkl hälsa och självbild) som skett i och med RKC:s rehabilitering. Syftet var att kartlägga den aktuella hälsan och sociala situationen samt uppmärksamma vissa riskfaktorer.
Undersökningen visade att patienterna upplevde en bestående förbättring i sin livskvalitet. I studien bedömdes livskvaliteten med 17 olika kriterier, och förändringarna var positiva i 15 kriterier. Allra högsta positiva förändringar +1,3 och +1,5 på skalan -3 - +3 angav de intervjuade i relationen med partnern och familjelivet. Familjeintervention tycks vara viktig. De som hade deltagit i familjesamtal på centret var mycket nöjda. Minnes- och sömnstörningen visade ingen långsiktig förbättring. Det svåraste problemet verkar vara arbetslösheten. För att kunna hjälpa patienterna med detta har RKC nyligen fått hjälp av två arbetsmarknadskonsulenter från ami. Patienter med tortyrskador förekommer i alla kliniska specialiteter. Eftersom Stockholms län är landets största flyktingmottagande område, kommer alla distriktsläkare och många företagsläkare, särskilt i Stockholm, att sköta dessa patienter. Specialistvård behövs ändå i vissa svårare fall. RKC:s metod är en nätverksmodell och ett teamarbete. Kvalitetsmålen är helhetssynen; kontinuitet, långsiktighet och ökad livskvalitet för patienten. De intervjuade i den här uppföljningsstudien var nöjda med RKC:s insatser. RKC kändes som en fast punkt för många människor, som bollats mellan olika instanser och myndigheter, vilket ofta innebär förödmjukelser. Kränkta människor innebär stora samhällskostnader. Ökad livskvalitet medför betydande samhällsekonomiska vinster i form av minskad vårdkonsumtion, kriminalitet, missbruk och barnavårdsärenden. Det svåraste problemet verkar vara arbetslösheten RKC kändes som en fast punkt för många människor, som bollats mellan olika instanser och myndigheter Kränkta människor innebär stora samhällskostnader inledning Kort om Röda Korsets center för torterade flyktingar Röda Korsets center för torterade flyktingar (RKC) startade sin rehabiliteringsverksamhet 1985 som ett samarbetsprojekt mellan Röda Korset, Stockholms läns landsting (SLL), Stockholms och Botkyrka kommuner m fl. Projektet permanentades senare som en stiftelse. RKC:s målgrupp är personer, bosatta i Stockholms län, som har torterats. Anhöriga till de torterade tas också emot. Verksamheten riktar sig främst till personer med permanent uppehållstillstånd. Utöver rehabiliteringsarbetet ingår i avtalet också viss metodutveckling samt utbildning och information till människor, som kommer i kontakt med torterade flyktingar. Stiftelsen finansieras genom avkastning på stiftelsekapital från Röda Korset, bidrag från SLL genom avtal, bidrag från Stockholms kommun, från FN:s fond för tortyroffer, projektbidrag och andra mindre bidrag samt föreläsningsarvoden. RKC tar emot remisser från andra vård- eller stödinstanser, men vanligt är att patienten söker själv per telefon eller brev eller genom ett spontanbesök.
Rehabiliteringens vida målsättning är att minska lidandet efter tortyr genom behandling av de fysiska och psykiska skadorna, att ge den torterade och hans/hennes familj möjlighet att leva ett normalt liv både fysiskt, psykiskt och socialt. Inom Röda Korset finns även en speciell verksamhet, där frivilliga personer stödjer asylsökande, torterade människor, medan de väntar på sitt ev permanenta uppehållstillstånd. Röda Korset kan också medverka i familjeåterföreningen. Basen till RKC:s rehabilitering är Röda Korsets grundprinciper: humanitet, opartiskhet, neutralitet, självständighet, frivillighet. Dessa principer ger en mycket stark, etisk grund för hela verksamheten. Basen till RKC:s rehabilitering är Röda Korsets grundprinciper: humanitet, opartiskhet, neutralitet, självständighet, frivillighet. Dessa principer ger en mycket stark, etisk grund för hela verksamheten målgruppen Stockholms län är Sveriges största flyktingmottagande område. Bland de asylsökande och flyktingar, som nu kommer, uppvisar drygt en fjärdedel (12) somatiska och psykiska skador av tortyr eller annan grym och omänsklig behandling. Följande tabell illustrerar situationen invandrare i Stockholms län årsskiftet 1993/94 (12). Invandrare i Stockholm Fram till 1970-talet bestod invandringen huvudsakligen av arbetskraftsinvandring. Därefter har invandringen varit en annan: flykt från krig och förtryck. Enligt olika uppskattningar finns det bland boende inom SLL minst 10000 torterade människor och mångfaldigt fler traumatiserade på annat sätt. Fram till 1970-talet bestod invandringen huvudsakligen av arbetskraftsinvandring. Därefter har invandringen varit en annan: flykt från krig och förtryck kvalitetssäkringsaspekter Intresset för att kartlägga patientens syn på vården ökar (6). Kundens be-dömning av kvaliteten har en mycket central betydelse. Etik och kvalitet står definitionsmässigt nära varandra. Kvalitet är att göra rätt, att diagnosticera, utreda, behandla och uppfölja rätt. Att göra rätt är också etikens grund. Det finns olika sätt att mäta patientens tillfredsställelse. Jag har i denna studie försökt att utveckla en mycket enkel metod för att mäta effekter genom patientens egen subjektiva uppskattning av livskvalitetsförändring. Etik och kvalitet står definitionsmässigt nära varandra. Kvalitet är att göra rätt, att diagnosticera, utreda, behandla och uppfölja rätt
innehållet i RKC:s rehabilitering Det finns många olika definitioner på rehabilitering inom litteraturen. Jag anser att dessa två olika definitioner nedan belyser vår grundsyn ganska väl: 1) Människan är en målsträvande varelse. Vi strävar alla - mer eller mindre - efter att förverkliga vissa livsmål. Målen har vissa gemensamma drag. Om vi blir avbrutna i våra strävanden att förverkliga livsmålen, genom t ex en trafikolycka eller sjukdom, blir vi sjuka. Och omvänt: friska blir vi den dag, som vi åter tar vid i våra strävanden att förverkliga livsmålen oberoende av om någon form av invaliditet kvarstår. (Ricardo Edström, överläkare, Arbetarskyddsstyrelsen). 2) Rehabilitering är förändring till bättre fungerande. Förändring är ofta ett hot och kräver missnöje med nuet och vision av en annan och bättre situation och kunskap om första steget. (Christina Eliasch, cheföverläkare, Försäkringskassan). På RKC erbjuder man patienten skräddarsydd medicinsk (fysisk/psykisk), psyko-social och även viss arbetslivsinriktad rehabilitering. Var åtgärderna landar beror på olika saker som kan illustreras t ex genom Maslows behovstrappa. Rehabilitering är förändring till bättre fungerande Maslows behovstrappa Enligt Maslows motivationsteori är människan inte beredd att ta nästa steg, innan det föregående behovet är tillräckligt tillfredsställt. Den fysiska rehabiliteringen innebär först och främst allmänläkar-, tandläkar- och sjukgymnastinsatser. Psykisk rehabilitering innebär t ex stöd- eller kristerapi, bearbetningspsykoterapi eller icke-verbala terapier. Socioterapi innebär samarbete med andra institutioner. Där ingår hjälp med arbetsrådgivning, utbildning, fritids- och familjeproblem, dvs socio-edukativa insatser. Gränserna mellan olika insatser är inte strikta. Ofta sker insatserna parallellt. EXEMPEL PÅ REHABILITERANDE ÅTGÄRDER PÅ RKC ÅTGÄRD INNEHÅLL TIDPUNKT FORM OMFATTNING (besök) Läkarbesök Bed av arbets- På sikt Indivi- Enstaka förmåga duellt el med fk Krissamtal Stöd Snarast Indivi- Enstaka duellt Mobilisering Sjukgymnastik Snarast Indivi- Efter behov duellt Läkarbesök Huvudvärksut- Ganska snart Indivi- 2-3 redning duellt Bedömning Initial utredning Efter behov Indivi- 3-5 duellt
Smärtlindring Sjukgymnastik På sikt Grupp 6-12 mån Par/familje- Kunskap/stöd På sikt Anhörig- 5-10 behandling grupp cirkelträffar I dagens samhälle ökar även kraven på bättre samverkan och samsyn mellan olika myndigheter och rehabiliteringsaktörer. Rehabiliteringen på RKC bygger på nätverkstänkandet och helhetssynen. Helhetssynen om sin situation har naturligtvis patienten, men behandlaren bör genom sitt förhållningssätt kunna tolka den rätt. Rätt förhållningssätt (bemötande, kommunicerande) och långsiktighet i kontakten ska vara en integrerad del av behandlingsmetoderna (4). Rehabilitering är alltså en samverkansprocess. Under bedömningsfasen som är den initiala utredningen och innebär 3-4 samtal, är det viktigaste att lyssna på patientens berättelse och observera reaktioner och uttryckssätt och dokumentera detta och föra det vidare till teamet. Ofta följer medicinsk utredning och behandling. Läkaren fungerar ofta som husläkare. nätverksmodell KONTAKT + för rehabiliteringsprocessen framåt - för rehabiliteringsprocessen bakåt Nätverket kopplas in av bedömaren/behandlaren för att aktivera det vanliga vardagslivet och relationerna. Det kan vara viktigt att motverka separationen och t ex hjälpa till i familjeåterföreningen. Efter en tid följer man upp inom teamet och kontrollerar t ex om omhändertagandet börjar leda till självläkning. tortyr och tortyrskador Enligt Världshälsoorganisationen, WHO, är tortyr ett världshälsoproblem och i vissa länder ett folkhälsoproblem. Enligt internationella konventioner är tortyr förbjuden. Definition av tortyr (enl FN:s deklaration från 1948, artikel 4) Tortyr kan definieras som ett systematiskt genomfört fysiskt och psykiskt våld mot personer som är fängslade eller på något annat sätt frihetsberövade. Tortyren syftar till att bryta ner personligheten och identiteten hos offret och skaffa fram information, men är också ett medel att utöva masspolitiskt förtryck.
Tortyrmetoderna är otaliga och de skador, som torterade människor företer, är ofta kopplade till PTSD (posttraumatisk stress disorder). Störningen hör till ångestsjukdomarna (bilaga 4). Den neuro-fysiologiska grunden anses vara ökad sympaticusaktivitet (ökad hotberedskap) och en specifik störning i REM-sömn (mardrömmar) och bortfall eller minskad djupsömn (förstörd läkning och hormonutsöndring). Neuro-endokrinologiskt föreligger nedsatt funktion av binjurebarken (kortisol- och steroidrubbning), vilket innebär att individens krafter inte mobiliseras. Vanligt förekommande symtom är kroniska smärttillstånd, minnes- och koncentrationssvårigheter, sömnsvårigheter (mardrömmar), aggressionsproblem, irritabilitet, depressioner, yrsel, svimningsattacker, mag- och tarmbesvär, hallucinatoriska upplevelser, överkänslighet för stimuli, förföljelsekänsla, fobier, isoleringstendenser, suicidtankar, relationsproblematik och sexuella besvär. Tortyrmetoderna är otaliga och de skador, som torterade människor företer, är ofta kopplade till PTSD (posttraumatisk stress disorder) Fenomen som är associerade till PTSD De vanligaste kroppsliga fynden är felläkta frakturer, tandskador, trumhinne- och ögonskador (10), men tortyren får egentligen inte lämna några synliga tecken. precisering av syftet Sedan verksamhetsstarten 1985 har över 1 000 torterade flyktingar fått hjälp på RKC. - Vad händer med patienterna sedan de skrivits ut till det vanliga livet? Hur klarar våra patienter vardagen nu? Hurdan är livskvaliteten två år efter avslutad rehabilitering på RKC? Det primära syftet av den här pilotstudien är att svara på frågan: Hur bra har vi lyckats i rehabiliteringen enligt subjektiv bedömning av patienten? Detta är ett led i kvalitetssäkring. För att uppnå detta syfte, var det nödvändigt att utveckla ett praktisk instrument för utvärderingen (uppföljningssamtal). Detta är ett led i metodutveckling. Det sekundära syftet är att kartlägga områden, där mera samarbete mellan olika vårdgivare och samhällsaktörer krävs för att minska risken för återupplevandet av traumat och återinsjuknandet i t ex PTSD-symtom. Hur bra har vi lyckats i rehabiliteringen enligt subjektiv bedömning av patienten? undersökt grupp Den undersökta populationen bestod av 127 avslutade patientärenden från år 1994. Under det året hade drygt 300 personer eller familjer varit registrerade som patienter vid centret. Den här populationen studerades tidigare av centrets psykolog via journaler med Stat. View Macintosh. Det framkom att 78% av dessa patienter hade genomgått behandling eller rehabilitering och de övriga 22% hade avslutats efter s k bedömning (initial utredning) som innebar 3-4 bedömningssamtal.
60% av patienterna kom från Iran och Irak. 62% var män och 38% kvinnor och medelåldern var 33 år. Som tecken på hög motivation kan anses att 50 % av patienterna hade anmält sig själva eller anmälts genom familj eller en vän. 48% var ensamstående, resten sammanboende med någon. Hälften av patienterna hade barn. 80% av patienterna hade själva utsatts för tortyr. Resten, som inte uppgav tortyr, var anhöriga, som tagits emot. Indirekt har de naturligtvis traumatiserats av tortyren. Rehabiliteringens medellängd (längd är avslutningsdatum minus inskrivningsdatum) var 17 månader (median 11 månader). Det genomsnittliga antalet behandlingstillfällen var 25 (median 13). Utav denna population av 127 personer valdes 20 individer ut för att bli kallade till ett uppföljande samtal på våren-sommaren 1996. Då hade det gått ca 2 år från det att kontakten med centret var avslutad. Urvalskriterier vid intervjustudien var följande: 1) Patienten kom ursprungligen från Iran eller Irak, dvs de två största patientgrupperna på RKC 1994. 2) Patientkontakten var avslutad under 1994. 3) Undersökaren hade redan en etablerad kontakt med patienten antingen som bedömare eller som behandlare. Detta ansågs vara en viktig trygghetsaspekt. 4) Patienten hade givit sitt samtycke till att delta i studien genom att svara aktivt ja på ett skriftligt kallelsebrev (bilaga 1). Vid närmare granskning av det slumpmässiga urvalet (20 patientnamn) valdes 6 bort som enligt journalanteckningar skulle fortsätta terapikontakten hos någon annan behandlare utanför RKC. Rehabiliteringen ansågs då ännu inte vara klar. Kallelsebrevet skickades till 14 f d patienter, och alla kontaktade centret inom två veckor. 7 män och 5 kvinnor svarade ja till intervjun. Medelåldern i gruppen var 40 år, dvs 38 år vid utskrivningen, och således var gruppen 5 år äldre än den via journaler undersökta ursprungliga populationen. Två män och två kvinnor visade sig fortfarande ha tolkbehov. Alla de undersökta kvinnorna och 5 av de 7 undersökta männen kom från Iran. Männens behandlingstid var 21 månader (median 24) och kvinnornas 6 månader (median 10). Total behandlingstid var 20 månader (median 23), således litet längre än i den stora populationen, där genomsnittet var 17 månader (median 11). Gruppen speglade f ö ganska väl den ursprungsliga populationen. De initiala hjälpbehoven i den undersökta gruppen var oftast smärtor. Därefter var det vanligaste hjälpbehovet relationsproblem och beroende- och aggressionsproblematik. I två fall (män) var mardrömmar de svåraste problemen och hos kvinnorna framkom två krisreaktioner. Vad gäller patientens rehabilitering vid RKC så hade alla dessa patienter enl kriterium 3 gjort besök hos allmänläkaren och fått delar av medicinsk rehabilitering. Fem av männen och tre av kvinnorna hade haft kontakt med centrets familjebehandlare. Två av kvinnorna hade haft
enbart läkarbesök. Två av männen behandlades också av sjukgymnasten och tandläkaren. Tre av männen hade även haft enskild psykoterapeutisk kontakt på centret. En man hade träffat arbetsmarknadskonsulten. Alla, frånsett en man och en kvinna, bodde med familj. Även dessa två ensamstående hade dock nu hittat ett stadigvarande sällskap vilket kan anses som en mycket viktig livskvalitetsökning, förhoppningsvis en effekt av rehabiliteringen. Som tecken på hög motivation kan anses att 50 % av patienterna hade anmält sig själva eller anmälts genom familj eller en vän Alla, frånsett en man och en kvinna, bodde med familj. Även dessa två ensamstående hade dock nu hittat ett stadigvarande säll-skap vilket kan anses som en mycket viktig livskvalitetsökning, förhoppningsvis en effekt av rehabiliteringen metod Inom rehabiliteringsområdet behövs nya metoder och kunskaper inte minst för att utvärdera de åtgärder/insatser, som vidtas (15). En patient, som har blivit utsatt för tortyr (exponering), genomgår rehabilitering (intervention) på RKC. Efter genomförd rehabilitering/behandling eller enbart utredning avslutas ärendet. Hur mäter man bestående effekter av denna rehabilitering? I den här studien har jag försökt mäta och tolka patientens subjektiva bedömning om hur bra RKC har lyckats med rehabilitering av flyktingar med tortyrskador. Jag har använt både en kvalitativ och en kvantitativ metod, eftersom jag anser att en kombination ger en helhetsbild. Tibblins (13) livskvalitetsformulär och en kvalitativ intervju med intervjuguide baserad på Firnhabers (9) fyrfältsmodell om livets grundstrukturer användes. Socio-demografiska variabler och livserfarenheter framtogs via journalgenomgång. livskvalitet Enl litteraturen är livskvalitet mjukdata (arbete, fritid, sömn, humör, relationer etc). Livskvalitet korrelerar med personlig mognad. Livskvaliteten stiger med åldern. Kvinnor anger generellt högre subjektiv livskvalitet än män. Ekonomin är ganska viktig, men sexualitet, fritidstillfredsställelse och skapande verksamhet bidrar enl studier allra mest till livskvalitet (15). Smärta och depression nedsätter livskvaliteten mest, medan alla andra bortfall verkar vara lättare att kompensera. Skillnaden mellan förväntningar och förverkligande av livsmål är också viktigt för livskvaliteten. Arbetet är grunden för individens totala livskvalitet (11). Viktigt för livskvaliteten är individens psykologiska anpassningsförmåga. Handikapp/funktionshinder, som inte syns, t ex PTSD, nedsätter livskvaliteten, eftersom omvärlden då ofta står oförstående (15). Smärta och depression nedsätter livskvaliteten mest, medan alla andra bortfall verkar vara lättare att kompensera. Skillnaden mellan förväntningar och förverkligande av livsmål är också viktigt för livskvaliteten
coping-strategier Människor försöker alltid att bevara en god livskvalitet och hantera sina svåra livssituationer. Detta kallas coping-strategier eller försvarsmekanismer. De kan vara både positiva och negativa. Positiva mekanismer är t ex distraktion göra något annat eller drömma sig bort (8), d v s söka alternativ till livstillfredsställelse. Negativa strategier är bl a amnesi, undvikande och smärtbeteende (1). Många författare hänvisar till Antonovskys teorier. Antonovsky påstår att den avgörande skillnaden att övervinna svårigheter i livet finns att hitta i människors uppfattning av verkligheten och i den känsla av sammanhang man upplever i tillvaron (2). Människor försöker alltid att bevara en god livskvalitet och hantera sina svåra livssituationer. Detta kallas coping-strategier eller försvarsmekanismer resultat Av resultaten av denna 2-årsuppföljning framgår att patienterna själva uppskattade att livskvaliteten hade ökat något. Både intervjuerna och livskvalitetsmätningen styrker detta. LIVSKVALITETSFÖRÄNDRING Förändring i poäng Variabler Män Kvinnor Totalt Familjesituation 0.7 1.0 0.8 Bostad 0.6-0.2 0.3 Arbetssituation 0.3 0.4 0.3 Ekonomin 0.0 0.2 0.1 Hälsa 0.2 0.4 0.3 Fritid 0.4 0.0 0.3 Relationen t partnern0.9 1.8 1.3 Minnet -0.7-0.2-0.5 Kroppslig kondition0.3 0.4 0.3 Aptit 0.3-0.4 0.0 Humör 0.2 0.6 0.3 Psykisk energi 0.7 0.4 0.6 Tålamod 0.4 0.2 0.3 Självförtroende 0.6 0.4 0.5 Sömnen -0.4 0.4-0.1 Vara uppskattad utanför hemmet 0.7 0.4 0.6 Vara uppskattad i hemmet 1.3 1.8 1.5 Av tabellen framgår att den största förbättringen i livskvaliteten hade hänt i familjesituationen, i relationen till partnern och i känslan av att var uppskattad i hemmet. Framför allt kvinnorna tyckte så. Männen angav också ökning i den fysiska energin och
känslan av att vara uppskattad utanför hemmet. Sömnen hade inte förbättrats och framför allt männen, var oroliga för någon minnesrubbning. redovisning av intervjuerna A - Problemområden Männen uppgav arbetslöshet, oro för barnen, relationsproblematik och saknad efter en död familjemedlem. Kvinnorna uppgav oro för barnen, arbetslöshet, smärta och saknad efter familjen i hemlandet. Vad gäller de aktuella kontakterna med myndigheterna upplevde fyra av kvinnorna att socialtjänsten var en negativ kontakt, en upplevde vårdcentralen som sådan. Tre av männen angav arbetsförmedlingen, tre socialtjänsten och en försäkringskassan som en negativ kontakt. B - Sysselsättning Fyra av männen och två av kvinnorna är arbetslösa, men arbetssökande och har kontakt med arbetsförmedlingen eller ami. En man har halvtids förtidspension och arbetar 50%. En kvinna väntar på sjukbidrag pga posttraumatisk huvudvärk och misstänkt whip-lashskada. En man och en kvinna har pågående sfi - svenska för invandrare. En kvinna studerar heltid vid högskola, och en man arbetar heltid (lönebidragsarbete), men arbetssituationen är orolig pga neddragningar. C - Sociala kontakter Vad gäller det sociala nätverket angav en kvinna och två män sig ha svenska vänner. De andra nio hade inte kontakt med svenskar. Två av männen hade inget nätverk alls, en man angav Röda Korsets center som sitt enda sociala stöd. Fyra av männen hade släkt eller vänner att stödja sig på vid behov. Två av kvinnorna angav sin make, två ingen och en sin släkt som stöd. D - Bostaden Angående bostadssituationen var den stabil, och fem av männen nöjda med den. En av männen var trångbodd och en vantrivdes, eftersom hustrun inte klarade bostad utan hiss pga sin nedsatta funktionsförmåga. Fyra av kvinnorna var relativt nöjda. E - Fritiden Beträffande fritiden blev det följande svar: Två män sade att de ingenting gör och två kvinnor upplevde att de inte hade någon egen fritid. Mannen, som hade arbete, tyckte att arbetet och fritiden flöt samman. Andra män sportade eller fiskade, var med barnen, studerade för körkort och träffade vänner. En kvinna umgås med barnen på fritiden, en handarbetade och läste och en har regelbunden gymnastik. F - RKC:s insatser Männens svar: 1) Mycket bra samtal! 2) Mycket hjälp, bra psykiskt påverkan. 3) Röda Korsets center har hjälpt mig mycket. Jag fick något här som är viktigt för mitt liv. 4) Jag fick hjälp 70-80%. 5) Jag hittade en normal väg till livet. Jag är praktisk och siktar på framtiden. 6) Jag fick hjälp, men det är svårt att sätta ord på det. 7) En del saker blev bättre, ja, men många svårigheter är kvar.
Kvinnors svar: 1) Jag kunde prata här. 2) Röda Korsets center har hjälpt mig jättemycket! 3) Jag ville prata och jag kunde göra det. 4) Jag fick 100%-ig hjälp. 5) Grät (kunde inte besvara frågan). G - Spontana reaktioner (och aktuellt hjälpbehov) Männen: 1) Jag mår dåligt, mycket dåligt (patienten ber mig att ringa till ami och husläkaren. Här framkommer att patienten har återinsjuknat i PTSD pga av en ny traumatisering. Den här patienten togs tillbaka i behandling. ) 2) Jag tycker om Röda Korsets center. (Inga önskemål.) 3) Jag har en mycket bra husläkare (patienten ber mig att kontakta försäkringskassan för att klargöra hans problematik. Han orkar inte arbeta 75%, fast försäkringsläkaren har bedömt det så. Han orkar bara arbeta 50%) 4) Jag tror inte att det kommer att bli lätt att få jobb i Sverige. (Inga önskemål). 5) Patienten var orolig för Röda Korsets centers framtid och den fortsatta verksamheten. Berättade att han tidigare deltagit i en intervjuundersökning, där intervjuaren hade informerat negativt om Röda Korsets center. (Inga önskemål). 6) Jag kan inte koncentrera mig. Jag tänkte alltid negativt (Patienten önskar hjälp med bostadsbyte pga hustruns besvär. Socialen och husläkare vill inte hjälpa ). 7) Patienten berättar om sina problem med socialen. (Patienten ber att om det bara är möjligt kontakta ekonomihandläggaren på Socialen för att klargöra problemet.) Kvinnorna: 1) Jag mår inte alls bra. (Patienten och jag kommer överens om en sjukgymnastremiss. 2) Jag har en konflikt med min arbetsgivare. (Inga hjälpbehov nu, men vill ev få hjälp med sin ami-kontakt. 3) Jag kan inte glömma mina dödade släktingar (Inga önskemål). 4) Jag kan inte bära någonting längre. Jag har åldrats i förtid. (Den här patienten togs tillbaka till behandlingen pga ny traumatisering + whip-lashskada. En neurolog hade också tidigare skickat en remiss till oss. Risk för total utslagning. 5) Gråter. (Patienten hade egentlig depression och togs tillbaka i behandling. Vad gäller det sociala nätverket angav en kvinna och två män sig ha svenska vänner. De andra nio hade inte kontakt med svenskar Jag kan inte koncentrera mig. Jag tänkte alltid negativt diskussion Några slutsatser av studien I stora drag var patienterna mycket nöjda med RKC:s rehabiliteringsinsatser. Det framkommer indirekt av studien, att inte alla torterade flyktingar kan få hjälp på gräsrotsnivå. Helt klart behövs RKC som specialistklinik. Behandling av tortyrskador kräver extraordinära insatser från hälso- och sjukvården och medför stora samhällsekonomiska kostnader. Den studerade gruppen behöver initialt väldigt mycket tid, inte minst för hälsoproblem samt social rehabilitering och det finns strukturella samhällsproblem med olika regelsystem (försäkringskassan, socialtjänsten, primärvården, arbetsförmedlingen) som kräver speciella kunskaper. Vad gäller bostad och relationer, märktes en stabilitet och förbättring. De centrala problemen är arbetslöshet, bidragsberoende, utanförskap och språksvårigheter, som ofta beror på minnes- och koncentrationsrubbningar.
Många patienter är oroliga över en minnesförsämring, som tycks fortskrida. Enl nya forskningsrön kan detta vara förenligt med vissa hjärnskador. Som centrets somatiker var det glädjande för mig att märka att de flesta undersökta upplevde, att den subjektiva hälsan hade förbättrats. Detta tyder på att spontanläkningen fortsätter Centrets tandläkare har också en stor del i den somatiska rehabiliteringen. De undersökta använde huvudsakligen positiva coping-metoder (t ex humor), och depression/ångestbenägenhet var mindre än vad som hade förväntats. Att rehabilitera till arbetslöshet är ingen katastrof. Tvärtom - om livskvaliteten ökar, så minskar indirekt vårdkonsumtionen, känslor av hämnd, kriminalitet, missbruk osv. De långsiktiga samhällsekonomiska nyttoeffekterna är troligen mycket stora. Eftersom familjelivet för våra rehabiliterade har förbättrats, spänner sig nyttoeffekterna över flera generationer. Behandling av tortyrskador kräver extraordinära insatser från hälso- och sjukvården och medför stora samhällsekonomiska kostnader De långsiktiga samhällsekonomiska nyttoeffekterna är troligen mycket stora några rekommendationer Mera samsyn behövs mellan RKC och socialtjänsten och Försäkringskassan för att förhindra ny traumatisering pga t ex oförstående bemötande. Minnesrubbning och sömnstörning kan tydligen inte behandlas helt tillfredsställande med nuvarande metoder. Nya metoder behövs. Ev kan kognitiva terapier leda till positiv utveckling. RKC bör fungera i nära samarbete med husläkare som behöver riktade utbildningsinsatser. Familjeintervention visade mycket positiva effekter. Familjedynamikens krafter bör mobiliseras i rehabilitering av tortyrskador. Människor är rationella, och de flesta klarar sitt liv på ett bra sätt efter litet starthjälp. Behandlaren måste våga avsluta kontakterna med viss långsiktighet. Patienten får alltid komma tillbaka om så behövs. Människor är rationella, och de flesta klarar sitt liv på ett bra sätt efter litet starthjälp litteraturreferenser American Psychiatric Association. Mini-DS IV Diagnostiska Kriterier enl DSM-IV. PILGRIM PRESS 1995 Antonovsky A: Hälsans mysterium. NATUR & KULTUR 1991 Bidö E: Vad tycker patienten? Utvärdering av patient-arbetet vid Krismottagningen i Kista. FÖRDJUPNINGSARBETET PÅ PSYKOLOGLINJEN, STOCKHOLMS UNIVERSITET 1995
Firnhaber R: Svårförklarliga beteenden och symtom kan beror på återaktiverad tortyrskada. LÄKARTIDNINGEN 89 (1992) 2347 Fogdegård G: Vägvisaren. En utvärdering av ett rehabiliterings-projekt i Norra Hälsinglands sjukvårdsdistrikt. PROJEKTARBETE VID FÖRETAGSLÄKARUTBILDNINGEN 1992-93 Frilander P & Uitti J: Asiakastutkimus työterveyshuollon laadun kehittämisessä. SUOMEN LÄÄKÄRILEHTI 1996:17 1931-1933 (KUNDUNDERSÖKNING INOM KVALITETSUTVECKLING AV FHV) Gerner U: Förtidspensioner bland grekiska kvinnor bosatta i Grekland. En kartläggning och intervjuunder-sökning. FÖRSÄKRINGSKASSAN I STOCKHOLMS LÄN 1994 Gillberg, Rigmor: Diagnostik av PTSD (Post-tramatic stressdisorder) enl DSM-IV, ett kliniskt fall - DELRAPPORT - DIAGNOSTIK ST LUKAS, STOCKHOLM 1996 Hjern A (red): Diagnostik och behandling av traumatiserade flyktingar. STUDENTLITTERATUR, STOCKHOLM 1995 Hjern A: Tortyr. En kunskapsöversikt. SOS - RAPPORT 1989:40 Hållén J: Integration kräver arbetstillfällen. KOLUMNEN I TIDNINGEN METRO 24 SEPT 1996 Invandrar- och flyktingpolitiskt handlingsprogramför hälso- och sjukvården i Stockholms län. HSN 1995 Lindholm C: Att mäta effekter av yrkesinriktad rehabilitering. Metodstudie. FÖRSÄKRINGSKASSAN I STOCKHOLMS LÄN 1994-10 Maslow, A H: Motivation and Personality, HARPER, 1954 Stensman R: Rehabilitering, livskvalitet och coping. FÖRELÄS-NING INOM PROVINSIALLÄKARFONDENS EFTERUTBILDNINGS-KURS I REHABILITERING. UAS NEUROCENTRUM MEDICINSK REHABILITERING. UPPSALA DEN 18 APRIL 1996 Söndergaard H P: Traumatisk stress. LÄKARTIDNINGEN 90 (1193) 796-800 Westerholm, P (red) Psykisk arbetsskada - skadlig inverkan - samband med arbete, arbete och hälsa, VETENSKAPLIG SKRIFTSERIE 1996:14 Bilaga 1 Hej! 7 februari 1996 Du och jag har tidigare träffat på Röda Korsets center, där jag arbetar som allmänläkare. Jag tänker ibland på mina tidigare patienter och undrar hur Ni mår. Jag planerar nu att ta reda på det genom att försöka träffa några av Er för att prata. Jag skulle vilja veta om Din livssitation blev bättre/sämre/oförändrad efter kontakten med Röda Korsets center. Med hjälp av dina erfarenheter ska jag sedan försöka sammanställa förslag för förbättring av vår verksamhet.
Jag skulle vilja träffa Dig igen, och om Du vill, så bokar jag ett besök hos mig i februari-mars. Då berättar jag mera om de frågor jag vill diskutera med Dig. Som tidigare lämnar vi inte ut några uppgifter om Dig. De upplysningar, Du ger oss, betraktar vi alltså som konfidentiella. Det skulle underlätta min planering om Du ville fylla i nedanstående talong och skicka den tillbaka till mig i bifogat frankerat kuvert. Du kan ringa mig eller vår sekreterare Margaretha Runnerdahl, 791 15 19, om Du vill boka tid eller helt enkelt veta mera om den här planerade kontakten. Med vänlig hälsning Tuire Toivanen Leg. läk. spec. allmän medicin Namn. Adress Telefon.. Jag är intresserad av kontakt ( ) Jag vill ha tolk på språk Jag är inte intresserad av kontakt ( )