Välkomna till ADHD polyfarmaci eller bara insatser i skolan? P-A Rydelius prof, Stockholm; Ann Fristedt, skolpsykiater, Linköping Kerstin Malmberg med dr, Stockholm, Moderator: Håkan Jarbin, med dr Halland
ADHD är normalfördelat var går gränsen till störning? till nytta av centralstimulantia?? Luftigare diagnos Fler, otydligare, mindre dåliga Stram diagnos färre, tydligare och sämre fall
Metylfenidat 2006 2014 DDD/1000 inv i Sverige i åldersgruppen 10 14 år 45 40 35 30 25 20 15 10 Västerbottens län Uppsala län Hallands län Stockholms län RIKET Skåne län Östergötlands län Västra Götalands län Kronobergs län 5 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Ökning i riket från 0,6% till 2,9% (x4,8) på 8 år Bra eller dåligt?
ADHD med eller utan CS ett år senare 249 konsekutiva patienter med ny ADHD diagnos i Halland och 73% var pojkar samt 73% fick adhd farmaka Som följdes med BCFPI föräldraintervju blint för behandlingsinnehåll före BUP och 1 år senare Effektstorlek farmaka 0,8 Särskilt viktigt för flickor Budskapet: BUP bör behandla fler snarare än färre!
Om AD/HD, skolan och åtgärder Institutionen för Kvinnors och Barns Hälsa Per-Anders Rydelius 2015
En klassrumsbild från tiden när jag började inom BUP Peter Tillberg: Blir Du lönsam lille vän?
Fanns AD/HD på den tiden?
Ja, dagens AD/HD hade bara ett annat namn Före 1963, Cerebral Damage, det hjärnlesionella organiska syndromet 1963, MBD 1980, ADD med undergrupper, DSM-III 1987, ADHD, DSM-III-r 1994, AD/HD med undergrupper, DSM-IV 2000, AD/HD med undergrupper, DSM-IV-Tr 2013, AD/HD med undergrupper, DSM-5 ICD använder inte ADHD-begreppet, men kanske i ICD-11?
Om behandling, ur Anna-Lisa Annells läroböcker Vid det hjärnlesionella organiska syndromet 1958: Behandla med centralstimulantia 1972: Förr gav vi centralstimulantia men pga den stora risken för missbruk bland ungdomar och vuxna förbjöds preparaten. Vi såg aldrig missbruk hos barn.
Varför hade vi färre barn med ADHD förut?
Skolpsykiatri = en grenspecialitet inom BUP! Ett särskilt kunskapsområde om barns kognition, inlärningsförmåga och sociala kompetens Skolpsykiatri var ett redskap för preventivt hälsoarbete Storhetstid 1920 1970, ansågs sedan föråldrat och omodernt
Den Läkepedagogiska skolan 1945-1970 Undervisningen anpassade efter inlärningsåldern ADHD och beteendestörningar var mindre vanliga än idag. Barn med autism hade en bra skolmiljö
Skolan som riskmiljö Om, Kraven > förmågan, eller förmågan > kraven, särskild risk för den enskilde att Social gemenskap uteblir Kunskapsgemenskap uteblir Gruppkänsla förhindras
De viktigaste riskgrupperna Ung 2% Ung 20% harlångsam inlärning Ung 2%
Barn med långsam inlärningsförmåga, IQ 70-90 Ung 20% 1973 sänktes gränsen för Mental retardation från IQ=85 till IQ= 70
Primära svårigheter hos barn med långsam inlärningsförmåga Perceptionsstörningar; svårt uppfatta informationen; svårt att se väsentligheter; svårt att förstå helheten Brister i kortminnesfunktionen Svårigheter i tänkandet; svårt att organisera tänkandet, att tänka abstrakt och att bilda begrepp
Sekundära svårigheter hos barn med långsam inlärningsförmåga Inlärningssvårigheter; inlärningen kräver längre tid, riskerar att uppleva flera misslyckanden Dåligt självförtroende; försiktig passiv och återhållsam i kontakten med andra Svårigheter att uttrycka egna behov och känslor; kan bli impulsiv och distanslös i kontakten med andra Ökad risk att utveckla psykiska störningar; svårigheter i att bearbeta sinnesintryck, faktiska händelser och känslor
Vad visste vi förr? Specläraren Karin Kocks praktiska klassen 1941: Tillrättalagd undervisning, korta lektioner, liten grupp, mycket spring och lek Torsten Ramers avhandling 1946 som visade att barn med IQ 70-90 blev rastlösa och okoncentrerade om inte skoldagen och pedagogiken anpassades till deras förmåga.
Varför har vi fler barn med ADHD idag?
Dagens inkluderande skola är ett problem! Skola för alla ADHD, Autism, Aspergers Syndrom, beteendeproblem!
Ramers budskap 1965 Läkartidningen Vol 62, No 4: 286 292 Inför LGR - 69 Barn med inlärningssvårigheter och beteendeproblem kommer att få den psykiska hälsan försämrad och riskerar social utslagning och kriminalitet i den nya skolan
Sävsjöprojektet 1998-2012 Gammal pedagogik i modern form Sammanhållen skolstart = förskoleåret slogs ihop med första tre årskullarna 2 lärare i samma klass, en förskollärare och en lågstadielärare En spännande iakttagelse Inget barn i projektklasserna fyllde kriterier för AD/HD i 3:an medan det fanns i kontrollklasserna!
Rosemary Tannock and Rhonda Martinussen 2001 Reconceptualizing ADHD New findings suggest that ADHD is a learning disorder rather than a behavioral disorder. Thus, teaching strategies that target cognitive weaknesses may be more effective than behavioral management techniques in promoting academic success for students with ADHD.
Framtidens skola Skola för alla > 2% Ung 20% < 2%
Take home message I Det finns en liten grupp barn som skall medicineras, men 1. Anpassad undervisning 2. Små grupper 3. Korta lektioner 4. Många inslag med Spring och lek Minskar behovet av beh med centralstimulantia i skolan
Take home message II Skall vi barnpsykiatriker bli gisslan för en tveksam skolpolitik genom att sjukförklara och medicinera barn som behöver en bättre skoldag??"
Läkemedelsbehandling vid ADHD Kerstin Arnsvik Malmberg Specialist i barn och ungdomspsykiatri, överläkare, med dr BUP Skärholmen Stockholm
Över och under ytan Uppmärksamhetsstörning Överaktivitet Impulsivitet Funktionsnedsättning vad gäller Exekutiv funktion inkl. arbetsminne & beteendeinhibition samt State regulation
ADHD Problemutveckling Överaktivitet Impulsivitet Symtom Uppmärksamhetsstörning + Comorbiditet Sociala beteendestörningar Ångest/depression Inlärningssvårigheter Leder till Konsekvenser Individen Upprepade misslyckanden Bristande självförtroende Olyckor Rökning, droger Asocialitet Skola/arbete Inlärningssvårigheter Bristande skolframgång Misslyckanden i arbetsliv Hem Familjestress Svårigheter i uppfostran Socialt Kamratproblem Samspelsproblem Socialt gränsöverskridande Kräver multimodal behandling
Reflektioner angående läkemedelsbehandling av ADHD ADHD Funktionsnedsättning som finns under hela skolperioden Finns hela dygnet Behöver mediciner för att kunna klara läxor Om man är omedicinerad finns risk för att energin tar slut och prestationerna minskar och beteendeproblem kan öka Självförtroendet minskar om man inte klarar vardagen Farmakologisk behandling finns evidens att under behandling minskar ADHD symptomen Skolan behöver anpassa sin pedagogik för dessa barn men mediciner hjälper till att öka prestationer, fokus och uthållighet och att orka med dagen och minska beteendeproblem
Man ska starta med farmaka för ADHD när.. Efter en utredning där diagnosen är säkerställd skall alla erbjudas information om medicinering och ställningstagande till medicinering av behandlande läkare Det finns evidens för att även de med subkliniska diagnoser kan svara på behandling med centralstimulantia så personer som inte helt uppfyller diagnos skall utredande team ta ställning till om eventuell medicinering Utredning skall ske enligt gängse riktlinjer.
Rekommendationer ADHD medicinering i Sverige Centralstimulantia Metylfenidat i första hand och som finns i olika beredningsformer (Concerta, Ritalin modifierad frisättning, Medikinet modifierad frisättning, Equasym Depot, T. Ritalin och T. Medikinet ). Lisdexamfetamin (Elvanse ) kan användas om metylfenidat inte har tillräcklig effekt Atomoxetin (Strattera )
Kan fler behandlingsalternativ göra att fler patienter blir hjälpta? ADHD population Ca: 70% får respons på metylfenidat Metylfenidat Dexamfetamin Ca: 70% får respons på dexamfetamin Andelen patienter med respons kan ökas till > 90% då dexamfetamin ges till patienter med kliniskt inadekvat respons på metylfenidat (eller viceversa) Anpassad från Hodgkins et al. Eur Child Adolesc Psychiatry (2012) 21:477 492
Atomoxetin när använda? Okomplicerad ADHD Refraktär ADHD (ADHD som inte svarar på sedvanlig behandling med Cs ) Comorbid ADHD Ångest Depressioner Tics Drogmissbruk
Guanfancin α 2 adrenergic receptor agonist som kan användas själv eller i kombination med andra läkemedel för behandling av högt blodtryck Finns på licens som extend release (Intuniv) Guanfacin Godkänd i USA för behandling av ADHD Förstahandmedels i USA för behandling av tics
Beteendeeffekter av läkemedelsbehandling vid ADHD Minskar Motorisk aktivitet Aggressivitet Störande beteende Stökighet Distraherbarhet Ökar Uppmärksamhet/fokusering Uthållighet Social interaktion
Vid komorbiditet Vad skall behandlas först Depression Med uttalad suicidalitet skall alltid behandlas före ADHD Med nedstämdhet kan man starta med cs om ingen förbättring av nedstämdhet kan SSRI läggas till Vid bipolaritet skall denna stabiliseras före behandling med cs Epilepsi skall stabiliseras före behandling med Cs Ofta i samarbete med barnneurolog Ångest Samtidig ångestbehandling kan ibland vara nödvändig
Risker vid farmakologisk behandling Utveckla ett beroende? Försäljning av läkemedel? Biverkningar? Aptitnedsättning ger minskad längdtillväxt? Nedstämdhet som beror på medicinen? Påverkan på hjärta och kärl?
Kontraindikationer Barnkardiolog kontaktas före medicinering när Hjärtkärlsjukdom med plötslig död före 35 års ålder finns hos släkting Dramatisk svimning hos patienten Missbruk hos patienten Bör då skötas på missbruksenhet Glaukom, Högt blodtryck Kortvuxenhet Samarbete med barnendokrinolog
När inte medicinen fungerar Biverkningar? Fel dos (ofta för låg)? Alla har sin egen dos response kurva (metylfenidat) och första året är det en titrering att hitta optimal dos för individen Dålig compliance Samtidigt missbruk? Samsjuklighet orsaken
Kombinationsbehandling Centralstimulantia (cs) och Atomoxetin har ingen interaktion och kan användas om man inte får tillräcklig effekt på den ena behandlingen och ger förbättring på ADHD symtomen Cs och Guanfacin har ingen interaktion och ger förbättring på ADHD symptomen vid samtidig behandling om man inte får tillräcklig effekt på Cs
När skall vi använda kombinationsbehandling? Vid refraktär ADHD (trots säkerställd ADHD som inte svarar på sedvanlig behandling) Ej optimal effekt trots behandling med Cs i adekvat dos kan Cs kombineras med ATMX eller Guafancine Komorbiditet problemet t ex depression tillägg med SSRI
Metylfenidat (concerta) + atomoxetin % Change ADHD-RS 0-10 -20-30 -40-50 -60-70 -80-90 -100 vs w0 (n=40): p<0.0001 vs w4: p<0.0001 Baseline (w0) ATMX (w4) ATMX+OROS n=40 n=50 MPH (w7) n=50 MPH Alone (Historical) Wilens et al. J Child Adolesc Psychopharm: 2009
Stimulantia + guanfacin Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psych: 2012
Vid en säkerställd ADHD Take home message Skall alla erbjudas information om medicinering och ställningstagande till läkemedelsbehandling av behandlande läkare. Det finns vetenskaplig evidens att medicinering minskar ADHDsymptom under farmakabehandling Det finns inget forskningsstöd att centralstimulantia behandling varken ökar eller minskar risken för en beroendeutveckling men personer med ADHD har en ökad risk för beroende problematik. Är det skolproblem skall medicinering prövas samtidigt med en kombination med psykoedukativa åtgärder Det finn evidens att under läkemedelsbehandling behandling minskar ADHD symptomen ADHD finns över hela dygnet och vid obehandlad ADHD kan energin tar slut och prestationerna minskar och beteendeproblem kan öka
Skolpsykiater Ann Fristedt Leg läkare, spec barnpsykiatri Linköpings kommuns skolhälsovård sedan 1994 Utredningar av barn, främst ADHD Utbildning och handledning av skolpersonal
Alla elever Okoncentrerade elever ADHD drag ADHD
Samhälle Betygssystem Skolmodell Barns utveckling
Så frisk som möjligt. Normal Elev i behov av strategier Medicinerad psykiatripatient
Risk att urvattna diagnosen?
Medicinering? När pedagogik och strategier inte är tillräckligt När barnet har flera svårigheter utöver ADHD ex språk, motorik. Vid uttalad ADHD som gör att barnet misslyckas i olika miljöer.
Utredning i skolan Fångar upp elev tidigare Fördel att utreda i barnets vardagsmiljö Direkt information av föräldrar och lärare Snabb återkoppling till hem och skola Långvarig kontinuerlig kontakt Diagnos inte förutsättning för insatser Bra samarbete med BUP och BUH förutsättning. BUP och BUH gör inte om utredning utan får mer tid till behandling
Linköpingsmodellen för ADHD Barnpsykiater och Npspecialpedagog centralt NP pedagog på varje skola Baskunskap till all personal föreläsningar
Betygsmedelvärde i åk 9 för elever med ADHD
Framtid? Metodverkstad för alla parallellt ( Pia Fredholm spec.pedagog) Metodverkstad Barn Ge strategier för att klara sig utan medicin/ lär in strategier med medicin så att man kan sluta med den efter en tid. Metodverkstad Familj Se ovan Metodverkstad Skolpersonal Se ovan. Gärna coach på skolan.
ADHD pedagogik är bra för alla. Specialpedagoger är bra att ha. Medicin bra när det behövs. Glöm inte att sluta.
Frågor till panelen Farmakologisk behandling av ADHD för 10 14 åringar har ökat från 0,6% till 2,9% på 8 år. Är det bra eller dåligt? Förskrivning skiljer extremt mycket mellan olika län. Vem ligger mest rätt i nivå län som ligger på 1%? på 2%? på3% eller på 4%??