2014 års patientsäkerhetsberättelse för Höga Kusten Vård och Omsorg Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-05 Lena Bölander verksamhetschef i samarbete med Zarah Bussman sjuksköterska Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/12
Sammanfattning Höga Kusten hem för vård och boende (HVB) vänder sig till personer med beroendeproblematik och/eller psykiska funktionsnedsättningar. Utgångspunkten för vårt arbetssätt är klientens behov. Behandlingen genomsyras av trygghet (fysisk och psykisk omvårdnad), stabilitet (struktur, regler och rutiner) och autonomi(självständighet - klara av att sätta egna mål). Som terapimetod bygger verksamheten på ett kognitivt arbetssätt samt andra specifika metoder som bygger på det kognitiva som MI/ÅP. Personalen på Höga Kusten Vård och Omsorg arbetar i team runt varje klient där en personal, behandlaren har ett huvudansvar för samordningen. Teamet träffas regelbundet och utvärderar och samordnar arbetet kring varje klient. Regelbundna bedömningar görs av funktion, behov och risk och dessa följs upp med hjälp av ASI och regelbundna riskbedömningar samt behandlingsteamets slutsats vid månadsuppföljning. Vi har specialistläkare i psykiatri knuten till oss som finns på plats var tredje vecka. Remiss till andra medicinska specialister skickas vid behov. Det finns även möjlighet att koppla in en extern psykolog vid behov och vid önskemål om utredningar. Klienten är givetvis en central deltagare i sin egen behandling och stöd. Det medicinska arbetet samordnas och leds av sjuksköterskan med en konsultläkare som stöd, denne är på Höga Kusten Vård och Omsorg 6 timmar var 3:e vecka. I juni 2014 köptes Höga Kusten Vård och Omsorg upp av Nytida AB från Akida omsorg och verksamheten har efter det arbetat med att implementera gällande dokument och rutiner. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 De mål som verksamheten fastställt och arbetat med under året är: Överföring av all dokumentation till Nytidas SafeDoc-version. Samtliga klienter i Nytidas verksamheter har en upprättad och aktuell omvårdnadsanamnes, omvårdnadsstatus, omvårdnadsplan och genomförandeplan. Läkemedelsdelegeringar. All personal med anställning på Höga kusten vård och omsorg, ca 25 anställda, som hanterar läkemedel har skriftlig och giltig läkemedelsdelegering efter genomförd delegeringsutbildning. Alla delegering har förts in i SafeDoc. Basala hygienrutiner. Samtlig personal har gått igenom rutinen kring basala hygienrutiner, och tillämpar dem. 3/12
Ett aktivt kvalitetsarbete gällande Höga Kusten Vård och Omsorg har pågått under 2014 och företaget förvärvades av Nytida i juni samma år. Samtlig personal och har fått introduktion i verksamhetens rutiner och företagets kvalitetsledningssystem. Verksamheten har arbetat utifrån varje klients egna behov och resurser och förhållningssätten gentemot varje person är individuella. Samtliga medarbetare i tjänst har erhållit information avseende rutiner gällande Lex Sarah och Lex Maria. Qualimax är Nytidas ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Nytidas ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Nytida ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvalitén. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Nytida har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Nytidas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetas och beslutar om riktlinjer som tillsammans med verksamhetschefen följer upp att de efterlevs MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en 4/12
god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Uppföljning sker i teamet runt varje klient. Teamet består av terapeut, behandlare, behandlingsassistent och sjuksköterska. Teamet träffar varje klient tillsammans veckovis för att följa upp genomförda behandlingsinsatser och omvårdnadsåtgärder för att tillsammans med klienten ringa in fortsatta insatser. På Höga Kusten Vård och Omsorg finns egen sjuksköterska anställd på heltid. Sjuksköterskan verkar för att säkerställa att det medicinska omhändertagandet i verksamheten upprätthåller kraven på hög patientsäkerhet. Sjuksköterskan har ansvaret för att fortlöpande dokumentera, planera, styra och kontrollera att arbetet inom HSLområdet följer upprättade rutiner. Sjuksköterskan följer kontinuerligt upp och utvärderar det omvårdnadsarbete som utförs, samt ansvarar för att risk- och preventionsbedömningar utförs för varje klient. Boendestödjare och behandlingsassistenter på Höga Kusten Vård och Omsorg har efter utbildning erhållit delegering i läkemedelshantering och samarbete sker dagligen mellan sjuksköterska och behandlingspersonalen. För att säkerställa att hanteringen av läkemedel blir korrekt finns ett antal upprättade rutiner kring allt som rör hälso- och sjukvård. HSL jour, via rent a nurse, finns att tillgå 24h/dygnet alla dagar på året dit personal kan vända sig med funderingar utanför kontorstid. Klienterna har sin egna ansvariga läkare i sin hemkommun och kontakt med PAL sker, vid behov, med hjälp av sjuksköterska. En konsultläkare är kopplad till Höga Kusten Vård och Omsorg och han fungerar som en förlängd arm till klientens PAL. Läkarrond sker var tredje vecka och alla nyinskrivna klienter, samt de som har behov, får då möjlighet att träffa läkaren. Vid akut psykisk försämring av klienten och i samråd med vår konsultläkare kontaktas i regel akut psyk på Sundsvalls sjukhus om inte andra önskemål/krav finns från klientens PAL. Vid somatiska åkommor kontaktas närmaste vårdcentral. Rapporter kring klienten och dennes vårdvistelse skickas månadsvis till uppdragsgivaren. Höga Kusten Vård och Omsorg bedriver substitutionsbehandling. Substitutionspreparat förvaras i godkänt och låst medicinskåp på samma sätt som övriga narkotikaklassade mediciner. Medarbetare har erhållit delegering gällande substitutionsbehandling efter genomgång med ansvarig sjuksköterska. Varje klient som står på substitutionsbehandling har en PAL som står för ordination, receptförnyelse samt uppföljning. Ansvarig sjuksköterska på Höga Kusten Vård och Omsorg har kontinuerlig kontakt med respektive PAS/PAL på den beroendeenhet dit klienten är kopplad. För klienter med substitutionsbehandling tas urinprov 2ggr/veckan vilka både kontrolleras med hjälp av verksamhetens egna drogtester samt att de alltid skickas för verifikation om det finns ett uppdrag på det från den ansvariga beroendeenheten. Rapporter kring klienten och dennes vårdvistelse skickas regelbundet månadsvis till uppdragsgivaren. 5/12
Personal hämtar läkemedel på apotek för klienternas räkning, utifrån läkares önskemål. I de fall där kunden har APO dos hämtas dessa ut av ansvarig sjuksköterska hos det lokala apoteksombudet. I förekommande fall kontrolleras regelbundet hantering av narkotiska preparat samt följsamhet till rutiner och egenkontroller genomförs, bland annat loggkontroll och signaturlistor. Blanketter avseende synpunkter och klagomål hänger i enhetens entré. Verksamhetschefen ansvarar för att synpunkter tas upp och behandlas så snart som möjligt och dessa följs sedan upp på enhetens ledningsmöten och APT. Avvikelser hanteras i Nytidas kvalitetsledningssystem, qualimax, som nås via Intranätet. All personal i tjänst har åtkomst och kunskap i hur man skriver en avvikelse. Verksamhetschef ansvarar för att så snart som möjligt följa upp och vid behov åtgärda avvikelser. I det fallet att vård skada inträffat ansvarar verksamhetschef för att kunden informeras. Samtliga medarbetare på Höga Kusten Vård och Omsorg får vid nyanställning utbildning i hur en avvikelse upprättas och hanteras. Rutinen som beskriver hur man upprättar och åtgärdar och hanterar en avvikelse är känd för samtliga medarbetare, och finns att tillgå via verksamhetens intranät. Personal skriver en avvikelse direkt i systemet. Ett mail skickas med automatik till verksamhetschef när en avvikelse upprättats. Vid allvarlighetsgrad 3-4 skickas ett mail till regionchef och affärsområdeschef samt samtliga medarbetare på Nytidas kvalitetsavdelningen. Avvikelser har analyserats så fort som möjligt av verksamhetschef och avvikelser har följts upp på enhetens ledningsmöten samt APT. Verksamhetschef ansvarar för att avvikelser analyseras och följs, samt stänger dem efter analys och eventuell åtgärd. Avvikelser följs upp på enhetens ledningsmöten och APT. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytida rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och 6/12
förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, kunder, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventions- och riskbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Under 2014 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits på Höga Kusten Vård och Omsorg genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet samt att arbetet följer MAS (kvalitetsutvecklare) upprättade riktlinjer och rutiner i Nytidas ledningssystem. Alla mediciner handhas av personal på Höga Kusten Vård och Omsorg och förvaras i låst läkemedelsrum. Medarbetarna har efter utbildning erhållit läkemedelsdelegering efter att ansvarig sjuksköterska har säkerställt den reella kompetensen. Samtliga medarbetare har utbildats i dokumentationsprogrammet SafeDoc. Tydliga rutiner för överrapportering finns. Personal på Höga Kusten Vård och Omsorg har under 2014 utbildats inom HLR, D- HLR, Dubbeldiagnoser, ÅP, ASI samt Brandutbildning Alla klienter har kontaktuppgifter till PAL infört i SafeDoc samt handlingsplan upprättade utefter behov baserat på riskinventeringen. Under 2014 har en Lex Sarah samt två Lex Maria utretts av IVO och till följd av det har en lokal rutin för läkarsamverkan samt handlingsplan att följa om risk för patientsäkerhet identifierats upprättats (se bilaga 1) 7/12
Uppföljning genom egenkontroll SOFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts en gång under året och det var i november 2014. Resultatet från egenkontrollen var ett kvalitetsindex på 1,68 av 2,0. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn. Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvalitetstillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Verksamheten Höga Kusten Vård och Omsorg erbjuder konsultläkare kopplad till verksamheten om klienten så önskar och om behov uppstår. Läkaren kommer var 3:e vecka, sex timmar/tillfälle. Inför inflyttning på Höga Kusten Vård och Omsorg inhämtas uppgifter gällande PAL, kontaktuppgifter till denna samt övriga eventuella sjukvårdskontakter av vikt. PAL har i förekommande fall kontinuerlig kontakt med sin klient och enheten erhåller nödvändig information samt läkemedelsordinationer ifrån denne. Varje klients handlingar innehåller information om PAL. Varje patient har en namngiven omvårdnadsansvarig 8/12
sjuksköterska på enheten. Risker kommuniceras inom personalgruppen samt i förekommande fall med läkare. Lokal rutin för läkarsamverkan på Höga Kusten Vård och Omsorg, samt handlingsplan att följa om risk för patientsäkerhet identifierats har upprättats under 2014. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen har under 2014 haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Höga Kusten Vård och Omsorg har behandlingsteamet möten varje vecka och då träffas teamet kring varje klient, bestående av kontaktman, sjuksköterska, terapeut och behandlare. Sjuksköterska har kontakt med klientens ansvarige läkare respektive omvårdnadsansvarig ssk i hemkommunen när det gäller läkemedelsförändring, uppföljning och utvärdering. I övrigt sker ett kontinuerligt, nära samarbete med konsultläkare. Riskanalys Riskinventering görs i samband med att klienten flyttar in. I riksinventeringen inventeras och värderas tänkbara risker och handlingsplaner upprättas. Riskinventeringen förs in i SafeDoc och ett exemplar förvaras i klientens pärm och är en bilaga till övrig klientdokumentation. Riskinventeringen uppdateras löpande under klientens vistelse i verksamheten. Genom att arbeta på detta systematiska sätt med riskinventering blir risk- och händelseanalys en naturlig del av arbetssättet ute i verksamheterna. På Höga Kusten Vård och Omsorg görs riskanalyser kopplat till arbetsmiljö löpande, samt uppdateras vid behov. Analyserna görs utifrån centralt framtagen riktlinje Bedömning av arbetsmiljörisker i kontakt med kund. Kontaktmän, kund, legala företrädare, närstående samt handläggare samarbetar kontinuerligt för att identifiera och eliminera risker i verksamheten. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 9/12
Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. Höga Kusten Vård och Omsorg använder sig av IT-baserade kvalitetsledningssystem, som innefattar bland annat avvikelsesystemet q-maxit. I avvikelsesystemet ingår även hantering av inkomna synpunkter och klagomål, från såväl personal, klienten själv som anhöriga, legala företrädare och placerare med mera. Personal ska utifrån fastställd rutin rapportera om vårdskador inträffat, samt om de gjort bedömningen att en vårdskada kunde ha inträffat. Rapporteringen sker i form av en upprättad avvikelse. Upprättade synpunkter och klagomål utreds i Nytidas avvikelsesystem, q-maxit. Verksamhetschef får ett automatiskt mail när en avvikelse upprättats. Verksamhetschefen ansvarar för att handlägga avvikelsen så fort som möjligt. Allvarligare avvikelser rapporteras vidare till regionchef. Avvikelsen och utfallet av den behandlas sedan på ledningsmöten och arbetsplatsträffar. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschef och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. I entré på Höga Kusten Vård och Omsorg, både på behandlingshemmet samt på det särskilda boendet, hänger blanketter för synpunkter och förbättringsförslag. Dessa kan fyllas i och lämnas till personal eller skickas till verksamheten om man önskar vara anonym. Synpunkter och klagomål kan även lämnas via Nytidas centrala hemsida, där synpunkterna kan lämnas i ett webbformulär. Verksamhetschef och medarbetare tar även emot synpunkter och förbättringsförslag via telefon och mail, som sedan matas in i avvikelsesystemet. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Samtliga avvikelser och inkomna klagomål analyseras så snart som möjligt av personal i tjänst samt av verksamhetschef. Händelser som återkommer eller betecknas som 10/12
allvarligare, analyseras under ledningsmöte samt arbetsplatsträffar. Allvarliga avvikelser och klagomål aviseras till regionchef på mail. Samtliga avvikelser och klagomål gällande Höga Kusten Vård och Omsorg har analyserats, åtgärdats och stängts för 2014. Samverkan med patienter och närstående/legala företrädare Verksamheten har träffar med närstående/legala företrädare då det finns behov och önskemål. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med klient och legala företrädare. På Höga Kusten Vård och Omsorg sker samverkan med närstående på klientens uppdrag. Det kan se mycket olika ut beroende på problematik och vilja hos klienten. Vi strävar dock efter att utveckla klientens kontakt med närstående. Detta sker med inplanerade individuella möten. Höga Kusten Vård och Omsorg har möjlighet att erbjuda individuella möten, utifrån den familjeterapi som hålls i av KBT-terapeut, även detta givetvis om klienten önskar. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Höga Kusten Vård och Omsorg har efter övertagandet från Nytida implementerat avvikelsesystemet Q-maxit som alla medarbetare introducerats i och har kunskap kring. De avvikelser som registrerats under år 2014 har skett i det gamla systemet (se bilaga 2). Antal gjorda anmälningar enligt Lex Sarah: 1 Antalet gjorda anmälningar enligt Lex Maria: 2 Inga avvikelser har inkommit i Q-maxit under år 2014. Lex Maria rapporter Under 2015 har det inkommit två Lex Maria rapporter på Höga Kusten Vård och Omsorg. Lex Sarah rapporter Under 2014 har det inkommit en Lex Sarah-rapport på Höga Kusten Vård och Omsorg. Tillämpningen av, och informationen om, Lex Sarah-lagstiftningen kommer att fortgå under 2015. Detta sker i samband med introduktion av ny personal i verksamheterna och till befintlig personal vid arbetsplatsträffar. Detta ger en god implementering av kunskapen om, samt hanteringen av, anmälningar enligt Lex Sarah. Detta genomförs 11/12
med stöd av riktlinjer för tillämpning och dokument för anmälan och utredning av händelser enligt Lex Sarah. 12/12