Äldre och behandling av sömnbesvär med bensodiazepiner

Äldre och behandling av sömnbesvär med bensodiazepiner En journalstudie på vårdcentralen Oden i Falköping FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Författare: Avin Jagsee, ST-läkare Vårdcentralen Oden, Falköping

Rapport 2011:8 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Handledare: Kristina Boström, distriktsläkare, docent i allmänmedicin FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg

Sammanfattning Bakgrund Sömnbesvär är ett vanligt hälsoproblem i Sverige. Det ökar med åldern och är vanligast bland kvinnor, leder ofta till besvär och till förskrivning av sömnläkemedel. Enligt rekommendationer från Västra Götalandsregionen 2009 bör bensodiazepiner undvikas som sömnmedicinering till äldre eftersom de har ogynnsamma effekter på äldre, och istället bör man pröva läkemedel med färre biverkningar, till exempel bensodiazepinliknande läkemedel, och behandlingstiden måste vara kortvarig. Syftet med detta projekt var att studera om läkarna på vårdcentralen Oden följer de rekommendationer som finns i de mediciniska riktlinjerna från Västra Götalandsregionen 2009. Metod Retrospektiv journalstudie av patienter 75 år och äldre som har fått förskrivet sömnläkemedel 2009. Information om ålder, kön, behandlingstid, diagnos samt orsak till behandlingen registrerades. Andelen ApoDos-patienter har beräknats med hjälp av defined daily dose. Resultat Totalt fick åtta patienter långverkande bensodiazepiner (nitrazepam, flunitrazepam). Sju av dessa hade långtidsbehandling. Trettiotvå patienter fick oxazepam. Sex av dessa fick oxazepam på grund av sömnbesvär. Tjugofem hade långtidsbehandling. Nittioen patienter fick bensodiazepinliknande läkemedel; sjuttioen av dessa hade långtidsbehandling. Kvinnor behandlades oftare än män med sömnmedel (p=0,0178). ApoDos-patienter hade 50 % av den totala förskrivningen. Konklusion Bensodiazepinliknande preparat förskrivs oftast vid sömnbesvär enligt rekommendationen, men många patienter har lång behandlingstid. Hälften av sömnmedelsförskrivningen var via ApoDos.

Innehållsförteckning BAKGRUND... 1 DEFINITION AV INSOMNI... 1 BEHANDLING AV INSOMNI HOS ÄLDRE... 1 Icke-farmakologisk behandling... 1 Farmakologisk behandling... 1 BENSODIAZEPINERS EFFEKTER OCH BIVERKNINGAR PÅ ÄLDRE... 2 METOD... 3 STATISTISK ANALYS... 3 RESULTAT... 3 DISKUSSION... 5 KONKLUSION... 5 REFERENSLISTA... 6

Bakgrund Sömnbesvär (insomni) är ett vanligt hälsoproblem i Sverige. Det ökar med åldern och är vanligast bland kvinnor. Cirka 750 000 personer, det vill säga runt 24 % av den vuxna befolkningen i Sverige, hade sömnbesvär under 2008 och fick recept på sömnmedel, varav hälften var över 65 år och två tredjedelar kvinnor [1]. Antalet äldre i Sverige ökar och omkring 1,6 miljoner svenskar är äldre än 65 år. Hälften av dessa är över 75 [2]. Äldre människor har ytlig sömn, vaknar många gånger på natten och tidigt på morgonen samt saknar djupsömn. Detta ökar med stigande ålder och leder ofta till besvär och till förskrivning av sömnläkemedel såsom bensodiazepiner och bensodiazepinliknande läkemedel [3]. Det kan förväntas att fler och fler äldre i framtiden kommer att behandlas för insomni. Definition av insomni Insomni (ICD-10 G470) definieras enligt DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) som en upplevelse av dålig sömnkvalitet som är ett resultat av svårigheter att somna eller att vidmakthålla sömnen under natten. Tillståndet ska förekomma minst tre gånger per vecka i minst en månads tid och ska vara så uttalat att det ger en påtaglig dagtrötthet eller objektivt påvisbart sömnbristsyndrom med irritabilitet, nedstämdhet, minnessvårigheter, trötthet, oro eller ångest [4]. Många faktorer påverkar sömnen hos äldre och leder till sömnbesvär, till exempel dålig sömnmiljö som störande ljud eller ljus, social isolering och sjukdomar såsom hjärtsvikt, kronisk obstruktiv lungsjukdom, demens, Parkinsons sjukdom, diabetes, artros, övervikt, obstruktiv sömnapné, depression, ångest och smärta. Läkemedelsbehandling kan i sig också ge sömnbesvär, till exempel preparat som stimulerar centrala nervsystemet, kortison, betablockerare, antidepressiva och diuretika [5]. Behandling av insomni hos äldre Sömnbesvär hos äldre kan behandlas antingen icke-farmakologiskt eller farmakologiskt. Icke-farmakologisk behandling Förbättring av patientens psykiska hälsa genom till exempel stödsamtal eller kognitiv beteendeterapi (KBT) kan lindra sömnbesvär [6] liksom förbättring av patientens fysiska hälsa genom optimering av behandlingen av bakomliggande sjukdomar. Genom att skapa en lugn psykosocial miljö runt patienten, stimulera till aktivitet dagtid, rökstopp hos rökande patienter och att undvika kaffe under senare delen av dagen kan också sömnen förbättras [7]. Farmakologisk behandling I första hand bör man välja preparat som har dokumenterad effekt och färre biverkningar hos äldre, till exempel kortvarig behandling med bensodiazepinliknande läkemedel såsom zopiklon (Imovane ) och zolpidem (Stilnoct ). Båda har kort halveringstid, ger sällan biverkningar dagen efter, påverkar inte det 1

normala sömnmönstret och missbruksrisken är liten [5]. Bensodiazepiner är olämpliga och riskfyllda läkemedel för äldre på grund av en påtaglig risk för biverkningar hos äldre. Framför allt gäller det långverkande bensodiazepiner [8]. Bensodiazepiners effekter och biverkningar på äldre Bensodiazepiner är en grupp av läkemedel som förstärker effekten av signalsubstansen gamma-aminobutyrsyra (GABA), vilken har en allmänt dämpande inverkan på hjärnan och utgör kroppens eget naturligt lugnande medel. Bensodiazepiner verkar lugnande och används som ångestdämpande och sömnframkallande läkemedel och som behandling mot epilepsi. De kan delas in efter användningsområde eller efter halveringstid. Långverkande bensodiazepiner som används i Sverige som sömnläkemedel är nitrazepam (Apodorm ) (halveringstid 21 28 timmar) och flunitrazepam (Fluscand ) (halveringstid 13 19 timmar) [9]. Triazolam (Halcion ) är kortverkande och midazolam (Dormicum ) används enbart intravenöst inom slutenvården [10]. Bensodiazepiner har ogynnsamma effekter på äldre på grund av förändringar i farmakokinetik och farmakodynamik med stigande ålder [11]. Detta manifesteras framför allt genom neuropsykologisk funktionsförsämring med nedsatt kognitiv funktion och muskulär/neurologisk försämring med muskelsvaghet, ataxi och försämrad koordination som ökar risken för fall och höftledsfraktur [2]. Bensodiazepiner kan också leda till toleransutveckling vid långtidsbehandling (mer än tre månader) och abstinenssymptom vid utsättning [12, 13] samt extrapyramidala symptom som till exempel dystonier (muskelsammandragningar) [14]. Andra biverkningar är trötthet, ångest och depression. På grund av dessa effekter bör bensodiazepiner undvikas som sömnmedicinering till äldre och istället bör icke-farmakologisk behandling prövas eller läkemedel med färre biverkningar, till exempel bensodiazepinliknande läkemedel. Om bensodiazepiner används, bör oxazepam (Oxascand, Sobril ) väljas i anpassade doser [15]. Behandling av sömnbesvär med sömnmedel måste vara kortvarig och bör inte vara mer än fyra veckor med bensodiazepinliknande läkemedel [16] och upptill två veckor med bensodiazepiner, och dosen bör halveras jämfört med den hos yngre vuxna [17]. Rapporten Öppna jämförelser 2009 [18] visade att Västra Götalandsregionen ligger högt i förskrivning av sömnläkemedel och läkemedel via ApoDos, att kvinnor oftare ordineras bensodiazepiner än män och att användningen av bensodiazepiner ökar med åldern. Enligt rekommendationer från Västra Götalandsregionen 2009 bör bensodiazepiner undvikas som sömnmedicinering till äldre och istället bör ickefarmakologisk behandling prövas eller läkemedel med färre biverkningar, till exempel bensodiazepinliknande läkemedel. Behandlingstiden måste vara kortvarig och bör inte vara mer än fyra veckor med bensodiazepinliknande läkemedel. Syftet med detta projekt var att studera om läkarna på vårdcentralen Oden följer de rekommendationer som finns i de mediciniska riktlinjerna från Västra Götalandsregionen 2009 angående behandling av sömnbesvär. Hur såg användningen av bensodiazepiner samt bensodiazepinliknande läkemedel mot sömnbesvär ut hos äldre patienter på vårdcentralen Oden under år 2009? Var det 2

skillnad i förskrivning av sömnläkemedel till män och kvinnor? Hur länge pågick behandlingen och vad var orsaken till förskrivningen? Hur mycket sömnläkemedel förskrevs via ApoDos? Metod Skaraborg Primary Care Database (SPCD) [19] är en samlad databas för samtliga offentligt drivna vårdcentraler i Skaraborg. De patientkontakter som registreras i journalsystemet ProfDoc III (CompuGroup Medical Sweden AB) samlas i SPCD som omfattar bland annat diagnos, journaltext, laboratorieanalyser och läkemedelsförskrivning. Ur SPCD extraherades information om patienter 75 år och äldre på vårdcentralen Oden som förskrevs bensodiazepiner (N05CD: nitrazepam (N05CD02), flunitrazepam (N05CD03), triazolam (N05CD05), oxazepam (N05BA04)) och bensodiazepinliknande läkemedel (zopiklon (N05CF01), zolpidem (N05CF02)) under 2009. En retrospektiv genomgång av patienternas journaler gjordes och information om ålder, kön, behandlingstid, diagnos (sömnstörning ICD-10 F51.0) samt orsak till behandlingen registrerades. Angående de patienter som fick sina läkemedel via Apotekets dosdispensering (ApoDos), finns inte dosdispenserade läkemedel registrerade i patientjournalen och det var svårt att få data från ApoDos-apoteket vad gäller antalet individer som fick sömnläkemedel via ApoDos. Däremot kunde man ta fram data på hur mycket sömnläkemedel som skrevs ut via vårdcentralen Oden till alla patienter 75 år och äldre under 2009. Detta har beräknats med totalvolym för respektive ATC-kod till de sömnläkemedel som har studerats. Volymenheten som valdes var defined daily dose (DDD). Därför har andelen ApoDos-patienter beräknats med hjälp av DDD av den totala förskrivningen före 1 oktober 2009 och från och med 1 oktober 2009 (före och efter vårdvalet). Statistisk analys Uppgifterna registrerades manuellt i statistikprogrammet Epi Info version 6 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, http://wwwn.cdc.gov/epiinfo). För analysen användes statistikpaketet SPSS (IBM Corp., http://www.spss.com, version 1.0 för PC). Resultatet redovisades med hjälp av deskriptiv statistik. Skillnader i frekvenser undersöktes med Chi2-test. Signifikansnivån sattes till p<0,05. Resultat Antal patienter som var 75 år och äldre och som var listade på vårdcentralen Oden 31.12.2009 var 1 333 (831 kvinnor och 502 män). Diagnosen sömnstörning var angiven på flera sätt, till exempel som ICD-kod (tre patienter), i löpande journaltext (fem patienter), i receptets text (fem patienter) eller i kombinationer av dessa. En patient hade ingen klar diagnos. Åtta stycken av dem (0,6 %) behandlades med långverkande bensodiazepiner (nitrazepam och flunitrazepam), fem kvinnor och tre män. Sju fick behandling med nitrazepam och en patient med flunitrazepam. Inga patienter behandlades med triazolam. Behandlingstiden varierade mellan två och tolv månader. Dessutom fick sju av dessa åtta patienter även läkemedlen under 2008. Orsakerna till förskrivning av bensodiazepiner var 3

otillräcklig effekt av andra sömnläkemedel (n=3), på begäran av patient (n=3) eller på grund av biverkningar av andra sömnläkemedel (n=1). Hos en patient var anledningen oklar. Antalet patienter som behandlades med oxazepam var 32 (2,4 %), (26 kvinnor och 6 män; 81 % respektive 19 %). Behandlingstiden varierade mellan mindre än en månad och tolv månader. Sju patienter (22 %) hade korttidsbehandling (mindre än 1 månad) medan 25 (78 %) hade långtidsbehandling (mer än 1 månad). Dessutom fick 17 av patienterna också läkemedlen under 2008. Indikation för behandling med oxazepam var ångest, oro för sjukdom, depression, sömnbesvär eller oro. Sex patienter (19 %) fick oxazepam på grund av sömnbesvär. Sammanlagd andel förskrivning av bensodiazepiner var 3 % (0,6 % för nitrazepam och flunitrazepam, 2,4 % för oxazepam). Antalet patienter som behandlades med bensodiazepinliknande läkemedel var 91 (6,6 %). Fler kvinnor än män fick behandling med bensodiazepinliknande läkemedel (68 kvinnor jämfört med 23 män; 75 % respektive 25 %, p=0,0178). Vanligaste sömnläkemedlet var zopiklon som förskrevs till 59 patienter (65 %), medan 32 patienter (35 %) fick behandling med zolpidem. Behandlingstiden varierade mellan mindre än en månad och tolv månader. Sammanlagt 71 patienter (78 %) hade långtidsbehandling (mer än 1 månad). Dessutom fick 59 av patienterna (65 %) läkemedlen också under 2008. En del patienter fick sina läkemedel via ApoDos. Beräknad andel ApoDos-patienter (defined daily dose, DDD) av den totala förskrivningen var cirka 50 %. Tabell 1. Beräknad andel förskrivning i ApoDos vid vårdcentralen Oden, Falköping, 2009. Beräkningen är baserad på defined daily dose (DDD) av total förskrivning av respektive preparat. Läkemedel Före vårdvalet 1-10-2009 Efter vårdvalet, Från och med 1-10- 2009 Nitrazepam (Apodorm ) 32 % 38 % Flunitrazepam (Fluscand ) 32 % 0 % Triazolam (Halcion ) 92 % 61 % Zopiklon (Imovane ) 44 % 69 % Zolpidem (Stilnoct ) 27 % 23 % Oxazepam (Oxascand ) 66 % 37 % 4

Diskussion Den här studien visar att den sammanlagda förskrivningen av bensodiazepiner och bensodiazepinliknande läkemedel till patienter 75 år och äldre på vårdcentralen Oden var 19 % under år 2009. Förskrivning via recept var 9,6 % och cirka 50 % via ApoDos. Den sammanlagda förskrivningen av sömnläkemedel och lugnande läkemedel till patienter 75 år och äldre i hela landet via recept var enligt Apotekets försäljningsstatistik 2008 19 % [2] (inte medräknat ApoDos). Valet av sömnläkemedel på vårdcentralen Oden till äldre patienter stämmer väl överens med de rekommendationer som finns i de medicinska riktlinjerna från Västra Götalandsregionen 2009 [7] och med SBU:s rapport 2010 som uppger att 2/3 av äldre patienter som behandlades mot sömnsvårigheter fick bensodiazepinliknande läkemedel [2]. En svårighet med studien var att en del av patienterna fick sina läkemedel via ApoDos och de läkemedlen inte registreras i patienternas journal. En indirekt beräkning visar dock att cirka 50 % av sömnläkemedel förskrivs i ApoDos. Detta överensstämmer med data i rapporten Öppna jämförelser 2009 [18]. Studien visar att kvinnor behandlades oftare än män med sömnläkemedel, vilket stämmer med tidigare rapporterade data [2]. Behandlingstiden med sömnläkemedel på vårdcentralen Oden stämmer inte med rekommendationen och med de medicinska riktlinjerna i Västra Götaland [7] eftersom behandlingstiden var lång och varierade mellan två månader och ett år för både bensodiazepiner och bensodiazepinliknande läkemedel. En stor del av patienterna som behandlades med sömnläkemedel fick dessutom behandling även under 2008. Anledningen till förskrivning av bensodiazepiner i stället för andra sömnläkemedel var otillräcklig effekt av andra läkemedel, på begäran av patienten eller på grund av biverkningar av andra sömnläkemedel, vilket får anses försvarbart, men dosen och behandlingstiden behöver noggrant övervakas. Indikation för behandling med oxazepam var, förutom för sömnbesvär, ångest, oro för sjukdom eller depression. Konklusion Konklusionen är att på vårdcentralen Oden förskrivs i första hand bensodiazepinliknande preparat vid sömnbesvär hos äldre. Detta stämmer väl överens med de rekommendationer som finns i Västra Götalandsregionen [7]. Hälften av sömnmedelsförskrivningen har varit via ApoDos. Kvinnor behandlades oftare med sömnläkemedel än män. Behandlingstiden med sömnläkemedel var dock lång och stämmer inte överens med rekommendationerna. 5

Referenslista 1. SBU. Behandling av sömnbesvär hos vuxna. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010, SBUrapport nr 199. ISBN 978-91-85413-35-5. 2. SBU. Äldres läkemedelsanvändning hur kan den förbättras? En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2009, SBU-rapport nr 193. ISBN 978-91-85413-27-0. 3. Kilen Konsumentinstitutet Läkemedel och Hälsa. Bensodiazepiners effekt på äldre. Kilen informerar. Artikelserien Nr 7, januari 2002. 4. Dehlin O, Rundgren Å. Geriatrik. 2:a upplagan. Polen: Pozkal; 2007; kapitel 24. 5. Larsson M, Rundgren Å. Geriatriska sjukdomar. 3:e upplagan. Polen: Pozkal; 2010; kapitel 30. 6. Hetta J, Schwan Å. Sömnstörningar. I: Apoteket. Läkemedelsboken. 2009/2010 Stockholm: Apoteket AB; 2009; 909-918. 7. Västra Götalandsregionen. Medicinska Riktlinjer. Sömnstörning behandling. Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen, juli 2009. 8. Socialstyrelsen. Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi, Socialstyrelsens förslag. Stockholm: Socialstyrelsen, 2003. Art nr 2003-110-20. 9. Söderström M. Sömnbesvär Hur behandla utan piller? Allmänläkardagarna, Skövde 28 januari 2010. 10. Vikander B. Läkemedelsberoende: fakta och erfarenhet. 1:a upplagan. Mölnlycke: Elanders Infologistics Väst AB; 2007. 11. Praktisk Medicin. Läkemedelsbehandling av äldre. URL: http://www.praktiskmedicin.com/sjukdom.asp?sjukdid=95 [åtkomst 2010-05-07]. 12. Closser MH. Benzodiazepines and the elderly. A review of potential problems. Journal of substance abuse treatment 1991; 8:35-41. 13. Omvårdnadsmagasinet. Sömntabletter ökar risken för fallolyckor. Svensk sjuksköterskeförening 2008; 2. URL: http://www.omvardnadsmagasinet.se/artikel.phtml?id=432 [åtkomst 2010-05-07]. 14. Norstedt Wikner B. Oväntad biverkan av bensodiazepiner. Läkartidningen 2008; 105. (28-29):2026-7. 6

15. Praktisk Medicin. Sömnbesvär hos äldre. URL:http://www.praktiskmedicin.com/sjukdom.asp?sjukdid=101 [åtkomst 2010-05-07]. 16. REKlistan 2010. Rekommenderade läkemedel, terapiråd och upphandlade läkemedel i Västra Götalandsregionen; kapitel 15. 17. Ashton CH. Bensodiazepiner: hur de påverkar kroppen och hur man trappar ner. Herrljunga: Evoca Information; 2005. 18. Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2009. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009; 215-17. Art nr 2009-11-2. 19. FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg URL: http://www.vgregion.se/sv/primarvarden- Skaraborg/startsida/ovrig_verksamhet/fou_centrum/verksamhet/spcd--- skaraborg-primary-care-database/ [åtkomst 2011-02-13]. 7

FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg, Storgatan 18, 541 30 Skövde E-post: fou-centrum.pv-tv.skaraborg@vgregion.se Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg