SÖMN. Utbildningen innehåller. Svåra sömnbesvär. Sömnbesvär i Sverige

Transkript

1 SÖMN Sov bättre med kognitiv beteendeterapi Utbildningen innehåller Sömnteori, fysiologi Hur fungerar KBT vid sömnbesvär? Exempel från vår klinik Sömnmedicinering ST-utbildning Vänersborg 13 september -7 Marie Söderström, leg psykolog, doktorand KI Stiftelsen Stressmottagningen & KBT-Centralen Sömnbesvär i Sverige Svåra sömnbesvär 5 4 Män 5 4 Kvinnor år 3-44 år år år år (SCB/ULF, 23) Nationella Folkhälsoenkäten, FHI, 26

2 Patienttyper Högpresterande - Hög belastning Höga krav (perfektionism) Mycket arbete / aktivitet Stress/oro, livshändelser Föräldrar till små barn Ungdomar (socialt jet lag, stress/oro) Äldre, dålig struktur, låg aktivering, lite dagsljus Ångest, depression, utmattning, smärta, alkohol Somatisk sjukdom Olika typer av sömnbesvär Insomni Svårt att somna Täta uppvaknanden Vaknar tidigt Känsla av att inte vara utsövd Hypersomni Onormal sömnighet Lång nattsömn och (eller) sover dagtid Sömnapné ndningsuppehåll under sömnen Många korta uppvaknanden DSM-IV diagnos vid insomni Ömsesidigt vidmakthållande Ingen DSM-IV diagnos Ångestsyndrom nnan mental störning 24% 24% 1% Sömnbesvär och andra besvär (ex. smärta eller depression) vidmakthåller varandra Depression Medicinskt tillstånd 8% 7% smärta nnan sömnstörning 5% Bipolär störning npassningsstörning Missbruk Primär insomni 2% 2% 2% 16% Ohayon MM. Sleep Med Rev. 22;6: Frågeformulär 2 personer dålig sömn

3 kuta eller kroniska nna kuta < 1 mån Kroniska > 1 mån kut betyder inte allvarligare Kronisk betyder inte obotligt 42 år, gift och 2 barn Sjukskriven halvtid Egenföretagare, arbetade delvis hemifrån Sovit dåligt i 2 år Det känns som jag sover ovanpå Jag har prövat allt Det här är sista chansen KBT för sömnbesvär Hitta orsakerna till problemen Vad är det som gör att sömnproblemet vidmakthålls över tid? Utbildningsmoment (teori om sömn och stress) Behandlingen fokuserar på stegvis förändring, här och nu, via hemuppgifter Ger hållbara resultat Sömnteori

4 Varför är sömn viktigt? Den biologiska klockan Tallkottkörteln Hjärnan får energi Minnet uppgraderas Immunförsvaret aktiveras Uppbyggande hormon insöndras Pns Dygnsrytmen - melatonin, kroppstemperatur och ljus EEG-mönster under sömn Melatonin pm/min 25 mel 225 temp Time of day Rectal temperature C REM 5% 15% 2%

5 Ålder och sömn Vi kan ta igen förlorad sömn Sömn stadier Normal Sömnbrist Tid sedan sänggåendet Sömnformeln Vår sömn styrs av: 1. Tiden vi är vakna Vakenheten bygger upp sömnbehovet (16 tim vaken + 8 tim sömn) 2. Tiden på dygnet 3. Stress-/aktiveringsnivå Varför kan jag inte sova? Sleep drive aktiverings system Sleep drive aktiverings system

6 nna Det är där mitt problem ligger! Jag har alldeles för hög aktiveringsnivå, oavsett vad jag gör. Trots att jag är så trött kan jag inte slappna av. Registrering och analys Jag somnar, men sen är min aktivering så hög att jag väcks igen. Och sen kämpar väl sömnen och vakenheten mot varandra resten av natten. Och jag blir helt utmattad. Sömndagboken Problemanalysen lägger grunden Namn Mån Tis Ons Tors Fre Lör Sön 1. Igår tog jag en tupplur mellan kl. och kl. 2. Igår tog jag mg sömnmedicin 3. I går kväll gick jag och lade mig (släckte lampan) kl. 4. Efter jag släckt lampan somnade jag på min 5. Jag vaknade ggr under natten. 6. Hur länge var du vaken vid varje uppvaknande min 7. I morse vaknade jag kl. (slutgiltigt) 8. I morse steg jag upp kl. 9. När jag gick upp imorse kände jag mig 1=utmattad 5=utsövd 1. Hur sov du på det hela taget? 1=mycket dåligt 5=mycket bra 1. Hur ser ditt sömnproblem ut, konkret? 2. Hur har det utvecklats över tid? 3. Hur ser dina vanor ut? (vardagsbeteenden som gynnar/missgynnar sömnen) 4. Funktionell analys Varför gör du som du gör? Konsekvenser på kort och lång sikt? 5. nalys enligt sömnformeln 11. Total sömnlängd, försök uppskatta (tim : min)

7 1. Konkretisera problemet Beteenden Ligger, vrider mig i sängen Ingen vila/paus dagtid rbetar sent, i sängen Oregelbundna sovtider Fysiologi Hög puls Spänd i kroppen Stickningar Tankar Jag måste ha 8 timmar Om jag inte somnat före kl Jag klarar inte imorgon En dålig natt förstör hela dagen Känslor Oro Ledsen Irriterad Ångest - Panik Sofia 32 år Projektledare Sjukskriven heltid sedan 2 år Sov 9-1 tim/natt + tupplur dagtid Dålig sömnkvalitet, ständigt trött Sömnmedel regelbundet (7,5 mg Imovane) Paniksyndrom, depression, huvudvärk, smärta, trötthet. 2. Utveckling över tid - Sofias onda cirkel 3. Hur ser dina vanor ut? Höga krav, ingen nedvarvning, sena tider Stresskänsla Kort sömn Oro för/tankar på jobbet Sämre sömnkvalitet Trötthet, irritation, minnesbesvär Oro för sömnen Oro för prestationer och långsiktigt negativa effekter Kaffe? Fysisk aktivitet? lkohol? Dagsljus? REGISTRER 2 VECKOR

8 4. Funktionell analys Hur sömnproblem vidmakthålls Sömnsvårigheter Varför gör jag som jag gör kring sömnen? (eller vilken funktion har beteendet?) Vad får det för konsekvenser - på kort sikt? - på lång sikt? Oro Kompensatoriska beteenden Varför är det inte bra att sejfa? Undviker att lägga sig Somnar med radion på Sömnmedel Hur sömnproblem vidmakthålls Sömnsvårigheter Oro Kompensatoriska beteenden Går upp och duschar Väljer bort sociala kontakter Tupplurar Tar hänsyn till sömnen Ritualer Lägger sig tidigt 5. nalys enligt Sömnformeln I. Tiden vi är vakna Hur länge är du vaken mellan varje sömn? (16+8?) Har du regelbundna tider? Tar du någon tupplur? Ligger du längre än 8 timmar i sängen? II. Tiden på dygnet Lägger du dig i takt med dygnsrytmen? Är du morgon- eller kvällsmänniska? Hur ser det ut med ljus och mörker? III. Stress-/aktiveringsnivå Hur aktiv är du under dagen? Kan du gå ned i varv? Är din livssituation stressad/pressad?

9 Om mål Behandlingsmetoder Om man inte vet vart man ska är det ingen idé att skynda sig. Man vet ändå inte när man kommer fram. - Nalle Puh Sätta mål - utifrån analysen > Individualiserat program Gör en lista: Vad kan bra att försöka förändra? (konkreta beteenden) Vad skulle du vilja uppnå? (sömn + annat) Sätt konkreta mål (definiera trappsteg) Skriv dagbok & följ upp! Sofias analys ktivitet Nedstämdhet Jag sover och sover och blir ändå inte pigg. Jag ligger i sängen långt in på förmiddagen. Jag får ingen riktig start på dagen. llt känns bara segt och deppigt, och jag tar mig inte för någonting. Jag ska ha som uppgift till nästa gång att bestämma en morgonrutin som jag ska göra. Om jag stiger upp och går ut med hunden direkt på morgonen, då får jag dagsljus tidigt. Sedan går jag hem och äter frukost med min man innan han åker till jobbet vid klockan åtta. Stress, negativa livshändelser Nedstämdhet, trötthet Låg aktivitet Biokemiska processer Få positiva förstärkare från miljön Nedstämdhet Bristande intresse, mening Ältande tankar Modell efter Martell: Depression in context

10 Depression Sömn Evidens för moment Passivitet Depression Sämre sömn Negativa tankar oro Stimulus Control Sömnrestriktion Progressiv muskelavslappning Biofeedback Paradoxal intention Trötthet Irritation Nedstämdhet Kognitiv terapi? Sömnhygien - ej effektivt utan andra moment! Mindfulness (medveten närvaro)? Studier visar att personer med historia av depression lättare återfaller vid obehandlad insomni jmf med personer som inte längre har insomni Fysiologiska tekniker Under stress andas vi ofta in mer syre än vi gör av med - hyperventilering. Vid hyperventilering ändras syre-/ koldioxidbalansen i blodet, vilket kan framkalla symtom som yrsel, svettning, darrighet, stickningar, tryck över bröstet. Beteendetekniker Sömnrestriktion tt begränsa tiden i sängen till den tid du egentligen sover är ett av de mest effektiva verktygen! men ofta motstånd från klienten Hur kan man komma runt det motståndet?! Diafragmaandning motverkar hyperventilering och kan bidra till att bromsa stressreaktionen! Snabbavspänning Stimulus kontroll tt stiga upp när du inte kan sova tt ha sovrummet reserverat för sömn Svårt att veta när man är sömnig igen? Gå upp en kort stund kan räcka!

11 Beteendetekniker Tanketekniker Kvällsrutin - avsluta dagen Identifiera tankefällor Vanliga tankefällor om sömn Samma tid, samma plats Något som signalerar avslut - Stäng av tv, dator, mobil mm i god tid före sänggående - Släck ned belysningen lite Något som du tycker om Sammanfattning av dagen Förberedelse inför morgondagen Diafragmaandning och snabbavspänning Tanketekniker Bearbeta tankefällor/ Hantera oro Jag måste ha 8 timmars sömn för att fungera Om jag inte somnat före kl. 1 kommer jag aldrig att somna Jag har legat vaken hela natten Om jag inte sover bra kommer jag att bli allvarligt sjuk Jag kommer inte att kunna somna för att jag måste gå upp tidigt Jag får inte se trött ut på mötet Medveten närvaro " Information om sömn - ex. Måste man sova 8 timmar? " vkatastrofiera - ex. Vad skulle hända då? " nvänd orosdagböcker - När triggas din oro?, Kan du hitta alternativa, mer realistiska/positiva tankar? " Distraktion - ex. -B-C " Hur kan du utmana oron? - Gör beteendetest! - Ex. Ta bort klockan - Gå på fest dagen efter dålig natt tt vara här och nu

12 cceptans nna - om acceptans Hur kan acceptans vara nyckel till förändring? tt se problemet, som det är, fullt ut, ger möjlighet att förändra - det som är möjligt att förändra Lidandeparadoxen: På nåt sätt drabbas vi av det vi fruktar - på grund av att vi fruktar det cceptans kan ta udden av besväret Mitt problem är att jag måste acceptera mina besvär. Jag har haft mina sömnbesvär så länge och jag har kämpat så för att bli av med dem. Jag har avskytt dem. Jag har varit så less på att alltid vara trött, att aldrig få vara en nöjd och glad person, utan alltid vara tyngd av tröttheten. Jag har haft skuldkänslor gentemot min man och mina barn. Jag har inte känt mig som en bra mamma eller som en bra partner. Jag har ju alltid haft sömnproblemen och aldrig riktigt orkat. Jag har varit lättirriterad och lättstressad. Inget har varit riktigt roligt. nna - om acceptans Eftersom jag har försökt så länge, med alla möjliga olika metoder, så har det känts det som om det inte går, som om jag inte kan sova bättre. Det har förstås aldrig givit mig något riktigt lugn. Jag måste bara acceptera att så här är det. Det finns inga genvägar till bättre sömn. När jag började här i gruppen så trodde jag att jag skulle få lära mig något nytt. Men nu har jag förstått att det är bara alla dessa små saker som jag gör varje dag som är vägen. Jag måste ha tålamod och låta allt hända utan att jag direkt utvärderar och kritiserar det. Jag måste bara fortsätta och fortsätta. ccepterar man inte nuet kan man heller inte komma framåt Farmaka! Vårt vanligaste sätt att behandla sömnbesvär

13 Hur vanligt är sömnmedel? Hur vanligt är sömnmedel? 16 sömntabletter (hypnotikum)/ invånare / år /3 recept (bensodiazepiner) i primärvård skrivs ut till kvinnor >5% av recepten till äldre (>65 år) nvänt sömnmedel de senaste 3 mån 2 Hypnotika 76% Propiomazin 17% ntipsykotika 2% ntihistamin 2% Övriga 3%. Totalt: 11% år 1 (Läkemedelsverket, Diagnosreceptundersökningen 1997) Nationella Folkhälsoenkäten, FHI, 26 Svåra sömnbesvär Sömnmedel i olika åldrar år 3-44 år år år år Nationella Folkhälsoenkäten, FHI, år 3-44 år år år år Nationella Folkhälsoenkäten, FHI, 26

14 Sömnmedel och sysselsättning Stressad inte bara på jobbet Yrkesarb Yrkesarb Ålderspensionär Ålderspensionär rbetslös rbetslös Förtidspensionär Förtidspensionär Långtidssjukskriven Långtidssjukskriven Nationella Folkhälsoenkäten, FHI, 26 " " " " " " " snabb effekt normal sömn verkan hela den normala sömnperioden normal dagfunktion ingen "rebound-insomni" vid uppehåll/utsättning ingen toleransutveckling ingen missbruks-eller ruspotential skulle man önska sig! Nationella Folkhälsoenkäten, FHI, 26 Vanliga farmaka Önskepillret Ett piller som ger 3 Typ Läkemedel Halveringstid Bensodiazepiner Nitrazepam ( Mogadon ) Flunitrazepam (Rohypnol ) Oxazepam (Oxascand, Sobril ) 6-12 Triazolam (Halcion ) 2-6 Bensodiazepinlikn opiklon (Imovane ) olpidem (Stilnoct ) aleplon (Sonata ) ntihistamin Propiomazin (Propavan ) ntidepressiva Mirtazapin (Remeron ) Mianserinhydroklorid (Mianserin ) ,-1,4 8

15 Biverkningar och risker Residualeffekt = Dagen-efter-sedering ( baksmälla ) Störst hos preparat med lång halveringstid Reboundeffekt = Sömnstörning vid uppehåll/utsättning Störst hos preparat med kort halveringstid Toleransutveckling = Tvingas gå upp i dos för samma effekt Biverkningar och risker lla hypnotika försämrar kognitiv (uppmärksamhet, minne, koncentration etc.) och motorisk förmåga llvarlig effekt av alkohol i kombination med sömnmedel Missbruk Tankar och känslor om sömnmedel (beteendemedicin) Tankar och känslor om sömnmedel (beteendemedicin) Ska jag ta en tablett ikväll? Jag borde inte Men tänk om jag inte somnar! Om jag inte somnat före kl 24, så tar jag en tablett # Oro # Skuld, skam # Ångest # Tillfällig ångestlindring # Tittar på klockan # Vaken till 24 # Tar en tablett # Somnar # Oro # Ångestlindring # Förstärker beteendet att ta en sömntablett för att kunna somna

16 Tablettpsykologi 1. Ofta rekommenderas: Ta vid behov 2. Kämpar för att inte ta medicin (sover dåligt) 3. Sömnbrist + tablett = extra god effekt 4. Nästa natt, tar ej tablett Reboundeffekt (sämre sömn) 5. Varannandagsmönster skapas lätt 6. Kopplar god sömn till tablett 7. Vid dålig sömn: Ofta ökad dos Hantera sömnmedicinering Strategier som minskar psykologin och reboundeffekten! Bestäm behandlingsperiod i förväg Ex. 14 dagar med sömndagbok Minskar tankar på om du ska ta medicinen eller inte Utvärdera den verkliga effekten av sömnmedlen! Konstanthåll dos och tidpunkt Ta samma dos varje natt hela perioden Ta sömnmedicinen vid samma tidpunkt varje kväll Öka inte dosen om du sover sämre Hantera sömnmedicinering Strategier som minskar psykologin och reboundeffekten Psykologisk behandling och läkemedel! Trappa ned över tid Ta ett steg i taget Förbered för sämre sömn inför varje dosförändring (En period / dossteg: 1 dos, 1/2 dos, 1/4 dos, dos) Vågar jag släppa tabletterna? Kan jag lita på att jag sover utan dem? Blir jag inte mycket mer sårbar för stress utan min sömnmedicin?! vkatastrofiera! OK att ta sömnmedel OK att inte sova! Sömnmedel ger snabbare sömnförbättringar! Likvärdiga resultat mellan 4-8 v! Psykologisk behandling bättre över tid (6-24 mån)! Vid utsättning av sömnmedel försvinner ofta effekten! Kombination tvetydiga resultat (attribuering)

17 Behandling av insomni jmf beteendeterapi och farmakologisk behandling Indikationer enligt Läkemedelsverket Effektivare behandling Beteendeterapi direkt efter behandling Beteendeterapi - ca. 8 mån efter avslutad behandling Farmakologisk behandling tid att somna sömnlängd uppvaknanden sömnkvalitet (Murtagh & Greenwood, 1995; Edinger & Wohlgemuth, 1999) kut situationsbetingad insomni (<3v): Kortverkande hypnotika (ex. olpidem, opiklon) Sömnhygien Långvarig insomni Dålig dokumentation av hypnotikabruk Långvarig primär insomni lltid icke-farmakologisk behandling! Grupprogram Sammanfattning metoder (efter Sömnformeln ) 1. Sömnfysiologi, Sömnformeln, nalysmodell 2. Stressreaktionen, vspänning 3. Beteendeförändring, Sömnmedel 4. Tankar, Medveten närvaro, 5. Känslor, Beteendeaktivering 6. Återhämtning 1. Tiden vi är vakna Regelbundna tider (16+8) Ej ligga för länge i sängen Begränsa tupplurar 2. Tiden på dygnet Mörkt sovrum + Ljus på morgonen Låt aktivitetsnivå följa dygnsrytmen 7. Vidmakthållande 3. Stress-/aktiveringsnivå Diafragmaandning, snabbavspänning Hantera krav: Prioritera, säg nej, var ej perfektionist Kvällsrutin - vsluta dagen Balans aktivitet - vila Medveten närvaro

18 De stora hindren! Motivation till förändringsarbete - Klienten får kunskap, Gör egen analys, Väljer själv uppgifter - Terapeut / gruppdeltagare följer processen, Berömmer varje steg - Å ena sidan, å andra sidan = Validerar att det inte är lätt, men ger hopp att det går!! Fixeringen - Det tar tid!, Oron som stjälper, Gradvis process - Medveten närvaro = Uppmärksamma utan att dras med! Skam, Skuld, Rädsla - Känner igen sig i varandra (grupp) - Får förklaringsmodell - Exponering - sömndagboken Tack för att ni lyssnat! Lästips Marie Söderström: Sömn. Sov bättre med kognitiv beteendeterapi (27) ISBN: Steven Linton: Sov bättre (22). ISBN: Charles Morin & Colin Espie: Insomnia: Clinical Guide to ssessment and Treatment (23). ISBN: Torbjörn Åkerstedt: Sömnens betydelse för hälsa och arbete (21). ISBN: