Grunder i doppler-teknik med applikationer 1
Denna Doppler power point, patientfallen och bilderna är utförda av, diagnostic medical sonographer med 22 års erfarenhet av ultraljudsundersökning. Helsingborgs Röntgenavdelning Catherine.olsson@skane.se Introduktion 2
Vid aktivering av färgdopplerknappen får vi automatiskt företagets förprogrammerade dopplerinställningar. Dessa inställningar är oftast bra men är gjorda för normala patienter. Vid kraftiga patienter eller patologi måste dessa inställningar ibland ändras för att få fram dopplerinformation. 3
Innehåll Lathund för dopplerknappar Lathund för färgdoppler B-mode-bilden Teknik med applikationer Helsingborgs Standardbilder for portatrombos Transplanterad njure TIPS 4 Innehåll
Skriv ut följande lathundar för att lättare följa med följande fallbeskrivningar. Lathund för färgdoppler används på samma sätt oavsett vilket kärl i kroppen. 5
Dopplerknappar i vanligaste användningsordning (Knapparna kan ha olika namn beroende på företag men funktionen är densamma.) Det viktigaste är att man väljer rätt transducer och applikation för en bra inställd B-mode- (gråskalig) undersökning. Transducern måste klara djupet till kärlen eller patologin. 1 2 Color Dopplerknapp Doppler Gain-knapp (inte b-mode Gain) 6 Scale 7 Angle används för att kvantifiera flödeshastighet (Litet lyssningsområde) Gate Doppler lyssningsområde (Stort lyssningsområde) Lathund för Dopplerknappar 3 4 5 MultiHz Cursor Frekvensknapp 9 8 PW pulse wave Spektral-doppler Automatiskt inställning av baseline/scale 6
1 Välj rätt transducer och Applikation Med transducer och patientplacering få fram den bästa vinkeln till kärlet. Mindre färgbox ger bättre upplösning/känslighet Fokusering bör ligga rätt i färgbox Tänk på vinkeln till kärlet 2 Tryck Color/Färg Doppler Lathund för färgdoppler Dålig eller ingen färg Bra färg 3 För mycket färg Öka Doppler Gain tills 1 Minska Doppler Gain brus skapas i bilden och minska sedan till lagom nivå fortfarande för mycket färg fortfarande dåligt flöde 2 Öka scale 4 Reducera med Scale för att försöka hitta långsammare flödeshastighet i kärlet fortfarande för mycket färg fortfarande dåligt flöde 5 3 Byt transducer Minska Color Dopplerfrekvens fortfarande dåligt flöde 6 Byt till en annan transducer (om rätt transducer valdes från början brukar man behöva ändra till en lägre frekvens ) fortfarande dåligt flöde Lathund för 7 7 Kontrastultraljud Sonovue (beroende på undersökningsområde)
B-mode-knappen brightness mode Power-doppler Color eller Färgdopplerknapp: Blått och rött visar blodflödesriktning på monitorn. Spektral-doppler PW pulsed waved Doppler Känsligare än Färg-doppler men visar inte blodflödesriktningen. Tyvärr, är den också känslig för alla rörelser, som tarm och andning. Vissa företag har en knapp på maskinen som ger en kombination av färg och power-doppler då får man bra känslighet och samtidigt flödets riktning. 8
Trombos upptäcks primärt med B-mode- (gråskalig) bild och sedan bekräftas trombosen med Kompression Färg-, Power- eller Spektral-doppler eller Kontrastförstärkt ultraljud 9
En bra inställd B-mode-bild är det viktigaste i trombosdiagnostik. Skruva upp och ner Gain. Poliklinisk 34-årig Crohn-patient med frågeställningen gallsten. Ingen gallsten men trombos i vena cava inferior. Trombos i vena iliaca dexter 10
(b) (a) Samma patient: Det är viktigt att börja med en bra inställd B-mode-bild. B-mode visar trombos i portakonfluens (a) men om enbart färgdoppler används kan trombosen vara svårare att identifiera. Den kan dölja sig under färgen (b). 11
Vanligaste transducers inom röntgendiagnostik: Konvex Cirka 2,5-8 MHz 1-5 MHz Phased array 10 MHz Phased array Linjär högfrekvenstransducer Cirka 6-15 MHz 12
Transducerval Ultraljud är som golf. Det viktigaste är att välja rätt transducer som ger den bästa B-mode-bilden. Denna transducer måste klara avståndet till organet/patologin/kärlen med bra B-mode- (gråskalig) bild. Då har man lagt grunden för en bra dopplerundersökning. 13
Exempel: Iliaca-kärlen Hos normala patienter kan oftast en högfrekvent linjär transducer (6-15 MHz) användas för bedömning av trombos i vena iliaca. Hos kraftiga patienter kan en konvex 6 MHz transducer behövas för att få en bra B-mode-bild. Man får oftast dopplersignal om transducern klarar djupet till kärlet. Det är inte fel att börja med en lågfrekvenstransducer. Är man inte nöjd, byt frekvens eller transducer. Se följande exempel. 14
Panoramabild med konvex transducer Med 6 MHz konvex transducer (small parts applikation), framställs en panoramabild av en solid muskeltumör i låret. Det är inte fel att använda en konvex transducer för muskuloskelettala undersökningar. Börja med en transducer som klarar djupet till kortikalis, få en bra översiktsbild och byt sedan till högre frekvens. Kombination av transducers! Se nästa bild. 15
Med 6 MHz konvex transducer (small parts applikation) får vi starka dopplersignaler från de djupa kärlen intill kortikalis. För ytligare kärl i tumören byter vi nu till en högfrekvent linjär transducer. Om en linjär transducer inte klarar av en bra B-mode-bild, klarar den inte heller att visa flöde i de djupliggande kärlen. 16
Muskeltumör som föregående bild. Vilken linjär frekvens (6-18 MHz) Som krävs, avgörs av kärlens avstånd till transducern. T ex flödet från små kärl i närfältet kräver kanske en 15 MHz transducer medan flödet i djupare kärl ses bäst med en 6 MHz transducer. Samma muskeltumör som föregående slide. 17
Muskeltumör vid föregående bilder Det finns ingen regel som säger att man måste använda en högfrekevent linjär transducer för small parts strukturer. Man kan börja med lägre frekvens konvex, få överblick och sedan byta transducer och öka frekvensen. 18
6 MHz konvex Ibland är det mycket lättare att visa flöde hos en patient med kraftiga lår med en konvex transducer istället för med en linjär. Prova er fram och byt till en högre frekvens om det behövs. 19
Färgskalan För att förstå färgskalan måste undersökaren var medveten om hur transducern är vinkad mot kärlet!!! Gäller alla kärl. Allt som går mot transducern får en röd färgskala Allt som går ifrån transducern får en blå färgskala. (a) (b) (a) Artären är röd om transducern är vinklad kranialt mot artären. (b) Artären är blå om transducern är vinklad kaudalt mot artären. Svart pil pekar på artären. 20
Sammanfattning av transducerval för doppler Det allra viktigaste är rätt transducerval som ger en bra B-mode-bild. Företagens automatiska förprogrammerade dopplerinställningar brukar vara bäst för normala patienter. Vid kraftiga patienter eller patologi måste dessa inställningar Ibland ändras för att få fram dopplerinformation. Bättre att börja med en lagom lågfrekvent konvex eller linjär transducer, bedöm bilden och ändra inställningar därefter. Man kan missa flöde i djupt liggande kärl om enbart en högfrekvent transducer används. 21
Linjär transducer (vit box) Konvex transducer (vit box) Försök hålla Färg/Power-dopplerboxen så liten som möjligt! Det är lättare för maskinen att framställa flöde p g a mindre lyssningsområde. 22
Teknik: Dopplervinkel Den sämsta dopplervinkeln är om man är vinkelrätt mot kärlet (gul pil) Bästa vinkeln är om ljudet är parallellt med kärlet (svart pil) men det är oftast omöjligt, så man försöker skapa den bästa dopplervinkeln (<60 grader) med: Bra patientplacering Bra transducerplacering eller en kombination av båda 23
Fel att vara vinkelrätt mot kärlet (a) (b) Vinkelkorreleringsbox tas fram. Den används för att förbättra dopplervinkeln. Boxen kan vinklas åt höger eller vänster. 24
Den bästa dopplervinkeln skapas genom Bra transducerplacering Bra patientplacering eller en kombination av både 25
Longitudinal aorta Transversell med färgdoppler CT bekräftar dissektion Om kärlet i buken ligger vinkelrätt mot transducern är det oftast lättast att påvisa flödet om undersökning utförs transversellt med transducern vinklad mot kärlet. Vid rutinnjurundersökning upptäcks en misstänkt aortadissektion. 26
(a) (b) (b) (a) Longitudinal bild av vena mesenterica superior. Inte alltid lätt att påvisa flöde när venen är vinkelrät mot transducern. Lyft den kraniala delen av transducern och skapa därmed en bättre vinkel. Portakonfluens går utmärkt att undersöka transversellt vinklad kranialt. 27
För att förstå färgdopplerkoden som man får tillbaka från kärlet måste undersökaren veta hur transducern är vinklad mot kärlet. Rött är flöde mot transducern och blått från transducern. Se följande exempel. (a) (b) Flöde i vena mesenterica superior går mot levern (a) och hos en annan patient med levercirrhos från levern (b). Färgdoppler bör alltid bekräftas med spektral-pw-dopplerkurva. 28
Ett exempel till hur vi skapa bra vinkel MR är bästa icke-invasiva metoden för njurartärstenos men ibland pga olika anledningar är patienten remitterad till ultraljud. Lokala traditioner gäller. Se följande teknik 29
Skapa den bästa dopplervinkeln med: Bra transducerplacering Bra patientplacering Med patienten placerad 30-90 åt vänster sida kan man oftast få njurartärerna parallellt till ljudet. Transducern placeras på patientens sida coronart mot njuren. Bara en av flera bra teknik för frågeställning njurartärstenos. 30
Inferior vena cava Art. ren dx Art. ren dx Long (a) Trans (b) Long: (a) Art. renalis dx ligger dorsalt om vena cava inferior. Man hittar artären oftast lättare med patienten i vänstersidoläge.(pil). Efter artären är lokaliserad, sväng transducern för att få en transversellt bild och bättre vinkel. Trans (b) art renalis dx. Vinklar transducer nu för att få bästa vinkel. 31
Helsingborgs standardbilder för portatrombos 32
Helsingborgs metod www.rontgen.com För portatrombosdiagnostik används de rödmarkerade standardprojektionerna 33
Portatrombos 3 standardbilder www.rontgen.com Porta dx Bild 1 Trans portasystem Bild 2 Long hep sin 34 Bild 3
(a) (b) Porta dx Cava long Porta dx (a) Oftast fungerar intercostal transducerplacering bäst för att få en bra dopplervinkel till porta dx, <60 grader. (b) Från bukväggen är porta dx i denna patient vinkelrät mot transducern och då får man sämre dopplersignal. Här är vinkeln nästan 90 grader. Fel! 35
Standardbild nr 1 Normal Normal Intercostalt Transducer cirka 45 grader Porta dx totalt trombotiserad 36
B-mode ger ledtråd för att ställa diagnosen portatrombos Longitudinal bild av porta dx: Porta dx är kraftigt minskad i storlek utan flöde och i hilus finns kollateraler. Således ingen färsk trombos. 37
Standardbild nr 1 Porta dx normal Porta dx hepatofugalt 38
Standardbild nr 2 Normalt portasystem Patient och transducerplacering Korrelerande CT-bild Porta utfylld av tromb/tumör Kollateraler i hilus 39
Trans oblique se korrelerande CT Porta dx Porta sin IVC Korrelerande CT Bra B-mode-undersökningsteknik för portasystemet och gallgångarna men inte den bästa dopplervinkeln för färgdoppler. Transducern är vinkelrät mot portasystemet och då kan man få en drop out-effekt. Flytta transducern och få en bättre vinkel. 40
Standardbild nr 2 Standardbildtagning används för bedömning av de intrahepatiska gallvägarna.(a) Normalvida gallvägar ventralt om portasystemet. (b) Lokaliserad dilatation av vänstersidiga gallgångar ventralt om porta. Gallgångarna är strypta av en isogen tumör i hilus. Klatskin-tumör. 41
Trans. Isogen tumör i leverhilus Efter injektion av sonovue ses tidigt arteriellt uppladdning i hilus 3 minuter efter kontrasttillförsel är tumören välavgränsbar. Laddningsmönster förenad med malignitet. T.ex cholangiocarcinom 42
Porta sin Porta sin Porta dx Porta dx IVC CT av normal patient för jämförelse Trans oblique zoom-bild av portasystemet: Ultraljud visar att enbart en del av portasystemet är utan ekorikt innehåll. (pil) Resten är trombotiserat. För att avgöra om trombosen är benign eller malign, utvidgar vi undersökningen och sprutar 1,5 ml ultraljudskontrastmedel. 43
(a) (b) B-mode visar att porta sinisters dorsala gren är utfylld av trombos. Kontrast i artärfas laddar trombosen (a), sen portafas visar urladdning (b). Således malignt laddningsmönster. 44
Patient med levercirrhos: Trans oblique bild av porta sinister i sen portafas efter kontrasttillförsel. Denna portagren laddade kontrast i tidig artärfas men är nu urladdad och kan följas till en lågekogen malign levertumör. (pil) Starkt misstänkt HCC. 45
Long porta dx: Trombos Artärfas: Ingen uppladdning. Benign trombos. Porta sin Porta sin Porta dx Porta dx CT av normal patient för jämförelse 46 Ultraljud i sen portafas.
Standardbild nr 3: Porta sin long Huvudet Naveln Transducerplacering för longitudinal porta sin-bild. Patienten kan vara liggande på rygg eller vänster sidoläge. Normal porta sinister longitudinal. Den brukar se ut som ett ekotömt halvt C. 47
Standardbild nr 3: Porta sin long (b) (a) (c) (a) Long bild av normal porta sinister halvt C (b) Porta sinister utfylld av ekorik trombos. (c) Shuntning av blodflödet genom vena umbilicalis från levern mot bukväggen hos en patient med levercirrhos. 48
Sammanfattning portatrombos Rätt transducerval Standardbilder Skruv upp Gain för att se i venen. Bra B-mode viktigast. Bekräfta färg-doppler med spektral-doppler Konstrast: Malign eller benign trombos 49
De жζ Dopplerknapparna Företagens förprogrammerade färg-dopplerinställningar är gjort för normala patienter. Vid kraftiga patienter eller patologi måste dessa inställningar ibland ändras för att få fram färg-dopplerinformation. 50
3 Gain-knappar på maskinen B-mode Gain Färg-doppler Spektral-doppler (PW) (a) (b) (a) Spektral Gain för hög (brus i bakgrunden) och minskad till rätt51 nivå i (b)
Välj först rätt transducer. Bra B-mode-bild!! (a) Tryck Cursor (5) Tryck sedan på färg-doppler (1) och skruva upp/ner på Gain (2) tills bilden är utan brus. (a, b, c) (b) (c) Tryck PW, Gate (6) (Doppler-lyssningsområdet Spektral-dopplerknapp (8) ligger mellan dessa två linjer. Storlek på lyssningsområdet (Gate) ändras med en knapp på maskinen. 52
Spektral doppler används för att bekräfta flöde och flödesriktning Porta dx hepatopetalt (flöde mot levern) Porta dx hepatofugalt flöde (flöde från levern) 53
Om kurvan ligger ovanför baseline går flödet mot transducern (a) (a) Om ordet Reverse eller Invert ses i i spektralbilden är kurvan bakvänd (b) Under baseline går flödet från tranducern. 54
(a) Efter att man har fått cursorn i bilden, tryck Angle (7) och då kommer det upp en ny linje i bilden (gul linje) och den roteras parallellt med kärlet. Vi måste vinkelkorrelera för att kunna mäta flödeshastigheten i kärlet. Tryck PW. Bästa vinkel < 60 grader. 55
För att få den spektrala kurvan rätt i bildfältet, tryck på den automatiska Baseline/Scale-knappen (9) (Se lathund) Baseline/Scale Fel inställd (alaising) Tryck på den automatiska Baseline/Scale-knappen (9) och kurvan hamnar rätt i fältet. Rätt inställd 56
Finns det flöde? Följ lathunden 57
Viktigast är att välja rätt transducer, rätt applikation, bra dopplervinkel. Dåligt flöde? Skruva upp doppler Gain, skapa brus i bilden och skruva ner. Dåligt flöde? Minska Scale Dåligt flöde? Minska färg-doppler Frekvens Dåligt flöde? Byt till transducer med lägre frekvens (gör som ovan igen med ny transducer) Kontrastultraljud 58
Välj rätt transducer och applikation. Skapa en bra vinkel. (a) Tryck färg-dopplerknapp och skruva upp doppler Gainknappen (b) tills brus skapas i bilden och skruva sedan ner till lagom nivå (c) (b) (c) 59
Vissa maskiner är inställda så att man får alldeles för mycket färg när färg-dopplerknappen aktiveras. (Företaget vill inte chansa att vi missar flöde.) Då är det bara att skruva ner till lagom nivå. 60
Du använder rätt transducerfrekvens, applikation och vinkel men får dåligt flöde Du har ökat färg-gainknappen tills brus skapas i bilden,och skruvat ner den till normal nivå, men fortfarande dåligt flöde Går ner i Scale (3) 61
(a) (b) (c) (d) Longitudinal bild av porta sin: Samma transducer och frekvens. Kraftig patient med steatos: (a) Scale är för högt inställd, då kan inte de långsammare flödeshastigheterna i portavenen registreras. (b) Minska Scale och nu kan de långsammare flödeshastigheterna i venen registreras. (c) Minska ännu mer och flödet ses tydligare. (d) Scale är för lågt inställd. Se nästa bild. 62.
Aliasing Aliasing är när flödet i kärlet har högre hastighet än Scale-inställningen. Här är Scale för lågt inställd, då får vi en blandning av olika färger. Rätta till genom att gå upp i Scale. Normal Scale-inställning. Scale-inställningen är lagom till flödeshastigheten i kärlet. 63
Det finns två separata frekvensknappar på maskinen B-mode frekvensknapp Doppler frekvensknapp (a) (b) Hos den kraftiga patienten med leversteatos (a) ses flödet knappt. Gå ner i färg-doppler-frekvens och nu ses flödet i porta sinister bättre (b). 64
Färg/Power-dopplerfrekvensknapp Patellarsena Företagens förprogrammerade inställningar bruka vara bäst men om patienten har mycket ödem eller kraftiga ben kan det vara nödvändigt att minska färg/powerdopplerfrekvens för att upptäcka kärlinväxt. (b) Efter att man har gått ner i frekvens. (b) 65
Färg/Power-doppler har egen frekvensknapp (a) (b) (c) Detta är en kraftig patient med levercirrhos: Rätt transducer, aktiverad färgknapp, företagets förprogrammerade färg-dopplerinställning.(a) Dåligt flöde. Skruv upp Gain till brusnivå och minska Scale. Minska färg-dopplerfrekvensen (b) och maskinen registrerar färg lite bättre. Gå ner ytterligare i färg-dopperfrekvens (c) och färgen ses tydligt. 66
67
68
Först ska du använda rätt transducer, rätt applikation och bästa dopplervinkel. Dåligt flöde? Skruva upp doppler Gain, brus i bilden, skruva ner. Dåligt flöde? Minska Scale Dåligt flöde? Minska Color Doppler Frekvens Dåligt flöde? Byt till transducer med lägre frekvens (gör ovanstående igen med ny transducer) Kontrastultraljud 69
Om en konvex buktransducer har svårt att registrera flödet i kraftiga svårundersökta patienter, byt till en lågfrekvent 1-5 MHz phased array Konvex buktransducer 1-5 MHz Porta dx är öppenstående Patienten väger 125 kg och frågeställningen är portatrombos. 1-5 MHz phased array visar bra flöde. 70
Byt från konvex transducer till 1-5 MHz phased array (a) 120 kg med cirrhos: Frågeställning portatrombos (b) Om den konvexa buktransducern inte klarar av svårundersökta kraftiga patienter, byt till en elefant -transducer (om ni har en). Denna transducer klarar sig genom hepar dx och brukar registrera flöde men på denna patient är det särskild Svårt.Patienten är uppsatt för TIPS och då är det viktigt att veta om porta är öppenstående. Nästa steg är kontrastultraljud. Se nästa bild. 71
Ultraljudskontrastmedel: Öppetstående portasystem IVC (a) Long porta dx IVC Trans oblique portasystem Long porta sin Samma patient som föregående bild. Efter 1,5-2 ml ultraljudskontrast kan man med kontrast påvisa att portasystemet är öppetstående. Ingen uppladdning påvisas i porta i tidig artärfas, enbart i portafas. 72
Frågeställning: Parathyreoideaadenom? (a) 1. Konvex 5 MHz thyreoidea-applikation klarar djupet och visar tydligt flöde. 2. 6 MHz linjär thyreoidea-applikation. (a) färg och (b) power-doppler klarar inte djupet och har därför svårt att visa flöde. (b) 73
Sammanfattning: Färgdoppler Lathund Gain Scale Frekvens Byt transducer Kontrast 74
Dopplerteknik med frågeställning stenos är samma för både nativa och transplanterade njurar och 75
Vi kan använda oss av B-mode, färgdoppler, power-doppler och spektral doppler vid undersökningar av njurartärstenos och transplanterade njurar. 76
Njuren är en low resistence bed (a) (b) Det betyder att njuren måste alltid har jämn blodförsörjning. Spektral-kurvan visar blodflödet till njuren när hjärtat slår i systole (vit) och bra blodförsörjning när hjärtat slappnar av i diastole (röd) mer information längre fram 77
Stenos (gäller alla artärer) Det finns direkt och indirekt stenos. Direkt är när cursorn ligger i själva stenosen och indirekt är när cursorn är proximalt (uppstream) eller distalt (downstream) om stenosen. 78
Normal kurva: 0,60 m/sek Direkt tecken på stenos: Tydligt högfrekvent doppler-blåsljud hörs när cursorn ligger i en stenos. I stenosområdet ses hög flödeshastighet i systole och i diastole (spektral broadening) sekundärt till turbulens precis efter stenosområdet. Indirekt tecken på stenos: Tardus-parvus-kurva 79
Tardus-parvus-kurva: Indirekt tecken på stenos Tardus (latin) långsam eller sen och parvus (latin) liten. Beskriver utseendet hos den systoliska delen av kurvan. Normal kurva Hemodynamiskt signifikant stenos Lågt resistensindex, <0,5 Låg flödeshastighet. Lång accelerationstid (gul linje) 80
Vid enbart subjektiv bedömning av Tardus-parvus-kurvan (c) får man cirka 95% känslighet (accuracy) för signifikanta stenoser. Vid enbart undersökning av njurartären och peak systolisk hastighet över 1,8 m/s, har man cirka 62 % känslighet för stenos. ** 0-59% stenos ** 60-79% stenos (c) Signifikant stenos 80% eller mer Segmental Stenosis of the Renal Artery: Pattern Recognition of Tardus Parvus. Abnormalities with Duplex Sonography. A.Thomas Stavro,MD. Steve H. Parker, MD. Wayne F.Yakes, MD. 81
Early systolic peak Tardus Parvus Det har beskrivits flera olika kvantifiering av dopplerkurvorna för indirekt stenos. Allt från avsaknad av early systolic peak Acceleration index (AI) mindre än 3 m/s2; och Accelerationstid (AT) < 0.07 s² För att ta fram accelerationstiden, placera mätpunkten där lutningen börjar och den andra placeras längst upp på early systolic peak. Maskinen räknar ut allt. Lång accelerationstid (gul linje) är patologisk och tillsammans med låg flödeshastighet talar för tardus parvus kurva och signifikant stenos. 82
Systematiska mätningar För att få fram spektral-dopplerkuvan placeras doppler-cursorn utan vinkelkorrelering över arcuata artärer (vid den kortikomedullär övergången ) eller interlobär artärer (bredvid medullär pyramids). Man behöver inte vinkelkorrerlera för att räkna resistensindex Arcuata Art. Interlobär Övre polen Mellersta polen Nedre polen Bedömning av artären i anastomosområdet för eventuell stenos ingår i undersökningen av transplantatet. Då ärvinkelkorrelering ett måste. 83
Steg 1-3 Undersökningsteknik för stenos ( prickarna visar mätplatserna) (1) I både nativa och transplanterade njurar utförs spektraldoppler mätningar i ett antal intrarenala artärer för att en uppfattning om Resistensindex (se längre fram) och leta efter indirekt tecken till stenos (Tardus parvus kurva).. (2) Man undersöker huvudartären för att hitta stenosen och lyssna efter blåsljudet.. 84 Systematisk mätningar
(3). Räkna en ratio av flödeshastighet (vinkelkorrelering måste användas). Nativa njurar Ratio mellan stenosområdet och aorta Transplanterad njure Ratio mellan njurartär i stenosområdet och art.iliaca >60% stenos när njurartär/aorta-ratio eller njurartär/art.iliaca ration är >3,5:1 eller > 2m/s flödeshastighet längs njurartären. 85
Stenos Normalkurva (prickarna visar mätplatserna) Tardus-parvus-kurva 86
Viktigast är att lyssna efter spektraldoppler-blåsljudet. I transplanterade njurar uppstår stenoser nästan alltid cirka 1 cm från anastomosen 87
Vad är resistensindex? Resistensindex ger oss en indikation på hur njuren mår. Njuren är ett s.k. low resistance bed -organ. Det betyder att den måste ha jämn blodförsörjning. Systole Diastole 88
(a) visar en normal spektralkurva med bra diastoliskt flöde. Men om det föreligger hydronefros, eller reaktion i njurparenkymet kan detta skapa en ökad resistens i vävnaden och då orkar inte blodet att flöda till njuren när hjärtat slappnar av. Den diastoliska delen av kurvan blir reducerad och det reflekteras i våra dopplermätningar. Det blir högt resistensindex. (b) Låg resistensindex talar för indirekt stenos. (a) (b) 89
Normal resistens anses vara cirka 0,60-0,70. Värden över 0,80 är vanligen över det normala men en viss procent av patienterna har normalvärden över 0,80. För att bedöma resistensindex måste det jämföras med index taget efter transplantation. Stigande RI, upp till eller över 0,9 indikerar njurdysfunktion men är ofta ospecifikt och måste värderas tillsammans med tiden då dysfunktionen började, den kliniska bilden och de biokemiska provtagningarna. 90
Vad vill remittenten veta? Morfologi Resistensindex Vätskeansamlingar runt transplantatet (urinom, lymfocele, hematom, serom) Förklaring till stigande kreatinin. Stenos - blåsljud Ömhet över transplantatet 91
Checklist för njurtransplantat Längdmått. Ekogenicitet, fokala förändringar Vätskeansamlingar Dilatation av samlingsstycken före och efter miktion? Reflux? Residualurin Perfusion Resistensindex (se slide 76-90) Anastomosområdet, stenos? PW pulsed wave/spektral doppler 92
Njurvenstrombos Omvänd diastolisk kurva i de intrarenala artärerna. Njurvenstrombos-incidensen är mindre än 1-2 % och föranleder akut åtgärd. I den kliniska bilden ingår oliguri eller anuri och förhöjt kreatinin. Ett förstorat transplantat kan ses med ultraljud och power-doppler Påvisar då avsaknad av venöst flöde. En trombosfylld njurven vid hilusområdet är starkt diagnostiskt tillsammans med omvänt arteriellt flöde i diastole och talar för njurvenstrombos. Ta hjälp av kontrastultraljud. 93
Checklist för njurartärstenos Utför standardlängdmått av njurarna. (längmått ge viktig information) Bedöm ekogeniciteten i parenkymet. Utför 3-5 spektral-dopplermätningar från de intrarenala njurartärerna för bedömning av resistensindex. Mät flödeshastigheten i aorta. Följ njurartären från njurhilus till aorta och beräkna njurartär/aorta-ratio. Viktigast är att lyssna efter blåsljudet. 94
I både transplanterade och nativa njurar kan man ta hjälp av ultraljudskontrastmedel. 95
Patientfall Nr.1 25-årig man med SLE: Högt kreatinin och terminal njursvikt, för närvarande PD (peritonealdialys). Inkommer nu åter pga lungödem och troligen en uremisk kardiomyopati Frågeställning: Njurartärstenos?. 96
Bilateralt mäter njurarna 10,8 cm och uppvisar lätt förhöjd ekogenicitet. Mätningar tas fram från ett antal intrarenala artärer och njurartären från njurhilus till aorta. Nästa bild visar kurvor med bra accelerationstid utan signifikant tardas-parvus-kurva. Inga tecken på stenos i njurartären. 97
Ingen signifikant stenos. Bra accelerationstid med klart reducerad hastighet sekundär till patientens grundsjukdom. Se nästa bild. 98
Fem dagar senare utförs coronarangiografi och då passar de på att utföra en semiselektiv aortografi av arteriae renales, som bekräftar ultraljudsdiagnosen. Arteriae renales uppvisar ordinära avgångar, inga tecken till ateromatos eller stenos inom området. 99
Patientfall Nr.2 Frågeställning: Förklaring till blåsljud över transplantatet. Stenos? B-mode visar att njurartären nästan har slagit veck på sig själv (a) och i detta område ses hög flödeshastighet med färgdoppler. I stenosområdet ses hög systolisk hastighet och i diastole (spektral broadening) sekundär till turbulenta flöden precis efter stenosområdet.(b) 100
Samma patient som föregående bild. Trots att B-mode, färg och spektral- doppler talar för stenos, ses ingen signifikant tardus-parvus-kurva i de intrarenala artärerna. Njuren mår bra. Man rapporterar fyndet och följer patienten. Efter 3 år ses samma stenosbild och transplantatet mår bra. Tardus parvus kurva Bild av en signifikant stenos för jämförelse. Se slide 78-81 101
TIPS Transjugular intrahepatic portosystemic shunt 102
TIPS Transjugular intrahepatic portosystemic shunt Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) är en endovaskulärt anlagd shunt genom levern med syfte att sänka trycket i portasystemet. 103
TIPS Transjugular intrahepatic portosystemic shunt Ledare införs vid vena jugularis förbi höger förmak till en leverven. TIPS:et placeras mellan v portae och en leverven (röd pil). 104
Huvudindikationerna är att stoppa akut blödning eller förhindra reblödning från varicer när medikamentell och endoskopisk behandling misslyckats och att motverka behandlingsrefraktär ascites. Risken för leverencefalopati ökar efter ingreppet. TIPS påverkar inte naturalförloppet. 105
Öppetstående TIPS? 106
Hos TIPS-patienter är levern cirrhosomvandlad, mindre än normalt och ligger högt upp under höger arcus. Det är oftast lättast att kolla TIPS:en intercostalt med levervävnaden som ett fönster. Vid bedömning av TIPS intill vena cava inferior kan vänster sidoläge från buken vara bra. 107
Skillnaden mellan uppmätt tryck i portavenen och höger förmak (deltatryck) är ett mått på den portala hypertensionen och kan uppgå till ett värde allt från ca 10 mm Hg till det flerdubbla. Ett deltatryck på över 8 mm Hg medför ökad risk för ascites. Ett tryck över 12 mm Hg ökar risken för blödningar från varicer. 108
En väldigt stor variation av flödeshastighet i shunten har rapporterats, allt från 50-270 cm/s. Kanske O-specifikt. Vissa rapporterar TIPS-dysfunktion vid flödeshastighet under 50 cm/s. Granska kriterierna på ert sjukhus. 109
Teknik Shunten från portakonfluens till levervenen och vena cava undersöks med färgdoppler och Power-doppler, som är mer känslig. I svåra fall, ta hjälp av ultraljudskontrast. Mät alltid mjältlängden. Utför också spektraldoppler med vinkelkorrelering längs hela shunten. Lyssna efter blåsljudet. Jämförelse med tidigare undersökning är ett måste. 110
Använd helst Power-doppler i stället för färgdoppler. Mycket känsligare. (a) Öppetstående TIPS (b) Inget påvisat flöde, sannolikt trombotiserad TIPS 111
Efter TIPS är det inte ovanligt att flödet i porta sinister ändrar riktningen och flödar mot TIPS:en (retrograd). Normalvariant. 112
The End Stort tack till radiolog Claes-Göran Stanke Överläkare Röntgenavdelningen NÄL för korrekturläsningen. Catherine 113 Olsson