5. UPPKOMST OCH UTVECKLING

5. UPPKOMST OCH UTVECKLING Biologiska, sociokulturella och psykologiska faktorer Multifaktoriella modeller

snälla, rör inte vid mig jag vill inte du vet inte hur äckligt det är du går närmare, jag ryggar du menar inget illa vill bara vara nära jag vill inte, kan inte du vet inte hur äcklig jag är Mjuk, svettig, äcklig, fet snälla du, rör inte vid mig dina ögon undrar jag darrar får jag älska dig med mina ögon? kan du älska mig med dina ögon? Förlåt. Ur När mörkret kom av Lina Strandberg

with a reasonable degree of medical and scientific certainty that eating disorders are significantly heritable; influenced by alterations of brain function; significantly impair cognitive function, judgement, and emotional stability; and restrict the life activities of persons afflicted with these illnesses. Academy for Eating Disorders, 2008

Två huvudperspektiv 1. Specifika orsakssamband Biologiska, sociokulturella och psykologiska faktorers inverkan 2. Kronologisk utvecklingsprocess Predisponerande (grogrund, sårbarhet) Genetisk arv, personlighetsutv., familjemönster, värderingar Utlösande Bantning, viktnedgång, trauma/livsomställning Vidmakthållande (onda cirklar) Bantning, matvanor, kräkning, hetsätning, försvarsmekanismer

Biologiska faktorer Genetiska arvet (predisponerande) Ökad förekomst bland nära släktingar Tvillingstudier Heritabilitet 50-83 % Hur stor del av variationen beror på genetiska faktorer Vad är det som nedärvs? Copingstil, impulsivitet, aptitreglering... 1/3 delad sårbarhet med depression, ångest- och beroendestörningar

Ärftlighet Fairburn & Harrison, 2003

3 modeller för genetiska faktorer 1. GxE (samspel mellan arv och miljö) Varför är vissa individer mer sårbara för sociokulturella faktorer 2. Genetiska huvudeffekter Nedärvda avvikelser i aptit och viktkontroll Sociokulturella faktorer illusion 3. Mixed model Huvudeffekter svarar för kärnsymptom som existerat genom historien (vikt, hetsätning, uppkastning) Sociokulturen skapar kontexten och gör störningen förståelig Striegel-Moore & Bulik, 2007

Biologiska faktorer The fault is not in her parents but in her insula A neurobiological hypothesis of Anorexia nervosa Insular cortex (insula) Hjärnans server Integration och reglering av autonoma, sensoriska och emotionella stimuli Ger upplevelser deras emotionella innebörd For anorexics, the desire not to eat and to be thin seems to be already in them and not something they can pick up by looking at a magazine Ian Frampton, The Sidney Morning herald Nunn et al., 2008

http://normal-abnormality.com

Biologiska faktorer Bantning (utlösande) Effektivare ämnesomsättning, lagrar energi Påverkar serotoninbalansen Resultat av kroppens anpassning till svält vidmakthållande samspel Bantning + sårbarhet ätstörning Men, alla börjar inte banta innan ätstörning BN 37 % hetsäter före bantning Bantning (vidmakthållande) Fasta hunger hetsätning

Minnesota Starvation Experiment 1944-1945 36 frivilliga från Civilian Public Service Undersöka de fysiologiska och psykologiska effekterna av svält och rehabilitering The biology of human starvation (1950)

Minnesota Starvation Experiment Deltagarna tappade 25 % av sin kroppsvikt under 24 veckor Ökning av depressiva symtom, ångest och hypokondri Upptagenhet av mat, både under svältfasen och rehabilitering Minskat sexuellt intresse och social undandragenhet Självrapporterade svårigheter med koncentration, förståelse och bedömningsförmåga

Sociokulturella faktorer Aktuella värderingar ger mening åt sjukdomen Allmänna riskfaktorer för ätstörningar Slankhetsideal internalisering diskrepans kroppsmissnöje återhållet ätande ( ) hetsätning Förstärkande faktorer Socialt tryck, socialklass, personlighet, social ångest, övervikt, impulsivitet, biologisk respons på svält, upplevd belöning av ätande/svält Empiriskt stöd Kvinnlig överrepresentation, ökad förekomst i samband med slankhetsideal, tvärkulturella skillnader, tidsmässigt samband mellan internalisering av slankhetsideal och stört ätbeteende

Sociokulturella epidemiologiska perspektiv Ökad förekomst av ED under senaste 50 år Genomsnittsvikten har ökat och kroppsidealet blivit slankare! 90-95 % av alla kvinnor har en kroppsvikt över massmediala idealet Bantnings- och utseendeindustri Vikt är något man väljer Förknippat med framgång och lycka Hälsosamhetsiver

Sociokulturella könsspecifika perspektiv Feministiska teorier Varför nu? Varför kvinnor? Vilka kvinnor i synnerhet? Flickor ska kuvas internaliserade konflikter Självsvält autonomi kontroll över egna kroppen och närmiljön Hög grad av problem hos konkurrensinriktade kvinnor Ökad andel män med ätstörningar Arbete där viktkontroll är betydelsefull Höja prestationsförmågan Bigorexia (muscle dysmorphia)

Transkulturella perspektiv Ätstörningar mycket vanligare i västerländska kulturer Senaste år (90-talet-) Ökning av ED i Japan Rapporter om ED i arabiska länder Västerländska värderingar sprids Mer ED bland de med kontakt till västländerna Konflikter mellan rådande värderingssystem Andra generationens invandrare särskilt utsatta

Psykologiska faktorer Trauma Sexuella, fysiska och känslomässiga 39 % av ED-patienter, 7 % av kontrollgrupp rapporterade sexuellt trauma Ofta indirekta samband Trauma maktlöshet, kontrollförlust ätstörning Deep et al., 1999

Psykologiska faktorer Familjemönster Interaktionsmönster Bristfällig kommunikation och omsorg samt kommentarer om barnens vikt och utseende the AED stands firmly against any etiologic model of eating disorders in which family influences are seen as the primary cause of anorexia nervosa or bulimia nervosa, and condemns generalizing statements that imply families are to blame for their child s illness. Academy for Eating Disorders, 2009

Psykologiska faktorer Inlärning och kognition Positiv förstärkning av viktminskning (behaviorism) Undvikande av ångest förknippad med ätande och viktökning Önskan om att undvika gå upp i vikt och därmed uppfattas som misslyckad Störd kroppsuppfattning Dysfunktionellt tänkande Selektiv abstraktion Dikotomt tänkande (total kontroll/ingen kontroll) Övergeneralisering (misslyckades igår misslyckas idag) Överdrift (halvt kilo katastrof) Vidskepligt tänkande (mat direkt fett) Personalisation (alla skrattar åt mig)

Ångestens roll vid ätstörningar Ökad kontroll Självsvält Rädsla för kontrollförlust Rädslan för kontrollförlust förstärks Hunger Starkt drift för att äta Söker lättnad genom att hetsäta Outhärdlig känsla Vana att hetsäta för att hantera illamående Rädslan för att illamåendet blir outhärdligt eller ändlöst förstärks Avhållsamhet ökar illamåendet Anorexins ångestcirkel Bulimins ångestcirkel Översatt från Charpentier, 2004

Psykologiska faktorer These sufferers do not recognize that they have any value. They have assumed that they are not worthy of life and deny themselves food in order to fulfill that belief. "Confirmed Negativity Condition Tolkar allt som ngt negativt om en själv Skuldbelägger sig själv Negativt medvetande som tar över det verkliga medvetandet http://www.montreux.org/ www.peggyclaudepierre.com Claude Pierre, 1997

Bantning som riskfaktor för ätstörning Intervjuer i Ung i Jakobstadsnejden resulterade i fyra ömsesidigt uteslutande grupper av bantare, baserat på ungdomarnas uppgivna orsak till att börja banta 1. Vanity dieters (n = 28) Bantade för att bättra på sin figur, ville gå ner ngt kilo 2. Overweight dieters (n = 12) Bantade pga. övervikt och möjliga negativa konsekvenser av vikten 3. Depressed dieters (n = 33) Bantade för att de kände sig nedstämda och tänkte att viktnedgång kunde hjälpa 4. Feeling-fat dieters (n = 8) Kunde inte ge någon direkt orsak till bantande, men hade en diffus känsla av att vara feta

Gruppmedelvärden hos subgrupper av bantare beträffande BMI, depressiva symtom, social ångest och självkänsla BMI RBDI SPIN RSES M M M M Vanity dieter (n=28) 21.5 3.4 13.3 16.5 Overweight dieter (n=12) 29.4 3.0 13.6 16.1 Depressed dieter (n=33) 22.4 9.8 17.5 12.2 Feeling-fat dieter (n=8) 19.3 10.8 16.1 12.9

Högriskbantare hade en 15-faldig (OR = 14.86) risk att ha utvecklat en ätstörning före 18-års ålder jämfört med lågriskbantare Logistisk regressionsmodell, kontrollerad för depressiva symtom, social ångest och självkänsla Livstidsprevalensen för DSM-IV ätstörningar hos högriskbantare var 54.3 % jämfört med 3.3 % hos lågriskbantare

Betydelse av viktuppfattning Enligt internationella BMI cut-offs 6.1 % av flickorna underviktiga, 77.9 % normalviktiga och 16.1 % överviktiga vid T1 3.1 % av pojkarna underviktiga, 74.4 % normalviktiga och 22.5 % överviktiga Enligt ungdomarna själva 44.5 % av flickorna överviktiga och 4.9 % underviktiga 18.8 % av pojkarna överviktiga och 16.2 % underviktiga

BMI i relation till viktuppfattning Viktuppfattning BMI Undervikt Normal vikt Övervikt Undervikt 5 11 1 Normal vikt 9 127 82 Övervikt 0 3 42 BMI Viktuppfattning Undervikt Normal vikt Övervikt Undervikt 7 2 0 Normal vikt 37 160 18 Övervikt 3 26 36 Flickor med felaktig överviktupplevelse (n = 83) Pojkar med felaktig underviktsupplevelse (n = 40)

RBDI (0-39) 5. Uppkomst och utveckling Utveckling av depressiva symtom hos flickor och pojkar med och utan felaktig viktuppfattning 6 5 4 3 IWPf CWPf IWPm CWPm 2 1 0 T1 T2 F (1, 209) = 29.42, p <.001 F (1,173) = 1.98, p =.16

SPIN (0-68) 5. Uppkomst och utveckling Utveckling av social ångest hos flickor och pojkar med och utan felaktig viktuppfattning 16 15 14 13 IWPf CWPf IWPm CWPm 12 11 10 9 8 T1 T2 F (1, 209) = 6.49, p <.05 F (1,173) = 4.92, p <.05

RSES (10-40) 5. Uppkomst och utveckling Utveckling av självkänsla hos flickor och pojkar med och utan felaktig viktuppfattning 32 31 30 29 IWPf CWPf IWPm CWPm 28 27 26 25 24 T1 T2 F (1, 209) = 22.08, p <.001 F (1,173) = 3.04, p =.08

Flickor med felaktig upplevelse av övervikt hade en mera negativ syn på sin kropp och kroppsform vid uppföljningen Ätstörningar mer förekommande hos flickor med felaktig upplevelse av övervikt IWPf CWPf Livstidsprevalens T1 Livstidsprevalens T2 DSM-IV 14.5 16.9 Subklinisk 9.6 9.6 DSM-IV 3.4 5.7 Subklinisk 3.4 5.7

En multifaktoriell modell Komplexa problem, stor variation Komplext samspel mellan etiologiska (orsakande) faktorer i uppkomst, utveckling och vidmakthållande Multideterminerade fenomen Samspel mellan biologiska, psykologiska och sociala processer som predisponerande, utlösande och vidmakthållande faktorer Samspel över tid

En multifaktoriell modell Clinton, Engström & Norring, 2002

En multifaktoriell modell Ätstörningarnas ontogenetiska topografi Det individuella utvecklingslandskapet Landskapet skapas av interagerande biopsykosociala faktorer Personerna W, X, Y och Z rör sig över sina individuella landskap Fyra tidpunkter i Tröskel för insjuknande ii Utvecklad ätstörning iii Tröskel för tillfrisknande iiii Tillfrisknande

En multifaktoriell modell

En multifaktoriell modell

En multifaktoriell modell

En multifaktoriell modell

En multifaktoriell modell

3. Ångesttid - Måsten (motion) - Förbud (mat) 4. Önskan om förändring 2. Lyckotid, smekmånadsfas 5. Gör förändring 1. Bantning, diet 6. Frisk

Medfödda faktorer Emotionell överkänslighet Genetisk utsatthet Familjefaktorer Atmosfär, uppfostran Moderns beteende och förhållningssätt till mat Mentalhälsoproblem i familjen Familjedynamik som hindrar frigörelse Psykiska faktorer Svag självkänsla Perfektionism Svårt att hantera ångest Sociokulturella faktorer Skönhetsideal Kroppens betydelse för framgång och lycka Hobbyn Utlösande faktorer Bantning Flytta hemifrån Nytt förhållande Slut på förhållande Avhandlingsarbete Närståendes sjukdom eller död Kommentarer om utseende Ökad långvarig stress

Sammanfattning Uppkomsten och utvecklingen av ätstörningar sker genom ett komplext samspel över tid av biologiska, psykologiska och sociokulturella faktorer Vårt genetiska arv samspelar med den miljö vi befinner oss i och tillsammans skapar de olika grad av sårbarhet hos olika individer Sårbarheten aktiveras av utlösande faktorer Faktorer både inom och utanför individen påverkar hur förloppet av störningen ser ut