Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Varberg Verksamheten startade 12 mars 2007, efter godkännande/certifiering av Varbergs kommun. Verksamhetens kontor är beläget med adress, Bandholtzgatan 25 A, Varberg. Verksamheten omfattas av tre affärsområden, kundval hemtjänst, personlig assistans och hushållsnära tjänster. De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten föregående år Vi har kontinuerligt Informations- och handledningsmöte som sker var fjärde vecka. Informations och handledningsmötet består av ett tvärprofessionellt team innefattandes 2 undersköterskor, verksamhetschef, sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska. Här analyseras, diskuteras våra kunder, deras förändrade behov och här beslutas om vidare åtgärder och kontinuerlig uppföljning för att säkerställa patientsäkerheten, arbeta rehabiliterande samt säkra att HSL insatser blir utförda. När en avvikelse upptäcks skall en avvikelserapport skrivas direkt av den personal som upptäckt avvikelsen, vidare skall personalen ta kontakt med ansvarig sjuksköterska för bedömning eller vidare åtgärd. Avvikelserapporten lämnas till verksamhetschefen som registrerar den i Procapita och i ett statistikformulär för att kunna identifiera risker, samt går igenom den med berörd personal. Samtlig personal är införstådda med att det huvudsakliga syftet med avvikelserapporterna är ett verktyg för att identifiera upprepade mönster för att kunna åtgärda och minska dessa situationer samt motverka nya risksituationer. Var fjärde vecka sammankallar verksamhetschefen till APT (arbetsplatsträff) där avvikelser är en stående punkt, de avvikelser som varit de senaste veckorna tas upp och gås igenom med hela personalgruppen i ett lärande syfte. Samtliga avvikelser tas upp i kvalitetsrådet, som består av verksamhetschef, biträdande verksamhetschef och omvårdnadspersonal för att se ifall det föreligger några mönster i avvikelserna. Synpunkten är ett förbättringsinstrument i Adium Omsorg AB för att följa upp kunders, anhörigas, besökares och medarbetares synpunkter om verksamheten. Synpunkten hanteras av verksamhetschefen som tar hjälp av de yrkeskategorier hon har behov av. Synpunkten behandlas i det lokala kvalitetsrådet och i den lokala ledningsgruppen.
Vi arbetar fortlöpande med att främja god kommunikation med kunder, anhöriga, kommunen, sjuksköterskan, sjukgymnasten, arbetsterapeuten och andra vårdgivare som vi samverkar med runt kunden med kundens godkännande. Vår erfarenhet av ett väl utvecklat kontaktmannaskap är att det är mycket uppskattat ur ett kvalitetsperspektiv av såväl enskilda som anhöriga. Kontaktmannen är en nyckelperson för den enskilde och kontaktmannen blir vid sidan av den närstående en viktig person i den enskildes liv. För närstående är det en stor trygghet att veta att det finns en namngiven person som känner deras anhörig extra väl. Vi tar hänsyn till att personkemin fungerar mellan den enskilde och kontaktmannen. Om relationen inte fungerar eller känns bekväm finns det möjlighet att byta kontaktman. Hur har patientsäkerheten följts upp genom egenkontroll? Fortlöpande kontrollerar omvårdnadspersonalen läkemedelsordination, HSL instruktion och signeringslistorna, upptäcker de att signering saknas eller att delegerad HSL insats ej genomförts skrivs en avvikelse, kontakt tas med den inblandade för att ta reda på vad som felats. Legitimerad personal ansvarar för att instruktionerna är korrekta samt att signeringslistorna bytas 1 gång i månaden. Personalen registrerar sina besök hos kundenen samt rapporterar via Intraphone både under HSL och SOL samt stafettpinnen, då de lämnar meddelande till efterkommande personal. Dessa registreringar godkänner dels personalen och dels verksamhetschefen. Detta gör att ex. sjuksköterskan kan gå in och läsa om en kund utan att behöva ta sig till personalens lokal, tiden mellan situationen och dokumentationen minskas vilket minskar risken för ex. glömska. Det är även ett verktyg som säkerställer att kunden fått de insatser som den blivit beviljad, utförd tid för insats och vilken personal som utfört den. Kontaktpersonerna kommer inom 14 dagar utforma en genomförandeplan tillsammans med ny kund, för att kunden skall kunna få hjälpen på sitt sätt och likadant oavsett vilken personal som kommer, vilket leder till ett ökat välbefinnande och säkerställer medbestämmande. Genomförandeplanen uppdateras minst var 6:e månad eller vid förändrat behov, önskemål eller bistånd. Avvikelsehanteringen är en viktig del i egenkontrollen för att följa upp patientsäkerheten, hantering se rubriken ovan. Hur risker för vårdskador identifieras och hanteras Inför Informations och handledningsmötet skickar verksamhetschefen ut en dagordning med vilka ärenden som skall tas upp i Senior Alert och de avvikelser som skall gås igenom samt
info om vi fått någon ny kund som kan komma bli aktuell/eller som är aktuell. Mötet öppnas med att vi följer upp föregående protokoll, de åtgärder som beslutades och hur de fallit ut. Därefter går vi igenom Senior Alert-bedömningar. Vid ny kund så erbjuds dennas att medverka i senior Alert, om denna godkänner det tas detta upp på nästa Info och handledningsmöte. Varje Senior Alert bedömning analyseras, här tas beslut om åtgärder, vem som gör vad och tid för uppföljning. Även avvikelserna läkemedel, fall och tryckskada tas upp och gås igenom för att finna riskfaktorer och finna förbättringar samt åtgärder som minskar risken för att de inträffar igen. Blir någon kund hastigt försämrad tas beslut här om förnyad Senior Alert bedömning tidigare än den uppföljningstid vi tidigare satt. Omvårdnadspersonalen registrerar därefter in bedömningen med åtgärder i kvalitetsregistret. Kundernas behov, delegerade insatser och hjälpmedel diskuteras även i detta team för att kunna erhålla ett tvärprofessionellt synsätt med åtgärd, datum för uppföljning och utvärdering. Genom ett nära prestigelöst samarbete mellan professionerna medverkar till ett gott klimat där vi har väl inarbetade kanaler för att snabbt kunna förmedla förändringar i hälsotillstånd, vilka risker det kan medföra och därigenom diskutera fram en åtgärd som därefter verkställs. Vi har en låg omsättning av personal, de flesta är undersköterskor, samtliga har stor erfarenhet av att arbeta inom hemtjänst Vid nyrekrytering för tillsvidareanställning/längre vikariat är kravprofilen att ansökande skall vara utbildade undersköterskor. Personliga egenskaper är dock också viktiga, vad har personen för erfarenhet, människosyn, syn på yrket, syn på äldre, känsla för etik, ärlighet, hur väl behärskar hon/han det svenska språket. Lyhördhet, engagemang vilja och att våga ta ansvar för sina handlingar är även det faktorer som vi tittar på. Hur hälso-och sjukvårdspersonal bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser. Personalen har fått mycket beröm från kommunsjuksköterskorna att när vi ringer och rapporterar en incident har namn, personnummer på den drabbade kunden samt är duktiga på att lämna adekvat information utifrån hälsotillståndet, vilket underlättar för sjuksköterskorna i deras bedömningar. Rapporterna ligger till grund för reflektion kring situationerna och upprättande av nya rutiner för att förhindra alt. minimera risken för att det inträffar igen samt upprätta handlingsplaner om en liknande situation skulle uppstå. De är även grund för diskussionerna i informations- och handledningsmötet där de diskutteras i ett tvärprofessionellt team, samt lyfts de även på APT och i kvalitetsrådet, som beskrivits tidigare.
Hur patienters, vårdtagares och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten har hanteras Synpunktshanteringen är en viktig del i att kvalitetssäkra vår verksamhet, samtliga synpunkter tas på allvar. Genom att intervjua de inblandande, upprätta en händelseanalys samt återkoppla till samtliga inblandade etc se synpunktshantering anser vi sedan att vi behöver förändra något i vår verksamhet för att tillgodose deras önskemål och behov så görs det. Det kan handla om att upprätta eller tydliggöra en rutin eller liknande. Den synpunkten vi fått in under året har vi behandlat genom händelseanalys, möte med samtliga inblandade för att förmedla vad som gjorts i situationen, anhöriga var sedan mycket nöjda med detta. Hur patienter vårdtagare och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet. Kunden och/eller deras närstående är experter på sig, hur de vill ha det och vilka förbättringsåtgärder som ev. kan behövas ur deras perspektiv. Informationsflödet kan vara genom personliga möten, mail och/eller via telefonsamtal. Vid behov bokas personliga möten med berörda ex. kund/anhöriga och vårdteam. Deras synpunkter kan ligga till grund för förbättringsarbetet, här ges återkoppling till kund. Vi har även gått ut med en kundnöjdhetsmätning där kunden/dess anhörig där det framgick att kunderna överlag var mycket nöjda med oss som utförare. Här fanns även möjlighet att lämna synpunkter anonymt om så önskades. De viktigaste resultaten som uppnåtts Både HSL och SOL dokumentationen är förbättrad avseende relevans och innehåll samt att genomförandeplanerna följs upp med tätare intervall och hålls aktuella, de är även tydligare kring hur kunden önskar sin insats mot tidigare. Vi har ett öppet klimat kring avvikelsehanteringen, gör att samtlig personal vågar skriva avvikelser på det inträffade, de vet med sig att det är för att säkerställa vården och kvaliteten runt kunden, vi är fortsatt duktiga på att systematiskt kontrollerar desamma i olika forum se tidigare anteckning om avvikelsehantering. Personalen är duktiga på att rengöra hjälpmedel, vilket även minskar risken för incidenter och gör att de håller längre. Personalens kompetens har ökat i och med kvalitetsregister och fortbildning samt genom reflektion utifrån ett vårdvetenskapligt perspektiv, där vi reflekterar
kring situationer som uppstår, men även kring olika case offentliga LEX Sarah samt LEX Maria anmälningar mot den Nationella värdegrunden. Övergripande mål och strategier för kommande år Vi kommer utföra en intern revision där verksamheter inom Adium Omsorg granskar varandras verksamheter utifrån Nationella värdegrunden, vår ledstjärna LEVA, vårt uppdrag som utförare och våra skyldigheter utifrån HSL och SoL ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Samtlig ordinarie personal skall kunna upprätta en genomförandeplan samt göra Senior Alert bedömning fortlöpande arbeta med att utveckla dokumentationen Varbergs kommun har gjort en extern revision, där vi väntar på återkoppling. Vi skall fortsätta arbeta med kunden, kvalitet och patientsäkerhet i fokus, samt fortlöpande arbeta med att implementera den Nationella värdegrunden i verksamheten och fortsätta med det patientsäkerhetsarbetet som gjorts under 2012.