göra saker rätt göra rätt saker Små steg till förbättringar inom Region Skåne

Utgiven av Region Skåne, Utvecklingscentrum, 2007 Sammanställd av Fredrik Lindahl Kontaktperson: Margareta Albinsson, utvecklingscentrum@skane.se Grafisk formgivning: Annelie Christensen. Illustrationer: Lovisa Witt Omslagsfoto: Nicho Södling/Johnér Bildbyrå Tryck: AM-Tryck & Reklam, Hässleholm. Upplaga: 3 000 ex ISBN 978-01-7261-079-8

foto: joen garsén, region skåne Utvecklingscentrum 2007 Resan in i det kända Någonstans inträffar alltid en brytpunkt. Det okända blir plötsligt känt. När detta inträffar sker en förändring som är så avgörande att det gjorda aldrig kan göras ogjort: Det som en gång har blivit känt kan aldrig, under samma betingelser, bli okänt igen. Ett av Utvecklingscentrums mål är att åstadkomma denna förändring. Region Skåne kan inte ensamma åstadkomma detta. Verksamheterna måste samverka över gränserna och sätta patienten/kunden i centrum för att förbättra effektiviteten och kvaliteten. (Den som definierar vad som utmärker god kvalitet är medborgarna/kunderna i deras kontakt med Region Skåne och de skånska kommunerna.) Detta ställer stora krav på samsyn och samarbete inom och mellan kommunerna, primärvården, sjukhusvården samt privata aktörer. Frågorna är så sammanvävda att en enskild organisation eller individ inte ensam förmår göra det okända känt. Grunden för förändringsarbetet finns i Region Skånes regionala utvecklingsprogram, den politiskt fastslagna visionen Skånsk Livskraft vård och hälsa, Regionens strategiska plattform samt Socialstyrelsens föreskrifter om God vård. Utvecklingscentrum har samlat ett antal verktyg i syfte att förbättra verksamheten och ge användarna goda förutsättningar att få en lyckad och inspirerande resa med hjälp av Genombrottsmetodik, systemiskt tänkande, lärande- och evidensstyrt arbete, processtyrning, enkel it-teknik, beteendevetenskapliga metoder om förändringsmetodik och grupprocesser. Verktygen är generella och kan förstås användas av alla även av dem som jobbar utanför hälso- och sjukvården. Hantverkarna är du, jag, alla som får den här skriften i sin hand. Texterna förklarar hur vi kan åstadkomma förbättringar där förändringarna märks mest: I mötet med kunden, i det ögonblick vården uppstår, resan börjar eller upplevelsen tar vid. Bertil Lindström, Utvecklingscentrum, Region Skåne 3

Utvecklingscentrum 2007 illustration: lovisa witt Göra saker rätt. Göra rätt saker Förändringen är den enda sanna verkligheten, menade Herakleitos redan för 2 500 år sedan ett påstående som är mer aktuellt idag än någonsin. Människan har alltid varit nyfiken och strävat vidare mot nya upptäckter. Det är viktigt att inse att behovet av förändring alltid har funnits och alltid kommer att finnas. Att lära sig arbeta med och hantera förändringar på ett systematiskt sätt är därför av stor betydelse. Kan man göra förbättringsarbete till en naturlig del av vardagen kan människan också finna stabilitet och trygghet i förändringen. Svensk hälso- och sjukvård är dessutom mitt uppe i en stor strukturomvandling. Förändringarna är så stora att verksamheten kommer att förändras i grunden, något man brukar kalla transformering av system. Termen är väldigt abstrakt, men föreställ dig förändringen som en fjäril: När larven via puppstadiet har utvecklats till en fjäril har utvecklingen tagit så stora kliv att en återgång till tidigare nivåer inte längre är möjlig. I enlighet med tankarna i den politiskt fastslagna visionen Skånsk Livskraft utgår vårt förändringsarbete från medborgarens perspektiv. Målet är hela tiden medborgarens/ kundens behov av tillgänglighet, kontinuitet, helhet och trygghet i kontakterna med den skånska hälso- och sjukvården. Det är viktigt att göra rätt från början i förbättringsarbetet. Fånga det som är riktigt viktigt. Detta riktigt viktiga måste sedan göras rätt. Lyckas vi praktiskt tillämpa denna insikt kommer vården att förändras från grunden. Förståelse för helheten, hur systemen fungerar och hur olika processer hänger ihop och påverkar varandra blir en viktig kunskap för alla, såväl beslutsfattare som medarbetare. Kunskapen förändrar vårt arbetssätt och gör att förändringarna blir till praktiska förbättringar för medborgarna. Att möta medvetna och omedvetna behov hos medborgaren, genom ett förändrat arbetssätt där ständiga förbättringar präglar kulturen på samma sätt som vår medärvda nyfikenhet, blir därför vår största utmaning! Vägarna för att nå förbättring varierar beroende på förutsättningar och behov. En kombination av olika verktyg och metoder ger därför ofta bäst resultat. 4

Utvecklingscentrum 2007 foto: Workbook/Johnér bildbyrå Detta är god kvalitet i hälso- och sjukvården Säker vård Vårdskador ska förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig Vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Patientfokuserad Vården ska ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar. Patientens behov ska också vägas in i de kliniska besluten. Jämlikhet Vården ska tillhandahållas och fördelas på lika villkor för alla. Vård i rimlig tid Hälso- och sjukvård i rimlig tid innebär att ingen patient ska behöva vänta oskälig tid på de bästa vårdinsatser som han eller hon har behov av. Källa: God Vård, Socialstyrelsen Effektivt resursutnyttjande Tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål. Vården ska utformas och ges i samverkan mellan vårdens aktörer baserat på tillståndets svårighetsgrad och kostnadseffektiviteten för åtgärderna. 6

Skånsk Livskraft vård och hälsa Förverkligandet av den politiskt fastslagna visionen Skånsk Livskraft innebär att vården ska utgå från vårdtagarens perspektiv. Fyra grundläggande begrepp är vägledande i vårt arbete för att arbeta patientfokuserat och se saker ur vårdtagarens perspektiv: Tillgänglighet att ha tillgång till personer med rätt kompetens inom rimlig tid. Kontinuitet att möta samma personer och en enhetlighet i vårdens innehåll. Helhet att mötas av en kompetens som sätts in i sitt sammanhang. Trygghet att möta rätt kompetens, att bli sedd och att känna tillit. 7

Utvecklingscentrum 2007 Systemiskt tänkande och systemiska möten Systemiskt tänkande Det systemiska tänkandet sätter fokus på individen i system, individens egen förmåga att påverka system men också hur individen påverkas av system. Det systemiska tänkandet lärandet är ett sätt att vara och förhålla sig som medarbetare/chef/ledare i det system man arbetar i. Det systemiska förhållningssättet innebär en långsam beteendeförändring över tid för de anställda. Upplevelsen av förbättring för vårdtagaren är ofta omedelbar. Nyckelbegrepp det systemiska mötet utgår från en verklig händelse/berättelse. Mötet hjälper oss att se individens aktion i systemet och stimulerar individen att ta ett eget ansvar utifrån ett jag-här-nu-perspektiv. systemaktör de individer som agerar i mötet och i systemet. systemsättare de individer som sätter systemet (politiker/chefer/ledare). det responsiva ledarskapet kan utövas via det systemiska mötet. Detta ger i sin tur en bild av den faktiska verkligheten (i motsats till den tänkta, idealiserande, verkligheten). dialogen att som berättare (och ofta systemaktör) ostört få berätta sin berättelse. Att som deltagare (och ofta systemsättare) vara tvungen att periodvis vara tyst och lyssna under mötet. Kombinationen skapar en framåtsyftande dialog. reflektionen en viktig del i det systemiska mötet och en förutsättning för det systemiska lärandet. Systemiska mötesmetodiken 1-2. berättelsen och frågestunden: En systemaktör berättar ostört om ett egenupplevt, konkret händelseförlopp i systemet. Övriga systemaktörer ställer därefter frågor 8

Utvecklingscentrum 2007 för att utifrån sina perspektiv berika bilden av händelseförloppet. 3-4. Identifieringen av mönstren och valen från de övriga systemaktörernas sida, först de FAKTISKA ( vad ser vi i händelseförloppet? ) och sedan de TÄNKTA ( vilka alternativa mönster och val kan vi föreställa oss?). Berättaren deltar inte i diskussionen, men lyssnar till den ( sitter bakom en glasvägg ). 5-6. Förslag till alternativ handling från de övriga systemaktörerna, riktat till den berättande systemaktören ( det här förändrade agerandet tycker vi att du ska pröva för att förändra mönstren och valen i en positiv riktning ) samt därefter en reaktion på förslaget från den berättande systemaktörens sida, även en reaktion på de bakomliggande resonemangen, den så kallade kvittensen. 7. Först nu kommer de deltagande systemsättarna in i dialogen och ger sitt ledningsperspektiv. Inledningsvis får de ställa frågor till systemaktörerna, både berättaren och de övriga, rörande händelseförloppet, de formulerade mönstren och valen samt förslagen till handling och reaktionen på detta. Därefter kan de ge sin syn på det systemaktörerna har pratat om. Slutligen pekar de även på sig själva ( vad kan vi göra, var och en av oss, för att förändra mönstren och valen i en positiv riktning?) 8. Mötet avslutas med en efterreflektion från samtliga deltagares sida. Nu är det vad som har hänt under mötet som fokuseras: Hur har mötet varit? Var det ett bra möte? Har dialogen fungerat? Har jag fått några nya tankar och insikter? Tror jag att det kommer att ske några konkreta förbättringar?. Här finns också möjligheter till fördjupning: Vilka värderingar är det som styr oss egentligen, som styr mig?, Varför väljer vi att fokusera på det vi gör och varför väljer vi vissa handlingslinjer framför andra? Källa: Hans Sarv 9

Utvecklingscentrum 2007 foto: Andreas Kindler/johnér bildbyrå Vad är egentligen förbättringskunskap? Professionell kunskap Ämneskunskap Personliga värderingar Värderingar, etik Förbättring av diagnos, behandling och omvårdnad Illustrationen är utvecklad efter Batalden Förbättringskunskap Systemförståelse Förståelse för variation Förändringspsykologi Kunskap om förbättring och lärande Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården För att säkerställa att ny kunskap och bättre metoder kommer medborgare och vårdtagare tillgodo i största möjliga utsträckning behövs kunskap om förbättring och lärande. Förbättringskunskap ska ses som ett komplement till hälso- och sjukvårdens professionella kunskap och baseras i hög utsträckning på beteendevetenskaplig forskning. En vanligt förekommande beskrivning av förbättringskunskap är kunskapen om hur vi minskar gapet mellan det vi vet och det vi gör. Begreppet förbättringskunskap är en översättning av det som i amerikansk litteratur kallas för Profound knowledge of improvment. Förgrundsgestalter är bland andra W. Edwards Deming, Joseph M. Juran och Kaoru Ishikawa. Barnläkaren Paul Batalden med flera har sedan vidareutvecklat och anpassat denna kunskap till hälso- och sjukvårdssektorn. 10

Utvecklingscentrum 2007 foto: sven persson/swelo.se Förbättringskunskapens hörnstenar låg Illustrationen är utvecklad efter Ralph Stacy grad av samtycke hög hög grad av säkerhet låg Systemförståelse Systembegreppet definierades av Deming som ett nätverk av komponenter som strävar efter att uppnå ett gemensamt syfte. Kunskapen om hur förbättringsarbete ska bedrivas tar sina utgångspunkter i ett systemtänkande. Systemtänkandets budskap är att vi måste se och hantera de interaktiva sambanden (helheten) för att framgångsrikt förbättra systemet. En viktig insikt om system inom hälso- och sjukvården är att de i många avseenden är komplexa. Komplexa situationer ställer nya krav på hur ledare och anställda i hälso- och sjukvårdsorganisationer ska hantera sin verklighet. Hur skall individerna i ett system samverka för att öka värdet för dem som systemet är till för? Förståelse för variation Alla processer varierar över tid. I förbättringsarbete ligger fokus på den delen av variationen som är påverkbar (systemberoende). Att 12

få kunskap om den påverkbara variationen och urskilja den från den slumpmässiga (naturliga) variationen är en viktig nyckel i förbättringsarbetet. Förändringspsykologi Förändringar (alla förbättringar måste innebära förändringar) utmanar nuvarande strukturer. De nuvarande strukturerna har skapats och/eller formar individerna i systemen. Förbättringsarbete måste bedrivas med stor respekt för de människor som är berörda. Ingen vill bli förändrad, alla vill förändras. Kunskap om förbättring och lärande Att se behoven av, och få kunskap om nya metoder och verktyg för att förbättra befintliga system är avgörande förutsättningar i förbättringsarbetet. 13

Utvecklingscentrum 2007 foto: L Ancheles/johnér bildbyrå Framgångsfaktorer i förbättringsarbetet Gemensamma syften och tydliga mål vart ska vi och varför? Förändringstryck tillräckligt många måste vilja Tvärprofessionella team skapar möjligheter att se helheten Få idéer hur har andra gjort i liknande situationer? Öppen och kontinuerlig information som sprids via dialog skapar delaktighet och möjligheter att påverka Strukturerade arbetsmetoder förenklar och skapar trygghet Skapa en mätkultur (faktabaserade beslut) för kartläggning och kontinuerlig uppföljning av mål Avsätt tid annars händer ingenting Långsiktighet och kontinuitet förbättringar kräver uthållighet Ledarskapet Ledarskapet har en nyckelroll i förbättringsarbetet. Ledaren måste framförallt tillåta och skapa rätt förutsättningar samt kontinuerligt efterfråga resultatet av arbetet. Ett personligt engagemang och en förmåga att förklara varför en förbättring är viktig att göra just nu samt hur den passar i organisationen är andra viktiga egenskaper. Dessutom krävs ett aktivt ledarskap för att standardisera och säkra redan gjorda förbättringar. Med ledarskap avses förutom det formella ledarskapet (chefen) även ledare inom professionerna. En gemensam syn på ledarskap för förbättring krävs. 14

Förändringstryck Öppen och kontinuerlig information som sprids via dialog Tvärprofessionella team Skapa en mätkultur Gemensamma syften och tydliga mål Använd en strukturerad arbetsmetod Ett öppet klimat där alla får möjligheter till information och delaktighet Avsätta tid!!! Långsiktighet och kontinuitet Få idéer! 15

Utvecklingscentrum 2007 foto: Image Source/johnér bildbyrå Arbetsmetodik med hjälp av PGSA PGSA-hjulet, utvecklad av Walter A. Shewart och W. Edwards Deming. Arbetsmetodiken i förbättringsarbete PGSA är generell och användbar i alla verksamheter. PGSA-cirkeln beskriver hur man testar en förändring genom att faktiskt pröva den, observera vad som händer och sedan dra slutsatser av mätvärden och observationer. PGSA förutsätter att den rätta lösningen/ lösningarna får utvecklas efterhand någon rätt lösning finns alltså inte från början utan olika enheter/individer kan komma fram till olika lösningar utifrån sina förutsättningar. Planera Påvisa och definiera behov av förbättring. Kartlägg och förstå problemet. Analysera och hitta möjliga lösningar. Beskriv vem som ska göra vad, när och hur. Göra Testa den lösning som verkar mest sannolik. Genomför testen enligt plan. Beskriv eventuella svårigheter och oförutsedda effekter. Studera Utvärdera varje test har vi hittat rätt lösning? Redovisa, tolka och analysera data. Agera Vilka slutsatser drar vi av testet? Vilka förändringar bör göras mot bakgrund av de resultat testet visade? Dra lärdomar av arbetet säkra och sprid goda lösningar. Inled en ny cykel. Testa många olika idéer samtidigt! Dokumentera varje testcykel för sig. 16

Utvecklingscentrum 2007 Kartläggningsverktyg Förbättringsarbetet börjar med en fördjupad insikt om de problem som ska förbättras och en kartläggning görs för att få en bild av nuläget. Till detta arbete krävs olika kartläggningsverktyg. Orsak-verkan diagram, Fig 1 (fiskbensdiagram) Diagrammet används för att bättre förstå problem genom att identifiera och sortera upp orsak- och verkanssamband. Kallas även för Ishikawadiagram efter upphovsmannen, Kaoru Ishikawa. Processbeskrivning, Fig 2 En process är en serie av samordnade aktiviteter som tillsammans har ett bestämt syfte och mål. Genom att beskriva verksamhetens processer upptäcker vi möjligheter och ser problem. Vi får en karta att navigera efter och kan på så vis lättare möta medborgarnas/ vårdtagarnas behov. Ett processorienterat synsätt fokuserar på hur vi gör. Det är först när vi vet hur, som vi med framgång kan förbättra vad vi gör. Fig 1. Skriv ner ett angeläget problem. Identifiera och sortera upp olika orsaker till problemet. Bena sedan upp dess orsaker. Följ gärna strukturen som visas för att få en samlad bild av analysen. 18

Fig 2. För att få en klar bild av hur arbetet i en process går till ritas en processbeskrivning (kallas även för flödesschema). Beskrivningen visar hur de olika stegen i en process (flöde) hänger ihop. Utvecklingscentrum 2007 19

Utvecklingscentrum 2007 Uppföljning av resultat Linjediagram över tid Med hjälp av linjediagram kan mätningar sammanställas och presenteras pedagogiskt. En ökad förståelse för variation och en minskad risk för feltolkningar är andra fördelar med linjediagram. Stickprov (indikatorer) För att spara tid bör mätningar i förbättringsarbete koncentreras till användandet av indikatorer. Mätningarna ska ge tillräckligt med information för att man ska kunna gå vidare i förbättringsprocessen. Vad som är tillräckligt varierar över tid från verksamhet till verksamhet. Om de valda stickproven inte skapar tillräcklig säkerhet kan mätningarna utökas och kompletteras. Väntetider 2000-2001 MR Röntgenavdelning 20

Utvecklingscentrum 2007 Förbättringsmetodiker Genombrott Bakgrund Genombrott är en metod för kontinuerligt, patientfokuserat förbättringsarbete. Metodiken är en försvenskning av Breakthrough series, ursprungligen framtagen av statistikern Tom Nolan och läkaren Donald Berwick vid The Institute for Health Care Improvement (IHI) i Boston. Genombrottsmetodiken introducerade i Sverige 1997 av Landstingsförbundet (idag SKL) och är numera den vanligast förekommande förbättringsmetodiken inom svensk hälso- och sjukvård. Genombrott förutsätter att det finns existerande kunskap och erfarenhet som bör spridas till, eller mellan olika verksamheter (man lär sig av varandra). Programdesign Genombrott utgår från de deltagande verksamheternas olika förutsättningar. Teamen som deltar består av tvärprofessionella arbetsgrupper med ett gemensamt problem/syfte. De verksamhetsspecifika behoven kartläggs med egna faktabaserade underlag. Seminarier varvas med eget arbete på hemmaplan under en längre tidsperiod. Teamen får coachning av handledare under hela programperioden. Seminarier är möten, ofta i internatform för teamen, och består av såväl föreläsningar, konkret planeringsarbete, inbjudna inspiratörer som erfarenhetsutbyte mellan deltagarna. Andra vanliga förbättringsprogram Six sigma Processmetodik med uttalat fokus på att reducera variationen i parametrar som är viktiga för medborgaren/vårdtagaren. Lean Processmetodik med uttalat fokus på att ta bort aktiviteter som inte tillför värde samt att krympa avstånd (i tid och rum) mellan de värdeskapande aktiviteterna med avsikt att effektivisera vårdkedjan. 21

Utvecklingscentrum 2007 Lästips och IT-stöd Lästips Att förstå samband systemiska möten i Skåne, Hans Sarv 2006 Att mäta för att veta, Sveriges Kommuner och Landsting 2005 Den femte disciplinen, Peter Senge 1995 God vård, Socialstyrelsen 2005 Good to great, Jim Collins 2001 Gör och lär, Sveriges Kommuner och Landsting 2005 Ledarens roll i kvalitetsförbättrings- och säkerhetsarbetet, John Övretveit 2005 Transformera system från öar till helhet, Sveriges Kommuner och Landsting 2005 IT-stöd Utvecklingscentrums hemsida www.skane.se/utvecklingscentrum Sharepoint www.utvecklingscentrum.skane.se Sharepoint är ett grupprum på Internet för deltagare i utvecklingscentrums förbättringsprogram. Särskild behörighet krävs. 22

Utvecklingscentrum Region Skåne 291 89 Kristianstad Telefon: 044 309 30 00 www.skane.se/utvecklingscentrum