Behandling av depression och ångestsyndrom hur gör vi i praktiken? Allmänläkare Malin André Britsarvets VC och Centrum för klinisk forskning, Falun
Disposition Bakgrund (professor Cecilia Björkelund) Egna erfarenheter Praxis studie från Socialstyrelsen Konklusion
Närmare var tionde allmänläkarpatient är deprimerad, och mer än var tionde har ett ångestsyndrom De allra flesta söker för somatiska symtom (trötthet, sömnbesvär) Samsjukligheten hög - depression hos 20-40% vid hjärtinfarkt 25-50% vid stroke 50 % vid cancer 30 % vid kronisk smärta 60 % vid svår tinnitus ¾-delar av all antidepressiv medicinering
Att se Att förstå
Att se Att förstå Att diagnostisera
Att hålla kvar Att anpassa
Att hålla kvar Att anpassa Att behandla
Vi ser och förstår I den patientcentrerade konsultationen både den modstulne och den deprimerade
Vi ser (och känner igen) Patienten med klassiska depressionssymtom Patienter med panikattack
Vi ser ofta inte (har svårt känna igen) Patienten med depression i samband med kroppslig sjukdom Patienten där missbruk bidrar till depression och ångest
Vi har svårt att förstå (och känna igen) Unge vuxne med mössan på som tappat greppet om livet Patienten med ångest och mycket kroppsliga symtom o/e kroppslig sjukdom
Vi håller kvar När vi har en god kontinuitet
Vi tappar lätt bort Över tid När kontinuiteten är sämre I vårdens övergångar
Att anpassa vården Andra professioner och kompetenser: psykolog, psykiatriker, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, kuratorer, psykiatrisjuksköterskor mm ofta långt bort
Miljoner DDD 250 200 Antidepressiva öppen o sluten vård - Riket Antidepressiva totalt 150 SSRI 100 50 0 Källa: www.apoteket.se 1985 1990 1995 2000 2005 År mirtazapin venlafaxin TCA Övriga
Vi blundar (och expedierar) I läkarrollen i äldrevården
Antidepressiva medel (N06A) på recept i Sverige År 2008 25 Antal DDD / 100 invånare / dag Antal DDD / 100 invånare / dag 20 15 10 5 Kvinna Man 0 5-14 15-44 45-64 65-74 75-84 85 - Källa: Läkemedelsregistret Soc. Ålder
DDD / 1 000 inv / dag 200 180 160 140 120 100 80 60 40 Antidepressiva - Riket 85-75 - 84 45-64 65-74 Alla åldrar 15-44 20 0 Källa: Xplain, Apoteket AB 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 År 5-14 0-4
Vård av patienter med depression och ångest en nulägesrapport Ingvar Krakau och Ejda Hassler Socialstyrelsen 2008
Källor och tillvägagångssätt Registerstudier Region Skåne, Västra Götaland, Östergötland och Norrbotten (Kalix) Tvärsnittstudie av vårdutnyttjande Alla individer som fått diagnos depression eller ångest eller farmaka mot dessa tillstånd under ett år (2006) Longitudinell studie av nyinsjuknade Alla individer med ny episod av depression under 2006 följdes under tolv månader Läkemedelsregistret Journalstudie En vårdcentral och korresponderande psykiatrisk sektorsmottagning Övrigt
2/3 av patienterna nyinsjuknade med depression sökte i primärvården 1/3 av patienterna har haft kontakt med både psykiatri och primärvård
Sällan används Checklista för diagnos Skattningsskala för depressionsdjup
Behandling 80% av patienterna får farmakologisk behandling Majoritet behandlade med antidepressiva saknar diagnos, ffa inom somatisk vård 10-50% samtalsbehandling
Uppföljning av patienter med depression Hälften av patienterna med nydiagnostiserad depression har ej träffat läkare inom 3 månader, 100 80 60 40 20 0 indexbesök 3 mån 6 mån Läkare Region Skåne Läkare Östergötland Läkare Västra Götaland Läkare Norrbotten (Kalix)
Lokal kvalitetsstudie Individer tillhörande befolkningen inom en vårdcentrals betjäningsområde som under år 2003 av behandlande läkare uppfattats som deprimerade identifierades genom genomgång av register och journaler på vårdcentralen (n102) och motsvarande psykiatriska mottagning (N=9)
Resultat Över 90% av nytillkomna deprimerade identifierades på vårdcentralen. För samtliga patienter på psykiatrimottagningen och för var femte vårdcentralspatient saknades ICD-diagnos för indexbesöket För endast hälften av patienterna fanns det tillräcklig information i journalen för att diagnosen depression skulle kunna fastställas. Patienternas tillfrisknade ifrån depression beskrevs endast anekdotiskt, vilket omöjliggjorde bedömning av given behandling Informationsutbytet mellan vårdcentral och psykiatrisk mottagning var sparsamt
Sammanfattning Patienter med depression och ångest finns i hela sjukvården Studier av dokumenterad praxis visar en rapsodisk verksamhet
En sjukdom i taget Kropp för sig och själ för sig Så är vi utbildade Så är sjukvården uppbyggd Vi har svårt att hantera livets brokighet och villervalla
Patientcentrerad konsultation Med patientcentrerad konsultation identifieras både patienten nedslagen av livets motighet och patienten med depression
Återbesök med kontinuitet lika effektivt som medicinering
Konsultationens terapeutiska effekter - Norwegian naturalistic treatment study of depression in general practice (1999) 24 v RCT 3 armar placebo, sertralin, mianserin Återbesök v 1,2,3,4,6,8,12,16,20, 24 10 ggr! De med förstagångsinsjuknande - ingen signifikant skillnad vad gäller tillfrisknande
Patienten som söker för nytt besvär vill Veta vad det är Få reda på hur det kommer att gå Lära sig vad man kan göra själv Patienter med depression/ångest Också förtröstan och tillit
Idag Patientcentrerad konsultation - god hjälp Allmänläkare undervärderar betydelsen av sitt eget arbete När vi ser och förstår- hjälp nu och till nästa återbesök Utelämnade till den kompetens vi har i vår egen organisation Enbart muntlig information, anhöriga sällan med
Motverkande budskap!
Förbättring kräver Struktur Organisation, vårdprogram, rutiner Resurser Kompetens
Kropp och själ under samma tak Gagnef modellen Primärvård och psykiatrin integrerad Rutiner och vårdprogram Allmänläkare ledare